У той же час слід розуміти, що у пацієнтів з частими та тривалими респіраторними захворюваннями не лише погіршується якість життя, але й створюються передумови для розвитку уражень нижніх дихаль-них шляхів, збільшується ймовірність виникнення алергії. Особи з респіраторними захворюваннями намагаються уникати перебування на свіжому повітрі та зменшують фізичне навантаження, що призво-дить до гіподинамії. У дорослих можливі обмеження у професійній діяльності, проблеми соціальної адаптації, розвиток неврозів. У дітей часті та тривалі респіраторні захворювання можуть зумовлювати від-ставання у фізичному та психомоторному розвитку. Нарешті, ця про­блема має економічні наслідки для пацієнта або для батьків хворої дитини, що пов''язано з обмеженням професійної діяльності, необхідністю перебування на лікарняному, витратами на медикаменти.

Причини розвитку

Причин збільшення у популяції кількості осіб, схильних до рецидивного та/або затяжного перебігу респіраторних інфекцій, чимало. Не виключено, що одним з найпоширеніших чинників розвитку частих та тривалих респіраторних інфекцій на сьогодні в Україні є куріння, у тому числі й пасивне. Компоненти тютюнового диму спричинюють подразнення слизової оболонки дихальних шляхів, розвиток її запалення, порушують функціонування місцевих захисних бар’єрів, зокрема війкового епітелію, створюючи тим самим сприятливі умови для проникнення інфекційних агентів.

Істотне значення має збільшення викидів в атмосферу сполук, що безпосередньо уражають епітелій слизових оболонок дихальних шляхів (полютантів та іритантів), призводячи до затяжного перебігу інфекційних респіраторних захворювань.

Відомо, що в організмі людини знаходяться дві різні у функціональному відношенні субпопуляції Т-хелперів — 1-го та 2-го типів (Th1 та Th2). Th1 відповідають за захист від типових збудників, їх активація обумовлює низку імунних реакцій з утворенням імуноглобулінів А та G, що безпосередньо виконують захисні функції. Th2 забезпечують захист від паразитів, гельмінтів та найпростіших. Імунна відповідь, зумовлена активацією Th2, сприяє утворенню імуноглобуліну Е, який бере участь в алергійних реакціях. Існує точка зору, що низький рівень поширеності таких типових для дитячого віку респіраторних інфекцій, як кір, епідемічний паротит, стрептококова інфекція тощо, поряд з низькою активністю фекально-орального шляху поширення патогенної/сапрофітної кишкової мікрофлори у мешканців розвинених країн, не дозволяє в достатній мірі активуватися Th1, що в свою чергу зміщує баланс Th1/Th2 в напрямку Th2 і відповідно призводить до зростання поширеності алергійних захворювань серед населення.

Безпосередніми збудниками гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) найчастіше є віруси (грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси). Бактерії зустрічаються рідше, серед них найчастіше виявляють Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis та Staphylococcus aureus.

Чинниками, що сприяють розвитку частих респіраторних захворювань, є гіповітамінози, залізодефіцитна анемія, недостатність інших мікроелементів. У дітей раннього віку відзначається ще й фізіологічна незрілість імунної системи.

Клінічні прояви

Клінічні прояви респіраторних інфекцій добре відомі. Типовим є поява нежитю, кашлю та болю в горлі на фоні підвищеної, нормальної або субфебрильної температури тіла. У цей період часті скарги хворих на слабкість, загальне нездужання, головний біль.

Якщо подібні прояви мають схильність до повторення, мова йде про часті респіраторні захворювання. Критерій, за яким слід вважати хворого особою, яка часто хворіє (ОЧХ), залежить від віку (у дітей до 1 року він складає чотири епізоди ГРЗ на рік і більше, від 1 до 3 років — шість та більше, від 3 до 5 років — п’ять і більше, у дітей старших 5 років і у дорослих — чотири епізоди хвороби й більше). Перебіг ГРЗ упродовж більше ніж 14 діб вважається тривалим.

У більшості випадків часті епізоди ГРЗ відзначаються у дітей. З віком людина хворіє на ГРЗ рідше.

Тактика ведення ОЧХ

Тактика обстеження пацієнта, який часто та тривалий час хворіє на респіраторні інфекції, має бути спрямованою на виключення інших значних причин, що мають клінічні прояви, подібні до захворювань, типових для ОЧХ.

