— Олено Анатоліївно, що прийнято називати поліпрагмазією та ЛДА? Де пролягає межа між цими явищами та кваліфікованою медичною практикою?

— Медична наука від початку мала власну термінологію, започатковану ще стародавніми греками та еллінами. Вже у праці батька медицини «Corpus Hippocraticum» знаходимо визначення слова «поліпрагмазія» (від грецьких слів «poly» — численний та «pragma» — предмет, річ), що нині означає «одночасне призначення (нерідко невиправдане) пацієнту великої кількості лікарських речовин або лікувальних процедур». Інколи вживається термін «поліфармація» — необґрунтоване одночасне призначення декількох ЛЗ. Про поліпрагмазію та поліфармацію можна говорити у випадках одночасного призначення більше ніж п’яти ЛЗ — порушенні так званого студентського золотого правила/стандарту, виключення з якого складають випадки проведення інтенсивної терапії за життєвими показаннями.

Узагальнюючим поняттям щодо поліпрагмазії та призначення великої кількості обстежень, які не передбачені в даному клінічному випадку, можуть завдавати шкоди пацієнту та є збитковими для клініки, вважається термін «лікувально-діагностична агресія».

— Наскільки поліпрагмазія та ЛДА є актуальними для вітчизняної медицини? Які їхні основні причини та значущість наслідків?

— Ці явища спостерігаються як в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) розвинених країн, так і країн, які розвиваються, в тому числі й в Україні. При цьому слід враховувати, наскільки ЛДА є небезпечною для хворого, наскільки ефективна система «профілактики» поліпрагмазії, які документи та професійні принципи мають їй запобігати. Не слід також забувати, що ЛДА може завдати збитків не лише здоров’ю та кишені пацієнта, але й ЛПЗ, якщо відповідні маніпуляції та фармакотерапія проводяться за рахунок його бюджету. Саме тому в Україні ця проблема набуває певного загальнодержавного значення, оскільки переважна більшість вітчизняних ЛПЗ фінансуються з центрального або місцевого бюджетів.

Але в першу чергу значущість ЛДА слід розглядати суто з медико-практичної точки зору. Призначення надмірної кількості чи в необґрунтовано завищеній дозі ЛЗ часто є причиною виникнення різноманітних патологічних змін з боку різних органів та систем. Відповідні симптомокомплекси та синдроми давно вже розглядають як окрему нозологію. Однією з них є «медикаментозна хвороба», або «хвороба від ліків», яку медична спільнота стала розглядати як окреме захворювання близько 30 років тому. Саме цей період світової фармацевтичної історії ознаменований відкриттям багатьох нових діючих речовин та започаткуванням «моди» на створення комбінованих препаратів, які містять у своєму складі декілька ЛЗ. Причиною цього є широке, часто необґрунтоване застосування ліків, поліпрагмазія, самолікування. Реакція людського організму на ліки залежить не стільки від властивостей ЛЗ, скільки від особливостей їхньої взаємодії, зміненої реактивності та комплексного впливу на органи і системи.

Ще до офіційного затвердження терміну «медикаментозна хвороба» в дерматології існувало поняття «медикаментозні висипання на шкірі» — частий прояв клінічних наслідків поліпрагмазії. Однак вони далеко не єдині. Комплексна побічна дія різних ЛЗ часто нагадує інші «самостійні» захворювання або має клінічні прояви, причину яких важко встановити.

Так, часто алергічну реакцію на ЛЗ сприймають як один із симптомів якогось захворювання та додатково призначають «необхідні» ЛЗ. Однак навіть якщо причинно-наслідковий зв’язок буде встановлений, одночасна відміна прийому деяких препаратів також може призвести до розвитку у пацієнта синдрому рикошету (синдрому відміни).

Враховуючи відносний загально слабкий лікувально-діагностичний потенціал вітчизняної системи охорони здоров’я, нашим лікарям слід проявляти подвійну обережність, виписуючи ЛЗ чи видаючи направлення на обстеження, наприклад, рентгенологічне або променево-радіаційне. Потім наслідки ЛДА можуть бути складними для діагностики та лікування.

