Вибрационная болезнь вследствие локальной вибрации — это профессиональное заболевание, которое развивается при многолетнем воздействии локальной вибрации, превышающей предельно допустимые уровни, и характеризуется признаками поражения сосудистой и периферической нервной систем и опорно-двигательного аппарата.

В машиностроительной, металлургической, металлообрабатывающей, горнорудной, лесозаготовительной и других отраслях широко используются высокопроизводительные механизированные инструменты, генерирующие вибрацию различной частоты и амплитуды.

Вибрация — физический фактор, действие которого определяется передачей человеку механической энергии от источника колебаний. По своей физической природе вибрация представляет собой механические колебательные движения, повторяющиеся через определенные периоды. Вибрацию характеризуют спектром частот и такими кинематическими параметрами, как виброскорость и виброускорение. Частота колебаний измеряется в герцах (1Гц=1 колебание в 1 с), виброскорость — в метрах за 1 с (м/c), производная виброскорости во времени — виброускорение (м/с2).

Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость.

По временным характеристикам различают постоянную вибрацию, для которой спектральный или корректированный по частоте контролируемый параметр за время наблюдения изменяется не более чем в два раза (6 дБ), и непостоянную вибрацию, для которой эти параметры за время наблюдения изменяются более чем в два раза. Непостоянную вибрацию подразделяют на: колеблющуюся во времени, прерывистую и импульсную [16].

По частотному спектру локальную вибрацию подразделяют: на низко- (8−16 Гц), средне- (31,5−63 Гц) и высокочастотную (125−1000 Гц).

Выделяют широкополосную вибрацию с непрерывным спектром шириной более одной октавы и синусоидальную, в спектре которой выделяется одна частота.

Локальную вибрацию по источнику возникновения подразделяют на передающуюся от ручных машин с двигателями или ручного механизированного инструмента, органов управления машин и оборудования (ручных инструментов без двигателей и обрабатываемых деталей).

Проблема производственной локальной вибрации для различных отраслей промышленности (машиностроение, авиация, лесная, горнорудная) имеет важное значение в связи с наличием большого количества ручных машин — источников вибрации.

По виду привода ручные машины подразделяют на пневматические и электрические, а по принципу работы инструменты делятся на механизмы вращательного действия (шлифовальные, полировальные машины и др.), ударного действия (молотки клепальные, рубильные и др.), ударно-вращательного действия (гайковерты и др.), ударно-поворотного действия (перфораторы и др.), давящего действия (ножницы разных типов).

По результатам исследования установлено, что на большинстве механизированных инструментов уровни виброскорости значительно превышают допустимые — 112 дБ или 2 м/с2, причем их спектральные характеристики варьируют в широких пределах — от 2 до 2000 Гц. Так, максимум колебательной скорости (118−123 дБ) для рубильно-чеканных и клепальных молотков припадает на средне- и высокочастотную область спектра. Максимальный уровень виброскорости (122−138 дБ) в диапазоне низких частот 8−16 Гц регистрируется на гайковертах и пневмотрамбовках с резким спадом в области средних и высоких частот.

На пневматических перфораторах высокие уровни колебательной энергии (124–145 дБ) наблюдаются в низко- и среднечастотной области спектра с плавным снижением до 90 дБ в высокочастотном диапазоне.

При анализе спектров вибрации пневматических шлифовальных машин заметно различие между минимальными уровнями виброскорости в области низких частот и максимальными (90−118 дБ) в области средних. Гигиеническая оценка вибрации бензомоторных пил показала наличие высоких уровней вибрации в области средних и высоких частот (31,5−125 Гц), достигающих 134 дБ [9, 16].

Опасность развития вибрационной болезни наибольшая при вибрации с частотой 16–250 Гц. Порогом восприятия виброскорости считается 10-4 м/с, а порогом болевого ощущения — 1 м/с.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи вибрации через верхние конечности. Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающему влияние преимущественно на руки, могут подвергаться забойщики, проходчики, горнорабочие очистного забоя, обрубщики, клепальщики, формовщики, полировщики, бурильщики, вальщики леса и т.п. [11, 12, 16].

Неблагоприятное биологическое действие вибрации в производственных условиях может сочетаться с дополнительными факторами, к которым относятся статодинамические нагрузки, охлаждение, неблагоприятные микроклиматические условия, шум и др.

