К наиболее безопасным видам транспорта в настоящее время относится воздушный. При этом под безопасностью обычно под­разумевается надежность пассажирского самолета как такового, основанная на статистике аварий и неполадок. Однако человека, отправляющегося в длительную поездку, подстерегают и другие опасности, не зависящие напрямую от технического состояния транспортного средства либо нарушений условий его эксплуата­ции. Первые описания печально известного синдрома «эконом-класса» связаны именно с дальними авиаперелетами вследствие менее комфортных условий в салоне по сравнению с местами, относящимися к так называемому бизнес-классу.

В основе патогенеза этого синдрома лежит тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и развивающаяся вследствие него венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая может привести к смерти путешественника в случае закупорки крупных ветвей легочной артерии (ТЭЛА).

Сегодня существуют серьезные противоречия в освещении научных доказательств риска ВТЭ как следствия путешествия на большие расстояния [1–3]. Тем не менее роль длительной поездки как фактора риска ВТЭ не подвергается сомнению. Несмотря на то, что наибольшее внимание сейчас сфокусировано на высоком риске возникновения ТЭЛА в случае дальних авиаперелетов, можно предположить, что путешествие на большое расстояние любым видом транспорта связано с повышением соответствующего риска. Главное — длительность поездки. Риск возникновения ТГВ невысок при поездках длительностью менее 6 ч, а у путешествующих более 8 ч он повышается до 0,5%, хотя в большинстве случаев может протекать бессимптомно.

Очень низок риск развития ВТЭ у людей без предрасполагающих к ней факторов в анамнезе [4, 5]. В систематическом обзоре (2003 г.), включившем 10 исследований, изучали связь между авиаперелетом и ТГВ нижних конечностей [1]. В одном из исследований частота клинически выраженного ТГВ среди 9775 пилотов составила 27 случаев (0,28%) в течение 10 лет наблюдения. Еще в четырех исследованиях оценивали частоту развития бессимптомного ТГВ: в трех из них наблюдение за участниками перелета составляло 24 ч после приземления, а в одном — продолжалось в течение 6 нед. Частота выявления бессимптомного ТГВ за каждый перелет колебалась от 1,4 до 10,3%.

Авторы систематического обзора сообщают об отсутствии абсолютных доказательств того, что авиапутешествия приводят к повышению риска ТГВ, однако мало данных и для исключения такого влияния. Предположительно авиаперелеты продолжительностью более 8 ч при наличии других факторов риска повышают вероятность развития ТГВ.

Учитывая крайне малый процент встречаемости ТГВ в общей популяции и большие расхождения данных относительно существующего риска ТГВ и ВТЭ у путешественников, полученных в ходе небольших исследований, похоже, что только в большом исследовании, включающем не менее 1 млн (не считая группы контроля) авиапассажиров, можно окончательно решить вопрос о повышенном риске ТГВ при перелетах. Однако маловероятно, что такое исследование когда-нибудь будет выполнено...

Ввиду огромного количества людей, совершающих поездки на большие расстояния, даже общая статистика свидетельствует, что ВТЭ при длительном путешествии происходит достаточно часто [5]. Так, ежегодная частота выявления ВТЭ в общей популяции составляет около одного случая на 1 тыс. человек, что соответствует одному случаю на 10 тыс. человек в четырехнедельный период. В 2002 г. через аэропорты Лондона прошло 117 млн пассажиров (по 9 млн пассажиров каждые четыре недели). Исходя из общих статистических данных, примерно 900 пассажиров в месяц должны быть подвержены повышенному риску возникновения ВТЭ. И это только из числа тех, которые проходят через лондонские аэропорты…

Всего же услугами воздушного транспорта ежегодно пользуются приблизительно 2 млрд человек. Еще большее число людей путешествует наземными видами транспорта, что также не исключает длительного ограничения подвижности пассажира.

