Результати сучасних досліджень різних захворювань підтверджують їхню біопсихосоціальну природу. В сучасній термінології є майже тотожними описання біопсихосоціальної та діатез-стресової моделі [8], згідно з якою біологічний діатез, або біологічна уразливість, стає хворобою тільки за умови впливу стресорів — несприятливих психологічних та соціально-психологічних чинників. Шкідливі психічні чинники практично завжди існують у соціально-психологічній сфері сучасної цивілізації, що деякі автори називають цивілізаційним впливом, або футурошоком.

Генетично обумовлена норма реакції має еволюційно-історичний пристосувальний характер, вона може «не встигати» за новими темпами змін оточуючого людину середовища. Саме це є важливим чинником розвитку «хвороб цивілізації», значна частина яких належить до психосоматозів [8].

Діагностика та лікування психосоматичних розладів, як і саме поняття «психосоматична медицина», пройшли складний еволюційний шлях. Частота психосоматичних розладів у населення є досить високою і коливається від 15 до 52%, а у загальномедичній практиці — від 30 до 57% [5, 9, 15]. Регістр психосоматичного реагування останніми роками значно розширився за рахунок включення в нього захворювань серцево-судинної та ендокринної систем, великої кількості шкірних і урогенітальних захворювань, мігрені тощо.

Серед багатьох психосоматичних розладів, у виникненні та розвитку яких вагомими є психологічні травми, що були отримані як у дитинстві, так і впродовж життя (а також агресія, тривога, страх), останніми роками увагу дослідників привертає такий симптомокомплекс, як метаболічний синдром X (МСХ).

Цей стан пройшов еволюцію від суто соматичних визначень, а саме: «синдром інсулінорезистентності» за S. Haffner та E. Eschwege, «смертельний квадрат» за N.M. Kaplan, «смертельний секстет» за G. Enzi, до таких комплексних психосоматичних, як хвороба «західного способу життя» за G. Reaven, або «занадто розвинутої цивілізації» за E. Giannini, «синдром порушеного способу життя» за T.O. Cheng, «ефект снігової кулі» за L. Keltikangas-Jarvinen, «вулиця з двобічним рухом» за K. Raikkonen [2, 4, 9, 13, 20].

Від проявів МСХ страждає більше 35% молодого населення економічно розвинутих країн, а частка хворих старше 60 років складає вже понад 45% [4, 11, 12]. Причому хвороба настільки серйозна, що в даний час є однією з пріоритетних проблем медицини.

МСХ зазвичай починає розвиватися у віці старше 30 років, але зараз її діагностують також у дітей та підлітків [9]. Соматичними проявами МСХ згідно з діагностичними критеріями [6, 11] є насамперед абдомінальне ожиріння, а також підвищення артеріального тиску (АТ), рівня глюкози в крові (ймовірність розвитку цукрового діабету 2-го типу) та показників холестеринових фракцій у крові, що призводять до розвитку атеросклерозу. У хворих також знижуються активність імунної системи та стійкість до інфекцій, виникає ризик розвитку онкологічних захворювань, спостерігається передчасне старіння організму [9, 18].

Діагностика

Існують різні варіанти діагностичних критеріїв МСХ: Adult Treatment Panel III1 (АТР III), запропоновані робочою групою ВООЗ, Американською асоціацією клінічних ендокринологів (IDF) [4, 6, 9]. Останні два подібні до критеріїв АТР III, але відрізняються від них тим, що для діагностики МСХ необхідним є пряме підтвердження наявності резистентності до інсуліну.

Діагностика МСХ у даний час усе більш спирається не на симптоми порушення обміну глюкози, а на збільшення окружності талії (ОТ) або на індекс маси тіла (ІМТ). Необхідність зрушення лабораторної до візуальної діагностики обумовлена тим, що до появи клінічних ознак порушення вуглеводного обміну профілактичні можливості вже значно обмежені (таблиця). Зокрема, N. Sattar та Glasgow Royal Infirmary відзначили, що під час проведення візуальної діагностики виявляють групи пацієнтів, у яких зміна способу життя може справити істотний профілактичний ефект [9].