Патогенез

В основе патогенеза вибрационной болезни лежит сложный комплекс функциональных и трофических нарушений, который характеризуется прежде всего развитием двух синдромов — периферического ангиодистонического и синдрома вегетативно-сенсорной (сенсорной) полиневропатии [6]. Можно выделить три основных механизма формирования периферического ангиодистонического синдрома: 1) нейрорефлекторный; 2) нейрогуморальный; 3) адренорецепторный.

Нейрорефлекторный механизм

Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторами вибрационной чувствительности, заложенными в коже, мышцах, периферических сосудах, и вызывает состояние повышенной возбудимости в соответствующих вышележащих центрах. Под влиянием афферентных импульсов рефлекторно возникают ответные реакции в нейронах спинного и головного мозга, симпатических ганглиях и вегетативных центрах, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях.

В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы (ЦНС) на сосудистый тонус развиваются расстройства регионарного кровообращения, имеющие тенденцию к генерализации. В патогенезе заболевания большую роль играет нарушение деятельности ретикулярной формации продолговатого мозга и механизмов гомеостаза в целом. Вибрация может также рассматриваться как специфический раздражитель вибрационного анализатора. Параллельные расстройства других видов чувствительности (кроме вибрационной) объясняются тем, что спинномозговые, корковые и таламические центры вибрационной чувствительности по локализации близки к сосудодвигательным, а также к центрам болевой и температурной чувствительности. Поэтому в силу процессов иррадиации возбуждение из вибрационных центров переходит на соседние области, вызывая нарушения микроциркуляции, расстройства болевой и температурной чувствительности [1, 2, 4].

Нейрогуморальный механизм

Помимо нервных и рефлекторных нарушений, в патогенезе заболевания существенную роль играют нейрогуморальные расстройства. Имеются данные экспериментальных и клинических исследований о нарушении обмена катехоламинов, причем для начальных стадий вибрационной болезни характерно повышение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче, что, по-видимому, связано с активацией механизмов адаптации. Однако при прогрессировании заболевания отмечается снижение экскреции катехоламинов, что может быть расценено как признак наступающего истощения симпатоадреналовой системы вследствие ослабления адаптационных возможностей организма [3, 9, 22].

Адренорецепторный механизм

У пациентов с вибрационной болезнью вначале повышается, а затем снижается порог чувствительности α-адренорецепторов периферических сосудов, что приводит к развитию вазоспазма даже при незначительном выбросе катехоламинов [25].

В основе синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии лежат несколько механизмов поражения периферических нервов со снижением скорости проведения возбуждения [21]. В ряде работ указывается, что в большинстве случаев симптомы поражения периферических нервов у больных с вибрационной патологией обусловлены формированием туннельных синдромов [12, 15, 18, 19]. Гистологически отмечают дистрофические изменения в периферической и ЦНС — демиелинизацию и распад осевых цилиндров. В поддержании поражения периферических нервов могут играть роль аутоиммунные процессы, проявляющиеся повышением титров аутоантител к нервной, мышечной, костно-хрящевой тканям и увеличением количества иммунных комплексов [14, 15]. Одной из ранних реакций организма на воздействие вибрации является расстройство микроциркуляции и транскапиллярного обмена, сопровождающееся нарушением процессов поступления и утилизации кислорода, что при выраженных стадиях заболевания приводит к резкому снижению его содержания в тканях. Дефицит кислорода обусловливает нарушение окислительных процессов, функции микроциркуляторной системы и проницаемости сосудов [4, 9, 10]. Перевозбуждение вестибулярного анализатора возникает и при действии локальной вибрации, что приводит вначале к повышению, а затем к снижению его порогов и распространению возбуждения на сосудодвигательный и другие центры [13, 16, 17].

Клиника

Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний и характеризуется полиморфной клинической симптоматикой.

Клиническая картина заболевания включает нарушения функции многих органов и систем, преимущественно периферического кровообращения, нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием локальной вибрации, встречается у лиц, работающих с ручными механизированными инструментами. Заболевание развивается постепенно, в основном у лиц с большим стажем работы. Ведущее место в клинической картине заболевания занимают ангиодистонический синдром и полиневропатия.

Основными жалобами больных являются боль в руках, усиливающаяся в ночное время и при поднятии рук, парестезии в виде онемения и ощущения «ползания мурашек», зябкость кистей, потливость. В ряде случаев, преимущественно у лиц, работающих с высокочастотной вибрацией, возникают приступы побеления пальцев при местном или общем охлаждении. В выраженной стадии заболевания присоединяются слабость и судороги в руках, головная боль, головокружение, боль в области сердца давящего характера, сердцебиение [1, 3, 10, 11].

