Олігурія характеризується зменшенням діурезу до 500 мл на добу (менше ніж 300 мл/м² на добу) або 10-12 мл/кг на добу за умов фізіологічного надходження рідини. Анурія — це виді-лення менше ніж 150 мл сечі на добу (60 мл/м² на добу) або 2-3 мл/кг хворого. Порушення азотовидільної функції документують за наявності одночасного підвищення рівня КК понад 0,125 ммоль/л та сечовини — понад 10 ммоль/л або зниження ШКФ менше 90 мл/хв. Зниження відносної густини менше 1018, рівня гемоглобіну менше 110 г/л, ВЕ (Base Excess — надлишок/ дефіцит буферних основ плазми крові) менше — 2, рН крові менше 7,32, підвищення рівня калію понад 5,5 ммоль/л та АТ понад 140/90 мм рт. ст. свідчать про порушення функцій нирок.

Принциповим при ГНН є ступінь порушення функцій нирок та тривалість цього стану. Тому в клінічній практиці розділяють функціональну і органічну ГНН. Функціональна ГНН — це тимчасове порушення окремих функцій нирок, яке має зворотний розвиток у разі проведення консервативної терапії. Органічна ГНН не має зворотного розвитку без застосування екстракорпоральних методів лікування та характеризується більш широким спектром порушення різних функцій нирок. Для об’єктивізації визначення функціональної та органічної ГНН використовують RIFLE-критерії (табл. 2) [4].

Слід відзначити, що відсутність відновлення самостійного діурезу протягом понад 4 тиж при ГНН свідчить про розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН).

За причинами виділяють преренальну (60–70%), ренальну (25–40%), постренальну (5–10%) і аренальну (<1%) ГНН (табл. 3) [2]. Преренальна ГНН характеризується співвідношенням рівня сечовини до КК більше ніж 20:1, осмоляльністю сечі понад 500 мосмоль/л, фракційним виділенням натрію менше 1% та відсутністю або незначно вираженим сечовим синдромом. Для ренальної ГНН характерними є співвідношення рівня сечовини до КК, що не перебільшує 20:1, осмоляльність сечі 250–300 мосмоль/л, фракційна екскреція натрію — понад 3% за наявності сечового синдрому.

Гіпоперфузія на фоні ГНН має такі різновиди (табл. 4).

У клінічному перебігу ГНН виділяють передануричну, олігоануричну, діалізну, поліуричну стадії та період відновлення діурезу/функцій нирок [3].

Переданурична стадія визначається етіологічним чинником ГНН та триває від декількох годин до 2–3 діб. Позаниркові симптоми неспецифічні та відображають причину ГНН і симптоми інтоксикації. Головним клінічним проявом цієї стадії є прогресивне зменшення кількості сечі, що визначає перехід у наступну, олігоануричну, стадію ГНН. Своєчасне усунення провокуючого етіологічного чинника та відновлення гемодінамики в нирках здебільшого дозволяє зупинити розвиток ГНН.

Олігоанурична стадія (3–5 діб) розділяється на додіалізну та діалізну. Після визначення показань до початку діалізу проводять перитонеальний діаліз або гемодіаліз. Середня тривалість діалізного лікування складає 7–10 діб.

Прогноз визначається причиною ГНН та своєчасністю призначення лікування.

Лікування ГНН

Із моменту встановлення пацієнтові діагнозу ГНН необхідно:

• усунути чинник, що призвів до розвитку ГНН;
• призначити вуглеводну безсольову дієту та спеціальні харчові продукти;
• провести пробу на відновлення діурезу;
• визначити показання до проведення діалізу;
• призначити симптоматичну терапію.

Усунення чинника, що призвів до розвитку ГНН, нерідко дозволяє загальмувати прогресуючий розвиток ГНН. Наприклад, видалення конкрементів із сечовода може запобігти подальшому розвитку ГНН. Але в разі преренальної і ренальної ГНН ураження нирок носить більш значний характер, тому виникає необхідність диференціювати функціональну і органічну ГНН за RIFLE-критеріями (див. табл. 2) та результатами проби на відновлення діурезу.

Проба на відновлення діурезу. Пробу проводять при АТ>60 мм рт. ст. за відсутності гіпергідратації за даними ОЦК та гематокриту (різновид гіпоперфузії нирок «волога-волога» — див. табл. 4) та відсутності сечі в сечовому міхурі за даними УЗД. Спочатку, за наявності підвищеного гематокриту, проводять внутрішньовенну інфузію 20 мл/кг ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину альбуміну протягом 30–60 хв. У разі нормального гематокриту та ЦВТ навантаження рідиною не використовують. Потім внутрішньовенно вводять 2,4% розчин еуфіліну із розрахунку 1 мл/10 кг маси тіла і послідовно — 2–7 мг/кг фуросеміду або 4 мг/кг торасеміду. За відсутності відновлення сечовиділення протягом 1,5–2 год можна повторно ввести фуросемід (бажано введення торасеміду, враховуючи менший токсичний ефект на нирки) до досягнення сумарної дози за два введення не більше 15 мг/кг або застосувати допамін. Титроване введення допаміну (добутаміну при серцевий недостатності) здійснюють у нирковий дозі 1,5–3,5 мкг/кг∙хв (рисунок) протягом 2–4 год, а у разі отримання сечі — цілодобово. Критерієм адекватності підібраної дози допаміну є суттєве зниження АТ або нормотензія. У разі підвищення АТ від початкового на фоні введення допаміну його дозу слід титровано знижувати на 0,5 мкг/кг. Тривалість введення допаміну залежить від терміну початку діалізу. За відсутності такої можливості із соціальних або медичних причин застосування допаміну може успішно тривати безперервно протягом тижнів [1]. Разом з тим, відповідно до даних доказової медицини, ефективним у зниженні смертності є застосування допаміну лише впродовж першої доби.

