Под фебрильными судорогами понимают судороги, которые возникли на фоне повышения температуры тела вследствие воспалительного процесса, локализованного вне центральной нервной системы, у ребенка в возрасте от 6 мес до 5 лет без каких-либо иных неврологических нарушений [1]. Подобное определение дает также Международная противоэпилептическая лига: фебрильные судороги — это судороги, возникшие у ребенка старше 1 мес на фоне заболевания, локализованного вне центральной нервной системы, сопровождающегося лихорадкой, и не соответствующие критериям острых симптоматических судорог, у которого ранее, в неонатальном возрасте, не отмечалось судорог или не было немотивированных судорог [1]. К сожалению, на сегодняшний день эксперты не смогли достичь согласия в вопросе, какая пороговая температура тела может рассматриваться в качестве причины судорог. Наиболее приемлемым для всех оказалось определение, что пороговую температуру тела определяют индивидуально, исходя из анамнестических данных и клинических проявлений [2].

Механизм возникновения фебрильных судорог окончательно не изучен. Возможно, непосредственной их причиной является не столько собственно повышение температуры тела, сколько цитокины, высвобождающиеся при воспалении, которые одновременно могут быть причиной лихорадки и приводить к возникновению судорог. Риск возникновения фебрильных судорог зависит от возраста ребенка, что может отражать разную чувствительность структур нервной системы к провоспалительным цитокинам у детей разного возраста. Поэтому дискуссии относительно наличия лихорадки, ее интенсивности или скорости повышения температуры тела при оценке риска возникновения судорог могут быть некорректными [4, 20]. Известно, что фебрильные судороги имеют тенденцию возникать у членов одной семьи, что предполагает наличие генетической предрасположенности к развитию этого состояния, однако точный тип наследования не установлен. Часто у детей с фебрильными судорогами имеются близкие родственники с аналогичными проявлениями.

Наиболее частыми причинами, которые приводят к возникновению фебрильных судорог у детей, являются вирусные инфекции и острый средний отит [3]. Иные состояния, которые могут приводить к возникновению фебрильных судорог, по уменьшению значимости можно распределить следующим образом:

• тонзиллит;
• инфекции мочевыводящей системы;
• острые кишечные инфекции;
• инфекции нижних дыхательных путей;
• менингит;
• судороги после введения вакцин.

На сегодняшний день считается, что фебрильные судороги далеко не всегда являются признаком наличия у ребенка серьезного инфекционного заболевания, более того, такие состояния скорее являются исключениями. В таблице приведены результаты выявления изменений в лабораторных анализах, проведенных у 455 детей, госпитализированных по поводу первого в жизни эпизода фебрильных судорог [3].

В то же время, оказывая помощь ребенку с фебрильными судорогами, врач должен помнить о таком заболевании, как бактериальный менингит. Несмотря на то, что относительный риск наличия у ребенка с фебрильными судорогами менингита является низким, при несвоевременном начале лечения бактериальный менингит может привести к серьезным последствиям и даже гибели ребенка [3, 5]. В то же время следует учитывать тот факт, что не всегда возможно точно оценить распространенность бактериального менингита. Это связано с тем, что в подозрительных случаях не всегда проводят люмбальную пункцию, результаты, полученные в ходе ее проведения (микроскопия, посевы), не всегда позволяют сделать окончательный вывод о наличии/отсутствии менингита. В то же время повсеместное назначение антибиотиков широкого спектра действия при отсутствии четких показаний может маскировать проявления разворачивающейся нейроинфекции.

Фебрильные судороги являются достаточно распространенной в популяции патологией. Так, приблизительно у 2–4% детей отмечены эпизоды фебрильных судорог [6, 7]. Пик заболеваемости приходится на возраст 18 мес [8], около 4% фебрильных судорог возникает у детей младше 6-месячного возраста, 90% случаев заболевания диагностируют у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, и только 6% эпизодов заболевания отмечено у детей старше 3 лет [6]. В Ноттингеме (Великобритания) около 5% обращений в педиатрические отделения неотложной помощи связаны с фебрильными судорогами, из них в 70% случаев принимается решение о госпитализации ребенка [7].

Клиническими проявлениями являются судороги, возникающие на фоне повышенной температуры тела у детей в возрасте приблизительно от 6 мес до 5 лет.

