Проведение внутрилабораторного контроля качества охватывает три этапа лабораторного процесса:
– контроль качества преаналитической стадии;
– контроль качества аналитической стадии (статистический контроль качества);
– контроль качества постаналитической стадии (оценку результатов внутрилабораторного контроля качества).
Преаналитический этап является наиболее трудоемким и занимает в среднем 57,3% времени в структуре лабораторного процесса [2]. Сложность организации этого этапа в клинико-диагностической лаборатории во многом обусловлена тем, что в нем преобладает ручной труд, а также тем, что многочисленный персонал, обслуживающий пациента на этом этапе, имеет разное подчинение и разное по уровню и содержанию образование. Если медицинские сестры, лечащие врачи, курьеры работают вне лаборатории, то регистраторы, лаборанты, врачи лабораторной диагностики обслуживают этот этап внутри лаборатории. Врач клинической лабораторной диагностики прежде всего отвечает за лабораторную часть, однако он также следит и за внелабораторной частью этапа — одной из важнейших составляющих обеспечения качества лабораторного анализа. Поскольку значительная часть этого этапа проходит вне лаборатории, один из самых эффективных способов устранения ошибок — налаженная коммуникация и совместная работа с врачами-клиницистами.
По результатам разных исследований, на преаналитическом этапе возникает от 46 до 68% ошибок [2]. Среди них, например, такие, как взятие крови из катетера для инфузий, неправильное указание названий отделений, пропуски аналитов или данных пациента в заявке, неверное составление заявки, использование не той пробирки (антикоагулянт), нарушение условий взятия крови. Стандартизация всего лабораторного процесса и преаналитического этапа в частности дает возможность оптимально упорядочить процесс для достижения качественного результата. Максимально стандартизированные процедуры для всего персонала без исключения, во-первых, упрощают работу, во-вторых, исключают большинство ошибок, перечисленных выше, а в-третьих, дают возможность эффективного проведения внутренних и внешних аудитов. Аудит (или проверка) — основная форма контроля преаналитического этапа и хороший способ выявления и устранения несоответствий.
Стандартизация идентификации проб предполагает наличие этикетки на каждой пробирке с биоматериалом и применение лабораторной информационной системы для идентификации проб. Наличие такой системы позволяет выявить и проанализировать ошибки преаналитического и последующих этапов и принять меры для их устранения.
Стандартизация биоматериала для проведения исследований, а также методов и материалов для его забора позволяет в значительной мере сократить количество ошибок, связанное с неадекватным выбором образца, а также решить часть проблем с установлением референсных значений.
Использование вакуумных систем оказывает влияние на все этапы лабораторного исследования. Их использование создает условия, необходимые для внедрения современных лабораторных информационных технологий. Вакуумные системы используются в современных анализаторах в качестве первичных пробирок, что упрощает аналитический этап. Кроме того, это самый простой и щадящий способ взятия крови, позволяющий не проводить венепункцию повторно. Важнейшим достоинством закрытых вакуумных систем является их практически стопроцентная безопасность как для больного, так и для персонала. При их использовании не только окружающая среда защищена от контакта с кровью, но и кровь полностью изолирована от контакта с внешней средой, что в свою очередь важно для последующего лабораторного исследования [1]. Если речь идет о правильном использовании вакуумной технологии, то одним из важнейших ее достоинств является практически полное исключение отрицательного действия человеческого фактора: при взятии венозной крови в реагент (ЭДТА, гепарин, цитрат) часто нарушается соотношение крови и антикоагулянта, приводящее в ряде случаев к получению недостоверного результата. Такие системы, благодаря дозированному разрежению внутри пробирки, забирают строго указанный на пробирке объем крови и имеют на этикетке метку, позволяющую лаборантам визуально контролировать соблюдение объемных требований и соответственно соотношение крови и реактива.
В отличие от вакуумных систем, технология использования которых существенно отличается от традиционной и требует особого внимания к обучению персонала, использование промышленно произведенных полимерных пробирок для крови с наполнителями (гранулы, гель, ускоритель свертывания, ЭДТА, цитрат и т.д.) практически не требует отработки новых навыков. Но, несмотря на простоту инструкции, невнимание персонала или недооценка им значения стандартного соотношения кровь — реагент при использовании этой технологии в 10–15% случаев приводит к нарушению данного соотношения вследствие недобора или перебора крови.