Особливо слід зосередитися на виключенні таких захворювань:

– хронічний риносинусит;

– бронхіальна астма;

– алергійний риніт;

– гастроезофагеальний рефлюкс1;

– рецидивні інфекції нижніх дихальних шляхів (хронічний ендобронхіт);

– муковісцидоз1;

– бронхолегенева дисплазія1;

– туберкульоз;

– природжені вади розвитку бронхолегеневої системи, що супроводжуються звуженням внутрішньогрудних дихальних шляхів1;

– імунодефіцити (первинні та вторинні).

Такого хворого обов’язково має оглянути імунолог (для виключення селективного дефіциту імуноглобуліну А, інших імунодефіцитів), ЛОР (для виключення хронічних синуситу, отиту, тонзиліту), а за необхідності — інші фахівці (пульмонолог, кардіолог, фтизіатр). У разі виявлення відповідної специфічної патології рекомендовано спостереження спеціалістом вузького профілю, проведення цілеспрямованої терапії.

За наявності хронічних вогнищ інфекції в мигдаликах, придаткових пазухах носа, середньому вусі необхідне проведення бактеріальних посівів матеріалу із вогнищ інфекції з метою виділення збудників і визначення їх чутливості до антибактеріальних препаратів. Загалом цим хворим доцільно провести антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості збудників та ефективності попередніх курсів такої терапії.

Пацієнтам з проявами, подібними до алергійних захворювань дихальних шляхів, слід проводити обстеження та лікування відповідно до загальноприйнятих рекомендацій.

Після проведення диференційної діагностики під спостереженням лікаря залишається група хворих без інших явних причин, які б зумовили їх підвищену схильність до розвитку частих респіраторних захворювань та сприяли їх затяжному перебігу. Такі хворі, власне, і належать до ОЧХ.

Коли виникає питання щодо призначення лікування цим хворим, слід добре розуміти, що на сьогодні немає універсальної терапії, яка б дозволила повністю ліквідувати підвищену сприйнятливість людей до респіраторних інфекцій. Загалом таким хворим слід рекомендувати вести здоровий спосіб життя, що включає повноцінне, багате на вітаміни та мікроелементи харчування та достатні фізичні навантаження. Лікар з хворим емпіричним шляхом мають визначити, що підходить саме йому.

Серед різноманіття запропонованих підходів до медикаментозної терапії пацієнтів з частими рецидивними захворюваннями верхніх дихальних шляхів [1, 2] найфізіологічнішим вважається використання бактеріальних лізатів [4]. Це зумовлено тим, що вони за своїм механізмом дії фактично моделюють природний перебіг респіраторних інфекцій, прогнозовано впливаючи на відповідні ланки імунної системи, не виявляючи при цьому істотної побічної дії.

На сьогодні на ринку України є кілька препаратів, що містять фрагменти інактивованих бактерій — найчастіших збудників ГРЗ. Ці препарати широко використовують у світі, про що свідчать численні публікації в авторитетних медичних періодичних виданнях [4–9, 7].

Бактеріальні лізати можна використовувати як з лікувальною, так і з профілактичною метою. Їхнє застосування у разі ГРЗ достатньо обґрунтовано. Так, проведення антибактеріальної терапії сприяє руйнуванню бактерій і відповідно швидкому зменшенню кількості їх антигенів. При цьому зменшується стимулювальний вплив інфекційного процесу на імунну систему, що створює передумови для хронізації захворювання у разі неповної елімінації збудників протягом коротких курсів антибіотикотерапії. За такого випадку використання бактеріальних лізатів дозволяє підтримати активність імунної відповіді, запобігаючи тим самим хронізації запалення. У разі ГРЗ використання бактеріальних лізатів дозволяє істотно посилити місцеву імунну відповідь і відмовитись від використання антибіотиків з профілактичною метою. Дійсно, зменшення потреби в антибактеріальній терапії є важливим медичним, епідеміологічним та соціальним наслідком використання бактеріальних лізатів для перорального прийому [3]. Так, з точки зору інтересів хворого, відмова від антибактеріальної терапії означає відсутність ризику розвитку побічних реакцій та ускладнень від їх використання, збереження цілості нормальної мікрофлори організму; з точки зору епідеміолога — це зменшення формування резистентності збудників до антибактеріальних препаратів, що дозволяє ефективно використовувати останні саме у тих хворих, яким обов’язково потрібно проведення антибактеріальної терапії [4].