Психічними проявами МСХ є постійне відчуття втомленості і виснаження; незрозумілі спалахи сильного голоду і періодичне бажання з’їсти що-небудь солодке; емоційні розлади — дратівливість, напади гніву, люті і панічного страху, що переходять у стан слізливості. Клінічні прояви МСХ включають також когнітивні порушення (гіпомнезію та зниження зосередженості) та еректильну дисфункцію. За частотою психічних розладів на перший план виступають тривожно-депресивні та іпохондричні стани [9, 12, 17].

Біологічною основою МСХ є зниження чутливості тканин до інсуліну, а пусковим механізмом виступає підвищена активність симпатоадреналової системи [17, 18]. Каузальними чинниками МСХ стають надмірні психологічні навантаження, зниження фізичної активності, калорійна їжа та дефіцит у ній біологічно активних речовин. Особлива роль у формуванні МСХ належить підвищеній ворожості та прихованим формам агресії [16, 17].

Дитинство і юність найбільше впливають на формування актуальних життєвих стратегій людини, оскільки це періоди підвищеної психічної пластичності. Хронічна активація системної відповіді на стрес призводить до включення патологічного циклу підвищення рівня глюкози та холестерину в крові, до необхідності у збільшеній кількості інсуліну, що в подальшому клінічно проявляється МСХ. Психологічна потреба у безпеці зберігається протягом усього життя, а отримані в дитинстві психосоціальні травми стають підґрунтям для розвитку хвороби. Утрата або навіть потенційна втрата любові дитиною зазвичай сприймається мозком як загроза й активізує такі самі механізми, як у разі реакції на інші стресорні чинники з можливістю подальшого формування МСХ.

Поява окремих психічних та соматичних ознак МСХ на етапі формування синдрому розцінюється як своєрідний допатологічний стан, обумовлений компенсаторним напруженням адаптивних систем організму. Ступінь адаптивного психосоматичного напруження індивіда у вигляді сукупної негативної динаміки психопатологічних феноменів може бути покладена в основу діагностики МСХ, що дозволяє прогнозувати подальший розвиток низки захворювань (цукрового діабету 2-го типу, гіпертонічної хвороби, ішемічної хворобі серця (ІХС) і, можливо, інших).

Отже, сукупність таких ознак «ситого» життя, як збільшення гіподинамії, надкалорійне харчування, недолік біологічно активних речовин і надмірні психологічні навантаження, призводить до розвитку ожиріння, цукрового діабету, атеросклерозу, серцево-судинних захворювань та МСХ. Раннє виявлення, лікування і профілактика МСX є одними з основних завдань лікарів і організаторів охорони здоров’я з урахуванням необхідності єднання макро- та мікросоціальних підходів до його вивчення.

Поява МСХ у людей зрілого, найбільш активного в соціальному плані віку, негативно впливає на психологічний стан даного контингенту: знижується фізична активність, блокуються актуальні потреби та плани на майбутнє, зростають підозрілість та ворожість, домінує тривожна оцінка перспектив тощо. Тому різко зростає загроза виникнення хвороб, пов’язаних із хронічним стресом, що в свою чергу призводить до розвитку психосоматичних залежностей [8, 9, 16, 17]. Порушення психічної адаптації у пацієнтів з МСХ розгортаються на багатофакторній (системній) основі біопсихосоціальної взаємодії.

Ще одним психічним чинником ризику МСХ є стан самотності, причому цей стан більшою мірою, в порівнянні з такими негативними чинниками, як куріння, зловживання алкоголем та надлишкова маса тіла, скорочує тривалість життя. Встановлено, що чоловіки та жінки без постійного партнера вживають багато алкоголю, пропускають прийоми їжі, дуже багато працюють та позбавлені емоційної стабільності. З 10 000 осіб, які взяли участь у дослідженні протягом десятиріччя, 600 померли. Серед одинаків-чоловіків ймовірність смерті була на 10%, а серед жінок — на 4,8% більшою в порівнянні з показником у одружених осіб [3, 9].