Существуют свидетельства того, что у некоторых людей с ВТЭ, возникшей вследствие путешествия, тромбоз вен имелся еще до начала поездки. Исследование, проведенное в Австралии и посвященное изучению длительности существования тромба у умерших от ТЭЛА, возникшей предположительно вследствие синдрома «эконом-класса», показало, что в четырех из четырнадцати случаев ТГВ развился еще до посадки на борт [6].

Частоту выявления тяжелой ТЭЛА в пределах 1 ч после окончания полета оценивали в трех исследованиях [7–9]. Суммарно было изучено 136 случаев ТЭЛА, в которых выявили, что:

• у большинства пассажиров с развившейся ТЭЛА тяжелого течения были предшествующие факторы риска возникновения ВТЭ;
• частота возникновения тяжелой ТЭЛА на 1 млн пассажиров составила 1,65 при полетах длительностью свыше 8 ч, и 4,77–4,83 при полетах длительностью свыше 12 ч.

В зарубежной литературе приведены данные шести исследований, проведенных в формате «случай–контроль», в которых изучали фактор недавнего путешествия у людей с признаками ВТЭ и без таковых. В трех исследованиях обнаружен повышенный риск ВТЭ (отношение шансов — в пределах 2–4) [10–12]. В двух исследованиях, напротив, повышенный риск ВТЭ после недавнего путешествия выявлен не был [13, 14]. В метаанализе данных 1947 человек, обследованных в связи с подозрением на ТГВ или ТЭЛА, путешествие не ассоциировалось с существенным повышением риска ВТЭ, однако в подгруппе людей, которые находились в пути 10–15 ч, отношение шансов развития ВТЭ составило 2,5 (95% ДИ 1–6,2) [15].

В шести проспективных исследованиях частота возникновения ВТЭ, связанной с путешествием (при продолжительности поездки свыше 8 ч), составила соответственно: 0; 2,5; 2,82; 4,5; 4,82 и 10% [16–20].

Особый интерес представляют исследования, в которых подтверждается отсутствие связи между риском возникновения ВТЭ вследствие авиаперелета и нахождением пассажира именно в «эконом-классе» пассажирского самолета. В исследовании, проведенном B. Cheung и J. Duflou [6], из 14 фатальных исходов вследствие ВТЭ два случая относились к пассажирам «бизнесс-класса». В двух других исследованиях доля случаев ТЭЛА, развившихся у пассажиров «бизнесс-класса», составила 15 и 19% соответственно [12, 21]. Поскольку около 10% мест, предлагаемых сегодня компаниями-авиаперевозчиками, относятся к категории «бизнесс-класса», само по себе определение проблемы как синдрома «эконом-класса», пожалуй, не вполне корректно.

Существуют достоверные данные о влиянии ряда предрасполагающих факторов на повышение риска развития ВТЭ вследствие длительной поездки. По результатам проспективного исследования, посвященного наблюдению за 899 пассажирами без факторов риска при продолжительности полета свыше 11 ч, не было выявлено ни одного случая клинически значимой ВТЭ [20]. В исследовании, проведенном G. Belcaro и соавторами [16], ВТЭ обнаружена у 11 (2,8%) из 389 летчиков с факторами риска, включавшими предыдущие эпизоды ВТЭ, документированную тромбофилию, тяжелое ожирение, ограничение подвижности в связи со скелетно-мышечными проблемами, недавно диагностированные злокачественные новообразования (рак), варикозно расширенные вены. При этом в группе летчиков без факторов риска в анамнезе (355 случаев) не выявлено ни одного случая ВТЭ. Продолжительность полета в обеих группах составляла 10–15 ч.

Предварительные выводы проекта WRIGHT [22]

Известно множество факторов, способных повысить риск развития ТГВ или ТЭЛА, среди которых выделяют:

• тесное, неудобное расположение пассажирских мест;
• ограничение подвижности пассажира;
• возможное обезвоживание в путешествии, в том числе и в связи с употреблением алкогольных напитков;
• низкая влажность воздуха в салоне;
• относительная гипоксия;
• сниженное барометрическое давление.

