У чому полягає основний зміст цивільно-правових відносин між лікарем та пацієнтом? «Спрощена схема» виглядає таким чином: ЛПЗ в особі лікаря надає медичні послуги, відповідним чином гарантує їх належний обсяг та якість і бере на себе певну частину відповідальності за ефективність та безпеку лікування. Пацієнт має виконувати всі рекомендації лікаря, дотримуватись правил поведінки в ЛПЗ, своєчасно (якщо це передбачено) здійснювати оплату медичних послуг. Подібна система особливо ефективно працює за умови адекватного нормативно-правового забезпечення, достатньої поінформованості лікарів та пацієнтів про свої права і обов’язки, вміння їх відстояти у передбаченому законом порядку.

Однак на практиці ніхто з лікарів не може бути впевнений у тому, що кожне його професійне рішення буде бездоганним та матиме виключно позитивні наслідки для пацієнта. Якщо пацієнти пред’являють відповідні судові позови про грошове відшкодування нанесеної йому лікарем чи ЛПЗ шкоди здоров’ю, у випадку рішення суду на користь позивача людям у білих халатах доводиться виплачувати значні суми. Більше того, подібні позови не завжди мають об’єктивне підґрунтя, а для деяких «хворих» подібні судові тяганини є своєрідним бізнесом. Особливо легко звинуватити лікаря в країні з недосконалим законодавством, де про існуючі способи власного юридичного захисту медичним працівникам мало що відомо. Україна, на жаль, у цьому відношенні не є виключенням. Офіційні позови-претензії пацієнтів до ЛПЗ або конкретних медичних працівників стають все частішими. Незалежно від обставин у будь-якого лікаря мають бути певні гарантії власного правового захисту, аби не стати заручником нормативно-правових колізій та нечистоплотних вчинків інших осіб чи організацій.

Певним чином гарантувати захист професійних інтересів лікаря та взяти на себе матеріальну відповідальність за його медичні помилки може СК, з якою лікар або його роботодавець уклали відповідний договір про страхування професійної відповідальності перед третіми особами. Так, у США і країнах ЄС лікарі та клініки значну частину своїх прибутків спрямовують як страхові внески до спеціалізованих СК чи фондів, страхуючи свою медичну практику на чималі суми. В цьому є сенс, якщо взяти до уваги, що компенсаційні суми, які в судовому порядку можуть вимагати пацієнти, інколи обраховуються мільйонами. Якщо суд визнає позов пацієнта правомірним, то незастрахованому лікарю чи ЛПЗ доведеться викласти велику суму. Ці збитки, якщо це передбачено відповідною страховою угодою, може взяти на себе СК.

Про даний вид страхової практики в Україні люб’язно погодились розповісти Світлана Гур’янова (С.Г.), директор департаменту особистого страхування, та Дмитро Смолич (Д.С.), начальник відділу виплат з особистого страхування ЗАТ «Європейський страховий альянс».

— Як страхуються лікарі в Україні?

— С.Г.: Загалом, страхування цивільно-правової, в тому числі й професійної, відповідальності перед третіми особами активно розвивається не лише в світі, а й в Україні. Більше того, чимало напрямків даного виду страхування стають обов’язковими. В нашій державі прикладом цього є запровадження обов’язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних автотранспортних засобів, так звана «автоцивілка». До страхування професійної відповідальності все частіше вдаються юристи, нотаріуси, матеріально та фінансово відповідальні посадові особи.

На страховому ринку України також існує достатньо СК, що мають відповідну ліцензію та працюють в даному напрямку. Однак назвати страхування професійної відповідальності лікаря (або ЛПЗ) поширеним видом страхових послуг в Україні поки що важко. Причин цього чимало. Основними з них можна назвати: недостатню поінформованість української медичної громади про даний вид добровільного страхування, неусвідомлення відповідних вигод, певну недовіру та взагалі відсутність звички у наших людей страхуватись, а також неналежний рівень платоспроможності багатьох лікарів та ЛПЗ, зокрема, державної та комунальної форм власності.