У деяких випадках для відновлення діурезу можуть бути застосовані ІАПФ і БРА ІІ1 з позанирковим шляхом виведення (моексиприл, телмісартан) у надтерапевтичних дозах.

За неможливості фармакологічного відновлення діурезу визначають показання до проведення діалізу (табл. 5).

Слід зазначити, що з ініціацією діалізу не слід зволікати, оскільки відстрочення діалізу суттєво погіршує прогноз хворих з ГНН.

Дуже небезпечним станом, який розвивається при ГНН, є гіперкаліємія. Невідкладні заходи визначаються рівнем калію в сироватці крові (табл. 6).

Гіперкаліємія може сягати значно більших значень без розвитку виражених змін на ЕКГ у пацієнтів із цукровим діабетом з вираженою глікемією.

Перитонеальний діаліз є методом вибору в дитячому віці та стає доцільним у дорослих пацієнтів до встановлення причини ГНН і визначення можливого прогнозу. Протипоказання до проведення перитонеального діалізу практично відсутні. Перитонеальний діаліз показаний також за наявності артеріальної гіпотензії та підвищеної кровоточивості. Для проведення перитонеального діалізу використовують поліглюкозний, амінокислотний або бікарбонатний розчини. Найсучаснішим є полідисперсний глюкозний полімер icodextrin. При ГНН, на відміну від ХНН, перитонеальний діаліз практично завжди проводять за допомогою циклеру, тобто в автоматичному режимі. Під час проведення перитонеального діалізу найчастішими можливими ускладненнями є непрохідність катетера та мікробна контамінація, що призводить до розвитку перитоніту.

Гемодіаліз виконують при використанні тимчасового судинного доступу (підключичний, югулярний або феморальний) за допомогою двохпросвітного катетера, який має бути встановлений фахівцем. Обов’язковим є рентгенологічний контроль положення катетера. У разі підвищеної кровоточивості гемодіаліз може бути проведений за мінімальною гепаринізацією. Вміст глюкози в діалізаті має становити 2 г/л або 11 ммоль/л. За наявності гіперкаліємії використовують базову концентрацію 2 ммоль/л, у разі гипокаліємії — 3,5–4 ммоль/л. За наявності артеріальної гіпотензії початок діалізу повільний, із швидкістю 60 мл/хв, бажано починати інфузію зі свіжозамороженої плазми або 10% розчину альбуміну. Реополіглюкін кумулює при ГНН, тому його не слід використовувати як базовий розчин. До стабілізації кровотоку швидкість поступово збільшують до 150–220 мл/хв, найменша тривалість першого сеансу діалізу — 2 год. Основна мета першого діалізу — зупинити гіпергідратацію і нормалізувати рівень калію. Надалі діаліз проводять щоденно.

Одним із суб’єктивних показників ефективності діалізу є поява у хворого апетиту. За наявності перитоніту проводять зондове харчування. Разом з тим, самостійний прийом їжі є запорукою профілактики стресової виразки та інших кишкових ускладнень.

Відповідно до сучасних вимог ефективність діалізних процедур повинна забезпечувати Kt/V* понад 2 (у разі інтенсивного ведення — до 8–9). Ультрафільтрація відповідає загальному гідробалансу, але більш безпечним є помірна гіпергідратація, ніж зневоднення. Гіпергідратація визначається за наявністю набряків на спині, сідницях (але не гомілках) та за збільшеним ЦВТ і зниженим гематокритом.

Діаліз проводять у відділенні гострої нирки або діалізу. Під час діалізу не бажано виконувати ніяких втручань, щоб уникнути кровотечі. Підставою для припинення процедури діалізу є не стільки відновлення діурезу, скільки зниження рівня сечовини нижче 15–20 ммоль/л. Необхідно контролювати рівень калію для запобігання розвитку гіпокаліємії під час відновлення діурезу. Гіперкаліємія, ацидоз, анемія на фоні поліурії можуть свідчити про розвиток кортикального некрозу. Це одна з причин, що обумовлює необхідність ультразвукового моніторингу розмірів нирок (які на початку ГНН збільшені) під час активного лікування ГНН.

