Клинические рекомендации US Preventive Services Task Force1 (2003) предполагают необходимость проведения скрининга для выявления СД с 45 лет, а у пациентов с отягощенным анамнезом, избыточной массой тела, артериальной гипертензией (АГ) и гиперлипидемией — с 20 лет. Клинические рекомендации ADA2 (2005) и NKF-KDOQI3 (2007) нацеливают на ежегодное проведение тестов для выявления микроальбуминурии или определения соотношения альбумин/креатинин уже через пять лет после дебюта СД 1-го типа и с момента установления диагноза СД 2-го типа.

С 2007 г. для описания поражения почек вследствие СД клинические практические рекомендации KDOQI используют термин «диабетическая болезнь почек» (ДБП) [4] вместо ранее известного «диабетическая нефропатия».

Увеличение распространенности МС и СД диктует необходимость поиска эффективных мероприятий по предотвращению развития этих заболеваний, улучшению выявления и профилактике осложнений. Хорошо известны общие режимные мероприятия, включающие рациональное питание и физические нагрузки, плановый контроль альбуминурии, уровня липидов крови и артериального давления (АД). Ряд препаратов, среди которых метформин, розиглитазон, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), снижают риск развития СД 2-го типа уже при наличии МС [3]. Анализ 22 исследований с участием 143 153 пациентов без СД свидетельствует, что риск развития СД повышается при назначении β-блокаторов (за исключением небиволола и карведилола, показанных для лечения МС согласно ESC/ESH4, 2007), и тиазидных диуретиков [3]. В этой связи Британский национальный институт здоровья в рекомендациях 2006 г. определил β-блокаторам и диуретикам соответственно третье-четвертое место, в том числе ввиду возможного увеличения расходов на вновь возникающие случаи СД. Приведенные данные позволяют рассматривать первоочередное назначение ИАПФ и БРА в лечении АГ у пациентов с МС или семейным риском развития СД, если не возникает необходимость в назначении других антигипертензивных препаратов в связи с иными рисками пациента.

При каком уровне АД следует назначать ИАПФ и БРА пациентам с ДБП или хроническими заболеваниями почек? Алгоритм ESC предполагает следующую тактику (рис. 1).

Назначение ИАПФ/БРА при ранней диабетической нефропатии позволяет устранить микроальбуминурию, а при поздней нефропатии — значительно уменьшить ее выраженность. При этом целевым АД являются значения ниже 130/80 мм рт. ст. (ниже 125/75 мм рт. ст. согласно клиническим рекомендациям ААСЕ5, 2006; ESC, EASD6, 2007).

Эффект уменьшения микропротеинурии является дозозависимым от ИАПФ/БРА: при достижении целевого уровня АД дальнейшее титрование дозы до максимально переносимой пациентом позволяет быстрее достичь уровня нормоальбуминурии. Такие результаты достигнуты, в частности, в рандомизированных клинических исследованиях при использовании олмесартана (до 80 мг/сут), ирбесартана (до 900 мг/сут) и телмисартана (160 мг/сут) [1, 2]. Последний препарат за счет PPАRγ7-стимуляции обеспечивает дополнительный контроль за уровнем глюкозы в крови.

Использование ИАПФ и БРА в сочетании с диуретиками не всегда позволяет добиться целевого уровня АД и устранения/снижения протеинурии. В этой связи терапию следует дополнять β-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов (БКК), имеющими доказательную базу в терапии МС и кардиоваскулярных заболеваний, являющихся основной причиной летального исхода при ДБП. Среди β-блокаторов ведущее место принадлежит небивололу и α1β-блокатору — карведилолу (ESC/ESH, 2007). БКК с наибольшей дистальной селективностью (лерканидипин, фелодипин) лидируют в связи с их способностью не ухудшать/улучшать внутриклубочковую гемодинамику. Небиволол снижает риск развития СД 2-го типа (рандомизированное клиническое исследование (КИ) SENIORS), лерканидипин по своему антипротеинурическому эффекту соответствует рамиприлу (КИ DIAL), его можно успешно использовать при ХПН (КИ ZAFRA). Эти препараты являются метаболически нейтральными и в определенной мере уменьшают выраженность атерогенного эффекта.

АГ является основанием для назначения ИАПФ и БРА. Однако как поступать при наличии нормо/гипотензии при ДБП или ХБП? При ДБП нормотензия наблюдается в первой стадии поражения почек, сопровождающейся компенсаторной гиперфильтрацией. И, очевидно, назначение ИАПФ или БРА позволяет уменьшить гиперфильтрацию в клубочке, но несколько ослабить компенсаторный клиренс, развивающийся при СД. При этом с практической точки зрения предпочтительными, так же, как и при ХПН, являются препараты с внепочечным путем выведения, но уже по иной причине. Антигипертензивный эффект ИАПФ и БРА с внепочечной элиминацией более деликатный, чем у, например, лизиноприла или кандесартана. Поэтому, вероятно, назначение телмисартана, эпросартана, моэксиприла или квадроприла является более предпочтительным и безопасным для пациента (таблица).