За даними опитувальника Sixteen Personality Factors Scale, підвищена тривожність, відчуття незахищеності, порушення емоційної чутливості та психологічної адаптації були пов’язані з підвищенням серцево-судинної смертності. Більше того, у агресивних осіб з МСХ інфаркт міокарда розвивається майже вдвічі частіше: у разі сполучення МСХ та високої ворожості ризик інфаркту міокарда зростав у 4,21 разу у порівнянні з відсутністю обох чинників ризику, у 2,75 разу в порівнянні з наявністю тільки ворожості, у 2,2 разу в порівнянні з наявністю МСХ [13].

Підтвердження ролі алекситимії (неможливості усвідомлення та вербалізації почуттів) у розвитку психосоматичних захворювань є в багатьох роботах [9]. Алекситимія зустрічається з особливо високою частотою в осіб з надлишковою масою тіла. Її розглядають як чинник, що не тільки призводить до ожиріння, але й утруднює можливість втрати зайвої маси тіла. У пацієнтів з ІХС алекситимія зустрічається в 31–49% випадків. Гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, гіперурикемія, куріння, зловживання алкоголем частіше зустрічаються саме в алекситимічних пацієнтів з ІХС, унаслідок чого алекситимію розглядають як один із чинників ризику розвитку цих захворювань. Крім того, під час проведення лікувальних заходів у цих випадках необхідно враховувати характерні для пацієнтів з високим рівнем алекситимії низькі показники якості життя та високий рівень тривожності [12].

Доведеним можна вважати, що алекситимія супроводжується підвищенням активності симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофизарної систем, а також той факт, що існує кореляція між експресією алекситимії (наприклад, у балах за TAS2) і рівнем кортизону, адренокортикотропного гормону і норадреналіну. Підвищені показники алекситимії й агресивного типу поведінки відзначено в жінок із артеріальною гіпертензією в передменопаузальний період. За високого вмісту реніну в пацієнтів з артеріальною гіпертензією вірогідно частіше виявляють симптоми депресії, тривоги, ворожості, уразливості [9].

Рівень АТ корелює з ворожістю у разі тривалих соціальних взаємодій, у той час коли людина знаходиться наодинці — АТ залишається в межах норми. Позитивні соціальні взаємодії також стабілізують рівень АТ у робочий час. Агресивність, за даними дослідників, також зумовлена ожирінням та інсулінорезистентністю — складовими МСХ [17]. Так, агресивні люди схильні вести менш здоровий спосіб життя, що зумовлює підвищений ризик розвитку МСХ, причому агресивність вище в соціально-економічних групах з більш низьким соціальним статусом. Автори вважають, що у людей, які сприймають світ як зону стресу, агресивність розвивається у відповідь на навколишню дійсність, а це, в свою чергу, свідчить про ступінь впливу соціального середовища на людину.

За даними трьохрічного обстеження дітей, високі результати під час тестування на агресивність позитивно корелюють з вищою ймовірністю розвитку МСХ [9]. Встановлено, що у дітей з високими результатами, за даними тестування на агресивність, ймовірність розвитку МСХ три роки потому виявилася вірогідно вищою. Дані цих досліджень також показують, що агресивність зумовлена ожирінням та інсуліновою резистентністю — складовими МСХ.

Результати трьох незалежних досліджень 5749 підлітків віком 11–16 років, проведених у 2002 р. в Канаді, Великобританії та США, показали, що діти з надлишковою масою тіла оцінювали якість свого життя також низько, як і молоді люди з онкологічними захворюваннями. Серед основних причин низької оцінки підлітки називали постійні, пов’язані з надлишковою масою тіла, приниження з боку однолітків, а також обумовлені ожирінням проблеми зі здоров’ям. Крім того, особи з надлишковою масою тіла й ожирінням утричі частіше виявлялися в ролі «жертви» і вдвічі частіше — у ролі «агресора» у порівнянні зі звичайними підлітками, причому ця тенденція більш виражена у дівчаток у порівнянні з хлопчиками [9].