Выделяют простые фебрильные и сложные (комплексные) фебрильные судороги.

Под простыми фебрильными судорогами понимают изолированные, генерализованные тонико-клонические судороги, продолжающиеся менее 10–15 мин. Типичны тонико-клонические судороги, после которых в течение 1 ч происходит полное восстановление сознания. Эпизоду судорог может предшествовать плач ребенка, за которым следуют потеря сознания и мышечная ригидность. Во время этой тонической фазы возможны апноэ и недержание мочи. За ней следует клоническая фаза — повторяющиеся ритмические подергивания, а затем послесудорожная летаргия или сон.

Могут отмечаться другие типы судорог, такие, как фиксированный взгляд с оцепенением или вялостью, подергивания без предшествующего оцепенения или только очаговые оцепенение или подергивания. Продолжительность судорог обычно составляет не более 3–6 мин; если они продолжаются более 10–15 мин, речь идет о комплексных судорогах.

Под сложными (комплексными) фебрильными судорогами понимают судороги, продолжающиеся около 15–30 мин, или очаговые судороги, или рецидивирующие судороги, или судороги, после которых пациент не приходит в полное сознание в течение 1 ч.

При обследовании пациента с судорогами следует оценить уровень сознания, выявить очаг инфекции, который послужил причиной возникновения лихорадки. В частности, следует исключить вирусную инфекцию, острый средний отит, острую кишечную инфекцию, инфекции нижних дыхательных путей (пневмонию) и менингит [3, 8].

Проведение исследования крови, электроэнцефалограммы, нейровизуализационных исследований пациентам с простыми фебрильными судорогами не требуется.

Обследуя пациента с фебрильными судорогами, следует помнить, что под маской этого относительно доброкачественного состояния могут дебютировать иные более серьезные заболевания — эпилепсия, менингит (включая парциально леченный бактериальный менингит), гипогликемия и другие метаболические нарушения, нейродегенеративные заболевания, отравления. Также следует учитывать, что комплексные фебрильные судороги, вероятнее всего, являются следствием серьезной патологии, нежели простые фебрильные судороги. Таким образом, следует предполагать наличие серьезной патологии у ребенка с длительными судорогами или они были очаговыми, либо не произошло полного восстановления имевшихся нарушений в течение 1 ч после эпизода судорог [8, 9].

Важной задачей при ведении ребенка с фебрильными судорогами является поиск причины лихорадки. Следует рассмотреть следующие состояния, требующие дифференциальной диагностики: вирусные инфекции, средний отит, тонзиллит, инфекции мочевыводящей системы, кишечные инфекции, инфекции нижних дыхательных путей, менингит, лихорадку, возникшую после иммунизации, постэпилептическую лихорадку [10]. Если очаг инфекции не выявлен и сделан вывод, что пациент не нуждается в госпитализации, следует провести анализ мочи (исследование с помощью тест-полоски, микроскопия и бактериальный посев) [3]. Наиболее достоверные результаты может дать забор материала для исследования мочи с помощью надлобковой пункции или путем катетеризации мочевого пузыря, что может быть осуществлено только в условиях стационара. Если это невозможно, мочу необходимо собрать иным приемлемым образом, однако следует принимать во внимание, что моча, собранная таким образом, может быть контаминированной, что сделает невозможной интерпретацию результатов [11]. Вероятность наличия инфекции мочевых путей является очень высокой в случае, если исследование мочи с помощью тест-полоски будет положительным как по нитритному тесту1, так и по тесту эстеразы лейкоцитов2 [22].

Лечение лихорадки направлено на уменьшение выраженности симптомов [10, 11, 13, 14]. Для этого назначают парацетамол или ибупрофен, рекомендуется ребенка раскрыть, снять с него лишнюю одежду. Не рекомендуется применение таких физических методов охлаждения, как обдувание вентилятором, холодные ванны, обтирание ребенка холодной водой, так как они имеют минимальную пользу, однако вызывают дискомфорт.

