В настоящее время наблюдается тенденция к изменению по срав­нению с прежними годами частоты выявления курящих в популяции. Привычка курить сигареты наиболее распространена в «уязвимых» контингентах населения: среди заключенных, у людей с ментальными проблемами, в группах, принадлежащих к низшим социальным и эко­номическим классам. В развитых странах сохраняется тенденция к уменьшению количества курящих. Согласно данным Национального центра социальных исследований Великобритании (National Centre for Social Research), с 1980 г. число курящих мужчин уменьшилось на 15%, а курящих женщин — на 12%. К сожалению, высокой остается частота курящих среди людей в возрасте 20-24 лет, у которых часто­та выявления пагубной привычки достигает 39%. После 75 лет куря­щие составляют менее 10% соответствующей возрастной группы, что является следствием как более высокого уровня смертности среди курильщиков в этом возрасте, так и частым отказом от курения по медицинским причинам [1, 2].

Процент курящих мужчин в Украине, по данным 25-летнего наблюдения, несколько снизился (с 50 до 45), хотя и остается на уровне показателей Великобритании 80-х годов прошлого столетия (рисунок). Распространенность курения среди женщин в Украине по сравнению с данными европейских эпидемиологических исследований традиционно невысока, однако за четверть века возросла более чем в два раза (с 7 до 16%). Мужчины-курильщики, проживающие в Украине, выкуривают в среднем 15,3±0,4, а женщины — 8,4±0,5 сигареты в сутки, и этот показатель в последние годы остается относительно стабильным [3]. В Украине больше всего подвержены вредной привычке молодые мужчины в возрасте 18–24 лет (52%) с последующей регрессией этого показателя к 55–64 годам (31%). Наибольшее число курящих женщин принадлежит к возрастной группе 25–34 года — 28% (18–24 года — 19%, а в возрасте 55–64 года курят 5% женщин) [3].

Частота курения выше среди людей, занимающихся преимущественно физическим трудом (31%), нежели преимущественно умственным (23%) [4], и за последние пять лет этот разрыв только увеличился. У мужчин курение остается основным фактором, влияющим на различия в показателях смертности между социальными классами [4].

Сохраняется тревожная ситуация с курением среди беременных и детей-подростков. Трудно поверить, но в 1999 г. в Великобритании 32% беременных регулярно курили сигареты! Это означает, что каждая третья женщина сознательно подвергала не только себя, но и будущего ребенка опасности, связанной с воздействием сигаретного дыма. Основной причиной курения беременные называли развод или разрыв отношений с партнером (56%), проживание в неблагоприятных условиях или отсутствие собственного жилья (57%), прекращение обучения за государственный счет в 15 или 16 лет (53 и 43% соответственно), низкий социальный статус [5].

В 1998–2003 г. в Великобритании распространенность регулярного курения табака (то есть более одной сигареты в неделю) среди подростков в возрасте 11–15 лет колебалась от 9 до 11%, при этом в возрасте 11 лет курил в среднем 1% подростков, а в 15 лет этот показатель уже достигал 22% [4, 6]. Таким образом, каждый четвертый подросток в Великобритании является курильщиком. При этом, по данным исследований 2004 г., 11–15-летние девочки курят чаще, чем мальчики того же возраста (10 и 7% соответственно). Было также отмечено, что дети, которые успешно учатся, курят реже, чем отстающие ученики (соответственно 10 и 26%).

В эпидемиологических исследованиях подтверждается эмпирически наблюдаемый негативный феномен, при котором пример курильщика является мотивацией к курению для окружающих. Так, в семьях, где курят родители, дети-подростки начинают курить в три раза чаще. Если в семье курит хотя бы один брат или сестра, то вероятность появления нового курильщика-подростка повышается в четыре раза по сравнению с семьями, в которых братья и сестры подростка не курят. К другим факторам, провоцирующим подростка начать курить, относят низкий социально-экономический статус семьи, наличие курящих друзей и преподавателей, рекламу табачной продукции [7].

Чрезвычайно распространено курение среди заключенных: около 75% постоянно курят, при этом более половины из них относятся к группе умеренно и интенсивно курящих [8].

Люди с ментальными проблемами (в частности, с психотическими расстройствами) курят не только чаще, чем в популяции, но и выкуривают большее количество сигарет в день, глубже при этом затягиваясь. Особенно уязвимы лица с психотическими расстройствами, находящиеся на лечении в специальных учреждениях, — более 70% из них являются курильщиками, более половины курят интенсивно [4].

Вред для здоровья, обусловленный курением табака, часто связывают с никотином, который оказывает ряд физиологических и психологических эффектов.

Быстрое поступление никотина в организм в процессе курения сигареты приводит к активации никотиновых холинергических рецепторов головного мозга и высвобождению различных медиаторов (допамина, ацетилхолина, вазопрессина, норадреналина, серотонина и β-эндорфина) [9]. Известно, что курение табака приводит к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, и, таким образом, потребности миокарда в кислороде. При этом снижается способность гемоглобина к насыщению кислородом вследствие наличия в сигаретном дыме угарного газа (СО), повышается вязкость крови, что затрудняет адекватное восполнение возросшей потребности миокарда в кислороде [9]. Особое значение имеет негативное влияние табакокурения на липидный профиль (повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в сочетании со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности), что существенно повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у курящих.

Курение в период беременности посредством действия и взаимодействия вредных химических соединений способно повредить плод [10]. СО — наиболее значимый токсин в дыме сигареты — характеризуется высоким сродством к гемоглобину, вследствие чего может препятствовать как связыванию, так и высвобождению кислорода из последнего. Эмбриональный гемоглобин отличается в 1,8 раза бóльшим сродством к СО по сравнению с материнским. Период полужизни СО, связанного с гемоглобином, составляет 4–5 ч, поэтому плод у беременной, которая курит, вероятно, находится в состоянии хронической гипоксии. В опытах на животных было показано, что гипоксия замедляет как рост плода в целом, так и нормальное развитие мозга в частности.

Вдыхание никотина из табачного дыма может стать причиной психологической зависимости [9]. Предполагается, что никотин является не столько первопричиной неблагоприятных эффектов сигаретного дыма, сколько фактором формирования психологической зависимости от курения табака. Процесс формирования вредной привычки включает биологические, психологические, поведенческие, генетические и культурные факторы. Быстрое всасывание никотина при курении табака и высокое его содержание в артериальной крови, достигающей головного мозга, способствуют быстрому поведенческому закреплению пагубной привычки. Быстрая доставка никотина к мозгу позволяет курильщику манипулировать дозой и титровать ее на свое усмотрение для достижения желаемого эффекта. Толерантность к побочным эффектам никотина (например, тошноте) также развивается быстро и сохраняется благодаря повторным поступлениям никотина. Таким образом, любопытство у курильщика-новичка переходит в зависимость у курильщика со стажем.