Щодо особливостей впливу на імунну систему, то перевагою бактеріальних лізатів для перорального прийому порівняно з препаратами для місцевого використання є додаткова мобілізація та міграція комітованих В-лімфоцитів у лімфоїдні утворення MALT-системи2 усього організму (у тому числі респіраторного тракту) та розвиток ефективного місцевого імунного захисту проти основних збудників ГРЗ. У разі ГРЗ або загострень хронічних процесів бактеріальні лізати можна застосовувати протягом усього гострого періоду захворювання. Після одужання доцільно рекомендувати хворому профілактичний прийом цих препаратів.

Показано, що у хворих з ревматоїдним артритом або недиференційованими спондилоартропатіями використання бактеріального лізату для перорального прийому сприяло зменшенню інтенсивності проявів хвороби. Можливим поясненням цьому є їх регуляторний вплив на систему Th1/Th2 та на формування оральної толерантності [1, 2]. У пацієнтів з алергійним ринітом відзначено зниження частоти загострень хвороби [3].

Головною сферою використання бактеріальних лізатів для перорального прийому є все ж таки профілактика. Показано, що вони не лише знижують частоту рецидивів ГРЗ [1, 4], але й зменшують інтенсивність утворення прозапальних цитокінів у разі цих хронічних захворювань [8]. Тому бактеріальні лізати особливо доцільно призначати хворим з частими рецидивними респіраторними інфекціями, хронічними рецидивними інфекціями мигдаликів, придаткових пазух носа, середнього вуха, а також пацієнтам з бронхіальною астмою та/або алергійним ринітом. У разі призначення з профілактичною метою бактеріальні лізати зазвичай використовують інтермітуючими курсами.

Література

1. Янковский Д.С., Бережной В.В., Шунько Е.Е. и др. Настоящее и будущее пробиотиков как биокорректоров микроэкологических нарушений (обзор) // Соврем. педиатрия. – 2004. – № 1 (2). – С. 111–118.
2. Иммуномодулирующее действие препаратов-эубиотиков / Лопатина Т.К., Бляхер М.С., Николаенко В.Н. и др. // Вестн. Рос. АМН. – 1997.– № 3. – С. 30–34.
3. Steurer-Stey C., Lagler L., Straub D.A. et al. Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review // Eur J Pediatr. – 2007. – V. 166, № 4. – P. 365–376.
4. Pessey J.J., Megas F., Arnould B., Baron-Papillon F. Prevention of recurrent rhinopharyngitis in at-risk children in France: a cost-effectiveness model for a nonspecific immunostimulating bacterial extract (OM-85 BV) // Pharmacoeconomics. – 2003. – V. 21, № 14. – P. 1053–1068.
5. Chiavaroli C., Moore A. An hypothesis to link the opposing immunological effects induced by the bacterial lysate OM-89 in urinary tract infection and rheumatoid arthritis // BioDrugs. – 2006. – V. 20, № 3. – P. 141–149.
6. Bowman L.M., Holt P.G. Selective enhancement of systemic Th1 immunity in immunologically immature rats with an orally administered bacterial extract // Infect Immun. – 2001. – V. 69, № 6. – P. 3719–3727.
7. Banche G., Allizond V., Mandras N. et al. Improvement of clinical response in allergic rhinitis patients treated with an oral immunostimulating bacterial lysate: in vivo immunological effects // Int J Immunopathol Pharmacol. – 2007. – V. 20, № 1. – P. 129–138.
8. Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D., Stankiewicz W. Effectiveness of Broncho-Vaxom in prevention of recurrent upper respiratory tract infection in children Poland // Merkur Lekarski. – 2005. – V. 19, № 113. – P. 625–629.
9. Jareoncharsri P., Bunnag C., Tunsuriyawong P. et al. An open-label, prospective study of an oral polyvalent bacterial lysate (Luivac) in the treatment of recurrent respiratory tract infections in Thai patients // Asian Pac J Allergy Immunol. – 2003. – V. 21, № 4. – P. 223–230.