В клинической картине заболевания в основном доминируют периферические сосудистые, чувствительные и трофические нарушения в мышцах плечевого пояса [8, 18]. Степень выраженности периферических сосудистых нарушений подтверждается данными плетизмографических и реографических показателей [16, 27].

Секреторные нарушения проявляются в виде гипергидроза кистей, который может быть довольно сильно выражен. Вегетососудистые расстройства по мере прогрессирования заболевания приобретают генерализованный характер.

При вибрационной болезни вследствие локальной вибрации рук отмечаются повышение порогов вибрационной, болевой, температурной чувствительности, а также нарушение дискриминантной чувствительности. Тип нарушений — полиневритический, то есть в виде «перчаток». Однако при выраженных формах заболевания могут появляться сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки» [24, 25].

Изменения опорно-двигательного аппарата развиваются в тех случаях, когда воздействие вибрации сочетается со значительными физическими нагрузками (использование тяжелых механизированных инструментов, наличие в работе стереотипных, часто повторяющихся движений). В этих случаях во время пальпации мышц надлопаточной области выявляют болезненные тяжи, местами крепитирующие участки, гипотрофию мышц плечевого пояса. При этом имеет место снижение силы и выносливости мышц, их биоэлектрической активности, некоторые нарушения обмена в мышцах (повышение уровня АТФ в крови, креатинурия).

Характерным является изменение цвета кожи кистей — от умеренного цианоза до багрово-цианотичного с аспидно-серым оттенком, кисти пастозные, межфаланговые суставы утолщенные, кончики пальцев бледные. Из-за отечности кистей может развиваться тугоподвижность фаланговых суставов с наличием полусгибательной контрактуры.

Костно-суставные изменения развиваются чаще в области запястья и проявляются в виде мелких кистовидных просветлений, окруженных валиком более плотной склерозированной ткани.

Вибрационная болезнь протекает обычно на фоне функциональных нарушений ЦНС, клинически проявляющихся неврастеническими состояниями, обусловленными комбинированным действием вибрации и шума. При длительном воздействии этих факторов может развиться профессиональная тугоухость, протекающая по типу двусторонней нейросенсорной тугоухости различной степени выраженности [10, 13, 17].

У пациентов с вибрационной болезнью возможно развитие неспецифических функциональных изменений в деятельности пищеварительного тракта (гастрит, дискинезия кишечника), сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, изменения на ЭКГ преимущественно экстракардиального характера), эндокринной системы, умеренные изменения белкового, углеводного, фосфорного и других видов обмена.

Классификация вибрационной болезни вследствие воздействия локальной вибрации

В зависимости от степени выраженности клинической картины выделяют начальные (I степень), умеренно выраженные (II степень) и выраженные (III степень) проявления вибрационной болезни вследствие воздействия локальной вибрации.

I. Начальные проявления вибрационной болезни (I степень) протекают в виде:

• периферического ангиодистонического синдрома (без приступов ангиоспазма или с редкими ангиоспазмами пальцев рук);
• синдрома сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.

II. Умеренно выраженные проявления (II степень):

• периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами;
• синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:

– с частыми ангиоспазмами рук;

– со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

– с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);

– с шейно-плечевой плексопатией;

– с церебральным ангиодистоническим синдромом.

III. Выраженные проявления (III степень):

• cиндром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей;
• cиндром энцефалополиневропатии;
• cиндром полиневропатии с генерализованными акроспазмами [7].

Начальные проявления вибрационной болезни могут протекать в виде периферического ангиодистонического синдрома, который характеризуется нерезко выраженной ноющей, ломящей болью в руках, усиливающейся в покое, онемением, повышенной зябкостью, иногда судорогами пальцев рук. Периферический ангиодистонический синдром может протекать с редкими ангиоспазмами и проявляться в виде приступов побеления пальцев (синдром Рейно), который длится всего несколько минут, сменяясь цианозом кожных покровов и выраженными болевыми ощущениями пальцев рук.

Вне приступа акроспазма клиническая картина близка к проявлениям ангиодистонического синдрома без акроспазма и характеризуется наличием акроцианоза, гипергидроза и гипотермии кистей, незначительным снижением чувствительности кожи кистей, спастическим или спастико-атоническим состоянием капилляров (при капилляроскопии). Приступ акроспазма может быть спровоцирован местным охлаждением кистей («холодовая проба») или всего тела.

Для синдрома сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии характерны диффузная боль и парестезии в виде онемения и ощущения «ползания мурашек», сопровождающиеся нарушениями чувствительности в руках по полиневритическому типу, вегетативными расстройствами в кистях (цианоз, гипергидроз, гипотермия), спастико-атоническим состоянием капилляров.