Учитывая, что фебрильные судороги чаще всего заканчиваются до осмотра пациента врачом, в большинстве случаев нет необходимости в использовании противосудорожных препаратов [20]. Если же врач является свидетелем судорожного эпизода, то его действия должны быть направлены прежде всего на обеспечение проходимости дыхательных путей. При необходимости проводят дополнительную оксигенацию через маску или назальную канюлю. В редких случаях при фебрильных судорогах возникает необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции. Также оценивают состояние гемодинамики. У пациентов с затяжным приступом судорог или в случае их рецидивов необходимо обеспечить венозный доступ. Общепринятой является рекомендация назначить противосудорожные препараты для купирования судорог в случае, если они длятся более 5 мин. Наиболее часто для купирования судорог применяют диазепам, для купирования чаще всего достаточно одной дозы препарата [20].

Показано, что после фебрильных судорог отдаленные последствия встречаются редко. Нет данных, указывающих на то, что в дальнейшем развиваются нарушения интеллекта или ухудшаются когнитивные способности [14]. В то же время возможно повышение риска развития эпилепсии. Риск рецидива фебрильных судорог при повторных эпизодах лихорадочных заболеваний составляет около 30%, однако только у 9% детей возникает более трех эпизодов судорог [11, 15]. В 70% случаев рецидивы возникают в течение 1 года после первого эпизода судорог [11]. Рецидивы судорог более вероятны, если они возникают в возрасте до 15 мес; первый эпизод судорог в виде сложных приступов; есть данные о наличии судорог в семье или у родственников первой степени родства; пациент посещает детское дошкольное учреждение (в связи с повышением частоты заболеваний, сопровождающихся фебрильной температурой тела). При отсутствии указанных факторов риска вероятность повторения судорог составляет 10%; 25% — при наличии одного фактора риска; 50% — при наличии двух факторов риска и приближается к 100% при наличии трех факторов риска и более [3, 16].

Факторами, повышающими риск развития эпилепсии, в дальнейшем являются наличие у ребенка неврологических нарушений или задержка психомоторного развития до возникновения первого эпизода судорог, атипичный характер судорожного приступа, сложные судороги, наличие в семье пациента случаев эпилепсии. При отсутствии указанных факторов риска только у 1% детей, перенесших фебрильные судороги, существует риск развития в дальнейшем эпилепсии, по сравнению с 0,4% детей без фебрильных судорог в анамнезе [14, 17, 18].

Вакцинация редко приводит к возникновению фебрильных судорог. Так, в большом когортном исследовании оценивали риск возникновения фебрильных судорог после вакцинации АКДС, содержащей цельноклеточный коклюшный компонент, а также иммунизации вакциной против кори, паротита, краснухи (КПК) [19]. Установлено, что фебрильные судороги после вакцинации АКДС возникали с частотой 6–9 случаев на 100 000 введений вакцины. Риск возникновения судорог повышался в день введения вакцины, но не в последующие дни. Учитывая, что сейчас в экономически развитых странах повсеместно применяется ацеллюлярная вакцина АКДС, при использовании которой поствакцинальные реакции встречаются реже, и несмотря на то, что непосредственно исследований частоты фебрильных судорог после иммунизации ацеллюлярной вакциной не проводилось, авторы делают вывод, что их частота является не выше. При иммунизации КПК риск возникновения судорог составляет 25–34 случая на 100 000 введений вакцины, риск повышается в сроки с 8-го до 14-го дня после вакцинации. В этом же исследовании было выявлено, что у детей, у которых фебрильные судороги возникли после иммунизации, нет высокого риска возникновения фебрильных судорог в дальнейшем, нежели у детей, у которых фебрильные судороги не были связаны с вакцинацией [17]. Относительный риск возникновения одной или более проблем, связанных с психическим развитием, обучением, составил 0,56 (95% доверительный интервал от 0,07 до 4,2) [17].

В другом исследовании, проведенном в Дании, изучали частоту возникновения фебрильных судорог после иммунизации вакциной КПК. Было установлено, что у детей, у которых фебрильные судороги возникли после иммунизации КПК, существует незначительно повышенный риск возникновения рецидивов фебрильных судорог в дальнейшем. Также было выявлено, что после вакцинации КПК не отмечается в дальнейшем риска возникновения эпилепсии (0,23% по сравнению с 0,6%; статистически значимые различия отсутствуют) [21].