Люди, имеющие эту вредную привычку, обычно отмечают, что курение табака помогает снимать стресс, устранять напряжение, дискомфорт, депрессию, гнев и скуку. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что курение уменьшает выраженность только тех расстройств настроения, которые связаны с симптомами отмены никотина. Действительно, прекращение курения приводит к развитию симптомов отмены (в том числе беспокойства, неспособности к концентрации внимания, раздражительности, пробуждения в ночное время, головокружения, запора и повышенного аппетита). Симптомы отмены максимально выражены через 24–48 ч после прекращения курения и могут быть устранены посредством возобновления курения или приемом никотина. Эти симптомы ослабевают лишь спустя 2–4 нед после отказа от курения.

Беспокойство по поводу увеличения массы тела также может побудить молодежь к началу или продолжению курения, а также стать серьезным препятствием для курящих отказаться от этой привычки. В среднем при отказе от курения увеличение массы тела, преимущественно в первые несколько месяцев, составляет 3–8 кг. Однако эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в среднем масса тела курильщиков на 3–5 кг меньше, чем у некурящих. Возможно, что в отдаленные сроки масса тела у бросивших курить просто возвращается к таковой у людей, которые никогда не курили. Большое увеличение массы тела (более 13 кг) происходит лишь у 10–15% пациентов, отказавшихся от курения, при этом риск такого изменения выше у женщин и заядлых курильщиков. Никотинзамещающая терапия (НЗТ) и, в частности, содержащая никотин жевательная резинка доказали свою эффективность в предотвращении увеличения массы тела после отказа от курения. Однако этот эффект сохраняется только до тех пор, пока проводится НЗТ. Интенсивность увеличения массы тела снижается после назначения бупропиона [11–13].

Половина всех курильщиков умирают преждевременно от заболеваний, связанных с курением [2]. Мужчины, которые курят на протяжении всей своей жизни, умирают в среднем на 10 лет раньше, чем те, которые никогда не курили [14]. Чем в более раннем возрасте человек начал курить и чем больше у него стаж курильщика, тем более выражено влияние этой вредной привычки на продолжительность жизни. У подростка, начавшего курить в 15 лет, втрое больший риск заболеть раком, обусловленным курением, нежели у молодого человека, который начал курить с 20 лет. Половина всех курящих подростков умрут от болезней, ассоциированных с табаком, в возрасте до 70 лет, потеряв в среднем 21 год жизни, если они не откажутся от курения [15].

Наиболее частыми причинами смерти от заболеваний, связанных с курением, являются рак легкого, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). В то же время отмечено некоторое снижение риска смерти от болезни Паркинсона и рака эндометрия у относительно некурящих лиц, но общая смертность среди курильщиков все же превышает таковую у некурящих людей [15].

Курение ухудшает течение и прогноз таких заболеваний, как бронхиальная астма (БА), острые респираторные вирусные инфекции, грипп, пневмония, туберкулез, хронический ринит, диабетическая ретинопатия, гипертиреоз, рассеянный склероз, неврит зрительного нерва, болезнь Крона. Курение также повышает риск возникновения ангины, офтальмопатии, катаракты, макулярной дегенерации, псориаза, импотенции, морщин, острого язвенно-некротического гингивита, остеопороза (независимо от пола) и периферических заболеваний сосудов. Эти патологические состояния не фатальны, но часто приобретают хроническое течение, снижая качество жизни курильщика. Кроме того, курение является причиной облитерирующего тромбангиита (тяжелого циркуляторного заболевания) и табачной амблиопии [15].

Курение негативно влияет на репродуктивную систему. У женщин эта привычка может стать причиной более раннего климакса (в среднем на 1,7 года, снижая фертильность приблизительно на 30%). У мужчин регулярное курение приводит к уменьшению объема эякулята, изменению качества спермы (уменьшению количества сперматозоидов, изменению их формы, подвижности, способности проникать в яйцеклетку).

Курение в период беременности повышает риск [16]:

1) невынашивания плода;

2) гипотрофии плода (масса тела детей, рожденных курящими женщинами, в среднем на 200 г меньше, чем малышей, рожденных некурящими женщинами. Особенно неблагоприятно для плода курение во ІІ и ІІІ триместрах беременности, поэтому прекращение курения в течение первых 3 мес беременности снижает риск рождения ребенка с низкой массой тела до показателей, характерных для детей, рожденных некурящими матерями);

3) осложнений беременности, в том числе кровотечения, отслойки плаценты, преждевременного вскрытия околоплодного пузыря и эктопической беременности;

4) врожденных аномалий плода (чаще всего расщепление нёба);

5) перинатальной смерти (риск мертворождения или смерти ребенка в течение первой недели жизни у курящих приблизительно на одну треть выше);

6) ухудшения показателей прироста массы тела новорожденного, его замедленного умственного и физического развития в дальнейшем.

Пассивное курение также неблагоприятно воздействует на беременную, плод и повышает риск преждевременных родов. Если партнер будущей матери курит либо она подвергается воздействию табачного дыма на рабочем месте, то риск гипотрофии плода повышается.

Опасно влияние табачного дыма и на окружающих. Пассивное курение приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания у взрослых больных с БА, у детей может спровоцировать приступ этого заболевания. Спустя приблизительно 30 мин воздействия табачного дыма у пассивного курильщика фиксируется уменьшение коронарного кровотока [17]. Вдыхание табачного дыма является значимой причиной возникновения рака легких у окружающих курильщика людей; при длительном воздействии табачного дыма этот риск повышается приблизительно на 20–30%. Пассивное курение также приводит к возникновению фатальных сердечно-сосудистых катастроф.

Несмотря на то, что риск для здоровья при пассивном курении ниже такового у активных курильщиков, его последствия являются значительными в связи с большим количеством людей, вынужденных вдыхать табачный дым. В Великобритании было подсчитано, что пассивное курение, возможно, является причиной приблизительно 2700 смертей в год среди лиц трудоспособного возраста (20–64 лет) и дополнительных 8000 смертей в год из числа людей старше 65 лет.

Курение матери вредит пассивно вдыхающему сигаретный дым ребенку и повышает риск [18]:

• синдрома внезапной смерти младенца (риск утраивается у грудных детей, матери которых курили как в период беременности, так и после родов. Подсчитано, что в Великобритании каждый день вследствие пассивного курения умирает один малыш);
• госпитализаций (в 1991 г. Королевская Коллегия Врачей (Royal College of Physicians) сообщила, что около 5% всех госпитализаций детей в возрасте до пяти лет могут быть обусловлены курением матери. Это приблизительно 17 000 госпитализаций в связи с заболеваниями нижних дыхательных путей, среднего уха и др. [19]);
• возникновения БА, бронхита, бронхиолита, пневмонии, заболеваний среднего уха;
• проблем при чтении и навыков рассуждения даже при незначительной концентрации табачного дыма;
• развития ХОБЛ и рака (как и у взрослых).