Найчастіші ускладнення гемодіалізу такі: синдром перерозподілу рідини з набряком мозку внаслідок високого вмісту в цій тканині сечовини, артеріальна гіпер-/гіпотензія, геморагічний та ДВЗ-синдроми. Ускладненням ГНН може бути розвиток сепсису та стресової виразки. Усунення шлункової кровотечі проводять за хірургічним планом, але обсяг діалізних процедур не зменшують (окрім мінімізації гепаринотерапіі). За відсутності суворих показань антибіотики не призначають. У разі необхідності використовують сучасні макроліди (позанирковий шлях елімінації), захищені пениціліни або цефалоспорини. Загалом же ГНН потребує мінімальної фармакотерапії.

Посиндромна терапія визначається причинним фактором ГНН (судинне захворювання, гломерулярні ураження, інтерстиціальний процес, гострий тубулярний некроз). Зазначимо, що кортикостероїди застосовують за наявності гормонозалежних пухлин (наприклад, саркоми) або дебюту ГНН на фоні нефротичного варіанта гломерулонефриту. В інших випадках призначення глюкокортикоїдів є необґрунтованим. Гепаринізацію (бажано низькомолекулярними гепаринами) доцільно здійснювати лише на час проведення процедур гемодіалізу.

У разі відсутності відновлення діурезу під час проведення діалізу останній продовжують постійно та через 3 тиж можливо визначати ХНН як наслідок ГНН. Відновлення діурезу свідчить про сприятливий прогноз та перехід у поліуричну стадію ГНН, яка триває від 1 до 6 тиж. У поліуричній стадії ГНН призначають мінімальну кількість фармакотерапевтичних засобів, приділяючи найбільшу увагу компенсації рівня електролітів, що втрачаються, та відновленню нормальної гемодинаміки за допомогою низьких доз ІАПФ/БРА ІІ1 з позанирковим шляхом виведення (моексиприл, епросартан, телмізартан) або тиклопедину/клопідогрелю.

Після відновлення нормального діурезу залежно від функціонального стану нирок можливий розвиток інтерстиціального нефриту, який закінчується ХНН, або видужання.

Інтерстиціальний нефрит як наслідок ГНН характеризується (табл. 7) зниженням відносної густини (питомої ваги) в ранковому аналізі сечі (менше 1018) або в аналізі за Зимницьким, зменшенням ШКФ менше 90 мл/хв або підвищенням рівня КК приблизно понад 0,125 ммоль/л у дорослих та понад 0,104 ммоль/л у дітей, наявністю сечового синдрому, який найчастіше представлений мікроальбумінурією/протеїнурією та анемією.

Враховуючи прогресуючий перебіг інтерстиціального нефриту, що класифікується як хронічна хвороба нирок, та наступний розвиток ХНН, пацієнтам призначають ренопротекторні засоби. Основу ренопротекції складають ІАПФ та/або БРА ІІ1 із позанирковим шляхом виведення і моксонідин. Для забезпечення повного об’єму ренопротекції призначають дієту з обмеженням білка (крім дітей) у поєднанні з кетоновими аналогами амінокислот, еритропоєтинстимулюючі агенти до досягнення рівня гемоглобіну понад 110 г/л, регулятори кальцій-фосфорного обміну, сорбенти.

Про одужання свідчить нормальний рівень ШКФ та відносна густина сечі понад 1018 за відсутності сечового синдрому. У дітей одужання документується протягом двохрічного диспансерного нагляду в групі дітей-інвалідів, у дорослих — упродовж одного року. При цьому періодичність контролю ШКФ та показників аналізу сечі за Зимницьким складає 3 міс, загальний аналіз сечі слід виконувати щомісячно.

Диференціальну діагностику ГНН необхідно проводити із гострою декомпенсацією на фоні ХНН (ГНН при ХНН), гемолітикоуремічним синдромом (ГУС) — наявність тромбоцитопенії та гемолізу, хворобою Мошковіца (табл. 8).

Слід пам’ятати, що за наявності гемолітичної анемії треба виконувати тест Кумбса. У разі позитивного тесту гемоліз може бути обумовлений резус-конфліктом, АВ0- несумісністю або несумісністю за іншими антигенами. За відсутності позитивної реакції Кумбса гемоліз обумовлений впливом токсичних речовин, дефіцитом Г-6-ФДГ, піруват-кінази, аномальними еритроцитами (гемоглобінопатія, мембранні дефекти).

Література

1. Иванов Д.Д., Назаренко В.И. Длительное введение допамина в консервативной терапии почечной недостаточности // Ліки України. – 2002. – № 11. – С. 12–13.

2. Клінічна нефрологія / За ред. акад. Л.А. Пиріга. – К.: Здоров’я, 2004. – 526 с.

3. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. – М., 1999. – 362 с.

4. Andreoli T.E., Ritz E., Rosivall L. Nephrology, Hypertension, Dialysis, Transplantation // State printing Company Ltd, Budapest, 2005. – 610 p.

5. D'Orio V, el Allaf D, Juchmès J, Marcelle R. The use of low doses of dopamine in intensive care medicine. Arch Int Physiol Biochim. 1984; 92(4): S11–20.