По данным эпидемиологических исследований, проведен­ных в Украине, более половины взрослого населения страда­ют от избыточной массы тела, при этом распространенность ожирения среди женщин в 1,7 раза выше, чем среди мужчин [3]. Стандартизированный по возрасту показатель распространенно­сти избыточной массы тела составляет 33% для мужчин и 27% для женщин. Среди городских жителей каждый восьмой мужчина и каждая пятая женщина страдают ожирением [3].

   Ожирение выявляют чаще [4]:

• по мере увеличения возраста (вплоть до 64 лет);
• у людей с низким уровнем образования, невысоким доходом,
  профессия которых связана с физическим трудом;
• у женщин

В литературе широко освещены данные многоцентровых исследований о влиянии избыточной массы тела на развитие ряда заболеваний [5–7], среди которых: сахарный диабет (СД) 2-го типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), инсульт, метаболический синдром, нарушения липидного обмена, злокачественные новообразования, заболевания желчного пузыря, заболевания репродуктивной системы, остеоартрит и боль в спине, обструктивное апноэ во сне, одышка, психологический дистресс (табл. 1).

Под избыточной массой тела и ожирением понимают избыточное накопление жира в организме, которое может влиять на здоровье и самочувствие человека [7]. Рекомендовано выделять такие степени избыточного веса и ожирения по показателю ИМТ [9, 10]:

• Избыточная масса тела — ИМТ 25–29,9 кг/м2.
• Ожирение I степени — ИМТ 30–34,9 кг/м2.
• Ожирение II степени — ИМТ 35–39,9 кг/м2.
• Ожирение III степени — ИМТ больше или равен 40 кг/м2.

ИМТ следует интерпретировать с осторожностью, так как это лишь косвенное определение возможных жировых отложений (например, у взрослых с выраженным развитием мышечной системы данный метод не может дать точной оценки наличия и выраженности жировых отложений) [9].

ИМТ рассчитывают путем деления массы тела человека в килограммах на квадрат его роста в метрах и измеряют в кг/м2 [5]. Для людей с ИМТ меньше 35 кг/м2 необходимо уточнять окружность талии как дополнительный фактор риска заболевания, связанного с избыточной массой тела (табл. 2) [9]. Окружность талии используют для оценки показателя абдоминального ожирения, известного еще как «центральное» распределение жира [7], и измеряется на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхушкой гребня подвздошной кости [11].

Центральное ожирение (оцененное по окружности талии) ассоциировано с более высоким риском развития СД 2-го типа и ИБС [7]. При показателях ИМТ, которые равны или больше 35 кг/м2, показатели окружности талии не повышают имеющиеся у больного риски для здоровья, рассчитанные по ИМТ [8]. ИМТ у пожилых людей в меньшей степени коррелирует с процентом жировых отложений, чем у молодых, и в несколько меньшей степени ассоциируется с сердечно-сосудистой заболеваемостью [8]. Люди, относящиеся к определенным социально-экономическим и этническим группам, могут находиться в группе высокого риска в отношении развития ожирения, в том числе и в связи с их особым пониманием того, что является нормальной массой тела и каковы ее границы [9].

Так, у представителей некоторых рас, например монголоидной, существует повышенный риск развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний даже при невысоких значениях ИМТ. На сегодня имеется недостаточно данных, подтверждающих возможность использования классификации избыточной массы тела по ИМТ у этой расы [7]. В рекомендациях National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2006 г.) оценку факторов риска в этом случае должен проводить лечащий врач индивидуально с учетом его клинического опыта. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила более жесткие критерии для оценки массы тела у взрослых представителей монголоидной расы [12]. Согласно этим рекомендациям оптимальной массой тела считают показатели ИМТ в пределах 18,5–22,9 кг/м2; избыточную массу тела определяют при ИМТ 23–24,9 кг/м2, ожирение І степени диагностируют при ИМТ 25–29,9 кг/м2, ІІ степени — при ИМТ 30 кг/м2 и больше.

Также не разработана единая концепция оценки окружности талии для различных этнических групп. Международная Федерация Диабета (МФД) и ВОЗ предложили установить пороговое значение окружности талии у взрослых представителей монголоидной расы на уровне 90 см для мужчин и 80 см для женщин (при этом соответствующие рекомендации МФД распространяются только на южноазиатскую и китайскую популяции) [7, 12, 13].

Вероятность развития большинства осложнений ожирения может быть снижена посредством уменьшения массы тела [5]. В проспективном когортном исследовании у 3457 человек, участовавших во Фремингемском кардиальном исследовании (Framingham Heart Study2), избыточная масса тела и ожирение были связаны с меньшей продолжительностью жизни [14]. Так, в группе с избыточной массой тела и ИМТ 25–29,9 кг/м2 некурящие женщины в возрасте 40 лет теряли в среднем 3,3 года жизни, в то время как некурящие мужчины из этой группы в том же возрасте — 3,1 года жизни. Если же ИМТ составлял более 30 кг/м2, то некурящие женщины в 40 лет теряли в среднем 7,1 года жизни, а некурящие мужчины — 5,8 года. Эти потери повышались у курильщиков с избыточной массой тела или ожирением при более выраженном ожирении и/или более ранних сроках его развития [7].

Основными причинами развития избыточной массы тела и ожирения являются дисбаланс между поступающей и затраченной энергией [5], стиль жизни, генетические факторы и различные заболевания.

Стиль жизни, обеспечивающий стабильность массы тела, формируется пищевыми привычками, физической активностью, социальными и психологическими факторами, а также экономическим статусом. Привычка потреблять пищу, приготовленную дома, по сравнению с 70-и годами прошлого столетия стала менее популярной, люди стали чаще питаться вне дома, в учреждениях общественного питания, где еда, как правило, более богата жирами и углеводами. К тому же посетителям обычно предлагают бóльшие по объему порции, чем требуется [7].

В последнее время наблюдается определенная инертность населения в отношении физической активности — рекомендованные физические нагрузки умеренной интенсивности пять раз в неделю длительностью минимум 30 мин в Великобритании в 2004 г. выполняли только 35% мужчин и 24% женщин [7].

Социальные и психологические факторы связаны с привычками и поведенческими установками людей. Некоторые лица в состоянии психологической подавленности или тревоги могут злоупотреблять пищей с высоким содержанием жиров и углеводов [7]. Экономический статус страны также играет значимую роль в отношении распространенности избыточной массы тела и ожирения в популяции. В странах с высоким доходом на душу населения, обеспеченного преимущественно за счет развития высоких технологий, характерна сниженная интенсивность физической активности населения при достаточном количестве доступного продовольствия, которое, как правило, потребляется вне дома [7].

Наследственные факторы также могут быть весомой причиной развития избыточной массы и ожирения [5]. Предполагается, что ожирение на 25–40% обусловлено генетическими факторами [15]. В частности, ген, называемый «Ob» (от английского «obesity», «ожирение»), контролирует выработку лептина в клетках жировой ткани. Генетические причины ожирения, возможно, включают нечувствительность гипоталамуса к лептину и/или функциональные дефекты последнего [16–18].