Крім того, популяризації страхування професійної відповідальності медичних працівників заважають певні «національні» особливості роботи наших лікарів. Вітчизняні фахівці поки що не звикли працювати виключно в цивільно-правовому полі. Лікарі бояться «офіційно» визнавати свої професійні помилки, в тому числі й перед пацієнтами, доводити це до відома свого керівництва, оформлювати все документально, заздалегідь залучати для захисту своїх інтересів кваліфікованих юристів, незалежні експертні та страхові організації. Приховування фактів, небажання лікарів або адміністрації клініки відразу розібратись в обставинах та в суті претензій пацієнтів, намагання самим «домовитись» з ними можуть обернутись дуже серйозними правовими наслідками для медичних працівників. Час буде згаяно, процедурну ініціативу втрачено, заявники зможуть укріпити свої позиції. Приблизно так часто чинять і в приватних ЛПЗ, покладаючи надію на власні ресурси та потенціал.

Ілюзорною також є думка деяких лікарів, що відсутність стандартів та протоколів лікування, недосконала система моніторингу якості роботи медичних працівників робить їх невразливими з правової точки зору, оскільки довести їх вину та змусити їх у судовому порядку сплатити грошову компенсацію постраждалому пацієнту практично неможливо. Однак «контрприкладів» в Україні вже достатньо.

Ну й, звичайно, повною мірою ефективність системи страхування професійної відповідальності медичних працівників проявиться після набуття вітчизняними судами відповідної практики та досвіду у суддів.

Сприяти вирішенню цих проблем може запровадження в Україні страхування професійної відповідальності як обов’язкового виду страхування. Тоді і пацієнт, і лікар, і ЛПЗ будуть захищені фінансовою гарантією страхових виплат, які надаватимуться відповідними СК.

— Ну все це, будемо сподіватись, — в перспективі. А яким чином зараз реалізується послуга з добровільного страхування професійної відповідальності лікарів?

— Д.С.: Подібна страхова практика передбачена чинною редакцією Закону України «Про страхування» № 86/96-ВР від 7 березня 1996 р. (далі — Закон). Цим документом встановлено сторони договірних страхових відносин, визначено їх права та обов’язки, відповідні види страхування, основні алгоритми їх реалізації. Особи або організації, які укладають договір про страхування професійної відповідальності та вносять страхові внески, є страхувальниками, а відповідна СК — страховиком. Застрахованою є відповідальність лікаря (ЛПЗ), професійно-фінансові інтереси якого захищає відповідний страховий поліс на випадок заподіяння шкоди життю або здоров’ю третьої особи — пацієнта, користувача медичної послуги. Оптимальним є варіант, коли за умовами договору застраховано відповідальність не тільки ЛПЗ як юридичної особи, а і його співробітників — лікарів, середнього медичного персоналу (за рахунок ЛПЗ або за власний рахунок медичних працівників). Таким чином, страховий поліс «спрацьовує» за пред’явлення відповідних позовів як до ЛПЗ, так і до його лікарів.

Згідно із Законом (ст. 4) предметом договору страхування може бути матеріально-майнова відповідальність застрахованих осіб та/або організацій (медичних працівників, клінік), пов’язана із необхідністю грошового відшкодування ними заподіяної шкоди здоров’ю пацієнтові. Виплата може бути здійснена згідно вимог осіб, які представляють його інтереси. Страхування професійної відповідальності, як вже зазначалось, є одним з видів добровільного страхування. Зокрема, воно підпадає під п. 15 ст. 6 («Страхування відповідальності перед третіми особами»).

— Як це виглядає на практиці?

— С.Г.: Одразу маємо застерегти, що застрахувати можна лише професійно-матеріальну, як різновид цивільної, відповідальність перед пацієнтами чи особами, що представляють їх інтереси. Тобто СК у відповідних випадках бере на себе матеріальну (повністю або частково) відповідальність за дії лікаря (ЛПЗ) — компенсує постраждалій стороні певні збитки. Від інших форм адміністративної чи кримінальної відповідальності застрахуватись не можна. Тому лікар має завжди пам’ятати, що позитивну професійну репутацію, гарну кар’єру та свободу СК гарантувати їм не зможе.