Эти же факторы, за исключением тех, которые связаны с большой высотой, следует учитывать и при оценке риска возникновения ВТЭ у пассажиров, путешествующих на большие расстояния автобусами, поездами и автомобилями. Считается, что венозный стаз связан с неудобным и тесным расположением пассажирских мест и, вследствие этого, с ограничением подвижности пассажира. Именно эти факторы, похоже, наиболее важны с точки зрения повышения риска ВТЭ у пассажиров, предпринимающих длительные поездки.

Результаты исследования восприятия общественностью проблемы медицинской безопасности длительных перелетов, а также рисков возникновения ТГВ и ТЭЛА, связанных с ними, опубликованы относительно недавно [2]. Были отобраны несколько групп, исходя из возраста людей, их социально-экономического статуса, пола и риска возникновения ТГВ (низкого или высокого). Как показал опрос, все участники исследования были осведомлены о существовании взаимосвязи ТГВ и длительных авиапутешествий (большей частью из средств массовой информации). При этом не все опрошенные, относившиеся к категории высокого риска возникновения ВТЭ, знали о его существовании. И совсем малая часть опрошенных была обеспокоена данной проблемой настолько, что готова была воздержаться от длительной поездки. Те, кого беспокоила проблема ТГВ, были преимущественно женщинами пожилого возраста, но даже они ограничивали себя в путешествиях на большие расстояния довольно редко.

В ряде стран предложены следующие категории риска возникновения ВТЭ вследствие длительной поездки [4]:

Низкий риск

• Отсутствие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе.
• Отсутствие хирургических вмешательств в течение 4 нед до поездки.
• Отсутствие сопутствующих заболеваний, провоцирующих возникновение ТГВ.

Умеренный риск

• ТГВ или ТЭЛА в анамнезе (некоторые эксперты считают, что ВТЭ, развившаяся на протяжении последнего года, указывает на то, что данный человек относится к группе высокого риска).
• Оперативное вмешательство под общей анестезией продолжительностью более 30 мин в последние 2 мес, но не в последние 4 нед до путешествия.

Высокий риск

• Оперативное вмешательство под общей анестезией продолжительностью более 30 мин в предшествующие путешествию 4 нед.

Кроме того, к лицам с высоким риском развития ВТЭ во время длительной поездке относятся путешественники с любым эпизодом ВТЭ в течение последних 5 лет [23].

Рекомендации врача путешественнику

Согласно существующим в настоящее время рекомендациям, врач должен предоставить путешественнику следующую информацию относительно профилактики ТГВ и ВТЭ [4]:

1. Во время поездок длительностью менее 6 ч какие-либо специальные мероприятия по профилактике ГВТ и ВТЭ не проводятся.

2. При поездках, длительность которых без перерывов превышает 6 ч, необходимо придерживаться следующих правил:

• употреблять достаточное количество воды;
• избегать чрезмерного употребления алкоголя (поскольку это может спровоцировать обезвоживание);
• избегать приема снотворных средств, способствующих уменьшению подвижности пассажира;
• регулярно выполнять движения в голеностопных суставах ног, вызывая сокращения икроножных мышц;
• по возможности следует предпринимать короткие прогулки по салону;
• пользоваться остановками в пути при дозаправке или смене транспортного средства для совершения небольших прогулок.

Людям, находящимся в группе умеренного риска, дополнительно рекомендуют использовать эластичные компрессионные чулки для путешествий3.

Механизм действия эластичной компрессии при венозной недостаточности состоит в сдавливании межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен. В результате этого уменьшается способность вен нижних конечностей депонировать кровь, увеличивается «пропульсационная» способность мышечно-венозной помпы, улучшаются условия функционирования клапанного аппарата вен. Повышение тканевого давления, в свою очередь, приводит к увеличению всасывания внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и приводит к регрессу отека.

Кокрановский обзор (2006 г.) позволил оценить данные об эффективности использования компрессионных чулок для предотвращения ТГВ и ТЭЛА у пассажиров рейсов, длившихся не менее 4 ч [24]. Анализ охватил также исследования, в которых пассажиры надевали компрессионный чулок только на одну ногу, и исследования, сравнивавшие эффективность ношения пассажирами компрессионных чулок с другими мероприятиями по профилактике ТГВ. Наличие клинически выраженного ТГВ подтверждали с помощью методов ультразвуковой диагностики, венографии и изотопных методик.