Заболевания, вызывающие ожирение или приводящие к его развитию, включают: гипотиреоз, синдром Кушинга, дефицит гормона роста, поликистоз яичников, повреждение гипоталамуса (опухоль, травма, оперативное вмешательство), а также генетические синдромы, связанные с гипогонадизмом, например, синдром Прадера — Вилли (Prader — Willi) и синдром Лоренса — Муна — Бидля (Laurence — Moon — Biedl) [19, 20].

Существуют также препараты, прием которых, особенно длительный, влияет на увеличение массы тела [21, 22]: пероральные гипогликемические средства — препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы (глитазоны); антидепрессанты — трициклические, миртазапин, ингибиторы моноаминоксидазы; противосудорожные средства — натрия вальпроат, габапентин, вигабатрин; антипсихотические средства, особенно атипичные антипсихотики; глюкокортикоиды; замещающая гормонотерапия; β-адреноблокаторы; пизотифен.

Роль врача в процессе коррекции массы тела у пациента с избыточной массой или ожирением

При формировании плана по уменьшению избыточной массы тела пациента до уровня, безопасного для его здоровья, необходимо учитывать, что [9, 11]:

• контроль массы тела пациента должен прежде всего быть нацелен на устранение факторов риска, связанных с ожирением, а не на собственно уменьшение массы любой ценой;
• уменьшение массы тела должно быть постепенным, без резких перепадов;
• целевым ИМТ является показатель менее 25 кг/м2, однако его не следует рассматривать как абсолютную цель — в каждом конкретном случае следует устанавливать реально достижимые показатели ИМТ.

На приеме следует [9, 11]:

• выявить факторы, которые влияют на избыток массы тела у данного пациента;
• разъяснить возможные риски для здоровья и продолжительности жизни в связи с избытком массы тела у пациента;
• выяснить готовность пациента контролировать массу тела;
• посоветовать соблюдать низкокалорийную диету и выполнять физические упражнения;
• направить пациента к соответствующему специалисту, если потребуется, или побудить его сделать самостоятельные шаги по уменьшению массы тела с учетом ИМТ, окружности талии (при ИМТ <35 кг/м2) и сопутствующей патологии;
• назначить при необходимости лекарственные средства для устранения избыточной массы тела;
• рассмотреть вопрос о хирургической коррекции, если пациент соответствует критериям для проведения такой терапии.

Необходимо также оценить [9, 11]:

• причины ожирения (медицинские, психологические и социальные);
• риск развития осложнений ожирения (медицинских или психологических);
• стиль жизни пациента, его отношение к диете и физическим нагрузкам;
• потенциальные преимущества коррекции массы тела у данного пациента;
• восприятие пациентом своей избыточной массы тела (в том числе предыдущие попытки уменьшить ее и их результаты);
• готовность и мотивацию человека похудеть.

В некоторых случаях обсуждение проблемы избыточной массы тела требует особой деликатности врача, поскольку пациент может не воспринимать свою массу тела как превышающую норму и будет относиться к обсуждению этой проблемы излишне эмоционально и негативно. В то же время необходимо обязательно провести беседу с пациентом с признаками избытка массы тела или ожирения, и если в ходе беседы у врача складывается мнение о готовности пациента обсудить возможности ее коррекции, беседу можно продолжить. Разговор можно начать с уточнения показателей роста и массы пациента, его ИМТ и тех преимуществ в отношении здоровья, которые будут у него при уменьшении массы тела [11]. Следует особо отметить влияние избыточной массы на риск развития ряда заболеваний и их осложнений, продемонстрировать преимущества даже небольшого ее уменьшения для здоровья (табл. 3).

При сборе анамнеза целесообразно уточнить факторы, приводящие к формированию избытка массы тела у пациента, и непременно оценить эффективность проводимого лечения сопутствующих заболеваний, обусловливающих ее увеличение. При сборе семейного анамнеза следует уточнить наличие избыточной массы или ожирения у других членов семьи, а также заболеваний, развитие которых может быть спровоцировано избыточной массой тела. Также необходимо собрать данные социального анамнеза (стиль жизни, диета, физические нагрузки, употребление алкоголя и курение, условия работы и отдыха) [11].

При физикальном обследовании следует помнить, что измерять АД необходимо с применением адекватно подобранной по окружности плеча шириной манжеты тонометра. При планировании дообследования пациента с избыточной массой тела или ожирением следует определить уровень глюкозы и липидограмму натощак, рассмотреть необходимость проведения дополнительных биохимических исследований, которые могут помочь в идентификации причин ожирения (печеночные пробы, гормоны щитовидной железы) [11]. Результаты этих исследований могут стать исходным уровнем и базой для последующей терапии и контроля [23]. Сопутствующую ожирению патологию необходимо начинать лечить с момента ее верификации, не откладывая это на потом, то есть до уменьшения массы тела пациента [9].

На приеме необходимо выяснить, готов ли пациент к действиям по уменьшению избыточной массы, предложив следующие вопросы:

• Контролируете ли вы массу тела?
• Насколько важно для вас в настоящий момент ее уменьшение?
• Вы верите, что можете похудеть?
• Что следует изменить в вашей жизни для того, чтобы ваша масса стабилизировалась?
• Влияет ли на вашу жизнь в какой-либо форме фактор избыточной массы?

Кроме того, в ходе консультации следует выяснить препятствия для надлежащего изменения образа жизни, например:

• недостаточная информация о питании, влиянии диеты и физических упражнений на здоровье человека;
• высокая стоимость или низкая доступность здоровой пищи, отсутствие возможности для выполнения физических упражнений;
• беспокойство о безопасности уменьшения массы тела;
• отсутствие времени;
• личные пищевые предпочтения;
• скептические взгляды членов семьи и окружающих;
• ограниченные возможности выполнения физической нагрузки, в том числе вследствие инвалидности;
• отсутствие чувства собственного достоинства и напористости.

Далее пациента следует убедить, что ожирение является медицинской проблемой. Необходимо стимулировать его к уменьшению массы тела, предлагая поддержку, поощрение и наблюдение [24].

В некоторых случаях следует рассмотреть целесообразность направления пациента к врачу-специалисту по проблемам ожирения [9, 11, 24], особенно в тех случаях, когда:

• необходимо уточнить причины избыточной массы тела или ожирения;
• у пациента есть комбинированная патология, которую невозможно адекватно контролировать на первичных этапах оказания медицинской помощи;
• предыдущее лечение на первичном этапе оказания медицинской помощи было неудачным;
• необходимо высокоспециализированное вмешательство (например, интенсивная низкокалорийная диета в течение продолжительного времени или хирургическое вмешательство).

Если пациент не выражает готовности бороться с избыточной массой, необходимо уточнить причину этого и предложить помощь в случае возникновения такого желания. Следует предоставить пациенту полную информацию относительно преимуществ нормализации массы, употребления здоровой пищи и повышения физической активности. Важно также подчеркнуть, что ожирение негативно влияет на здоровье, а не является только недостатком внешнего вида человека [9].

Предлагая методы воздействия, нацеленные на борьбу с избыточной массой тела, необходимо учитывать предпочтения пациента, степень выраженности избытка массы или ожирения, риск возникновения ассоциированных с этим заболеваний (с учетом ИМТ и при необходимости окружности талии), сопутствующую патологию, социальный статус и результаты предыдущего лечения.