Стреси, що виникають у процесі роботи, можуть бути причиною розвитку в жінок цукрового діабету 2-го типу та МСХ [4, 9, 18]. За даними опитування близько 5000 чоловіків і 3000 жінок було виявлено, що ймовірність розвитку в них цукрового діабету 2-го типу та МСХ була прямо пропорційна ступеню стресогенності виконуваної роботи. Отже, чим більше проблем доводилося вирішувати людині на роботі, тим більшою була ймовірність її захворювання. За незрозумілими поки причинами цей зв’язок був виражений у жінок значно сильніше, ніж у чоловіків. У разі хронічного стресу на роботі у чоловіків вдвічі частіше розвивався МСХ у порівнянні з відсутністю робочого стресу; у жінок ризик МСХ підвищувався у п’ять разів. Чим вищою була посада працівника, тим меншою була ймовірність розвитку МСХ.

Сильні емоції гніву можуть призводити до розвитку ІХС у людей молодше 50 років. Наприклад, після обстеження понад 500 пацієнтів з ІХС було виявлено, що хворі молодше 50 років були майже в 2,5 разу більш ворожими й агресивними, ніж особи старше 65 років. Крім цього, у молодих хворих був більш високий рівень холестерину в крові, вони частіше переживали і ставали пригнобленими в складних життєвих ситуаціях [14]. Реакції ворожості і гніву впливали на прогноз ІХС: у групі осіб молодого віку з ворожим поводженням перебіг хвороби був більш тяжким, з частими серцевими нападами. Дослідники дійшли висновку, що зменшення ворожості та інших проявів стресу в осіб молодого віку з ІХС може зменшувати прояви хвороби або попереджати її розвиток. Для зміни поведінки пацієнтів і нівелювання негативних емоційних реакцій застосовували спеціальні психотерапевтичні методики, проведення яких тривалістю до 3 міс у пацієнтів молодого віку з ІХС дозволило вдвічі зменшити в них прояви ворожості до повного їх зникнення [16].

На сьогодні у світі проведено і виконується ще декілька міжнародних клінічних досліджень, присвячених вивченню МСХ. За даними завершеного в 2005 р. клінічного дослідження, ефективність дієти та фізичних вправ перевищує таку терапії метформіном у редукції проявів МСХ [10]. У 2006 р. закінчено трирічне дослідження, яке підтвердило позитивний вплив зміни способу життя у вигляді підвищення фізичної активності та дотримання дієти у пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом 2-го типу та надлишковою масою тіла. З метою вивчення впливу модифікації стилю життя на здоров’я пацієнтів з МСХ у 2005 р. було розпочато міжнародне клінічне дослідження Cooperative Lifestyle Intervention Program (CLIP), розраховане до 2010 р.

Вплив складних взаємодій поведінки, соціально-економічного статусу, культури та етнічної приналежності у осіб працездатного віку на формування МСХ як чинника ризику серцево-судинних захворювань, вплив модифікації стилю життя на захворюваність вивчається у міжнародному клінічному дослідженні Partnership Programs to Reduce Cardiovascular Disparities (2004–2009 рр.). Це дослідження має на меті визначити певні психосоціологічні чинники як предиктори надлишкової маси тіла та МСХ, проаналізувати нові біомаркери патобіології людини, а також оцінити інноваційні цілеспрямовані динамічні лікарські стратегії для пацієнтів з МСХ. Отже, проблема діагностики МСХ є актуальною для світової медицини, але, на жаль, далекою від остаточного вирішення.

Лікування

МСХ — це сполучення чинників, що підвищують ризик розвитку серцево-судинних захворювань і цукрового діабету 2-го типу. Внаслідок широкого поширення ожиріння частота МСХ підвищується. ATP III включила поняття «МСХ» у клінічні рекомендації, щоб підкреслити важливість методів зменшення чинників ризику цих захворювань, які перебувають за межами суто медичних втручань, що виходять за рамки терапії соматичних проблем пацієнта. В інших клінічних рекомендаціях також підкреслено необхідність приділяти більшу увагу МСХ [4, 6, 19, 20].

Головним у лікуванні пацієнтів з МСХ, на думку спеціалістів різного медичного профілю, є зміна способу життя. З цією метою до схеми лікування можна включати психотерапевтичне втручання, яке передбачає корекцію психічних проявів, що виникають як реакція організму на соматичну хворобу. Але такий підхід звужує можливості профілактики захворювань, тобто запобігання виникненню та подальшому розвитку хворобливого стану. Крім того, поза увагою лікаря залишаються патогенетичні механізми виникнення психосоматичного захворювання. Навіть одночасне застосування сомато- та психофармакотерапії з методами психотерапії залишається окремими блоками в системі надання лікарської допомоги, пов’язаними лише метою, але не шляхами одужання.