К сожалению, проблема полного отказа от курения остается актуальной даже в ситуациях, когда курильщик осознал опасность своей вредной привычки и принял решение полностью отказаться от нее. Так, в 2003 г. 70% курящих в Великобритании хотели отказаться от курения [20]. Ежегодно около 4 млн курильщиков пытаются отказаться от курения сигарет, но только 3–6% из них (1–2% всех курящих) достигают цели [21]. Около 57% из тех, кто принял решение бросить курить и фиксировал дату в центрах поддержки2, успешно воздерживались от курения сигарет в течение 4 нед. Около 86% получали препараты НЗТ или бупропион [22]. Услуги, в течение двух лет оказываемые центрами поддержки курильщиков, принявших решение избавиться от вредной привычки, способствовали увеличению числа людей, продолжавших воздерживаться от курения к четвертой неделе, до 71% [22].

Приблизительно 25% женщин-курильщиц отказываются от курения до беременности или вскоре после установления ее факта [23]. Однако четверть этих женщин в период беременности начинают курить вновь. Около 70% женщин, прекративших курение в связи с беременностью, возвращаются к этой пагубной привычке в течение 6 мес после рождения ребенка. Доказано, что женщины, прекратившие курить перед зачатием, менее подвержены риску возобновления курения.

Роль врача в мотивации и поддержке пациента, принявшего решение прекратить курить

Основные цели, которые должен поставить перед собой врач при работе с пациентом, желающим бросить курить, представлены в табл. 1.

Краткий обзор стратегий врача при общении с пациентом3

1. Первичный контакт с пациентом, который курит:

• Дать краткий совет с рекомендацией отказаться от курения табака (по меньшей мере один раз в год) — четкий, уверенный и индивидуальный.
• Оценить мотивацию и готовность пациента к отказу от курения.
• Письменно фиксировать реакцию пациента на совет и его готовность к отказу от курения.

2. Если пациент в настоящий момент не готов отказаться от курения:

• Следует обратить внимание курильщика на его личную причастность к возникновению возможных рисков, связанных с курением табака, и на преимущества отказа от этой привычки. Необходимо также выяснить, что пациент считает главным препятствием на пути отказа от курения.
• Необходимо также обсудить возможность использования НЗТ в целях уменьшения интенсивности курения с перспективой полного отказа от него.

3. Если пациент готов отказаться от курения:

• Следует порекомендовать ему воспользоваться услугами центров поддержки людей, принявших решение отказаться от курения.
• По показаниям назначить НЗТ, бупропион или варениклин (varenicline).

4. Если пациент отказался от курения:

• Следует поздравить его с правильно принятым решением и вселить веру в успех.
• Необходимо выяснить и устранить проблемы, способные привести к неудаче (отсутствие моральной поддержки, депрессия, симптомы «отмены», увеличение массы тела, провокации).

Врач обязательно должен фиксировать статус относительно курения каждого пациента в возрасте 15–75 лет. Статус курения следует периодически уточнять: по меньшей мере каждые 15 мес для пациентов с ИБС, инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, сахарным диабетом или ХОБЛ [25]. Информация о курильщиках моложе 15 или старше 75 лет также должна быть по возможности зафиксирована.

Совет бросить курить должен быть четко сформулирован, однозначен и индивидуализирован [26, 27]. Например: «Лучшее, что вы можете сделать для сохранения своего здоровья — это перестать курить. Я настоятельно рекомендую вам отказаться от курения, и чем быстрее, тем лучше» или: «Табак действительно способен увлечь, и вам может быть очень трудно отказаться от этой привычки. Многие люди предпринимают несколько попыток, прежде чем им удается окончательно бросить курить. Ваши шансы на успех будут гораздо выше, если вы воспользуетесь моими рекомендациями и поддержкой. К тому же мы можем использовать разные препараты, помогающие в борьбе с курением, и я готов их назначить, если они будут вам действительно необходимы».

Курильщики обычно более чувствительны к совету об отказе от курения, если он связан с мотивацией к улучшению состояния их здоровья, особенно если прекращение курения поможет избежать хирургического лечения [28].

Препятствия для реализации предложенного врачом совета об отказе от курения общеизвестны и включают деморализующий эффект низких показателей успешного отказа от курения, возникающее при настойчивой форме совета напряжение в отношениях пациента и врача, другие неотложные приоритеты в течение консультации и связанную с ними нехватку времени [6, 24].

Если пациент принял решение отказаться от курения, а направление в центр поддержки по разным причинам невозможно, то помощь должен оказать сам врач. В его обязанности входит установление точной даты отказа пациента от курения, составление плана наблюдения и контроля за его состоянием, уточнение провоцирующих ситуаций, способных привести к возобновлению курения и обсуждение с пациентом мероприятий, способных свести риск возникновения подобных ситуаций к минимуму. В частности, отказавшийся от курения человек должен попросить поддержки у окружающих, поскольку курение членов семьи является мощным провоцирующим фактором. Необходимо также предупредить курильщика, что возобновление курения не является катастрофой и часто сопутствует последующему полному отказу от этой привычки. Многие люди, окончательно прекратившие курить, в среднем совершали 3–4 неудачные попытки сделать это.

Эффективными средствами помощи для курильщиков, отказывающихся от вредной привычки, признаны НЗТ, бупропион и варениклин4.

Решение о назначении этих препаратов зависит от риска возникновения потенциальных побочных эффектов, личных предпочтений и эффективности предшествующей терапии. Опыт применения варениклина в настоящее время ограничен — препарат находится под постмаркетинговым наблюдением.

Степень зависимости от никотина может помочь в подборе дозы НЗТ и может быть оценена по результатам теста Фагерштрома (Fagerström) [29], который имеет вид анкеты, заполняемой курильщиком.

Критериями высокого уровня зависимости от никотина являются:

• выкуривание более 15 сигарет в день;
• время, которое проходит от пробуждения до выкуривания первой сигареты, составляет менее 30 мин;
• данные о симптомах отмены при предыдущих попытках отказа от курения [24].

Необходимо учитывать, что курение табака активирует ферменты печени, приводя к более быстрой утилизации теофиллина и аминофиллина, снижению их концентраций в плазме крови [30]. У пациента, резко прекратившего курить, концентрация теофиллина в плазме крови повышается. Это следует учитывать при сопутствующем приеме метилксантинов. Необходимо контролировать уровень теофиллина в плазме крови (если это возможно) и функцию внешнего дыхания. При необходимости корректируют дозу метилксантина (в течение первой недели отказа от курения ее обычно снижают на 30%).

Если пациент испытывает недостаток поддержки своего решения со стороны окружающих, врач может рекомендовать ему телефоны «доверия», ориентированные на проблемы бывших курильщиков, и соответствующие сервисные службы. При развитии депрессии рекомендована консультация психолога. При необходимости назначают антидепрессанты. Довольно часто за решительным отказом от курения следует ослабление имевшихся ранее мотиваций, поэтому важно предупредить об этом пациента и объяснить ему, что случайная сигарета или несколько затяжек могут значительно усложнить процесс полного отказа от курения.

Выраженные симптомы отмены у курильщиков являются основанием для проведения НЗТ. Если же такая терапия уже назначена, необходимо пересмотреть дозу и режим приема препарата, чтобы убедиться в адекватности проводимых мероприятий и при необходимости провести своевременную коррекцию.