В конце консультации желательно предоставить пациенту письменную информацию о целях в борьбе с лишней массой и методах их достижения, поддержать пациента в его решении похудеть и предложить свою помощь в дальнейшем. Даже если пациент не выражает особого желания контролировать массу тела, он должен получить заверение, что в случае изменения своего решения сможет в любой момент обратиться за квалифицированной медицинской помощью [9, 11].

В большинстве развитых стран для осуществления вмешательств в поведенческие привычки пациента с избыточной массой тела или ожирением, в том числе и пищевые, привлекается специально обученный персонал [9, 11], а уровень такого вмешательства зависит от возможностей на местах. Общая тактика врача при выявлении пациента с избыточной массой тела или ожирением представлена в табл. 4.

Бариатрическое3 хирургическое лечение может быть рекомендовано пациенту с ожирением при наличии всех перечисленных критериев:

• ИМТ пациента составляет 35–39,9 кг/м2 и есть сопутствующая патология (например, СД 2-го типа или АГ), прогноз которой может быть улучшен при уменьшении массы тела, а также у пациентов с ИМТ, равным или превышающим 40 кг/м2.
• Все нехирургические методы были использованы надлежащим образом, но оказались безуспешными в обеспечении адекватного уменьшения массы в течение как минимум последних 6 мес.
• Пациент находится или будет находиться под тщательным наблюдением и контролем специалиста.
• Пациент в целом подготовлен к проведению анестезии и хирургического вмешательства и не имеет противопоказаний к нему.
• Пациент согласен на дальнейшее длительное наблюдение после операции.

Хирургическое лечение следует рассматривать в качестве основного у взрослых с ИМТ более 50 кг/м2. В этом случае лекарственные средства для борьбы с ожирением назначают в процессе ожидания или при подготовке к операции. Тем не менее в разных странах показания к проведению бариатрической хирургии могут отличаться, к хирургу пациента обычно направляет специалист по лечению ожирения [9].

Диета

Существуют доказательства того, что диетическое питание, применяемое у людей с избыточной массой тела или ожирением, достаточно эффективно для уменьшения массы, а интенсивность похудения может быть повышена при комбинации низкокалорийной диеты и физической активности [8]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что специфические диетические вмешательства (диета с дефицитом 600 ккал в сутки, обезжиренная диета, низкокалорийная диета и крайне ограниченные по калорийности диеты) эффективны для похудения. Данные о преимуществе какой-либо определенной диеты отсутствуют.

Так, диета с дефицитом 600 ккал/сут или диета с низким содержанием жиров доказали свою эффективность, приводя к уменьшению массы тела спустя год в среднем на 5 кг (95% ДИ 5,86–4,75; 12 исследований) [25]. Низкокалорийная диета (1000–1600 ккал в день) через год приводит к уменьшению массы тела в среднем на 6 кг (95% ДИ 9,05–3,24; два исследования) [25]. Крайне ограниченные по калорийности диеты (420 ккал в день в течение 8 нед), эффективность которых была изучена в одном исследовании, приводили к существенному похудению через год наблюдения — в среднем на 13,4 кг (95% ДИ 18,43–8,37).

В то же время низкокалорийная диета была сопоставима по эффективности с диетами с дефицитом 600 ккал/сут или с низким содержанием жиров, приводя к увеличению массы пациента через год в среднем на 1 кг (95% ДИ от –1,06 до +2,63; два исследования). Крайне ограниченные по калорийности диеты (420 ккал в день в течение 12 нед) изучены в одном исследовании и продемонстрировали несущественное изменение массы тела: –4,70 кг (95% ДИ от –11,79 до +2,39) по сравнению с диетами с дефицитом 600 ккал/сут или с низким содержанием жиров через 24 мес наблюдения [25].

Также изучали эффективность комбинации крайне ограниченной по калорийности диеты (800 ккал в день в течение первых четырех дней недели) и диеты в 1200 ккал (в течение последующих трех дней недели). Однако эта комбинация была столь же эффективна, как и непрерывная низкокалорийная диета, приводя к концу 12-го месяца наблюдения к аналогичному изменению массы тела. Комбинация диеты в 750 ккал в день в течение первых двух дней недели с низкокалорийной диетой (рассчитанной по формуле: масса тела в фунтах∙12–1000 ккал) в последующие дни недели спустя год наблюдения также не превысила по эффективности непрерывную низкокалорийную диету (два сравнения одного исследования). Диета с ограничением до 800 ккал в день в течение 8 нед была столь же эффективна, как и непрерывная низкокалорийная диета без четкого указания калорийности на протяжении того же времени (два сравнения одного исследования). Эффективность низкокалорийной диеты изучали еще в одном исследовании, в котором продемонстрировано незначительное изменение массы спустя 12 мес наблюдения (в среднем на –0,3 кг; 95% ДИ от –2,42 до +3,02) по сравнению с диетой с низким содержанием жиров. Диета с низким содержанием жиров приводила к уменьшению массы тела через 12 мес примерно на 0,5 кг (95% ДИ от –1,14 до +2,11), что также сопоставимо с другими диетами [25].

При соблюдении диет не было выявлено каких-либо признаков вреда для здоровья или побочных эффектов [8]. Однако на сегодня недостаточно данных для обсуждения эффективности диет для уменьшения массы тела у людей со специфической сопутствующей патологией [8].

Доказано, что неадекватно ограниченные и/или несбалансированные диеты не следует назначать пациентам с избыточной массой тела или ожирением, поскольку они неэффективны при длительном наблюдении и могут вредить здоровью [9]. Необходимо поощрять пациентов к соблюдению диеты, даже если изменения массы незначительны, так как это в любом случае идет на пользу их здоровью [9].

В диете должны быть учтены пищевые предпочтения пациента, но с учетом уменьшения суточного количества поступающих в организм калорий. Необходимо обратить внимание пациента, что рекомендации относительно питания носят долгосрочный характер и потребуют изменения его пищевых привычек.

Все здоровые люди (включая детей старше 5 лет) должны придерживаться сбалансированной диеты, богатой овощами и фруктами, а также продуктами с достаточным содержанием углеводов:

• пять порций разнообразных овощей и фруктов ежедневно;
• пища, богатая углеводами (хлеб, макаронные изделия, рис, картофель), включая продукты, содержащие клетчатку;
• умеренное количество молочной и молочнокислой продукции, по возможности с низким содержанием жиров;
• умеренное количество продуктов, богатых белком (мясо, рыба, яйца, бобы);
• ограничение продуктов с высоким содержанием жира (особенно насыщенных жиров), сахара и соли;
• ограничение употребления алкоголя, поскольку это высококалорийный продукт;
• при приготовлении пищи применять способы обработки без жира (гриль, бланширование и т.д.).

Диеты, рекомендованные для стабильного уменьшения массы тела, под постоянным наблюдением врача включают:

• варианты с суточным дефицитом 600 ккал (то есть содержат на 600 ккал меньше, чем нужно данному пациенту для поддержания стабильной массы), или
• варианты, в которых уменьшение суточной калорийности обеспечивается преимущественно за счет ограничения употребления жиров («обезжиренные» диеты).