Першою спробою частково поєднати окремі блоки лікування було створення навчальних програм для хворих на цукровий діабет [4, 9]. Прогресивною рисою таких програм є спроба активізувати власну позицію пацієнта щодо своєї хвороби, частково змінивши патерналістську позицію лікаря на партнерську. Вже часткове запровадження таких суб'єкт-суб'єктних відносин сприяє правильному розумінню хвороби пацієнтом, його самоконтролю та активному звертанню до лікаря. В той же час відсутність комплексного підходу обумовлює сталу життєву стратегію пацієнтів, яка не передбачає змін способу життя.

Незважаючи на те, що модифікація способу життя є терапією першої лінії МСХ і тому заслуговує на першорядну увагу, у багатьох хворих для досягнення мети підвищення якості життя, що рекомендується міжнародно визнаними клінічними рекомендаціями, потрібне застосування і фармакологічних соматотропних препаратів. При визначенні цілей соматичної терапії у хворих із МСХ вирішальне значення має оцінка ступеня ризику розвитку конкретного соматичного захворювання в межах МСХ.

МСХ на ранніх його стадіях цілком виліковний. Але в багатьох дослідженнях, присвячених вивченню МСХ та його окремих складових (ожиріння, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2-го типу, атеросклерозу), наголошується на тому, що навіть безперервне медикаментозне лікування недостатнє для підтримання високої якості життя пацієнтів [9, 10, 19].

Лікування має бути комплексним та мати на меті зміну актуальної життєвої стратегії особистості: психотерапія, адекватна медикаментозна терапія, низькокалорійна дієта, фізичні навантаження, активний спосіб життя тощо. У сучасних клінічних рекомендаціях стосовно впливу на окремі компоненти МСХ особливо підкреслюється, що модифікація способу життя є терапією першої лінії.

Комплекс профілактики та лікування МСХ має включати медико-соціальну та клінічну складові. Медико-соціальна складова передбачає реалізацію соціальних програм на соціальному та макросоціальному рівні (міждержавні, національні, регіональні, галузеві, громадські програми). В той же час клінічні програми лікування на індивідуальному та мікросоціальному рівні включають оцінку чинників ризику за допомогою певного діагностичного комплексу, відбір хворих для подальших терапевтичних втручань, трансформацію актуальної життєвої стратегії пацієнтів, а також фармакологічний вплив.

З боку психопатологічної ланки психофармакотерапія є важливим елементом комплексної терапії, вона має бути диференційованою з урахуванням регістру психічних розладів. Мету, завдання і техніки психотерапевтичних впливів у цьому випадку визначають з урахуванням психопатологічної симптоматики конкретних психічних та психосоматичних розладів.

Необхідно оцінювати можливості різних засобів лікування на різних етапах формування неповного (НМСХ) та повного метаболічного синдрому Х. У функціональній, початковій, стадії захворювання НМСХ психотерапія і психофармакотерапія виконують функцію основних — патогенетичних, а нерідко і єдиних методів лікування. Формування органічного соматичного дефекту (ожиріння, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету 2-го типу, ІХС, атеросклерозу в межах МСХ) створює умови для аутокінезу патологічного процесу й обмежує ефективність психотропної терапії, покладаючи на неї стримування подальшого розвитку захворювання. Психотерапевтичні методи в цьому випадку відіграють здебільшого симптоматичну роль. Це означає, що вони більшою мірою спрямовані безпосередньо на функціональні «нашарування», динамічні симптоми й меншою — на патогенетичні механізми розвитку МСХ.