Необходимо объяснить курильщику, что умеренное увеличение массы тела при отказе от курения является обычным и чаще временным явлением. Для минимизации этого неприятного явления необходимо скорректировать образ жизни: увеличить физическую нагрузку, придерживаться рациональной диеты и ограничить употребление алкоголя [26].

При возобновлении курения следует убедить курильщика, что полный отказ от вредной привычки все же возможен, однако необходимо заново оценить провоцирующие факторы и попытаться их устранить. Следует также обратить внимание курильщика-«рецидивиста» на необходимость более тесного сотрудничества с соответствующим центром поддержки при повторных попытках отказа от курения.

Если неудачная попытка бросить курить произошла на фоне приема НЗТ или бупропиона, то следует отказаться от новых попыток в течение как минимум 6 мес [31], а мотивация курильщика к отказу от курения должна быть усовершенствована посредством нового пересмотра:

1. Целесообразности (личной заинтересованности в отказе от курения, например, семья, социальный статус, состояние здоровья).
2. Рисков (значимых индивидуальных рисков как отрицательных последствий курения).
3. Вознаграждения (потенциальной пользы от прекращения курения).
4. Преград (препятствий в отношении полного отказа от курения) [26].

Курильщиков, не готовых к отказу от курения, необходимо предупредить о возможностях НЗТ и поощрять к ее применению с целью полного отказа от этой привычки в дальнейшем [32]. В табл. 2 представлены этапы постепенного отказа от курения.

Существует мнение о том, что постепенное уменьшение количества сигарет с использованием НЗТ не помогает в отказе от курения, а лишь способствует «изменению метода курения», при котором прежняя доза никотина поступает иным путем. Однако существуют доказательства того, что лица, не готовые к полному отказу от курения и использующие жевательную резинку или ингалятор, содержащие никотин, для уменьшения вдвое количества выкуриваемых за день сигарет приблизительно в 4% случаев полностью отказываются от курения в дальнейшем [32].

Опубликованы результаты двух рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучали эффективность сокращения количества выкуриваемых сигарет в комбинации с НЗТ. В одном исследовании, включавшем 400 пациентов, к 4-му месяцу использования никотина в виде ингаляций значительно большее количество курильщиков сократили использование сигарет до 50% от исходного уровня по сравнению с теми, кто использовал ингалятор с плацебо (соответственно 26 и 9%; p<0,001) [33]. Через два года эти же показатели составили соответственно 9,5 и 3% (p=0,012). В другом исследовании, основанном на наблюдении за 411 пациентами, частота успешного уменьшения потребности в курении табака по меньшей мере вдвое была значительно выше в течение всего времени наблюдения в группе пациентов, использовавших жевательную резинку, содержащую никотин, по сравнению с группой плацебо (соответственно 6,3 и 0,5% к концу 24 мес наблюдения; p<0,001) [34].

В обзоре, посвященном конкурентному использованию сигарет и НЗТ, обнаружено незначительное количество данных о побочных эффектах, вызванных передозировкой никотина. При курении сигарет и конкурентном использовании жевательной резинки или ингалятора уровни никотина в крови не отличались. Это подтверждает тот факт, что курильщики очень хорошо чувствуют индивидуальную потребность в никотине и способны самостоятельно корректировать его суточную дозу. Данные этого исследования продемонстрировали бóльшую безопасность сокращения курения на фоне НЗТ, чем продолжения курения [32].

Особый подход нужен при консультировании беременной, которая курит. В этом случае необходимо четко, но деликатно рассказать женщине о риске курения для нее и плода [24]. Акцент следует сделать на том, что прекращение курения в ранние сроки беременности настоятельно рекомендовано для минимизации риска возникновения гипотрофии плода и других осложнений. Будущей матери и ее партнеру также следует рекомендовать обратиться в центры по поддержке курильщиков, отказывающихся от курения [35, 36]. Беременным, которые курят, можно предложить НЗТ для облегчения отказа от курения, если предыдущие попытки отказа без использования НЗТ были безуспешными [24]. В таких случаях показаны препараты никотина в средней дозе для обеспечения минимального воздействия на плод [6, 37].

Курящие подростки и молодежь также должны иметь возможность пользоваться услугами центров по поддержке бывших курильщиков, если, конечно, таковые имеются в месте их проживания. Эта группа пациентов требует особого внимания, поскольку частота успешного полного отказа от курения в ней низкая. Подростки больше нуждаются в интенсивной поддержке окружения. Медикаментозная поддержка курильщиков-подростков также может включать назначение НЗТ начиная с 12 лет, но такое лечение по возможности не должно длиться более 12 нед [38].

НЗТ и бупропион показаны курильщикам, выразившим желание отказаться от курения табака. Однако эти препараты целесообразно назначать лишь в тех случаях, когда четко определена дата прекращения курения, а основной целью является окончательный отказ от этой вредной привычки. Оптимальная продолжительность лечения НЗТ и бупропионом составляет 2 нед от даты отказа от курения. Продолжать лечение бупропионом более 3–4 нед нежелательно. Курильщики в возрасте до 18 лет, беременные или женщины в период кормления грудью, а также пациенты с нестабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний должны обсудить возможные риски НЗТ с соответствующим специалистом. При выборе адекватной терапии, способствующей отказу от курения, врач общей практики должен учитывать:

• наличие желания и мотиваций у курильщика для отказа от вредной привычки;
• уровень приверженности к лечению;
• возможности психологической поддержки пациента;
• опыт предыдущего использования вспомогательных мероприятий при отказе от курения;
• противопоказания и риск возникновения побочных эффектов;
• личные предпочтения курильщика.

В табл. 3 приведены данные об эффективности мероприятий по поддержке пациентов, которые отказались от курения в течение 6 мес и более. Эти мероприятия были проведены в соответствии с последними клиническими рекомендациями по прекращению курения [24, 39].

В настоящее время существует несколько лекарственных форм препаратов для НЗТ: трансдермальные пластыри с никотином; пероральные препараты никотина (жевательная резинка, леденцы, сублингвальные таблетки); назальный спрей.

В Украине зарегистрирована жевательная резинка (Никоретте), которая доступна в двух дозах: 2 и 4 мг. Людям, выкуривающим более 20 сигарет в день, лечение следует начать с жевательной резинки, содержащей 4 мг никотина. Эта доза также рекомендована людям, использующим жевательную резинку по 2 мг, когда потребность пациента превышает 15 пластин или подушечек в день.

В настоящий момент нет убедительных данных о каких-либо существенных преимуществах одних лекарственных форм препаратов для НЗТ перед другими [31]. Кокрановский обзор по НЗТ подтвердил, что все формы НЗТ достаточно эффективны в отношении повышения частоты успешных отказов от курения [40]. Тем не менее многолетний опыт их использования свидетельствует о возможных преимуществах разных лекарственных форм препаратов для НЗТ в особых условиях и у разных категорий курильщиков.