Низкокалорийные диеты (1000–1600 ккал в день), вероятно, менее сбалансированы в нутритивном отношении, однако их можно применять под контролем и постоянным наблюдением врача. Крайне ограниченные по калорийности диеты (менее 1000 ккал в день) можно использовать только при условии активного наблюдения врача в течение не более 12 нед подряд. В некоторых случаях (если пациент с ожирением достиг фазы «плато» в уменьшении массы) возможно применение прерывистого курса крайне низкокалорийной и низкокалорийной диет по 2–4 дня в неделю. Любую диету менее 600 ккал в день нужно использовать только под наблюдением специалиста [7, 9, 11, 26].

Физическая активность

Имеющиеся данные свидетельствуют, что у людей с избыточной массой тела или ожирением физическая активность является эффективным способом похудения, а комбинация физических нагрузок с соблюдением диеты приводит к большему уменьшению массы [8, 25, 27, 28]. Так, повышенная физическая активность без дополнительных вмешательств в течение минимум 30 мин 3 раза в неделю через год наблюдения приводит к уменьшению массы в среднем на 3 кг (95% ДИ 4,00–2,18) по сравнению с группой, не получающей лечения (три исследования). Практически те же результаты продемонстрировало и исследование, в котором сравнивали изменение физической активности человека с избыточной массой тела или ожирением после получения информации о вреде избыточной массы: физические нагрузки продолжительностью около 1 ч 3 раза в неделю способствовали похудению через полтора года в среднем на 2,36 кг (95% ДИ 4,41–0,31) [8, 27].

В то же время только физическая активность продолжительностью 30 мин 3 раза в неделю оказалось менее эффективной в уменьшении массы тела, чем лишь соблюдение диеты. Через год наблюдения масса больных, занимавшихся только физическими упражнениями, была в среднем на 3 кг больше (95% ДИ 2,28–4,35), чем в группе больных, находившихся на диете (в группе физических нагрузок средний показатель изменения массы составил около –2,60 кг (от –0,9 до –4,0 кг), а у «диетической» группы — –6,40 кг (от –4,0 до –7,2 кг), что было продемонстрировано в трех исследованиях) [8, 27].

Более эффективным в уменьшении массы оказалось сочетание физических нагрузок длительностью минимум 45 мин 3 раза в неделю и диеты с дефицитом 600 ккал (или диеты с низким содержанием жиров). Масса тела в этом случае уменьшалась к концу года в среднем на 7 кг (95% ДИ 7,88–5,87) по сравнению с показателем в группе без лечения, что было продемонстрировано в пяти исследованиях. Также в пяти исследованиях было выявлено некоторое преимущество физических нагрузок длительностью минимум 45 мин 3 раза в неделю в сочетании с диетой с дефицитом 600 ккал в сутки (или диетой с низким содержанием жиров) по сравнению с диетой без физических нагрузок. В этом случае спустя год масса уменьшалась приблизительно на 1,95 кг (95% ДИ 3,22–0,68) [8, 27].

Различные уровни физических нагрузок в сочетании с изменением пищевых и прочих привычек, включая соблюдение пациентом низкокалорийной или дефицитной по калориям диеты, спустя год позволяют достичь похудения в среднем на 4,22 кг (95% ДИ 4,8–3,64) по сравнению с показателем в группе без лечения (пять исследований). Такая комбинация оказалась также более эффективной по сравнению лишь с информированием больного о вреде избыточной массы тела без последующих действий с его стороны по коррекции образа жизни и питания (похудение по сравнению с показателем в «информированной» группе составило 3,82 кг (95% ДИ 4,63–3,02; 6 исследований). При сравнении комбинации физических нагрузок в сочетании с дефицитной по калориям диетой, по сравнению с изменением только поведенческих установок пациента, продемонстрировало бóльшую эффективность комбинации мероприятий по уменьшению массы (в среднем –5,90 кг по сравнению с –0,10 кг для группы с изменением пищевых и прочих привычек; одно исследование). Указанная комбинация была также более эффективной в поддержании уменьшенной массы тела [8, 27].

На сегодня нет данных о вреде или неблагоприятных эффектах физических нагрузок как компонента терапии избыточной массы и ожирения, однако недостаточно информации и о предпочтительном виде физических нагрузок [8, 27]. Любой совет относительно физической активности и ее интенсивности должен учитывать физические возможности человека. Необходимо свести к минимуму время, когда пациент не активен в физическом отношении. Следует рекомендовать как минимум 30-минутные занятия физическими упражнениями умеренной интенсивности (одноразово или в виде десятиминутных занятий) пять дней в неделю или более. Необходимо готовить пациента к этим целевым нагрузкам постепенно, учитывая физические возможности человека и всякий раз устанавливая реальную промежуточную цель. Рекомендованные виды физической активности могут включать:

• дополнительные физические нагрузки, связанные с обыденной жизнью пациента (быстрая ходьба, работа в саду и т.д.);
• контролируемые программы физических упражнений;
• прочая физическая активность (плавание, прогулки с контролем сделанных шагов за день или подъемы по ступенькам).

Шагомер может быть полезен для усиления мотивации и мониторинга уровня активности пациента с избыточной массой тела или ожирением. Целевой активностью в данном случае считают показатель 10 тыс. шагов в день, однако рекомендуют постепенное достижение такого уровня физической нагрузки [29].

Повышенную физическую нагрузку следует рекомендовать взрослым людям с избытком массы или ожирением, даже если их масса тела остается стабильной, поскольку физические нагрузки улучшают прогноз у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности СД 2-го типа и/или сердечно-сосудистой патологией [9].

Медикаментозное лечение ожирения

Назначение лекарственных средств, облегчающих процесс похудения, можно рассматривать только в тех случаях, когда адекватно проведенные немедикаментозные мероприятия (диета, коррекция уровня физических нагрузок, психологическая поддержка) были недостаточно эффективными. Медикаментозное лечение избыточной массы тела и ожирения I степени (ИМТ 27–35 кг/м2) обычно рекомендуют при наличии сопутствующей патологии и/или всем пациентам с ИМТ более 35 кг/м2. Применение препаратов, способствующих уменьшению массы тела, у лиц с ИМТ менее 27 кг/м2 запрещено. Разумеется, такое лечение будет наиболее эффективным в комбинации с немедикаментозными методами [9].

На сегодня достаточная доказательная база в отношении способности эффективно уменьшать массу тела существует только для таких препаратов, как орлистат, сибутрамин и римонабант. Следовательно, только они могут быть рекомендованы для широкого применения. При этом орлистат и сибутрамин рассматриваются как препараты выбора в терапии избыточной массы тела и ожирения на этапе первичного звена оказания медицинской помощи. Выбор лекарственного средства связан с возможными побочными эффектами или преимуществами у определенной группы пациентов либо конкретного больного, а потому должен осуществляться индивидуально. Римонабант в настоящее время не рассматривается в качестве препарата для стартовой терапии избыточной массы тела и ожирения на первичном этапе оказания медицинской помощи.

Существуют достоверные данные о влиянии орлистата и сибутрамина на уменьшение массы тела по сравнению с плацебо [9]. Так, спустя 12 мес лечения средняя величина похудения на фоне приема орлистата (в сочетании с соответствующей диетой) составила 5,4 кг (то есть около 3,3–7,6 кг). При терапии сибутрамином, также в сочетании с диетой спустя год лечения средняя величина похудения составила 5,3 кг (4,4–8,0 кг). Также было проведено одно контролированное исследование, в котором установлено, что дополнение терапии сибутрамином орлистатом не приводило к повышению эффективности лечения [30]. Сочетанное назначение этих препаратов в настоящий момент не рекомендовано.