Страхувальнику та/або застрахованій особі слід чітко знати, що буде являти собою відповідно до договору страхування «страховий ризик» та «страховий випадок». Ці поняття — основа будь-якого договору страхування. За Законом, «страховий ризик — певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання». У випадку страхування професійної відповідальності лікаря такою подією прийнято вважати ймовірне ненавмисне нанесення ним під час виконання своїх посадових обов’язків шкоди здоров’ю пацієнта, що призвело до погіршення якості його життя. Наголосимо: нанесення шкоди має бути саме ненавмисним, у протилежному випадку це вже може набути ознак кримінального злочину.

— Д.С.: До основних ризиків, які покриває поліс добровільного страхування професійної відповідальності лікаря, належать:

• встановлення неточного або неправильного діагнозу та вибір неадекватної схеми лікування, що не могли бути передбачені заздалегідь та нанесли шкоду хворому;

• дострокове виписування з клініки або закриття листка тимчасової непрацездатності, внаслідок чого курс лікування було скорочено, а медичну допомогу надано не в належному обсязі;

• непередбачувані ускладнення як наслідок оперативного чи терапевтичного лікування, зокрема, в результаті побічної дії лікарських засобів, що були призначені пацієнтові відповідно до загальноприйнятих схем лікування та режимів дозування;

• неумисне зараження пацієнта деякими інфекційним захворюванням під час парентерального введення препаратів крові, переливання донорської крові або її препаратів, якщо згідно з офіційними інструкціями їх не слід обов’язково перевіряти на наявність в них відповідних збудників.

Страховий випадок — подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов’язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій особі або іншій (заявнику) третій особі. Таким чином, у нашому випадку подібним страховим випадком є визнання судом правомірності відповідних позовів пацієнтів до застрахованих лікарів або до ЛПЗ про матеріальне відшкодування шкоди, нанесеної їхньому здоров’ю, та інших, пов’язаних із цим збитків. На цьому зупинимось окремо.

Тільки суд, враховуючи факти, аргументи сторін та висновки незалежних експертних комісій, може визнати лікаря або адміністрацію ЛПЗ винними, встановити ступінь їх вини, визначити міру та вид відповідальності, суму відповідних матеріальних компенсацій. Лише винесене судом кінцеве рішення про стягнення останніх на користь постраждалої сторони (пацієнта) є тим самим «страховим випадком», за якого пацієнт набуває право на отримання страхового відшкодування. Страхова виплата здійснюється безпосередньо постраждалій стороні або лікарю (ЛПЗ), як компенсація вже здійснених певних витрат останнього на улагодження виниклої спірної ситуації. До речі, оскільки всі судові витрати часто покладаються на визнану судом винну сторону, в договорі страхування доцільно окремим пунктом зазначити можливість компенсації відповідних судових витрат за рахунок коштів СК. СК також може компенсувати лікарям або ЛПЗ витрати на послуги юристів та адвокатів, які надавали консультації, захищали їх права по відповідним справам, незалежно від того, на чию користь суд виніс рішення.

Можливий інший варіант досудового вирішення майнових претензій потерпілої особи. Якщо лікар або ЛПЗ добровільно визнає відповідні матеріальні претензії пацієнтів, бажає примиритися з ними, не доводячи справу до суду, позивач з цим згоден і СК також не проти такого розвитку подій, тоді страховим випадком визнається досягнення між вищезгаданими сторонами офіційних домовленостей про мирне вирішення всіх справ. Все це має бути офіційно оформлено та завірено сторонами.

— Кому, на яку суму можна і варто страхуватись?

— Д.С.: Здоров’я, звичайно, — безцінне. Тим більше жоден нормативний акт в Україні не визначає вартість людського життя. Страхувальникам варто знати, що матеріально-компенсаційні гарантії надаються СК виключно в межах страхової суми — грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов’язаний здійснити виплату при настанні страхового випадку. При цьому сума всіх страхових виплат не може перевищувати страхову суму. Остаточно страхова сума встановлюється в договорі страхування виключно за погодженням між страхувальником та СК. Страхувальник одноразово чи періодично сплачує СК страхові платежі, що становлять певний відсоток від страхової суми. Розмір страхових платежів або, іншими словами, ціна страхування професійної відповідальності лікаря залежать від багатьох чинників. Головні з них — сума, на яку ви бажаєте застрахуватись, умови страхування (наявність та величина франшизи, період страхування, додаткові опції тощо), кон’юнктура страхового ринку (співвідношення попит/пропозиція), популярність даного виду страхових послуг, спеціальність лікаря, його кваліфікація, профіль ЛПЗ.