Использование адекватной НЗТ позволяет достичь более высоких показателей полного отказа от курения. В Кокрановском обзоре, посвященном эффективности НЗТ у бывших курильщиков, на основании объединенных результатов четырех рандомизированных контролируемых исследований было показано преимущество использования жевательной резинки с более высокой дозой никотина (4 мг против 2 мг) у пациентов с выраженной зависимостью от курения (ОШ5 2,20; 95% ДИ 1,50–3,25). В то же время в общей группе курильщиков и у малокурящих дозозависимый эффект не был выявлен. Результаты другого метаанализа шести рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали эффективность пластырей, содержащих никотин в высокой или средней дозе, показали небольшое преимущество более высоких доз никотина (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,03–1,42) [40].

Препараты для НЗТ можно комбинировать в целях достижения лучшего контроля симптомов отмены [41]. Обычно рекомендуется сочетанное использование пластыря — как средства постоянного поступления никотина в организм, и препарата короткого действия (жевательная резинка, леденец, сублингвальные таблетки), более эффективного при острых позывах к курению. Данные систематического Кокрановского обзора свидетельствуют о том, что комбинированное лечение препаратами для НЗТ обеспечивает небольшое, но существенное повышение частоты случаев полного воздержания от курения по сравнению с монотерапией (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,14–1,76) [40]. Достаточно высокая безопасность комбинированной НЗТ была подтверждена рядом других исследований [24, 40, 42].

Продолжительность НЗТ у пациентов, продолжающих воздерживаться от курения, обычно составляет 8–12 нед (в зависимости от формы НЗТ и дозы препарата). Лечение проводят с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены препарата (табл. 4) [31]. В большинстве случаев продолжать НЗТ более 3 мес нецелесообразно, при этом нужно учитывать, что бывшие курильщики с выраженной зависимостью от никотина стремятся использовать НЗТ и дольше. Если лечение прекращается у них слишком рано, они могут вновь начать курить [43]. При возврате пациента к курению НЗТ прекращают [31].

В большинстве инструкций по использованию препаратов для НЗТ рекомендуется постепенное снижение суточной дозы никотина (см. табл. 4). Тем не менее внезапное прекращение использования препаратов для НЗТ не влияет на ее эффективность: Кокрановский обзор по НЗТ не выявил разницы в эффективности между результатами исследований с постепенным снижением дозы препарата для НЗТ и внезапной отменой замещающей терапии [40].

НЗТ назначают тогда, когда риск для здоровья человека, связанный с ее использованием, ниже такового, ассоциированного с постоянным курением [31]. Известно, что поступление никотина в организм человека посредством НЗТ более безопасно, чем при курении, поскольку в первом случае исключено воздействие других вредных веществ, образуемых при горении табака.

В группах пациентов, у которых использование никотина может быть особенно опасным (беременные, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подростки), НЗТ применяют с особой осторожностью.

Так, данных об использовании и относительных рисках НЗТ в период беременности недостаточно. Однако при курении каждой сигареты в организм поступает куда больше никотина, чем при использовании препаратов для НЗТ, к тому же беременная и плод подвергаются воздействию других токсинов, чего не происходит при НЗТ. Таким образом, при постоянном курении беременной риск для здоровья плода несомненно преобладает над любыми потенциально неблагоприятными эффектами НЗТ, что позволяет оправдать использование НЗТ у беременных, которые курят, в ситуациях, когда нефармакологические вмешательства оказались неэффективными. В таких ситуациях предпочтение следует отдавать лекарственным формам препаратов с коротким действием (жевательная резинка, леденец и др.), чтобы минимизировать влияние никотина на эмбрион [6, 37]. Пластырь целесообразно применять лишь в случае выраженной тошноты и/или рвоты, и его необходимо обязательно снимать перед сном [38].

Использование НЗТ в период кормления грудью также не имеет достаточной доказательной базы в отношении эффективности и безопасности. Известно, что в течение 1 ч от использования матерью любого источника никотина его уровень в грудном молоке может значительно повышаться [44]. Поэтому женщина, кормящая грудью, должна избегать использования короткодействующих форм препаратов для НЗТ как минимум в течение 1 ч перед кормлением ребенка.

НЗТ можно применять и у подростков начиная с 12 лет, однако данные об эффективности и безопасности такой терапии недостаточны. В этой возрастной группе прием НЗТ следует ограничить 12 нед [38].

Известно, что никотин оказывает ряд эффектов на сердечно-сосудистую систему. Однако способности НЗТ, в отличие от курения табака, выступать значимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний или острых сердечно-сосудистых событий в нескольких исследованиях выявлено не было [43]. Эксперты пришли к согласованному выводу, что у курильщиков со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания использование НЗТ безопасно. У курильщиков с нестабильным течением сердечно-сосудистого заболевания или недавним острым событием необходимо предварительно оценить риски использования НЗТ. Однако следует учитывать, что риски от постоянного курения во много раз превышают таковые, связанные с использованием НЗТ. Последнюю можно рекомендовать этой категории пациентов, но под тщательным медицинским наблюдением.

К наиболее частым побочным эффектам НЗТ относят реакции кожи в месте наложения пластыря, раздражение слизистой оболочки носа, гортани и глаз при использовании назального спрея, нарушение сна (в том числе яркие сновидения), расстройства со стороны пищеварительного тракта, головокружение и головную боль. Эти эффекты редко приводят к необходимости прекращения лечение. Доказано, что НЗТ не влияет на способность управлять автотранспортом, однако во время управления транспортными средствами не рекомендуется использовать назальные спреи, содержащие никотин, поскольку они могут вызывать чиханье и слезотечение.

Бупропион

Бупропион (bupropion) представляет собой лекарственное средство группы антидепрессантов и показан в качестве вспомогательной терапии при отказе от курения в сочетании с психологической поддержкой. Это относительно слабый селективный ингибитор обратного захвата нейроном допамина и норадреналина. Точный механизм положительного влияния препарата при отказе от курения не ясен, предполагается его способность воздействовать непосредственно на механизмы формирования этой вредной привычки в головном мозге.

Рекомендованная доза бупропиона составляет 150 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней с ее повышением до 150 мг 2 раза в сутки (с перерывом между приемами препарата минимум 8 ч). Прием препарата в дозе 150 мг 1 раз в сутки рекомендован курильщикам старше 65 лет, а также при нарушении функции печени и/или почек [45].

Терапию бупропионом необходимо начать за 7–14 дней до отказа от курения [46], рекомендуемый курс лечения обычно составляет 7–9 нед.

Существуют противоречивые данные в отношении целесообразности более длительного применения бупропиона с профилактической целью у бывших курильщиков, которые полностью отказались от этой вредной привычки к 7–9-й неделе. Так, в одном рандомизированном контролируемом исследовании пациентов, воздерживавшихся от курения в течение 7 нед лечения бупропионом, разделили на две группы: продолжавшие получать препарат (n=214) или плацебо (n=215) в течение последующих 45 нед (то есть общая продолжительность лечения составила 52 нед) [47]. Количество пациентов, воздержавшихся от курения к 52-й неделе, было достоверно бóльшим в группе бупропиона, чем в группе плацебо (55,1% в сравнении с 42,3%; p=0,008), но к 104-й неделе это различие уже не было достоверным. В другом рандомизированном контролируемом исследовании бывшие курильщики, в течение 8 нед воздерживавшиеся от курения на фоне НЗТ, были также рандомизированы на две группы: лечения бупропионом (n=88) или плацебо (n=88) на протяжении последующих 26 нед [48]. В этом исследовании к концу 26-й недели не было выявлено статистически значимой разницы между группами бупропиона и плацебо в отношении процента случаев полного отказа от курения (соответственно 28 и 25%; р>0,05).