Лікарям будь-якої спеціальності під час збору анамнезу слід обов’язково з’ясувати, чи не проходить пацієнт курс фармакотерапії, які ліки приймає та в яких дозах. Водночас пам’ятайте, що навіть у стаціонарі хворі інколи можуть самостійно доповнювати свій медикаментозний «раціон» іншими ліками чи біологічно активними добавками (БАД). Останні можуть містити лікарські речовини, навіть у терапевтичних концентраціях. Тому зараз, коли чимало людей вживають БАД чи інші спеціальні харчові продукти, лікарям доцільно цікавитись про це у пацієнтів.

Щодо причин, які зумовлюють актуальність проблеми поліпрагмазії та ЛДА, то їх можна певним чином умовно класифікувати.

Дефіцит знань та галузево-регуляторний «вакуум». Зумовлений він тим, що медичні працівники не мають офіційних чітких та динамічних алгоритмів щодо діагностики та лікування, дотримання яких гарантувало б їм «професійну недоторканність». Без нормативної підтримки спеціалістам важко знайти «золоту середину» між ризиками «недолікувати» та «перелікувати».

Звертатись до першоджерел міжнародних стандартів бажання мають одиниці та й дотриматись їх у наших умовах досить важко. Крім того, що для такої інтелектуальної роботи потрібен час, більшість високоосвічених фахівців-практиків не володіють іноземними мовами у достатньому обсязі, а офіційні переклади необхідних рекомендацій на сторінках медичних видань зустрічаються не часто. Проте навіть ті, які можна знайти, здебільшого недостатньо адаптовані до наших медичних реалій. До того ж, дотримання таких «стандартів» не гарантує того, що згодом дії лікаря регуляторними чи правоохоронними органами будуть визнані професійними та адекватними клінічному випадку.

Ринок вносить свої корективи. Комерціалізація господарських відносин, що відбулась практично в усіх галузях України і, зокрема, в системі охорони здоров’я. Так, розповсюдження поліпрагмазії та ЛДА можна пов’язувати із появою для медичних працівників можливості отримувати певні «гонорари» за широке застосування в практиці препаратів та лікувально-діагностичних методик певних виробників чи промоторів. Категорично осуджувати їх за це не можна, адже система офіційної матеріальної мотивації працівників ЛПЗ в Україні є вкрай неефективною та неадекватною. Ринок поставив медичних працівників у рамки: виживає той, хто вміє «крутитись». За таких випадків ризик призначення хворому зайвих препаратів значно зростає. Лікар має офіційно отримувати достойну оплату праці, а не одержувати «в конверті» від комерційних структур відсоток з «кількості». На жаль, деякі ЛПЗ перетворились на своєрідні лікувально-діагностичні «конвеєри», коли хворому з певних міркувань призначають консультації всіх можливих спеціалістів, чимало лабораторних та інструментальних обстежень без об’єктивної на те причини.

Водночас недостатня правова забезпеченість лікувально-діагностичних процесів призвела до того, що й ті мізерні кошти, що виділяються ЛПЗ державою, часто використовуються нераціонально, в тому числі й під час тендерних закупівель відповідної продукції. Вже майже «нормальним» явищем стало те, що хворі, яким медична допомога може надаватись в амбулаторних умовах, лікуються в стаціонарі.

— З вашого досвіду, в практиці лікарів яких спеціальностей ЛДА зустрічається найчастіше?