Орлистат

Орлистат — это ингибитор панкреатической липазы, угнетающий расщепление в кишечнике триглицеридов и уменьшающий абсорбцию жиров приблизительно на 30%. Орлистат показан в сочетании с низкокалорийной диетой пациентам в возрасте 18–75 лет с ИМТ >28 кг/м2 при наличии факторов риска или ИМТ >30 кг/м2 независимо от наличия факторов риска [31]. Орлистат не рекомендуют использовать у пациентов с синдромом хронической мальабсорбции или холестазом [31, 32].

Результаты двух систематических обзоров показали, что в комбинации с диетой орлистат приводит к значительно большему уменьшению массы тела по сравнению с плацебо спустя 12, 24 и 48 мес лечения. Это изменение находится в пределах 4,2–5,8 кг. У пациентов с СД 2-го типа уменьшение массы тела на фоне приема орлистата через год оказалось несколько меньше, около 3,9 кг. Кроме того, орлистат продемонстрировал способность значительно улучшать липидный профиль крови и благотворно влиять на АД по сравнению с плацебо, хотя клиническое значение этих изменений невелико. Среди пациентов, принимавших орлистат в течение четырех лет, риск развития СД 2-го типа снизился на 37% по сравнению с показателем в группе плацебо [33, 34].

Через 12 мес (15 исследований) терапии орлистатом отмечена значительно бóльшее уменьшение массы тела по сравнению с показателем в группе плацебо (разница составила 3,3 кг (95% ДИ 3,0−3,6), при этом, как отмечалось выше, средняя величина похудения при приеме орлистата составила 5,4 кг (3,3–7,6 кг). Спустя 24 мес (два исследования) наблюдения терапия орлистатом по-прежнему позволяла лучше контролировать уменьшение массы тела, чем использование плацебо (разница составила 3,26 кг (95% ДИ 2,37–4,15), при этом средняя величина уменьшени я массы тела при приеме орлистата через два года лечения была равна 4,2 кг (2,5–6,0 кг). И даже через 48 мес (одно исследование) орлистат способствовал уменьшению массы в среднем на 5,8 кг, при этом эффективность его была выше, чем плацебо — разница составила 2,8 кг (95% ДИ 2,31–3,29) [33, 34].

Терапия орлистатом в течение года способствовала значительному снижению среднего уровня общего холестерина в крови (12 исследований) по сравнению с плацебо (разница в средних величинах общего холестерина составила 0,36 ммоль/л (95% ДИ 0,31–0,40), при этом средняя величина снижения уровня общего холестерина равна 0,21 ммоль/л (от –0,51 до +0,03 ммоль/л). Отмечено также существенное снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в группе пациентов, принимавших орлистат, по сравнению с группой плацебо (разница средних величин уровня холестерина липопротеидов низкой плотности составила 0,3 ммоль/л (95% ДИ 0,27–0,33; 12 исследований). Отмечено также небольшое, но все-таки статистически значимое повышение среднего уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в группе пациентов, принимавших орлистат, по сравнению с показателем в группе плацебо — разница в средних величинах холестерина липопротеидов высокой плотности составила 0,04 ммоль/л (95% ДИ 0,03–0,05; 10 исследований) [34].

При контроле уровня АД у пациентов, принимавших орлистат, выявлено снижение диастолического (12 исследований) и систолического (13 исследований) АД по сравнению с показателем у пациентов, принимавших плацебо: диастолическое АД (разница составила 1,42 мм рт. ст.; 95% ДИ 1,05–1,8); систолическое АД (1,98 мм рт. ст.; 95% ДИ 1,42–2,54) [34].

Оценивали также эффективность орлистата (по 120 мг 3 раза в день) в течение более 12 мес у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) (одно исследование). Средняя величина уменьшения массы тела в этой группе составила 5,4 кг, что также было больше, чем в группе плацебо (разница средней величины составила 2,7 кг (95% ДИ 1,6–3,8). В группе больных с АГ также было отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина в крови при приеме орлистата по сравнению с показателем в группе плацебо (разница средней величины показателя — 0,32 ммоль/л (95% ДИ 0,17–0,47), при этом средняя величина этого снижения в группе орлистата составила 0,36 ммоль/л. Что касается АД, то у пациентов с АГ на фоне терапии орлистатом диастолическое АД снижалось более существенно по сравнению с показателем в группе плацебо — разница составила 2,2 мм рт. ст. (95% ДИ 0,78–3,62). Изменения систолического АД у больных с АГ на фоне приема орлистата не достигали статистических различий по сравнению с показателем в группе плацебо (–2,3 мм рт. ст.; 95% ДИ от –4,87 до +0,27). Средняя величина снижения диастолического АД в группе орлистата составила 11,4 мм рт. ст., систолического АД — 13,3 мм рт. ст. [34].

В исследовании, включившем 3277 пациентов, которые принимали орлистат в течение четырех лет и соблюдали рекомендации по изменению образа жизни, было обнаружено значительное замедление прогрессирования СД 2-го типа по сравнению с показателем у пациентов, принимавших плацебо в комбинации с модификацией образа жизни (p=0,0032). Так, общая частота выявления соответствующего признака спустя четыре года наблюдения составила соответственно 6,2 против 9%. Риск развития СД 2-го типа в этом случае оказался на 37% ниже в группе орлистата по сравнению с группой плацебо [34].

Было проведено также три исследования по изучению влияния орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки в течение более 12 мес на пациентов с СД 2-го типа. И в этих исследованиях отмечено существенно большее, по сравнению с плацебо, уменьшение массы тела при приеме орлистата (разница составила 2,7 кг; 95% ДИ 2,2–3,2), средняя величина соответствующего показателя в группе орлистата — 3,9 кг (3,8–4,7 кг). В группе больных, принимавших орлистат, также было отмечено значительное снижение уровня глюкозы в крови натощак по сравнению с показателем в группе плацебо — разница составила 0,84 ммоль/л (95% ДИ 0,64–1,04). Средняя величина снижения уровня глюкозы крови натощак в группе орлистата составила 1,63 ммоль/л (2,0–0,04 ммоль/л). Также на фоне терапии орлистатом у больных с СД 2-го типа было отмечено существенное снижение уровня гликозилированного гемоглобина по сравнению с таковым в группе плацебо — разница составила 0,36% (95% ДИ 0,28–0,45), средняя величина снижения уровня гликозилированного гемоглобина в группе орлистата — 0,62% (0,75–0,15%). Кроме того, средняя величина снижения уровня общего холестерина в крови у больных с СД 2-го типа на фоне терапии орлистатом составила 0,27 ммоль/л (0,30–0,05 ммоль/л), что было достоверно больше, чем при приеме плацебо: разница — 0,4 ммоль/л (95% ДИ 0,3–0,5). Достоверно изменялись также показатели диастолического (два исследования) и систолического (три исследования) АД у больных с СД 2-го типа, принимавших орлистат, по сравнению с показателем в группе плацебо: разница диастолического АД составила 1,28 мм рт. ст. (95% ДИ 0,15–2,4); разница систолического АД — 1,62 мм рт. ст. (95% ДИ 0,25–2,99). Средняя величина снижения диастоличского АД в группе орлистата составила 1,7 мм рт. ст. (2,3–1,01 мм рт. ст.), систолического АД — 1,2 мм рт. ст. (от 2,1 до +0,21 мм рт. ст.) [34].