Сегодня профилактическое применение бупропиона в целях предотвращения возврата пациента к курению не рекомендовано и требует дальнейшего изучения в контролируемых исследованиях. После обычного курса продолжительностью 7–9 нед появление симптомов отмены бупропиона маловероятно, поэтому прекращать прием препарата следует без постепенного снижения дозы. Если в течение 7 нед лечения достичь полного отказа от курения не удается, применение бупропиона прекращают.

В связи со способностью бупропиона ингибировать серотонин более длительная терапия (свыше 6 мес) может привести к появлению симптомов отмены, аналогичных тем, которые возникают при отмене антидепрессантов. По этой причине, если курс лечения бупропионом превышает 6 мес, то полную отмену препарата целесообразно проводить с постепенным снижением дозы.

Бупропион не следует назначать в период беременности вследствие ограниченных данных относительно его безопасности для будущей матери и плода [31, 46]. Безопасность препарата в период кормления грудью также не изучали, что ограничивает его применение и в этом случае [46]. По той же причине его не назначают подросткам в возрасте до 18 лет.

Применение бупропиона ассоциировано с дозозависимым риском повышения частоты приступов эпилепсии. Кроме того, препарат противопоказан при: наличии эпилептических припадков в настоящий момент или в анамнезе; булимии или неврогенной анорексии в настоящий момент или в анамнезе; опухоли центральной нервной системы; резкой отмене приема алкоголя или бензодиазепинов; тяжелом циррозе печени; биполярных нарушениях. Не следует назначать бупропион пациентам с другими факторами риска возникновения эпилептического приступа за исключением случаев, когда потенциальная польза от использования препарата превышает риск повышения частоты эпилептических припадков. Если бупропион все же назначен, используют дозу 150 мг в сутки в течение всего периода лечения.

К факторам повышенного риска возникновения эпилептического приступа относят: сопутствующее использование любого лекарственного препарата, способного снижать порог судорожной готовности, включая антипсихотические средства, антидепрессанты, некоторые противомалярийные препараты (например, мефлохин), теофиллин, системные глюкокортикоиды, трамадол, хинолоны, психостимуляторы, антигистаминные средства и лекарственные препараты, снижающие аппетит; злоупотребление алкоголем; травма головы в анамнезе; сахарный диабет, в лечении которого используют гипогликемические средства и инсулин. Бупропион отменяют, если у пациента развивается эпилептический приступ [49].

Основные побочные эффекты при применении бупропиона включают сухость во рту, расстройства со стороны пищеварительного тракта, бессонницу (которая проходит после отмены вечернего приема препарата), головную боль, замедленную концентрацию внимания и головокружение. Поскольку риск судорожных приступов хоть и невысок (даже при максимальной рекомендованной суточной дозе частота судорожных припадков не превышает 0,1%), но дозозависим, важно не превышать рекомендованную ежедневную дозу. Бупропион не следует назначать в течение 2 нед после прекращения терапии ингибиторами моноаминоксидазы. Для моклобемида (обратимого ингибитора моноаминоксидазы) этот период может быть уменьшен до 2–3 дней [30]. Бупропион может вызывать сонливость и нарушение способности к выполнению работы, требующей повышенной точности и внимания. Врач должен рекомендовать пациенту, начавшему прием бупропиона, отказаться на период лечения от управления автомобилем и работы с другими сложными механизмами [46, 50].

Варениклин

Варениклин является парциальным агонистом никотиновых рецепторов. Препарат уменьшает выраженность симптомов отмены при отказе от курения, препятствуя формированию связи никотина с соответствующими рецепторами [51].

Доказательная база эффективности варениклина в настоящий момент опирается преимущественно на информацию производителей. Так, изначально производитель проводил сравнительный анализ стандартного 12-недельного курса лечения варениклином и бупропионом с НЗТ. В литературе представлены результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, в двух из которых сравнивали клиническую эффективность варениклина, бупропиона и плацебо (число наблюдений 1483 и 1413), и в одном исследовании изучали эффективность терапии варениклином по сравнению с плацебо у 2416 пациентов [51]. Результаты первых двух исследований показали, что частота полного отказа от курения к 9–12-й неделе лечения в группе варениклина была статистически более высокой, чем в группах бупропиона и плацебо (соответственно ОШ 1,93, ДИ 1,40–2,68; ОШ 1,90, ДИ 1,40–2,68).

Рекомендованная доза препарата составляет по 1 мг 2 раза в сутки после предварительного титрования дозы в течение одной недели по следующей схеме: с 1-го по 3-й день — 0,5 мг 1 раз в сутки; с 4-го по 7-й — 0,5 мг 2 раза в сутки, далее — по 1 мг 2 раза в сутки.

У пациентов, у которых развились выраженные побочные эффекты при приеме препарата в дозе 2 мг в сутки, можно снизить суточную дозу варениклина вдвое. Дату прекращения курения следует установить на 7–14-й день после начала приема варениклина [46, 51]. Рекомендованный курс лечения составляет 12 нед.

Пациентам, которые успешно бросили курить к концу 12-й недели, может быть рекомендован дополнительный курс лечения варениклином. Данные об эффективности дополнительного курса лечения варениклином у пациентов, которые не прекратили курить полностью или возобновили курение на протяжении начальной терапии, отсутствуют [46].

Терапию варениклином прекращают без постепенного снижения дозы, однако следует учитывать, что приблизительно у 3% бывших курильщиков после резкой отмены препарата усиливаются раздражительность, депрессия, бессонница и позывы к курению. Поэтому в группе пациентов повышенного риска в отношении возврата к курению целесообразна плавная отмена варениклина с постепенным снижением его дозы [46].

Варениклин не следует применять в период беременности и кормления грудью ввиду отсутствия данных относительно его безопасности в этот период. Варениклин нецелесообразно применять и у подростков в возрасте до 18 лет, поскольку данные о его безопасности в этой возрастной группе также отсутствуют. Также нет клинического опыта применения варениклина у пациентов с эпилепсией.

У пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек коррекция дозы варениклина не нужна, однако при выраженных нарушениях клубочковой фильтрации (клиренс креатинина <30 мл/мин) рекомендованная доза варениклина составляет 1 мг в сутки, а начальная доза — 0,5 мг в сутки в течение первых трех дней. Варениклин не назначают при терминальной почечной недостаточности.