Всего в обзор вошли десять рандомизированных исследований (2856 участников). В девяти из них (2821 участник) сравнивали эффективность компрессионных чулок, надетых на обе ноги, с их отсутствием, и только в одном исследовании (35 участников) сравнивали эффективность ношения чулка на одной ноге при вылете в место назначения и на другой — при возвращении. Из девяти исследований в семи участвовали пассажиры, относящиеся к категории низкого или среднего риска (1548 участников), в двух исследованиях — к группе высокого риска (1273 участника). Все рейсы длились не менее 7 ч.

Согласно данным обзора, в этих исследованиях не наблюдали ни одного случая смертельного исхода, ТЭЛА или клинически выраженного ТГВ. ТГВ без клинических проявлений отмечали достоверно реже среди пассажиров, надевавших компрессионные чулки (объединенные данные исследований представлены в таблице). Отечность нижних конечностей также отмечалась значительно реже у тех пассажиров, которые на время полета надевали компрессионные чулки. При этом не было выявлено никаких неблагоприятных эффектов их использования.

Таким образом, существуют достаточные подтверждения того, что ношение компрессионных чулок во время полета длительностью более 7 ч существенно снижает риск развития бессимптомной формы ТГВ. Тем не менее, по мнению одних авторов, для того, чтобы доказать влияние этой профилактической меры на снижение риска клинически выраженного ТГВ и ТЭЛА, необходимо выполнить очень большое исследование, включающее не менее 40 тыс. пассажиров. Только в этом случае статистические расчеты будут достаточно верны. По мнению других авторов, для подобной оценки необходимы наблюдения за 1 млн пассажиров.

Людей, относящихся к группе высокого риска (оперативное вмешательство под общей анестезией продолжительностью более 30 мин в последние 4 нед перед поездкой либо любой эпизод ВТЭ в течение последних пяти лет), следует дополнительно проконсультировать у гематолога относительно целесообразности одноразовой инъекции низкомолекулярного гепарина перед отъездом и перед возвращением [23]. Низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе может быть введен за 2–3 ч до отъезда. Инъекция низкомолекулярного гепарина может быть сделана медицинским персоналом или самим пассажиром после соответствующего обучения. В последнем случае врач должен дать совет в отношении правил безопасного хранения и транспортировки шприцев и игл, а также выдать письменное врачебное свидетельство о необходимости перевозки пассажиром шприцев и игл для предъявления сотрудникам служб безопасности, иммиграции и таможни.

На сегодня отсутствуют данные об эффективности ацетилсалициловой кислоты для профилактики ВТЭ при длительных поездках.

Человека, отправляющегося в дальнее путешествие, следует предупредить о необходимости оформления медицинской страховки, адекватной персональным рискам, с указанием всех существующих у него медицинских проблем (что, возможно, потребует дополнительных затрат, но в противном случае страховка может оказаться недостаточной для оплаты страхового случая).

Проблемы, возникающие во время путешествия, в том числе связанные с ТГВ и ВТЭ (припухлость и/или болезненность икроножной мышцы, внезапно возникшая одышка), относятся к компетенции врачей страны пребывания, поэтому именно к ним и следует обратиться за помощью. Контакты с врачами по месту жительства в данном случае не рекомендованы.