— ЛДА та поліпрагмазія, зокрема, зустрічаються найчастіше в практиці лікарів терапевтичних спеціальностей. Часто їхньою причиною є виявлення у пацієнтів поліорганної патології та намагання лікарів вилікувати «все та відразу». Інколи в терапевтичній практиці відзначаються випадки призначення до 15 ЛЗ, часто однотипних, з різними шляхами введення. Одночасно призначають курсові схеми лікування як основного захворювання (з приводу якого відбулась госпіталізація), так і раніше виявлених патологій, пропонується провести поглиблене клініко-лабораторне обстеження. Комплексний підхід, звичайно, добре, але його слід застосовувати за наявності об’єктивних на те показань, відповідно до профілю та рівня матеріально-технічного забезпечення того чи іншого відділення ЛПЗ чи всієї клініки.

У практиці лікарів хірургічного профілю переважає одночасне призначення декількох інструментальних методів обстеження, поліпрагмазія зустрічається рідше. Це й зрозуміло: мабуть, ніхто не наважиться призначити хворому зайве оперативне втручання. Однак досить часто один з однотипних методів інструментального обстеження дублює інший, наприклад — рентгенографія та магнітно-резонансна томографія. Слід ретельно оцінювати показання, переваги, вартість та ступінь шкоди для здоров’я пацієнта кожного з методів обстеження.

— Як лікарю, наприклад молодому спеціалісту, перестрахуватись від помилок під час виконання професійних обов’язків, щоб і хворому належним чином допомогти, і самому «крайнім» не залишитись?

— Той, хто багато читає та використовує багаж знань щодня, захищений. Медичні працівники, які бажають бути сучасними професіоналами, повинні цікавитись змістом та новинками галузевого вітчизняного законодавства і міжнародними рекомендаціями в своїй галузі. На сьогодні існує перелік Протоколів надання медичної допомоги з певних спеціальностей: наприклад, з акушерства та неонатології, кардіології, невідкладних станів у педіатрії, ендокринології, інтенсивної терапії тощо. Чимало лікарів не безпідставно вважають зміст цих документів недосконалим. Дійсно, щодо їхнього клінічного значення, то, на мій погляд, в них слід визначати алгоритми дій лікаря та надавати спеціалісту можливість діяти, виходячи з фактичного стану пацієнта. Тому як клініцист я схвально ставлюся до того, що ці документи носять рекомендаційний характер. Обов’язково слід зазначати схеми фармакотерапії, вказувати назви ЛЗ, їхні дози, припустимі фармакотерапевтичні комбінації тощо. Неприпустимим є введення комерційних назв препаратів у подібні алгоритми: не слід на регуляторному рівні сприяти монополізації даного сектора фармринку, конкурентні умови для всіх виробників повинні бути рівні, а головне — лікар має враховувати не лише переносимість пацієнтом певних ЛЗ, але й конкретних препаратів, навіть якщо вони містять однакову за назвою діючу речовину. Виключенням може бути випадок, коли певний інноваційний препарат перебуває під міжнародним патентним захистом, а об’єктивної заміни йому при лікуванні відповідних захворювань поки що немає.

Ще одним плюсом введення протоколів лікування є те, що у разі зіткнення інтересів медичних працівників та пацієнта і виникнення спірних питань щодо належності виконання професійних обов’язків зазначені алгоритми є доказовою базою, а дотримання їхніх вимог може гарантувати лікарям певний правовий захист. Таким чином, пацієнти будуть знати, що їм має бути обов’язково зроблено та призначено, а лікар — що він має обов’язково зробити. Право на інші альтернативні маніпуляції та призначення не слід забороняти, однак за все, що зроблено поза рекомендаціями протоколів, лікар та ЛПЗ повинні нести окрему відповідальність. Цю норму непогано було б закріпити документально.

Певним чином зменшити кількість випадків ЛДА може широке розповсюдження в українській системі охорони здоров’я практики медичного страхування. Тоді представники страхових компаній чи спеціалізованих державних фондів оцінювали б зміст призначень лікаря з точки зору доцільності та за співвідношенням користь/вартість. Будемо сподіватися, що згодом ці питання будуть вирішені, головне пам’ятати, що лікар ніколи не повинен наражати своїми діями на небезпеку ні хворого, ні себе.

Бесіду вів Олександр Сіроштан, фото надано респондентом