Наиболее частый побочный эффект при применении варениклина — тошнота, которая обычно отмечается только в начале лечения, умеренно выражена и редко приводит к отмене препарата. К другим побочным эффектам относят головную боль, бессонницу, аномальные сны, повышенный аппетит, сонливость, головокружение, рвоту, запор, понос, метеоризм и дискомфорт, диспепсию, сухость во рту и усталость. Варениклин может вызывать головокружение и сонливость, в связи с чем во время его приема не рекомендуют управлять автомобилем или другими потенциально опасными механизмами до уточнения выраженности влияния препарата на скорость психомоторных реакций у конкретного пациента [46].

Информация о взаимодействии варениклина с другими препаратами, включая препараты, применяемые для медикаментозной поддержки пациента, отказавшегося от курения, отсутствует [46].

Методы лечения либо препараты, которые не рекомендованы в качестве средств поддержки пациента в его желании полностью отказаться от курения

Акупунктура. Кокрановский обзор (январь 2002 г.) по использованию акупунктуры для эффективного отказа от курения не нашел доказательств того, что она эффективна в этом случае [52].

Антидепрессанты (кроме бупропиона). Кокрановский обзор (март 2004 г.), основанный на результатах шести рандомизированных контролируемых исследований, показал, что нортриптилин удваивает частоту отказа от курения [53]. Однако этот препарат не рекомендован для этой цели в некоторых странах и не зарегистрирован в Украине. Не найдено данных об эффективности и безопасности длительного применения моклобемида (одно исследование), венлафаксина (одно исследование), флуоксетина (три исследования), сертралина (одно исследование) и пароксетина (одно исследование).

Транквилизаторы и β-адреноблокаторы. Кокрановский обзор (август 2003 г.) обнаружил два рандомизированных контролируемых исследования буспирона и по одному — диазепама, мепробамата, метопролола и окспренолола [53]. Ни в одном из них эффективность испытуемого препарата в отношении отказа от курения доказана не была. Однако ДИ в этих исследованиях получились достаточно широкими, в связи с чем положительный эффект, в частности транквилизаторов, не может быть полностью исключен.

Методы, направленные на формирование ощущения отвращения при курении, обычно основаны на курении сигарет с частыми затяжками на протяжении нескольких минут в сочетании с требованиями к курильщику сосредотачиваться на неприятных ощущениях. Кокрановский метаанализ (май 2004 г.) внесенных в объединенный фонд данных (12 исследований) позволяет говорить об эффективности быстрого курения в отношении формирования отвращения к нему (ОШ 1,98; 95% ДИ 1,36–2,90) [54]. Однако к этим данным следует относиться осторожно, поскольку единственное методологически качественное исследование не продемонстрировало существенного эффекта повышения частоты отказа от курения к 12-му месяцу наблюдения. В систематическом Кокрановском обзоре (май 2004 г., 9 исследований) не была подтверждена эффективность других методов, основанных на выработке отвращения к курению [54].

Комбинированное использование НЗТ и бупропиона. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали с плацебо: бупропион замедленного высвобождения; пластыри, содержащие никотин, и комбинированную терапию с использованием бупропиона и никотиновых пластырей (табл. 5) [11]. Обнаружено, что частота случаев полного отказа от курения спустя 12 мес в группе комбинированной терапии была несколько выше, чем в группе монотерапии бупропионом, однако эта разница оказалась статистически недостоверной.

Сравнение эффективности применения никотиновых пластырей в комбинации с плацебо или бупропионом при отказе от курения у юных курильщиков было проведено в двойном слепом рандомизированном исследовании. Анализ полученных данных не показал достоверных различий в частоте воздержания от курения между группами: на 26-й неделе лечения количество пациентов, воздерживавшихся от курения, составило 7% в группе никотинового пластыря в сочетании с плацебо и 8% — в группе никотинового пластыря с дополнительным использованием бупропиона [55].

Клонидин — α2-норадренергический агонист, угнетающий симпатическую активность. Кокрановский обзор (май 2004 г.) обнаружил шесть исследований, подтверждавших, что использование клонидина оказывает умеренное содействие курильщикам в попытке отказаться от вредной привычки [56]. Однако лечение клонидином ассоциировано с высокой частотой развития побочных эффектов (сухость во рту, головокружение, сонливость) и частыми отказами пациентов от дальнейшего приема этого препарата.

Лобелин — парциальный агонист никотина. Кокрановский обзор не обнаружил исследований, оценивающих исходы и эффективность лечения лобелином на 6-м месяце отказа от курения или в более длительный период [57].

Опиоидные антагонисты могут уменьшать способность никотина закреплять пагубную привычку, но в настоящий момент мало данных об эффективности опиоидных антагонистов в отношении прекращения курения при долгосрочном наблюдении [58].

Повышенные физические нагрузки как средство улучшения результатов при отказе от курения только в одном исследовании из 11 показали свою эффективность при 12-месячном наблюдении (согласно Кокрановскому обзору 2004 г.), но полученная статистическая разница подтверждена пограничным значением достоверности. В других испытаниях были методологические проблемы, в том числе малый объем выборки [59].

В Кокрановском обзоре (февраль 2005 г., 9 исследований) отмечено, что положительные эффекты гипноза как метода повышения эффективности мероприятий по отказу от курения, отмеченные в неконтролируемых исследованиях, не подтвердились при оценке результатов контролируемых исследований [60].