Взятие капиллярной крови для лабораторных исследований ограничено применением в неонатологии и педиатрии. Это связано в прежде всего с тем, что при взятии образец содержит смесь капиллярной крови, «обломков» клеток, межклеточной жидкости и т.п. В этой связи представляется важным использование автоматических скарификаторов, гарантирующих низкую травматичность и соблюдение нужной глубины прокола, в зависимости от типа скарификатора. Часто при взятии гематологических проб капиллярной крови считается допустимым нарушение соотношения крови и ЭДТА, что приводит к искажению количества тромбоцитов при подсчете в автоматических анализаторах [3]. Материал для общеклинических анализов мочи и кала следует собирать в одноразовые полимерные контейнеры или использовать бактериально чистую, химически нейтральную специальную тару.
Нарушения технологии при отборе проб, их транспортировке, хранении и пробоподготовке приводят в лучшем случае к отбраковке пробы. И это в том случае, если непригодность пробы к исследованию очевидна до проведения анализов. Значительно хуже дело обстоит, если проба не была отбракована. В этом случае, независимо от качества проведения анализа, результат может быть выдан некорректно. Поэтому тщательная проверка и отбраковка некачественного материала является еще одним важным и последним этапом контроля качества на преаналитическом этапе.
Контроль качества аналитического этапа — это прежде всего оценка результатов измерений контрольных образцов. Но кроме самого анализа существует еще масса необходимых процедур, требующих контроля. В лаборатории на доаналитической стадии предусмотрен контроль:
– соответствия лабораторных приборов и оборудования планируемым видам исследований;
– оптимизации приготовления реактивов и процедур выполнения анализа;
– соответствия применяемых аналитических процедур рекомендованным либо унифицированным методам исследований;
– уровня подготовленности персонала.
На аналитической стадии контролируют:
– выбор контрольного материала;
– стабильность условий, в которых оценивают базовые характеристики (точность и отклонение) данного метода анализа;
– идентичность обработки контрольных образцов и исследуемых проб на всех этапах исследования;
– простоту и ясность представления результатов внутрилабораторного контроля качества;
– наличие четких критериев браковки результатов анализа (контрольных правил).
Внутрилабораторный контроль качества включает контроль воспроизводимости и точности (правильности) и может осуществляться с помощью методов, использующих специальные контрольные материалы, или методов, не требующих контрольных материалов.
Ежедневно работник лаборатории (лаборант, врач-лаборант) при проведении всех видов анализа, наряду с опытными пробами, исследует контрольный материал. Контроль должен охватывать практически каждое лабораторное исследование, результат которого имеет количественный или качественный характер. Определение содержания компонентов в контрольном материале проводят одновременно с исследованием опытных проб, при этом вместо сыворотки или плазмы крови берут контрольный материал в таком же количестве.
Определение каждого компонента в контрольном материале проводят методом, применяемым в данной лаборатории. Частота проведения контроля качества зависит от стабильности исследуемого аналита, от величины ошибки, которую должен выявлять статистический контроль качества, и от величины аналитической серии. Величина аналитической серии измеряется временными ограничениями или количеством исследуемых проб. Так, для биохимических и иммунохимических исследований аналитическая серия составляет 24 ч, для гематологических исследований — 8 ч или 50 образцов. Эти показатели могут изменяться в зависимости от частоты замены используемых реактивов, cмены оператора или других факторов, которые могут повлиять на стабильность процесса.
Проводят статистический анализ исследований контрольного материала с построением контрольной карты, расчетом среднеквадратичного отклонения, ошибки средней величины, коэффициента вариации и сопоставление его с данными биологической вариации для исследуемого аналита и допустимым пределом общей аналитической ошибки.
Измерительные приборы проверяют метрологические органы в соответствии с инструкцией, в которой указаны производимые операции и средства проверки. Проверке подлежат все технические и метрологические показатели, записанные в паспорте, прилагаемом к прибору.
Погрешность прибора входит в общую погрешность анализа. Погрешность анализа включает погрешности лаборанта, отбора пробы, дозирования, измерения и т.д. Составляющие погрешности анализа определяются конкретной технологией проведения исследования, его этапами. В общую составляющую лабораторной погрешности входит погрешность дозирования. Поэтому совершенно особой проблемой является проверка применяемых дозирующих и мерных средств на точность показаний.
Контроль правильность калибровки, выбранного аналитического принципа метода, качества закупаемых реагентов и приборов, соблюдение времени и температуры реакции, точности пипетирования реагентов и проб, частоты проведения калибровок осуществляют с помощью программ внешней оценки качества. Результаты исследований по внешней оценке качества дают возможность судить о правильности измерений [2].
Оценка результатов внутрилабораторного контроля качества предусматривает:
– тщательный анализ ошибок каждого цикла внутрилабораторного контроля качества и принятие корригирующих мер;
– регулярный анализ результатов внутрилабораторного (а также межлабораторного) контроля качества в динамике в целях выявления тенденций в работе лаборатории.