Оптимальна тактика психофармакотерапії, враховуючи переважання тривожно-депресивних проявів у пацієнтів з МСХ, передбачає призначення антидепресантів, що впливають на обидва психопатологічних феномени. Найоптимальніша тактика вибору антидепресанта спирається на такі чинники:

• мішень терапії: симптом, синдром, синдромокомплекс (вибір препарату з однієї з груп антидепресантів за хімічною структурою (трициклічні антидепресанти — інгібітори моноаміноксидази — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну;
• побічну дію препарату;
• індивідуальність ефекту;
• можливість продовження підтримувальної терапії препаратом першої допомоги;
• ефект ресоціалізації;
• комплайєнс-ефект;
• вартість лікування.

Очевидно, що для успішного лікування необхідні нові антидепресанти з більш високою ефективністю та/або покращеною переносимістю.

На сьогодні найчастіше використовують препарати групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), представниками якої є есциталопрам, циталопрам, флувоксамін, флуоксетин, сертралін та пароксетин. Причому саме ці антидепресанти найчастіше призначають як препарати першої лінії. Згідно з принципами доказової медицини СІЗЗС розглядаються як стандарт терапії усіх тривожно-фобічних розладів.

У разі лікування тривожно-депресивних розладів у пацієнтів з МСХ антидепресантами групи СІЗЗС перевагу має сертралін, оскільки він добре вивчений щодо його прогностичного впливу на перебіг серцево-судинних захворювань. Так, у 2002 р. були опубліковані результати дослідження SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) [15]. Це велике багатоцентрове міжнародне дослідження, спрямоване на вивчення ефективності, безпеки і прогностичної значущості лікування сертраліном хворих, які перенесли інфаркт міокарда або інший гострий коронарний синдром і в яких виявлено коморбідну депресію. Сертралін призначали в добовій дозі від 50 до 200 мг залежно від стану пацієнта. Відзначено сприятливий кардіальний профіль (відсутність впливу на кардіальні параметри) препарату, відсутність небажаних взаємодій із засобами, що призначають з приводу ІХС (за період спостереження кожен хворий приймав у середньому 11 препаратів для лікування серцево-судинної системи), а також висока ефективність сертраліну при лікуванні рекурентної депресії. За результатами прийому сертраліну визначено вірогідно меншу кількість серцево-судинних ускладнень і зниження сукупного кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з ІХС із рекурентною депресією приблизно на 20%.

Ці дані було підтверджено ще в одному великому багатоцентровому рандомізованому дослідженні за участю більше 2400 хворих з депресією після перенесеного інфаркту міокарда — Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) trial [1]. Результати вторинного аналізу результатів дослідження свідчать про те, що лікування сертраліном таких хворих сприяло зниженню подальшої кардіоваскулярної захворюваності і смертності (на 43% знижується комбінований ризик реінфаркту і смерті в порівнянні з показниками у разі використання плацебо).

Сертралін ефективний не тільки у відношенні депресії (у тому числі постінсультної), але виявляє також виражену протитривожну (анксіолітичну) дію. Препарат успішно застосовують у терапії панічних атак [1, 9, 15].

З огляду на невеликий досвід кардіологів і лікарів загальної практики в лікуванні депресивних та тривожно-депресивних розладів у пацієнтів з МСХ та його окремими соматичними складовими, доцільно рекомендувати їм дотримуватись наступних основних принципів:

1. Віддавати перевагу антидепресантам нового покоління зі сприятливим кардіальним профілем.

2. Не перевищувати дози антидепресантів, що рекомендуються. Для групи СІЗЗС це такі добові дози: сертралін — 50–100 мг (1–2 таблетки на добу), циталопрам — 20 мг (1 таблетка на добу), флуоксетин — 20 мг (1 таблетка на добу), флувоксамин — 100 мг (1–2 таблетки на добу), пароксетин — 20 мг (1 таблетка на добу). Ці дози є початковими й у той самий час терапевтичними у разі депресій легкого і середнього ступеня тяжкості, тобто в більшості випадків необхідності в титруванні дози немає.

3. Враховувати деяку відтермінованість клінічного ефекту більшості антидепресантів: антидепресивний ефект поступово наростає і стає значущим до кінця перших 2 тиж терапії. Бажано попередити про це хворого для того, щоб він не очікував негайного позитивного ефекту від прийому антидепресанту.