Последующее ведение пациента, у которого отмечались фебрильные судороги, основывается на следующих принципах:

• следует убедить родителей пациента, что фебрильные судороги не представляют опасности для ребенка;
• рекомендуйте контролировать эпизоды лихорадки в дальнейшем с помощью антипиретиков, легкой одежды; не рекомендуется с этой целью использовать физические методы охлаждения;
• обучите родителей оказанию помощи в случае возникновения фебрильных судорог: придать ребенку безопасное положение тела, не прикладывать усилий для открывания рта;
• госпитализировать пациента следует в случае, если ему показано наблюдение, обследование или лечение заболевания, послужившего причиной судорог: основные усилия должны быть направлены на выявление детей с повышенным риском возникновения менингита;
• рекомендуется дальнейшее наблюдение за детьми с повышенным риском возникновения эпилепсии.

Большинство детей с впервые возникшими фебрильными судорогами, согласно рекомендациям экспертов экономически развитых стран, не нуждается в госпитализации [1, 3, 9, 10, 20]. В этом случае основным поводом для беспокойства является опасность пропустить такое более серьезное заболевание, как менингит. Госпитализация является обязательной для наблюдения за пациентом, проведения люмбальной пункции или лечения при наличии у ребенка хотя бы одного из указанных факторов [7, 8, 10, 22, 23]:

• возраст младше 18 мес (у таких детей возможен менингит без менингеального симптомокомплекса);
• наличие признаков менингита (ригидность затылочных мышц, фотофобия, симптомы Кернига и Брудзинского, выбухающий родничок, сниженный уровень сознания, оцениваемый, например, по шкале комы Глазго (<15 баллов спустя 1 ч после судорог);
• ребенок был «загруженным» или раздражительным до начала судорог, родители или врачи оценивали его состояние как «нездоров» или «интоксицирован»;
• развитие судорог на фоне проводимой антибактериальной терапии или вскоре после ее прекращения (так как парциально леченный менингит может не сопровождаться менингеальным симптомокомплексом);
• комплексные судороги (продолжающиеся более 10 мин или сопровождающиеся очаговой симптоматикой, то есть подергивания, затрагивающие только один пояс конечностей, или повторяющиеся в течение того же эпизода заболевания, или не сопровождающиеся полным восстановлением в течение 1 ч);
• невозможность осмотра ребенка врачом амбулаторно вскоре после судорог;
• неадекватные для наблюдения и ухода за ребенком домашние условия;
• родители (или другие лица, ухаживающие за ребенком) не справляются или боятся;
• причина возникновения лихорадки сама по себе требует госпитализации.

Наблюдение за ребенком в динамике рекомендуется в следующих случаях:

• диагноз фебрильных судорог является сомнительным;
• причина возникновения лихорадки не уточнена или сомнительна;
• у ребенка отмечалось тяжелое или осложненное течение фебрильных судорог и, возможно, ему необходимо профилактическое лечение;
• у ребенка существует повышенный риск возникновения эпилепсии, к примеру, неврологические нарушения или в семье, у родителей или сибсов, есть случаи эпилепсии [11];
• родители нуждаются в дополнительном убеждении в том, что у ребенка нет риска погибнуть или возможны серьезные осложнения.

Профилактика фебрильных судорог, на первый взгляд, не представляется сложной задачей, и согласно традиционным представлениям врачей заключается в предотвращении повышения температуры тела выше фебрильных значений. Однако существуют данные, указывающие на то, что применение антипиретиков при лихорадке не предотвращает возникновение фебрильных судорог [20].

У детей с высоким риском развития тяжелых или осложненных фебрильных судорог рассматривается возможность перорального или ректального введения диазепама с профилактической целью [22]. Эту профилактическую противосудорожную терапию необходимо проводить под наблюдением невролога. Роль длительного приема таких противосудорожных препаратов, как фенобарбитал, в профилактике фебрильных судорог остается невыясненной, однако считается, что такое лечение является недостаточно эффективным. В среднем для предотвращения одного судорожного эпизода необходимо, чтобы восемь детей принимали фенобарбитал в течение двух лет, в этом случае потенциальная польза превосходит побочные эффекты такого лечения [25]. К сожалению, в настоящее время отсутствует лечение, способное предотвратить в дальнейшем развитие эпилепсии у таких детей. Иммунизация не противопоказана после фебрильных судорог, так как установлено, что она не повышает вероятность их рецидивов в дальнейшем [25].