Орлистат предпочтителен в случае серьезных нарушений питания и пищевого поведения в анамнезе, при наличии психиатрической патологиии, синдроме Тоуретта (Tourette), а также при ИБС, хронической сердечной недостаточности, тахикардии, облитерирующих заболеваниях периферических артерий, аритмии или цереброваскулярной патологии в анамнезе, включая инсульт и транзиторную ишемическую атаку. Орлистат также рассматривается как препарат выбора при сопутствующей неконтролируемой АГ (АД >145/90 мм рт. ст.), гипертиреозе, тяжелой патологии почек и печени, гиперплазии предстательной железы с симптомами задержки мочи, феохромоцитоме, закрытоугольной форме глаукоме, злоупотреблении алкоголем, медикаментами или наркотиками в анамнезе.

К побочным эффектам орлистата относят нарушения со стороны пищеварительного тракта, чаще всего маслянистые выделения из ануса, дискомфорт в животе, позывы к дефекации, стеаторею. Обычно они проходят при постоянном приеме препарата и уменьшаются при снижении поступления жира с пищей [31]. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (D, E, K и β-каротин) и связанные с дефицитом этих витаминов состояния в клинической практике встречаются редко. Рутинного дополнения терапии орлистатом комплексными витаминными препаратами, как правило, не требуется [35].

Лечение орлистатом обычно продолжают еще в течение 3 мес после похудения не менее чем от 5% от исходной массы тела [9, 31]. На сегодня нет четких ограничений относительно длительности приема орлистата [31]. После лечения препаратом в течение 12 мес решение о продлении терапии принимают индивидуально с учетом ожидаемых преимуществ и возможных рисков для каждого пациента. Темп уменьшения массы тела у больных с СД 2-го типа может быть замедленным [9].

Жирорастворимые витамины или мультивитаминные добавки необходимо принимать как минимум через 2 ч после приема орлистата, лучше перед сном.

Орлистат снижает уровень циклоспорина в плазме крови. Если совместный прием этих препаратов необходим, следует контролировать уровень циклоспорина в плазме крови как во время курса лечения орлистатом, так и некоторое время после его отмены [36].

Орлистат может ухудшать всасывание жирорастворимого витамина K, поэтому на фоне приема орлистата может возникнуть необходимость в снижении дозы варфарина. У пациентов, принимающих варфарин, необходимо тщательно контролировать показатель международного нормализационного отношения, особенно в начале терапии орлистатом и после ее прекращения [32].

В специальных исследованиях по взаимодействию лекарственных средств не было выявлено прямого взаимодействия пероральных контрацептивов и орлистата. Тем не менее орлистат может неблагоприятно влиять на всасывание пероральных контрацептивов, поэтому при выраженном послаблении стула на фоне приема орлистата рекомендовано использовать альтернативную противозачаточную стратегию [31].

Орлистат назначают в дозе 120 мг непосредственно перед, во время или в течение 1 ч после каждого основного приема пищи (но не чаще трех раз в сутки). В случае пропуска приема пищи либо если в пище содержалось небольшое количество жиров, препарат принимать не следует [31].

Орлистат не рекомендован для применения в период беременности и кормления грудью. Информация о влиянии орлистата на течение беременности отсутствует, а потенциальные влияния на плод неизвестны. В то же время результаты исследований, проведенных на животных, не выявили опасных прямых или косвенных влияний препарата на течение беременности, развитие эмбриона (плода), роды или послеродовое развитие потомства. Неизвестно, проникает ли орлистат в грудное молоко [31, 32].

Сибутрамин

Сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина центрального действия. Известно, что эти медиаторы вызывают ощущение насыщения и стимулируют затраты энергии.

Представленные в литературе данные двух систематических обзоров указывают на то, что сибутрамин в комбинации с корригирующей массу тела диетой способствует значительно большему похудению, чем плацебо (около 5,3 кг спустя год лечения). Однако после прекращения лечения показатели возвращаются к исходным. Сибутрамин положительно влияет на показатели липидного обмена, хотя клиническое значение такого влияния невелико. У пациентов с АГ назначение сибутрамина способно вызывать существенное повышение диастолического АД [33, 37]. Всего изучено 13 рандомизированных контролированных исследований, посвященных сравнению эффективности сибутрамина и плацебо в комбинации с диетой.

Через 12 мес (8 исследований) отмечено существенное уменьшение массы тела пациентов в группе сибутрамина по сравнению с показателем в группе плацебо — разница составила 4,7 кг (95% ДИ 4,0–5,4). Средняя величина похудения у принимавших сибутрамин к концу года составила 5,3 кг (4,4–8 кг). По данным одного контролированного исследования, спустя 3 мес после прекращения лечения сибутрамином увеличение массы тела в группе сибутрамина оказалось больше такового в группе плацебо (4,3 кг против 2,3 кг) [37].

На фоне терапии сибутрамином отмечено снижение среднего уровня триглицеридов в крови (шесть исследований) по сравнению с показателем при приеме плацебо — разница 0,18 ммоль/л (95% ДИ 0,08–0,28). Кроме того, обнаружено, что по сравнению с плацебо лечение сибутрамином приводило к повышению уровня липопротеидов высокой плотности (пять исследований, разница — 0,1 ммоль/л; 95% ДИ 0,06–0,14) [37].

В трех исследованиях, в которых изучали эффективность сибутрамина у больных с СД 2-го типа, установлено, что прием сибутрамина приводил к более значительному уменьшению массы тела по сравнению с плацебо: разница — 5,7 кг (95% ДИ 4,5–6,8), при этом средняя величина уменьшения массы тела составила 7,1 кг (5,5–8 кг). У пациентов с СД 2-го типа также было отмечено снижение уровня глюкозы в крови натощак (два исследования) на фоне приема сибутрамина по сравнению с плацебо: разница составила 0,4 ммоль/л (95% ДИ 0,0–0,8) [33, 37].

В двух исследованиях выявлено, что у пациентов с АГ, принимавших сибутрамин, средняя величина уменьшения массы тела составила 4,5 кг (4,4–4,5 кг), что оказалось существенно выше, чем в группе плацебо: разница составила 4 кг (95% ДИ 2,7–5,3). При этом существенного влияния на уровень систолического АД при назначении сибутрамина по сравнению с плацебо выявлено не было. В то же время отмечено существенное повышение уровня диастолического АД у пациентов с АГ, принимавших сибутрамин, по сравнению с плацебо — 3,20 мм рт. ст. (95% ДИ 1,53–4,87) [33, 37].

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях оценивали влияние сибутрамина на функцию клапанов сердца у людей с ожирением (n=394) [37]. В первом исследовании статистически значимой разницы в частоте возникновения патологии клапанов при проведении терапии сибутрамином по сравнению с приемом плацебо не выявили (ОШ 0,87; 90% ДИ 0,19–3,97). Во втором исследовании никаких изменений клапанов сердца по данными эхокардиографии ни в группе сибутрамина, ни в группе плацебо обнаружено не было.