Поки що страхування професійної відповідальності лікаря або ЛПЗ не є широко розповсюдженим видом добровільних страхових послуг в Україні. Так, здебільшого клієнтами СК стають приватні клініки та їхні фахівці. Це пояснюється не лише більш широкими матеріальними можливостями цих установ, прагненням до прогресивних форм господарювання, а й тим, що приватні ЛПЗ та їх персонал все частіше стають об’єктом судових позовів пацієнтів про відшкодування нанесеної їх здоров’ю шкоди персоналом цих клінік. Слід зазначити, що й працівникам державних та комунальних ЛПЗ також досить часто доводиться виступати фігурантами відповідних судових процесів чи офіційних розслідувань, які проводяться регуляторними або правоохоронними органами. Зокрема, це хірурги, особливо вузької спеціалізації, стоматологи, лікарі швидкої та невідкладної медичної допомоги, реаніматологи, спеціалісти з функціональної діагностики та лікарі-лаборанти — спеціалісти, в роботі яких існує висока вірогідність неумисних професійних помилок, що можуть зашкодити здоров’ю пацієнтів.

— С.Г.: Якщо повернутися до вартості договору страхування, то річний страховий тариф (ставка страхового внеску з одиниці страхової суми) за даним видом страхування в Україні становить у середньому близько 1% від страхової суми. Наприклад, якщо професійна відповідальність лікаря застрахована на 100 тис. грн./рік, то за даний страховий період доведеться сплатити близько 1000 грн. страхового внеску (платежу), що і є ціною страхового договору на рік. За настання страхового випадку СК згідно з договором здійснює на користь позивача (позивачів-пацієнтів) максимальні компенсаційні виплати загальним обсягом до 100 тис. грн. ЛПЗ може застрахувати весь лікарський колектив клініки (її окремого підрозділу) чи пропорційно кожного спеціаліста окремо. Тоді в першому випадку страхова сума буде являти своєрідний «загальний котел», у другому — у межах індивідуальної страхової суми буде застраховано персональну відповідальність кожного з лікарів. Звичайно, якщо застрахована відповідальність усієї клініки або чималої кількості спеціалістів, то існує можливість зменшення страхових тарифів з боку СК.

Розмір тарифної ставки часто визначає СК індивідуально під час страхування того чи іншого лікаря (ЛПЗ). До уваги беруться спеціальність лікаря та спеціалізація ЛПЗ (його окремого підрозділу), кваліфікація та стаж роботи, наявність чи відсутність скарг на їх роботу з боку пацієнтів або зауважень регуляторних органів, розмір франшизи тощо.

— Д.С.: Який оптимальний розмір страхової суми? Оскільки даний вид страхування є добровільним, верхньої межі для розміру страхової суми не встановлено. Якщо позивач виграв справу в суді, то відповідачеві доведеться сплатити саме ту суму, яка буде зазначена у відповідному рішенні суду, а також оплатити всі судові витрати.

У випадку тимчасової втрати пацієнтом працездатності сторона-відповідач повинна буде сплатити йому повну вартість відповідного лікування та реабілітаційних заходів, а також виплатити постраждалому його середньомісячний дохід за кожен місяць непрацездатності. Якщо постраждалий став інвалідом, то винна сторона має компенсувати йому повну вартість лікування патологій, що призвели до цього, а також виплатити компенсацію, якщо йому було встановлено групу інвалідності. Розмір цих виплат залежить від ступеня нанесеної шкоди здоров’ю та ступеня втрати працездатності. Щодо компенсацій моральної шкоди, то їх розміри чітко не регламентовані (до речі, слід зазначити, що через неможливість прогнозувати суму моральної шкоди, в типовий договір страхування відповідальності ці витрати не включаються і тому дану опцію слід зазначати і розраховувати окремо). Все залежить від рішення суду чи ваших домовленостей із постраждалою стороною, але випадки, коли пред’являються мільйонні позови за моральну шкоду, вже не поодинокі. Це в багато разів перевищує навіть вартість лікування багатьох захворювань та відновлювального періоду, що, власне, й стали причиною позову. Саме вищевказані критерії доцільно враховувати, визначаючи розмір оптимальної страхової суми для кожного лікаря або ЛПЗ. Окремо також можна домовитись зі СК про пролонгований термін розгляду нею справ про страхові виплати за позовами пацієнтів. Так, наприклад, усі претензії можуть розглядатись СК навіть протягом деякого часу після закінчення дії відповідного страхового договору. Головна умова — страховий випадок стався в період дії цього документа.