Лечение, направленное на предотвращение рецидивов фебрильных судорог, является необходимым в редких случаях. Его следует назначать после осмотра ребенка неврологом.

Литература

1. Offringa, M. and Moyer, V.A. (2001) Evidence based paediatrics: evidence based management of seizures associated with fever. British Medical Journal 323 (7321), 1111–1114.
2. Commission on Epidemiology and Prognosis. International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993; 34: 592–595.
3. Armon, K., Stephenson, T., Hemingway, P. et al. (2003) An evidence and consensus based guideline for the management of a child after a seizure. Emergency Medicine Journal 20(1), 13–20.
4. Tarkka R. PATHOGENESIS, PREVENTION OF RECURRENCES AND OUTCOME OF FEBRILE SEIZURES Academic Dissertation to be presented with the assent of the Faculty of Medicine, University of Oulu http:// herkules.oulu.fi/isbn9514270886/.
5. Trainor, J.L., Hampers, L.C., Krug, S.E. and Listernick, R. (2001) Children with first-time simple febrile seizures are at low risk of serious bacterial illness. Academic Emergency Medicine 8 (8), 781–787.
6. Smith, M.C. (1994) Febrile seizures. Recognition and management. Drugs 47(6), 933–944.
7. Waruiru, C. and Appleton, R. (2004) Febrile seizures: an update. Archives of Disease in Childhood 89 (8), 751–756.
8. American Academy of Pediatrics (1996) Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 97 (5), 769–772.Royal College of Physicians and the British Paediatric Association (1991) Guidelines for the management of convulsions with fever. British Medical Journal 303 (6803), 634–636.
9. Fukuyama, Y., Seki, T., Ohtsuka, C. et al. (1996) Practical guidelines for physicians in the management of febrile seizures. Brain & Development 18 (6), 479–484.
10. Baumer, J.H. and Paediatric Accident and Emergency Research Group (2004) Evidence based guideline for post-seizure management in children presenting acutely to secondary care. Archives of Disease in Childhood 89 (3), 278–280.
11. NHS CRD (2004) Diagnosing urinary tract infection (UTI) in the under fives. Effective Health Care 8 (6), 1–12.
12. Meremikwu, M. and Oyo-Ita, A. (2003) Physical methods for treating fever in children (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
    www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 01/12/2004].
13. Watts, R., Robertson, J. and Thomas, G. (2003) Nursing management of fever in children: a systematic review. International Journal of Nursing Practice 9 (1), S1–S8.
14. Verity, C.M., Greenwood, R. and Golding, J. (1998) Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. New England Journal of Medicine 338 (24), 1723–1728.
15. Smith, M.C. (1994) Febrile seizures. Recognition and management. Drugs 47 (6), 933–944.
16. Knudsen, F.U. (1996) Febrile seizures – treatment and outcome. Brain & Development 18 (6), 438–449.
17. Stenklyft, P.H. and Carmona, M. (1994) Febrile seizures. Emergency Medicine Clinics of North America 12 (4), 989–999.
18. Berg, A.T., Shinnar, S., Levy, S.R. and Testa, F.M. (1999) Childhood-onset epilepsy with and without preceding febrile seizures. Neurology 53 (8), 1742–1748.
19. Barlow, W.E., Davis, R.L., Glasser, J.W. et al. (2001) The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps, and rubella vaccine. New England Journal of Medicine 345 (9), 656–661.
20. Vestergaard, M., Hviid, A., Madsen, K.M. et al. (2004) MMR vaccination and febrile seizures: evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis. Journal of the American Medical Association 292 (3), 351–357.
21. American Academy of Pediatrics (1999) Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 103 (6 Pt 1), 1307–1309.
22. Warden, C.R., Zibulewsky, J., Mace, S. et al. (2003) Evaluation and management of febrile seizures in the out-of-hospital and emergency department settings. Annals of Emergency Medicine 41(2), 215–222.
23. Offringa, M. and Moyer, V.A. (2001) Evidence based paediatrics: evidence based management of seizures associated with fever. British Medical Journal 323 (7321), 1111–1114.
24. Masuko, A.H., Castro, A.A., Santos, G.R. et al. (2003) Intermittent diazepam and continuous phenobarbital to treat recurrence of febrile seizures: a systematic review with meta-analysis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 61 (4), 897–901.