По мере прогрессирования процесса и перехода его к умеренно выраженным проявлениям (II степень) вибрационной болезни ангиодистонические явления становятся более выраженными. Приступы акроспазма становятся более частыми (ежедневно или несколько раз в день) и продолжительными, возникают не только при местном или общем охлаждении, но и спонтанно, а также при выполнении рабочих операций. Помимо этого, более интенсивными становятся боль в руках, зябкость и онемение кистей, появляется пастозность пальцев рук. Такие признаки заболевания наблюдаются в основном у рабочих, длительно контактирующих с высокочастотной вибрацией, и являются основанием для перевода их на работу, не предусматривающую контакт с вибрацией в условиях охлаждения.

Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей приобретает более выраженный и стойкий характер и, как правило, сочетается с другими синдромами, из которых наиболее частыми являются дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз). Дистрофические изменения в мышцах иногда сочетаются с изменениями в связочном аппарате мелких и крупных суставов верхних конечностей.

У лиц с большим стажем работы вегетативно-сенсорная полиневропатия может также сочетаться с частыми акроспазмами, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями в кистях, шейно-плечевой плексопатией, церебральными сосудистыми расстройствами, сопровождающимися головной болью, несистемным головокружением, лабильностью пульса и артериального давления, невритическими проявлениями [26, 29]. Наличие этих синдромов значительно утяжеляет течение заболевания и приводит к снижению трудоспособности.

Выраженные проявления вибрационной болезни (III степень) в настоящее время встречаются крайне редко, в основном среди отдельных профессиональных групп, имеющих контакт с вибрацией, сочетающейся с воздействием дополнительных неблагоприятных производственных факторов.

Вибрационная болезнь III степени может проявляться в виде синдрома сенсомоторной полиневропатии, сочетающейся с любым из синдромов, характерных для вибрационной болезни II степени. Синдром сенсомоторной полиневропатии характеризуется болью, онемением и слабостью в руках, гипотрофией мелких мышц кистей, болезненностью по ходу нервных стволов, нарушениями чувствительности по полиневритическому типу (иногда сегментарному), структурными изменениями в мышцах (по данным электромиографии (ЭМГ), снижением скорости проведения по двигательным нервам, выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами на конечностях. Наряду с сенсомоторными нарушениями на руках, могут развиваться менее выраженные аналогичные изменения на ногах [27, 28, 32].

В отдельных случаях генерализованная форма сенсомоторной полиневропатии осложняется пространственными ангиоспастическими проявлениями с вовлечением в процесс сосудов нижних конечностей и церебральных сосудов. В редких случаях возникают симптомы вертебробазилярной недостаточности, вегетативно-вестибулярные кризы, что свидетельствует о развитии признаков дисциркуляторной энцефалопатии (синдром энцефалополиневропатии) [31].

Иногда прогрессирование процесса происходит за счет генерализации ангиоспастических проявлений по типу синдрома Рейно с локализацией ангиоспазмов на кистях и стопах, которые возникают на фоне выраженной полиневропатии [15].

Диагностика

Диагностика вибрационной болезни основывается на санитарно-гигиенической характеристике условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего интенсивной вибрации, превышающей предельно-допустимые уровни (ПДУ) при достаточно длительном стаже работы, наличии соответствующей клинической картины с медленным и постепенным развитием заболевания и значительным улучшением состояния больного при длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведения курса лечения и т.д.). Определенное значение в диагностике вибрационной болезни, особенно начальных ее форм, имеют различные клинико-физиологические методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов и мышц конечностей, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т. д.

С учетом того, что в клинике вибрационной болезни значительное место занимают сосудистые нарушения, большое внимание следует уделить комплексной оценке гемодинамики. Основным показателем состояния периферического кровообращения являются результаты следующих исследований [8, 9, 16, 23, 24]:

Целесообразно дать краткое описание диагностических методов, имеющих наиболее важное значение.

Трехкратная холодовая проба является самым важным диагностическим тестом [1, 2, 4, 20]. Кисти больного погружают на 3 мин в воду с температурой +4 °С. Визуально оценивают наличие побеления пальцев рук с указанием фаланг. При отсутствии побеления пальцев описывают появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, свидетельствующих о слабоположительной оценке пробы. Резко положительной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно.