Литература

1. Adi Y., Bayliss S., Rouse A., Taylor R. The association between air travel and deep vein thrombosis: systematic review & meta-analysis // BMC Cardiovascular Disorders. – 2004. – V. 4(1). – P. 7.
2. DH (2005) Public perceptions of deep vein thrombosis (DVT): report of qualitative research. Department of Health. www.dft.gov.uk.
3. Smith J. Statement by John Smith (Vale of Glamorgan) (Labour), 27 June on travel-related thromboembolism. The United Kingdom Parliament (2005) www.parliament.the-stationery-office.co.uk.
4. British Committee for Standards in Haematology (2005) Risk of venous thrombosis and long distance travel (including air flights). Information for travelers. British Committee for Standards in Haematology. www.bcshguidelines.com
5. Watson H.G. Travel and thrombosis // Blood Reviews. – 2005. – V. 19 (5). – P. 235–241.
6. Cheung B., Duflou J. Pre-existing pulmonary thromboembolic disease in passengers with the «economy class syndrome» // Aviation Space & Environmental Medicine. – 2001. – V. 72 (8). – P. 747–749.
7. Clerel M., Caillard G. Thromboembolic syndrome from prolonged sitting and flights of long duration: experience of the Emergency Medical Service of the Paris Airports// Bulletin de l Academie Nationale de Medecine. – 1999. – V. 183 (5). – P. 985–1001.
8. Lapostolle F., Surget V., Borron S.W. et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel // New England Journal of Medicine. – 2001. – V. 345 (11). – P. 779–783.
9. Perez-Rodriguez E., Jimenez D., Diaz G. et al. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas airport // Archives of Internal Medicine. – 2003. – V. 163 (22). – P. 2766–2270.
10. Ferrari E., Chevallier T., Chapelier A., Baudouy M. Travel as a risk factor for venous thromboembolic disease: a case-control study // Chest. – 1999. – V. 115 (2). – P. 440–444.
11. Samama M.M. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study // Archives of Internal Medicine. – 2000. – V. 160 (22). – P. 3415–3420.
12. Martinelli I., Taioli E., Battaglioli T. et al. Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives // Archives of Internal Medicine. – 2003. – V. 163 (22). – P. 2771–2774.
13. Kraaijenhagen, R.A., Haverkamp, D., Koopman, M.M.W. et al. (2000) Travel and risk of venous thrombosis // Lancet . – V. 356 (9240). – P. 1492–1493.
14. Arya R., Barnes J.A., Hossain U. et al. Long-haul flights and deep vein thrombosis: a significant risk only when additional factors are also present // British Journal of Haematology. – 2002. – V. 116 (3-I). – P. 653–654.
15. ten Wolde M., Kraaijenhagen R.A., Schiereck J. et al. Travel and the risk of symptomatic venous thromboembolism // Thrombosis & Haemostasis. – 2003. – V. 89 (3). – P. 499–505.
16. Belcaro G., Geroulakos G., Nicolaides A.N. et al. Venous thromboembolism from air travel: the LONFLIT study // Angiology. – 2001. – V. 52 (6). – P. 369–374.
17. Scurr J.H., Machin S.J., Bailey-King S. et al. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial // Lancet. – 2001. – V. 357 (9267). – P. 1485–1489.
18. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N. et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study – prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial // Angiology. – 2002. – V. 53 (1). – P. 1–6.
19. Schwarz T., Langenberg K., Oettler W. et al. Deep vein and isolated calf muscle vein thrombosis following long-haul flights: pilot study // Blood Coagulation & Fibrinolysis. – 2002. – V. 13 (8). – P. 755–757.
20. Jacobson B.F., Munster M., Smith A. et al. The BEST study - a prospective study to compare business class versus economy class air travel as a cause of thrombosis // South African Medical Journal. – 2003. – V. 93 (7). – P. 522–528.
21. Paganin F., Bourde A., Yvin J.L. et al. Venous thromboembolism in passengers following a 12-h flight: a case-control study // Aviation Space & Environmental Medicine. – 2003. – V. 74 (12). – P. 1277–1280.
22. WHO (2006) WHO research into global hazards of travel (WRIGHT) project on air travel and venous thromboembolism. World Health Organization. www.who.int
23. Kesteven P. Personal communication. Consultant Haematologist, Freeman Hospital: Newcastle upon Tyne, 2006.
24. Clarke M., Hopewell S., Juszczak E. et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd., 2006: www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 24/03/2008].
25. Clarke J. Contact tracing for chlamydia: data on effectiveness // International Journal of STD & AIDS. – 1998. – V. 9 (4). – P. 187–191.