— СК може допомогти застрахованим лікарям або ЛПЗ ще якимось чином? Наприклад, надати консультативну чи організаційну допомогу?

— С.Г.: Юридичний захист та організація відповідних експертиз має бути турботою адміністрації ЛПЗ чи її фахівців. СК повинна лише компенсувати всі відповідні витрати. Однак ця схема є стандартною для високорозвинених країн, в яких страхування професійної відповідальності медичних працівників — звична практика, всі правові процедури давно відпрацьовані.

В Україні СК дійсно може перебрати на себе частину консультаційних функцій та допомогти лікарю або закладу організувати відповідні експертизи, надати юридичну підтримку, наприклад, щодо збору доказів та побудови тактики правового захисту. Інколи спеціалісти СК можуть представляти інтереси медичної установи (або її працівника), сумісно з адвокатами брати участь у слідчих чи судових процесах, вивчати всі документи у справі, давати корисні поради своїм клієнтам.

— Д.С.: Певний досвід СК у судових врегулюваннях є дуже важливим для вітчизняної медичної спільноти, особливо якщо врахувати, що часто претензії пацієнтів до лікарів не є достатньо об’єктивними. В Україні навіть сформувалась окрема каста шахраїв — «професійні позивачі». Користуючись недостатньою юридичною освіченістю лікарів у правових питаннях, недосконалістю вітчизняного законодавства, маючи вже відпрацьовані прийоми, вони намагаються отримати від спеціаліста або ЛПЗ великоу грошову компенсацію за «збитки здоров’ю» та «погіршення якості життя». Інколи це намагаються зробити не лише офіційно, але й шляхом шантажу або навіть залякування лікаря. Як у подібних ситуаціях можуть поступити страхувальник та страховик?

У жодному разі лікар не повинен йти на поступки пацієнтам, які пропонують розійтись «полюбовно», для чого лікар має їм сплатити певну суму, а вони проявлять «великодушність» та не будуть давати справі офіційний хід. Цього не слід робити з декількох причин. Навіть якщо відповідальність лікаря застрахована, жодна СК не компенсує йому тіньові виплати пацієнтам. Після отримання суми позивачі в будь-який момент зможуть зажадати додаткових грошей, у тому числі почати їх вимагати в офіційному порядку. Й нарешті, в подібних ситуаціях робиться ставка на необізнаність та слабкодухість лікаря, який буде вважати, що краще заплатити, ніж поринати у судовий процес. Лікарям слід негайно залучати до справи юристів та представників СК й надалі діяти за їх рекомендаціями.

— Як вибрати надійну СК?

— С.Г.: На українському ринку працює немало СК, які надають широкий спектр послуг з добровільного страхування. Головне — переконатись, що згідно з виданою їй ліцензією вона має право та досвід зі страхування професійної відповідальності медичних працівників та ЛПЗ. Звертайте увагу на періодичність та розмір страхових виплат, які здійснює СК за даними програмами. Важливо, щоб фахівці СК також вміли захищати інтереси клієнтів у ході офіційного розслідування чи судового розгляду, улагоджувати конфлікти з позивачами, не доводячи справу до суду. Добре, коли ваші колеги можуть порадити вам ту чи іншу СК, клієнтами якої вони є та задоволені якістю і змістом її послуг, — вирішувати та вибирати вам. За будь-якого випадку від лікарської помилки застрахуватись у надійній СК ніколи не зашкодить.

Бесіду вів Олександр Сіроштан, фото Євгена Чорного