Модификацией холодовой пробы является проба на ангиоспазм, которую рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительности) во время периодических медицинских осмотров. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3−4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5−6 мин. Проба считается слабоположительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно положительной — при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной — при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, поскольку в начальных стадиях заболевания ангиоспазм в некоторых случаях не наблюдается.

Кожная термометрия

Температуру кожи исследуют электротермометром. Исследование рекомендуется начинать с холодовой пробы, которая помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений и степени компенсации процесса. Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27−31 °С с разницей температуры в симметричных точках обеих кистей не более 0,2−0,4 °С. При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18−20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0,6−1 °С и более. Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 мин. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее чем через 20−25 мин. При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры — до 40 мин и более.

Капилляроскопия

Помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальца обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. У пациентов с вибрационной болезнью наблюдается спастико-атоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.

Клинически состояние периферического кровотока можно оценить по данным нескольких простых проб [9].

Проба белого пятна

При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4−6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более).

Проба Боголепова

Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, затем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с.

Паллестезиометрия

Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от 5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С-128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается в течение 12–18 с и более, а при вибрационной болезни — в течение 6−8 с и менее [16, 30].

Альгезиметрия

Для исследования болевой чувствительности, помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог — минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает 0,5 мм погружения иглы. У пациентов с вибрационной болезнью обычно наблюдается значительное повышение этого порога.

Динамометрия

Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Средние величины силы у мужчин составляют в норме 40−50 кг, у женщин — 30−40 кг с преобладанием силы правой руки (у правшей) на несколько килограммов. Уменьшение силы отмечается при развитии изменений в тканях опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, что свойственно умеренно выраженным и выраженным проявлениям вибрационной болезни. При начальных симптомах вибрационной патологии показатели силы не изменяются.

Надежные результаты для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы дает исследование выносливости мышц к статической нагрузке, которое проводят с помощью динамографа или ртутного динамометра Розенблата. Определяют время, в течение которого возможно поддержание усилия, равного половине силы. В норме этот показатель составляет в среднем 50−60 с, а при вибрационной болезни может сокращаться до 10−15 с и менее. Показатели статической выносливости нередко изменяются до уменьшения силы верхних конечностей.

Дополнительные методы обследования

Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с введением I131 в тыл кисти в/к в дозе 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50% индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100%. Нормальные величины резорбции 50% радионуклида равны 5−8 мин. У пациентов с вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.

Глобальная ЭМГ рекомендована для оценки состояния сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе и электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины.

Разноплановые исследования с помощью глобальной ЭМГ у пациентов с вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Он позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы и изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.

Стимуляционная ЭМГ позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется производить запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рационально определить конечное время М-ответа. Результаты проведенных исследований показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, а также высокую информативность этих показателей [27].

Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают ее форму, характер вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяют основные величины: а) реографический индекс; б) крутизну наклона восходящей части кривой, измеренную в градусах; в) продолжительность анакротического подъема — время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.

Реоплетизмография позволяет оценить колебания пульсового кровенаполнения конечности по изменению ее объема. При вибрационной патологии пульсовое кровенаполнение в области верхних конечностей может снижаться.

Допплерография позволяет оценить состояние кровотока в магистральных сосудах конечностей и исключить стенозирующие поражения этих сосудов.

Во время рентгенографии кистей нередко выявляют наличие кистевидных просветлений или очагов остеосклероза в костях запястья. Диагностическое значение этих изменений невелико, так как они встречаются и при отсутствии контакта с вибрацией. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование при диагностике асептического некроза полулунной или ладьевидной кости и деформирующего артроза.

Компьютерная томография позволяет визуализировать ряд костно-мышечных изменений при вибрационной болезни, в том числе определить место стеноза в области запястья при туннельном синдроме.

Ядерно-магнитная резонансная томография позволяет провести дифференциальную диагностику с сирингомиелией и исключить возможность наличия полостей в спинном мозге.

Электроэнцефалография (запись в покое и на фоне функциональных нагрузок) рекомендуется для оценки степени нейродинамических нарушений (электрогенез коры головного мозга), особенно у пациентов с вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией.

Вестибулярные вызванные потенциалы (ВВП) — современный электрофизиологический метод оценки состояния вестибулярного анализатора. При вибрационной болезни вследствие локальной вибрации увеличиваются латентные периоды ВВП, прежде всего пика N1 [26].

Электронистагмография — метод регистрации движения глазных яблок и нистагма, позволяющий оценить длительность и качество нистагма.

Калорическая проба — метод температурной стимуляции лабиринтов холодной и теплой водой, позволяющий оценить реактивность вестибулярного аппарата на неспецифический раздражитель.