Литература

1. National Centre for Social Research (2004): Health survey for England 2003. Department of Health. www.dh.gov.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
2. Twigg L., Moon G., Walker S. The smoking epidemic in England. Health Development Agency, 2004. www.nice.org.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
3. Горбась І.М. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: поширеність і контроль // Здоров`я України. – 2007. – № 21/1 (додатковий). – С. 62–63.
4. Health Development Agency (2002) Cancer prevention: a resource to support local action in delivering the NHS Cancer Plan. Health Development Agency. www.nice.org.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
5. Owen L., McNeill A. Saliva cotinine as indicator of cigarette smoking in pregnant women // Addiction. – 2001. – V. 96 (7). – P. 1001–1006.
6. RCP (1999) The management of nicotine addiction. Royal College of Physicians. www.rcplondon.ac.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
7. ASH (2004b) Tobacco advertising and promotion. Factsheet no. 19. Action on Smoking and Health. www.ash.org.uk [Просмотрено: 05/08/2005].
8. Richardson K. Smoking, low income and health inequalities: thematic discussion document. Action on Smoking and Health, 2001. www.ash.org.uk [Просмотрено: 01/08/2005].
9. RCP (2000) Nicotine addiction in Britain: a report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. Royal College of Physicians. www.rcplondon.ac.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
10. Benowitz N., Dempsey D. Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy // Nicotine & Tobacco Research. – 2004. – V. 6 (Suppl 2). – P. S189–S202.
11. Jorenby D.E., Leischow S.J., Nides M.A. et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation // New England Journal of Medicine. – 1999. – V. 340 (9). – P. 685–691.
12. Rigotti N.A. Treatment options for the weight-conscious smoker // Archives of Internal Medicine. – 1999. – V. 159 (11). – P. 1169–1171.
13. ASH (2004c) How smoking affects the way you look. Factsheet no. 10. Action on Smoking and Health. www.ash.org. uk [Просмотрено: 01/06/2007].
14. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors // British Medical Journal. – 2004. – V. 328 (7455). – P. 1519.
15. ASH (2004a) Smoking statistics: illness and death. Factsheet no. 2. Action on Smoking and Health. www.ash.org.uk [Просмотрено: 28/07/2005].
16. ASH (2005c) Smoking, sex and reproduction. Factsheet no. 7. Action on Smoking and Health. www.ash.org.uk [Просмотрено: 28/07/2005].
17. ASH (2005b) Secondhand smoke. Factsheet no. 8. Action on Smoking and Health. www.ash.org.uk [Просмотрено: 28/07/2005].
18. DH Report of the scientific committee on tobacco and health. London: Department of Health, 1998.
19. RCP (1992) Smoking and the young. London: Royal College of Physicians.
20. Office for National Statistics. Living in Britain: results from the 2002 general household survey. Chapter 8: smoking. The Stationery Office, 2002. www.statistics.gov.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
21. DH (2002) Statistics on smoking cessation services in health authorities: England, April to September 2001. Department of Health. www.dh.gov.uk [Просмотрено 01/06/2007].
22. DH (2004) Statistics on NHS stop smoking services in England, April 2003 to March 2004. Statistical Bulletin. Department of Health. www.dh.gov.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
23. DiClemente C.C., Dolan-Mullen P., Windsor R.A. The process of pregnancy smoking cessation: implications for interventions // Tobacco Control. – 2000. – V. 9 (Suppl 3). – P. 6–21.
24. West R., McNeill A., Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update // Thorax. – 2000. – V. 55 (12). – P. 987–999.
25. NHS Confederation and BMA (2005): New GMS contract. Department of Health. www.dh.gov.uk [Просмотрено: 17/10/2007].
26. Anderson J.E., Jorenby D.E., Scott W.J., Fiore M.C. Treating tobacco use and dependence: an evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation // Chest. – 2002. – V. 121 (3). – P. 932–941.
27. West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking // British Medical Journal. – 2004. – V. 328 (7435). – P. 338–339.
28. Butler C.C., Pill R., Stott N.C. Qualitative study of patients' perceptions of doctors' advice to quit smoking: implications for opportunistic health promotion // British Medical Journal. – 1998. – V. 316 (7148). – P. 1878–1881.
29. Heatherton T.F., Kozlowski L.T., Frecker R.C., Fagerstrom K.O. The Fagerstrom test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire // British Journal of Addiction. – 1991. – V. 86 (9). – P. 1119–1127.
30. Stockley I.H. (Ed.) Drug interactions. 6th edn. London: The Pharmaceutical Press, 2002.
31. NICE (2002a) Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. Technology appraisal no.39. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Просмотрено: 17/10/2007].
32. ASH (2005a) Nicotine assisted reduction to stop (NARS). Guidance for health professionals on this new indication for nicotine replacement therapy. Action on Smoking and Health. www.ash.org.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
33. Bolliger C.T., Zellweger J.P., Danielsson T. et al. Smoking reduction with oral nicotine inhalers: double blind, randomised clinical trial of efficacy and safety // British Medical Journal. – 2000. – V. 321 (7257). – P. 329–333.
34. Wennike P., Danielsson T., Landfeldt B. et al. Smoking reduction promotes smoking cessation: results from a double blind, randomized, placebo-controlled trial of nicotine gum with 2-year follow-up // Addiction. – 2003. – V. 98 (10). – P. 1395–1402.
35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd., 2004 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
36. Stanton W.R., Lowe J.B., Moffatt J., Del Mar C.B. Randomised control trial of a smoking cessation intervention directed at men whose partners are pregnant // Preventive Medicine. – 2004. – V. 38 (1). – P. 6–9.
37. Dempsey D.A., Benowitz N.L. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy // Drug Safety. – 2001. – V. 24 (4). – P. 277–322.
38. MHRA (2005a) New advice on the use of nicotine replacement therapy (NRT): wider access in at-risk populations. Healthcare professional letter. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. www.mhra.gov.uk [Просмотрено: 03/06/2007].
39. NICE (2002b) A rapid and systematic review of the clinical and cost effectiveness of bupropion SR and nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. Technology appraisal no. 39. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Просмотрено: 01/06/2007].
40. Silagy C., Lancaster T., Stead L. et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd., 2004 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
41. MHRA (2005b) Nicotine replacement therapy: question and answer document. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. www.mhra.gov.uk [Просмотрено: 13/07/2007].
42. Fiore M.C., Bailey W.C., Cohen S.J., Dorfman, S.F. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: a US Public Health Service report // Journal of the American Medical Association. – 2000. – V. 283 (24). – P. 3244–3254.
43. McRobbie H., McEwen A. Helping smokers to stop: advice for pharmacists in England. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain and National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005. www.nice.org.uk [Просмотрено: 19/06/2007].
44. Micromedex (2005) MICROMEDEX [CD-ROM]. (Volume 124, 2nd quarter 2005). Thomson Healthcare.
45. Ashley C., Currie A. (Eds.) The renal drug handbook. 2nd edn. Abingdon, UK: Radcliffe Medical Press Ltd., 2004.
46. ABPI Medicines Compendium: Summary of product characteristics for Zyban. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd., 2005 www.emc.medicines.org.uk [Просмотрено: 27/07/2005].
47. Hays J.T., Hurt R.D., Rigotti N.A. et al. Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. a randomized, controlled trial // Annals of Internal Medicine. – 2001. – V. 135(6). – P. 423–433.
48. Hurt R.D., Krook J.E., Croghan I.T. et al. Nicotine patch therapy based on smoking rate followed by bupropion for prevention of relapse to smoking // Journal of Clinical Oncology. – 2003. – V. 21 (5). – P. 914–920.
49. CSM Reminder: new guidance for bupropion (Zyban). Current Problems in Pharmacovigilance 27(Aug) 2001, 12.
50. BNF 50 (2005) British National Formulary. 50th edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
51. NICE (2007) Varenicline for smoking cessation. Technology appraisal guidance 123. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Просмотрено: 30/07/2007].
52. White A.R., Rampes H., Ernst E. Acupuncture for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. John Wiley & Sons, Ltd., 2002 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
53. Hughes J.R., Stead L.F., Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd., 2000 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено 01/06/2007].
54. Hajek P., Stead L.F. Aversive smoking for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd., 2001 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
55. Killen J.D., Robinson T.N., Ammerman S. et al. Randomized clinical trial of the efficacy of bupropion combined with nicotine patch in the treatment of adolescent smokers // Journal of Consulting & Clinical Psychology. – 2004. – V. 72(4). – P. 729–735.
56. Gourlay S.G., Stead L.F., Benowitz N.L. Clonidine for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd., 2004 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
57. Stead L.F., Hughes J.R. Lobeline for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd., 1997 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
58. David S., Lancaster T. and Stead L.F. Opioid antagonists for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd., 2001. www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 05/12/2005].
59. Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 1. John Wiley & Sons, Ltd., 2005 www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].
60. Abbott, N.C., Stead, L.F., White, A.R. and Barnes, J. Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. John Wiley & Sons, Ltd., 1998. www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/06/2007].