Организация обеспечения качества постаналитического этапа — такая же серьезная проблема, как для преаналитического этапа. Стандартизация этого этапа является единственным действенным способом обеспечения его качества. Основной элемент постаналитического этапа — проверка квалифицированным лабораторным специалистом результата анализа на предмет его аналитической достоверности, биологической вероятности или правдоподобия, а также сопоставления каждого результата с референсными интервалами, с данными ранее проведенных аналогичных исследований или параллельно проведенных других исследований того же больного. Fraser недавно представил работу, посвященную автовалидации отчетов лабораторий, в которой учитывались систематическая проверка отличий последовательных результатов одного и того же аналита у одного и того же пациента, а также сравнение с соответствующим значением условной величины дельта (Δ), которая выводится, учитывая допустимую вероятность ошибки (k), и максимальный коэффициент вариации, который можно позволить (CVa). Величину дельта можно подсчитать, основываясь на внутривидовой биологической вариации (CVi):
Δ=k(CV2a+CV2i).
Если второй результат превышает значение дельта, процесс проверяют вручную на наличие ошибок. Если значение дельта не превышено, результаты напрямую передают в информационную систему лаборатории для создания отчета [4].
Применение концепции проверки дельта можно также использовать для определения значительных изменений в состоянии здоровья пациента или обнаружения клинически значимых изменений концентраций аналита. В этом случае результаты пациента сравнивают с их предыдущими значениями, а не с референтым интервалом популяции. Концепцию изменения референтного значения применяют для определения значительных отличий между двумя результатами, что может свидетельствовать об изменении состояния пациента. Для того чтобы в лаборатории применяли достаточно чувствительные техники для определения таких тенденций, аналитическая неточность должна удерживаться на желаемом уровне (то есть половина внутривидовой биологической вариации). Таким образом, приведенная выше формула (для вероятности ошибки ниже чем 0,05) изменяется с принятием RCV = 2,77 CVi, где RCV, reference change value — значение референтного изменения. Это пример того, как можно использовать лабораторные данные для получения информации о клинически значимых изменениях в концентрации аналитов, не ограничиваясь простым измерением составляющих [4].
При подготовке результатов исследования к предоставлению врачу процесс контроля качества продолжается и включает следующие виды деятельности:
– своевременное оформление данных исследования;
– указание референсных диапазонов;
– передача результатов врачу-клиницисту.
В конечном счете возможны неточности при выписке и регистрации готовых анализов, а также в их трактовке. Если данные процедуры автоматизированы, это сводит к минимуму риск ошибок в отчетах. Большинство результатов лабораторных исследований упорядочивает и контролирует сложная компьютерная система. Предполагается, что врач перед установлением диагноза и разработкой плана лечения сможет оценить все соответствующие данные — результаты исследований и информацию, полученную из других источников. Учитывая разброс результатов исследований и возможность получения ошибочных результатов, установление диагноза на основании только одного результата лабораторного исследования недопустимо. Медицинские исследования не защищены от ошибок, и при анализе вне соответствующего контекста могут приводить к неверным выводам. При тщательной оценке и осмыслении результатов исследования надежность диагностики повышается, а вероятность медицинских ошибок снижается.
Таким образом, контроль качества является необходимым и неотъемлемым элементом лабораторного процесса. При этом главным инструментом контроля качества является стандартизация всех процедур на пути изготовления анализа в соответствии с международными требованиями. Поскольку результат лабораторного анализа является только частью сложного процесса установления диагноза и любая система контроля качества допускает вероятность возникновения ошибки, результаты всегда нуждаются в подтверждении другими методами диагностики и наблюдаемой клинической картиной. Конечным результатом использования системы контроля качества в медицинской лаборатории является корректное и своевременное выполнение необходимых тестов на высоком аналитическом уровне, а также их правильная интерпретация.
Литература
- Гольдберг С.А., Пустынникова А.М. Внутрибольничный стандарт преаналитического этапа // http://medprom.ru.
- Мошкин А.В., Долгов В.В.. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. – М.: Медиздат, 2004.
- Guder W.G., Narayanan S., Wisser H., Zawta B. Samples: From the Patient to the Laboratory. The impact of preanalytical variabled on the quality of laboratory results // Clinica Chimica Acta. – 2004. – V. 36. – P. 13–18.
- Ricós С., Alvarez V., Cava F., García-Lario J.V., Hernández A., Jiménez C.V., Minchinela J., Perich C., Simón M. Integration of data derived from biological variation into the quality management system of medical laboratories // Accred Qual Assur. – 2004. – V. 9. – Р. 128–131.