Более очевидным в ренопротекторной терапии ИАПФ и БРА является назначение этих препаратов при появлении протеинурии на фоне гипер/нормотензии. На сегодняшний день мы используем следующий алгоритм (рис. 2).

Контроль АД и протеинурии, вероятно, является первостепенным при ДБП и ХБП. Однако не менее важен контроль гликемии, уровня холестерина и триглицеридов, а также массы тела (окружности талии).

Контроль за гликемией согласно ADA/EASD (2006) прежде всего предполагает модификацию стиля жизни с отказом от курения, похудение (индекс массы тела — 18,5–24,9 кг/м2; окружность талии для мужчин менее 94 см, для женщин — менее 80 см) и назначение метформина как стартового препарата. При сохранении НbА1с8 на уровне 7% и более дальнейшая тактика может базироваться на назначении базального инсулина (наиболее эффективный путь, обязательная опция у беременных и при терминальной ХПН) либо применении препаратов — производных сульфонилмочевины (наиболее дешевый) или глитазонов, реже приводящих к гипогликемии. Накапливается опыт применения ингаляционного инсулина и ситаглиптина — единственного на сегодняшний день гипогликемического препарата, разрешенного при ХПН.

Из статинов, среди которых самым современным является розувастатин, наиболее эффективный в снижении уровня триглицеридов — аторвастатин, высокоэффективные симвастатин и правастатин назначают до достижения целевых значений уровня общего холестерина менее 4,5 ммоль/л и триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л (рис. 3). Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопедин, комбинации дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты), низкобелковая диета с содержанием белка до 0,4 г/кг в сочетании с незаменимыми кетокислотами или 0,8 г/кг без них, эритропоэтинстимулирующие агенты (самый современный — активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия9) совместно с препаратами железа/витаминов группы В являются обязательными составляющими комплексной терапии диабетической (и хронической) болезни почек.

Таким образом, врачу общей практики при лечении пациентов с СД целесообразно:

• ежегодное проведение тестов для выявления микроальбуминурии или определения соотношения альбумин/креатинин либо скорости клубочковой фильтрации (при ДБП — по пробе Реберга — Тареева, затем по расчетной формуле СКФ) через пять лет после дебюта СД 1-го типа и с момента установления диагноза СД 2-го типа;
• назначение ИАПФ или БРА в случае: а) наличия гиперфильтрации, то есть СКФ более 120 мл/мин (и далее придерживаться алгоритма, представленного на рис. 2); б) наличия микроальбуминурии (и далее придерживаться алгоритма, представленного в таблице); в) АД свыше 130/80 мм рт. ст. при ДБП или ХБП (и далее придерживаться алгоритма, представленного на рис. 1);
• комбинировать антигипертензивную терапию до достижения целевого АД (см. рис. 3) в виде ИАПФ (эналаприл, квадроприл, моэксиприл), БРА (ирбесартан, эпросартан, телмисартан), нетиазидного диуретика, β-блокатора (небиволол, α1β-блокатор — карведилол), БКК (лерканидипин, фелодипин);
• дополнять терапию статином, гипогликемическим препаратом, антритромбоцитарным средством на фоне малобелковой диеты и модификации стиля жизни до достижения целевых значений лабораторных показателей и АД (см. рис. 3).

Общая численность пациентов с терминальной стадией ХПН продолжает увеличиваться. Вместе с тем с 1996 г. в развитых странах частота СД как причины ХПН имеет тенденцию к снижению. Считается, что это результат настороженности врачей к проблеме и активное использование комплексной терапии, сочетающей в себе назначение ИАПФ/БРА, рационального гипогликемического лечения, более широкого применения антитромбоцитарных препаратов и статинов на фоне рекомендаций по модификации стиля жизни. Наши усилия в общей команде специалистов, очевидно, позволят решить проблему рационального лечения СД и его осложнений. Повысить интерес к этой проблеме со стороны врачей и пациентов призван проводимый ежегодно в мире и впервые в этом году в Украине День почки (12–13 марта) [6].

Литература

1. ACE Inhibitors reduce Kidney Disease Risk in Diabetics with High Blood Pressure // Dialysis & Transplantation. – 2007. – V. 36, N 2. – P. 53.
2. Chrysant S.G., Chrysant G.S., Desai A. Current status of angiotensin receptor blockers for treatment of cardiovascular disease: focus on telmisartan // J. of Human Hypertension. – 2005.
3. Elliot W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. – 2007. – N 369, Jan 20. – P. 201–207.
4. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease //AJKD. – 2007. – V. 49, N 2, Suppl. 2. – 179 p.
5. Roberts M. American Society of Nephrology Annual Meeting. San Diego, California, November 14-19, 2006. Conference report //Dialysis & Transplantation. – 2007. – V. 36, N 2. – P. 75–91.
6. www.nephrology.kiev.ua