4. Дотримуватись визначеної тривалості курсового прийому — не менш 1,5 міс. За наявності виражених депресивних розладів тривалість лікування може бути збільшена до 4–6 міс та більше залежно від стану пацієнта. Для антидепресантів нового покоління звикання, а також синдром відміни не характерні. Ця особливість дії дозволяє відміняти антидепресант відразу, без попереднього зниження дози, навіть після тривалого (кілька місяців) курсу лікування.

Література

1. Балунов О.А., Захаров Д.В., Мокшанцев П.С. и др. Лечение постинсультной депрессии в раннем восстановительном периоде: опыт применения сертралина // Клин. фармакология и терапия. – 2005. – № 14 (2). – С. 90–92.
2. Боднар П.М., Кононенко Л.О., Михальчишин Г.П., Кононенко В.О. Метаболічний синдром (огляд літератури) // Журн. АМН України. – 2000. – № 6 (4). – С. 677–685.
3. Лишневская В.Ю. Метаболический синдром в клинике врача общей практики // Кровообіг та гомеостаз. – 2005. – № 2. – С. 18–28.
4. Маньковский Б.Н. Метаболічний синдром: розповсюдженість, діагностика, принципи терапії // Мистецтво лікування. – 2005. – № 9. – С. 30–33.
5. Марута Н.О., Явдак І.О., Каленська Г.Ю., Альохіна С.М. Концепція формування депресій в сучасному соціумі // Арх. психіатрії. – 2003. – Т. 9, № 1 (32). – C. 17–20.
6. Митченко Е.И. Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы // Практ. ангіологія. – 2005. – № 1 (01). – С. 14–18.
7. Напреенко А.К. Психосоматические расстройства: Подходы к психофармакотерапии // Междунар. мед. журн. – 2002. – Т. 8, № 4.– 6 с. (отдельный оттиск).
8. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа для изучения психических расстройств // Соц. и клин. психиатрия. – 2002. – № 3. – С. 97–104.
9. Чабан О.С, Хаустова О.О. Психосоматична медицина (аспекти діагностики та лікування): Посібник. – К.: ТОВ «ДСГ Лтд», 2004. – 96 с.
10. Barclay L. Metformin and Lifestyle Intervention May Help Prevent Metabolic Syndrome // Ann. Intern. Med. – 2005. – Vol. 142. – P. 611–619.
11. Boulogne A., Vantyghem M.C. Epidemiological data and screening criteria of the metabolic syndrome // Presse Med. – 2004. – Vol. 33 (10). – Р. 662–681.
12. Crowe J.M., Runions J., Ebbesen L.S. et al. Anxiety and depression after acute myocardial infarction // Heart Lung. – 1996. – Vol. 25. – P. 98–107.
13. Eschwege E., Balkau B. Metabolic syndrome or insulin resistance syndrome. Recent epidemiological data // Ann. Endocrinol. – 2003. – Vol. 64 (3 Suppl). – P. S32–S36.
14. Fritschi C., Richlin D. The metabolic syndrome – early action to decrease risks for cardiovascular disease //AAOHN J. – 2004. – Vol. 52(8). – Р. 320–322.
15. Glassman AH, O'Connor CM, Califf RM et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – Р. 701–7019.
16. Keltikangas-Järvinen L., Räikkönen K., Hautanen A., Adlercreutz H. Vital exhaustion, anger expression, and pituitary and adrenocortical hormones: implications for the insulin resistance syndrome // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1996. – Vol.16. – P. 275–280.
17. Nelson T.L., Palmer R.F., Pedersen N.L. The metabolic syndrome mediates the relationship between cynical hostility and cardiovascular disease // Exp. Aging. Res. – 2004. – Vol. 30 (2). – P. 163–177.
18. Rosmond R. Role of stress in the pathogenesis of the metabolic syndrome// Psychoneuroendocrinology. – 2005. – Vol. 30 (1). – P.1–10.
19. Scheen A.J. Management of the metabolic syndrome // Minerva Endocrinol. – 2004. – Vol. 29 (2). – P. 31–45.
20. Wilson P.W. Estimating cardiovascular disease risk and the metabolic syndrome: a Framingham view // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2004. – Vol. 33 (3). – P. 467–481.