Терапию сибутрамином в настоящее время рассматривают в качестве дополнения к программе контроля массы тела у пациентов в возрасте 18–65 лет, которые не смогли достичь целевых показателей уменьшения массы тела с помощью немедикаментозных методов (то есть не смогли достичь 5% уменьшения массы тела в течение 3 мес) или у них ИМТ больше или равен 30 кг/м2, или ИМТ больше или равен 27 кг/м2 при наличии других, связанных с ожирением, факторов риска: СД 2-го типа, дислипидемия и др. Сибутрамин можно рассматривать в качестве препарата выбора у пациента с синдром хронической мальабсорбции или холестазом [38].

У некоторых людей сибутрамин повышает АД, а потому не рекомендован при неконтролированной АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности, периферических облитерирующих заболеваниях сосудов, аритмии или цереброваскулярных заболеваний [38]. Сибутрамин может вызывать мидриаз, поэтому его не следует назначать при закрытоугольной глаукоме или повышенном риске таковой.

Начальная доза сибутрамина — 10 мг в сутки однократно. Если уменьшенике массы тела составляет менее 2 кг спустя 4 нед лечения при нормальной переносимости препарата, то можно повысить его дозу до 15 мг 1 раз в сутки [38].

Сибутрамин может повышать АД в покое в среднем на 2–3 мм рт. ст., а также ЧСС в среднем на 3–7 в 1 мин, причем эти изменения происходят, как правило, в первые 4–12 нед лечения, что требует постоянного контроля показателей АД и ЧСС во время лечения сибутрамином и отмены препарата в случаях выраженного воздействия такой терапии на показатели гемодинамики. Контроль АД и ЧСС обязательно проводят до назначения сибутрамина, затем каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения, далее — ежемесячно в течение последующих 3 мес и после — 1 раз в 3 мес.

Случаи депрессии, суицидальных мыслей и попыток самоубийства при проведении терапии сибутрамином отмечены редко. Пациентов с депрессией в анамнезе после начала лечения сибутрамином необходимо наблюдать несколько чаще для своевременного выявления ее признаков [38].

Лечение сибутрамином прекращают у пациентов:

• потерявших не менее 5% первоначальной массы тела;
• которые не смогли избавиться как минимум от 5% своей начальной массы к концу 3-го месяца лечения сибутрамином;.
• набравших 3 кг или больше после ранее достигнутого похудения;
• избавившихся менее чем от 2 кг спустя 4 нед лечения сибутрамином в дозе 15 мг в сутки.

Лечение сибутрамином также прекращают, если у пациента во время двух последовательных визитов:

• АД превышает 145/90 мм рт. ст.;
• АД повышается более чем на 10 мм рт. ст. от исходного;
• в состоянии покоя ЧСС превышает норму более чем на 10 в 1 мин [35, 38].

Продолжать лечение сибутрамином более 12 мес не рекомендуется [9, 38].

Сибутрамин нельзя назначать в комбинации с другими лекарственными средствами, повышающими уровень серотонина в ЦНС, например, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина; триптанами; некоторыми опиоидами, в том числе декстрометорфаном, фентанилом, пентазоцином и петидином из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома [36]. Ингибиторы моноаминоксидазы не следует назначать еще в течение 2 нед после прекращения приема сибутрамина.

Противопоказано применение сибутрамина в комбинации с симпатомиметиками из-за возможного существенного повышения АД и ЧСС [36]. Пациенты, принимающие сибутрамин, перед приемом комбинированных препаратов от простуды должны обязательно посоветоваться с врачом или фармацевтом, поскольку эти препараты часто содержат декстрометорфан или симпатомиметики (эфедрин, псевдофедрин, фенилпропаноламин) [38].

Сибутрамин противопоказан в период беременности и кормления грудью. Известны лишь единичные случаи применения сибутрамина при беременности, контролируемые же исследования препарата в этот период не проводились. На сегодня неизвестно, проникает ли сибутрамин в грудное молоко [38, 39].

Римонабант

Римонабант — первый представитель нового класса лекарственных средств — селективных блокаторов каннабиноидных рецепторов СВ14. В четырех рандомизированных контролируемых исследованиях было установлено, что римонабант более эффективен в отношении уменьшения массы тела по сравнению с плацебо. Однако римонабант все еще остается препаратом с дискутабельным будущим в связи с выявленными в ходе исследований неблагоприятными эффектами на психику. В клинических испытаниях у пациентов, получавших римонабант, отмечались депрессивные состояния и нарушения настроения с депрессивным синдромом почти в 10% случаев. Суицидальные мысли регистрировали почти у 1% пациентов, принимавших препарат. Риск возникновения этих эффектов может повышаться у людей с психическими заболеваниями.

Терапевтическая эффективность римонабанта в лечении избыточной массы тела и ожирения была изучена в четырех больших двойных слепых рандомизированных исследованиях, объединивших опыт лечения 4105 пациентов в течение 12 мес [41–44]. Согласно их результатам римонабант в комбинации с низкокалорийной диетой приводит к большему уменьшению массы тела, чем плацебо (около 4,6 кг спустя год). Кроме того, этот препарат способствует существенному улучшению липидного профиля крови [45]:

• Средняя величина уменьшения массы тела при проведении терапии римонабантом в дозе 20 мг ежедневно была значительно больше по сравнению с аналогичным показателем в группе плацебо: разница составила 4,6 кг (95% ДИ 4,3–5,0).
• Средняя величина уменьшения окружности талии была также большей в группе римонабанта, чем плацебо: разница составила 3,8 см (95% ДИ 3,4–4,3).
• Отмечено статистически достоверное, по сравнению с группой плацебо, повышение уровня липопротеидов высокой плотности в группе римонабанта: разница составила 0,19 ммоль/л (95% ДИ 0,17–0,22).
• Отмечено статистически достоверное, по сравнению с группой плацебо, снижение уровня триглицеридов в группе римонабанта: разница составила 1,1 ммоль/л (95% ДИ 0,9–1,3).

Однако около 15% людей, принимавших римонабант, были досрочно выведены из исследований вследствие возникновения побочных эффектов препарата в дозе 20 мг ежедневно, наиболее частыми из которых были: тошнота (11–13% случаев), беспокойство и тревожность (5–8% случаев), головокружение (5–10% случаев). Значительно большее число людей, принимавших римонабант, прекратили лечение досрочно из-за развития побочных эффектов по сравнению с показателем группы плацебо. При этом основными причинами отказа от дальнейшего лечения были психические нарушения (около 3% случаев), головная боль, головокружение и тошнота.

По данным проведенного анализа доступных данных ограничено применение римонабанта при [40]:

• одновременном лечении депрессии и/или приеме антидепрессантов;
• наличии у пациента суицидальных мыслей или депрессивного расстройства, в том числе в анамнезе (за исключением случаев, когда преимущества лечения значительно превышают возможные риски у данного пациента);
• наличии у больного неконтролируемого психического заболевания.

Пациентов, а также лиц, ухаживающих за ними, или родственников необходимо предупредить о возможном риске развития депрессии. Следует обратить внимание пациента на необходимость прекратить лечение и обратиться за медицинской помощью при возникновении депрессии.

Сравнительные исследования эффективности римонабанта с орлистатом и/или сибутрамином до настоящего времени не проводились. Также нет данных о влиянии терапии римонабантом на риск развития заболеваний, обусловленных ожирением.

Литература

1. Rucker D., Padwal R, K Li S., Curioni C., Lau D. C. W. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis // BMJ published online 15 Nov 2007; doi:10.1136/bmj.39385.413113.25.
2. Health and Social Care Information Centre. Health survey for England 2004: the health of minority ethnic groups – headline tables. National Statistics, 2005 www.ic.nhs.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
3. Горбась І.М. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: поширеність і контроль // Здоров`я України. – 2007. – № 21/1 (додатковий). – С. 62–63.
4. Rennie K.L., Jebb S.A. Prevalence of obesity in Great Britain // Obesity Reviews. – 2005. – V. 6 (1). – P. 11–12.
5. Warrell D.A., Cox T.M., Firth J.D. Oxford textbook of medicine. Volume 1. 4th edn. New York: Oxford University Press., 2003.
6. House of Commons Health Committee: Obesity. Third report. The Stationery Office, 2004 www.publications.parliament.uk [Просмотрено: 22/07/2005].
7. National Heart Forum (2007) Lightening the load: tackling overweight and obesity. A toolkit for developing local strategies to tackle overweight and obesity in children and adults. National Heart Forum, Faculty of Public Health, Department of Health. www.heartforum.ogr.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
8. National Collaborating Centre for Primary Care (2006) Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children (full NICE guideline). National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
9. NICE (2006) Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children (NICE guideline). National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk[Просмотрено: 09/07/2007].
10. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E. Canadian clinical practice guidelines (2006) on the management and prevention of obesity in adults and children// CMAJ. – 2007. – V. 176. – V. S1-130: www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/8/S1/DC1.
11. DH (2006) Care pathway for the management of overweight and obesity. Department of Health. www.dh.gov.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
12. WHO International Association for the Study of Obesity and International Obesity Task force (2000) The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. World Health Organisation. www.who.int [Просмотрено: 07/09/2007].
13. International Diabetes Federation: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, 2005. www.idf.org [Просмотрено: 07/09/2007].
14. Peeters A., Barendregt J.J., Willekens F. et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis // Annals of Internal Medicine. – 2003. – V. 138 (1). – P. 24–32.
15. Maffeis C. Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents // European Journal of Pediatrics. – 2000. – V. 159 (Suppl 1). – P. S35–S44.
16. Hamilton B.S., Paglia D., Kwan A.Y., Deitel M. Increased obese mRNA expression in omental fat cells from massively obese human s// Nature Medicine. – 1995. – V. 1 (9). – P. 953–956.
17. Saladin R., De Vos P., Guerre-Millo M. et al. Transient increase in obese gene expression after food intake or insulin administration // Nature. – 1995. – V. 377 (6549). – P. 527–529.
18. Considine R.V., Sinha M.K., Heiman M.L. et al. Serum immunoreactive-leptin concentrations in normal-weight and obese humans // New England Journal of Medicine. – 1996. – V. 334 (5). – P. 292–295.
19. Kumar P., Clark M. Clinical medicine. A textbook for medical students and doctors. 3rd edn. London: Bailliere Tindall, 1994.
20. Pinkney J. Obesity and disease: hormones and obesity. In: Kopelman P.G., Caterson I.D., Dietz W.H. Clinical obesity in adults and children. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. – P. 198–212.
21. Malone M. Medications associated with weight gain // Annals of Pharmacotherapy. – 2005. – V. 39 (12). – P. 2046–2054.
22. BNF 53 (2007) British National Formulary. 53rd edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
23. National Obesity Forum (2006) Guidelines on management of adult obesity and overweight in primary care. National Obesity Forum.www.nationlobesityforum.org.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
24. Haslam D.W., James W.P. Obesity // Lancet. – 2005. – V. 366 (9492). – P. 1197–1209.
25. Avenell A., Broom J., Brown T.J. et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement // Health Technology Assessment. – 2004. –V. 8 (21). – P. 1–194.
26. NICE (2006) Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Quick reference guide 2 for the NHS. National Institute of Health and Clinical Evidence. www.nice.org.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
27. Shaw K., Gennat H., O'Rourke P., Del Mar C. Exercise for overweight or obesity (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd., 2006. www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 07/09/2007].
28. McTigue K.M., Harris R., Hemphill B. et al. Screening and interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force // Annals of Internal Medicine. – 2003. – V. 139 (11). – P. 933–949.
29. DH (2006) Your weight, your health: how to take control of your weight. Department of Health. www.dh.gov.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
30. Wadden T.A., Berkowitz R.I., Womble L.G. et al. Effects of sibutramine plus orlistat in obese women following 1 year of treatment by sibutramine alone: a placebo-controlled trial // Obesity Research. – 2000. – V. 8 (6). – P. 431–437.
31. ABPI Medicines Compendium (2006) Summary of product characteristics of Xenical 120mg hard capsules. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
32. Micromedex (2007) MICROMEDEX [CD-ROM]. (vol 131, 1st quarter 2007). Thomson Healthcare.
33. O'Meara S., Riemsma R., Shirran L. et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of orlistat in the management of obesity // Health Technology Assessment. – 2001. – V.5 (18). – P.1–81.
34. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. What interventions should we add to weight reducing diets in adults with obesity? A systematic review of randomized controlled trials of adding drug therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these interventions // Journal of Human Nutrition & Dietetics. – 2004. – V.17 (4). – P. 293–316.
35. National Obesity Forum (2005) Pharmacotherapy guidelines for obesity management in adults. National Obesity Forum. www.nationalobesityforum.org.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
36. Baxter K. (Ed.) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management. 7th edn. London: Pharmaceutical Press., 2006.
37. Arterburn D.E., Crane P.K.,Veenstra D.L. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review // Archives of Internal Medicine. – 2004. – V.164 (9). – P. 994–1003.
38. ABPI Medicines Compendium (2006) Summary of product characteristics for Reductil 10mg & 15mg. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
39. Schaefer C. Drugs during pregnancy and lactation. Amsterdam: Elsevier Science, 2001.
40. DH (2007) Risk of depression and suicidal behaviour with Acomplia (rimonabant). Department of Health. www.info.doh.gov.uk [Просмотрено: 07/09/2007].
41. Despres J.P., Golay A., Sjostrom L. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia // New England Journal of Medicine. – 2005. – V. 353 (20). – P. 2121–2134.
42. van Gaal L.F., Rissanen A.M., Scheen A.J. et al. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study // Lancet. – 2005. – V. 365 (9468). – P. 1389–1397.
43. Pi-Sunyer F.X., Aronne L.J., Heshmati H.M. et al. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients: RIO-North America: a randomized controlled tria l// Journal of the American Medical Association. – 2006. – V. 295 (7). – P. 761–775.
44. Scheen A.J., Finer N., Hollander P. et al. Efficacy and tolerability or rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes: a randomised controlled study // Lancet. – 2006. – V.368 (9548). – P. 1660–1672.
45. Curioni C., Andre C. Rimonabant for overweight or obesity (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd., 2006 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 07/09/2007].

Подготовлено редакцией журнала «Therapia».