Стабилография — инструментальный метод, позволяющий зарегистрировать колебательные движения тела человека, удерживающего равновесие в темноте.

Аудиометрия — обязательный метод оценки состояния порогов слуха, так как у пациентов с вибрационной болезнью часто имеется хроническая нейросенсорная тугоухость профессионального генеза.

Слуховые вызванные потенциалы — электрофизиологический метод регистрации ответа слухового анализатора на акустический раздражитель. Этот метод позволяет выявить аггравацию глухоты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику вибрационной болезни вследствие воздействия локальной вибрации проводят с болезнью и синдромом Рейно, сирингомиелией, полиневропатией, миозитом. Болезнь Рейно чаще наблюдается у женщин в возрасте до 35 лет и проявляется пароксизмальным ангиоспазмом отдельных пальцев кистей, а также стоп, кончика носа, мочек ушей, подбородка, языка при отсутствии изменений чувствительности.

Акроспазм сосудов конечностей различной этиологии (синдром Рейно) встречается у 5−10% населения. Наиболее часто его выявляют при диффузных болезнях соединительной ткани: от 30−40% — при системной красной волчанке, болезни Шегрена, дерматомиозите, до 80–95% — при системной склеродермии и других заболеваниях соединительной ткани. Синдром Рейно может сопутствовать практически всем болезням периферических артерий воспалительного и атеросклеротического характера, а также некоторым гематологическим заболеваниям. Отличительной особенностью ангиоспазма при диффузных болезнях соединительной ткани является то, что он носит генерализованный характер в сочетании с поражением легких, почек, сердца и нередко сопровождается язвенно-некротическими изменениями кончиков пальцев. Что касается компрессионного синдрома Рейно, то он обычно односторонний.

У больных с сирингомиелией нередко наблюдаются диссоциированные нарушения чувствительности (значительное снижение болевой и температурной чувствительности при неизмененной тактильной) сегментарного типа, раннее выпадение сухожильных рефлексов, выраженные трофические нарушения, атрофия мышц и артропатия, пирамидная и бульбарная симптоматика.

При полиневропатии другой этиологии и инфекционном полиневрите наблюдаются более выраженные, чем при вибрационной болезни, сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения на верхних и нижних конечностях, не сопровождающиеся, как правило, синдромом Рейно.

Миозит отличается острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддается лечению.

Лечение

Этиологический принцип лечения при вибрационной болезни предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение и пр. Для успешного проведения терапевтических мероприятий при любой стадии заболевания необходим временный (или постоянный) перевод на работу, не связанную с вибрацией и воздействием других неблагоприятных производственных факторов. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения, устранение трофических нарушений и т.д. Целью симптоматической терапии является устранение полиморфных рефлекторных нарушений, изменений в тканях опорно-двигательного аппарата и т.п. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.

Лекарственная терапия включает применение сосудорасширяющих препаратов: никотиновой кислоты, препаратов группы антагонистов кальция: (нифедипин, дилтиазем , верапамил), циннаризина, α-адреноблокаторов (ницерголин, пророксан [5].

Подавляют активность симпатической нервной системы также препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл и т.д.), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, вальзартан) и селективные блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипин, израдипин). Препараты этих групп особенно эффективны при наличии сосудистого спазма, который отмечается уже на начальных стадиях воздействия вибрации и шума на организм работающих. Длительность терапии вегетотропными препаратами зависит от стадии заболевания и степени выраженности расстройств.

Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена и пр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина хлорида, инозина, а также аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, препараты гинкго двулопастного, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови, троксерутин.

Анальгетики используют при выраженном болевом синдроме (мелоксикам, целекоксиб, диклофенак, индометацин и др.). Назначают антигистаминные препараты с седативным эффектом (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин).

При функциональных нарушениях нервной системы назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы (оксазепам, диазепам, медазепам и др.) [17, 22].

Биостимуляторы являются обязательным компонентом в комплексном лечении (глутамил-триптофан, циклоферон, элеутерококк, женьшень). Тиоктовая кислота эффективна при лечении вегетативно-сенсорной полиневропатии. Включение гормонов (преднизолон) в терапию показано только в случае выраженного болевого синдрома или аутоиммунного процесса (быстрое прогрессирование заболевания). При туннельном синдроме, сопровождающем вибрационную болезнь, местно (для блокад) применяют гормональные препараты

В комплексном лечении пациентов с вибрационной болезнью большое значение придается бальнеологическим процедурам. Благоприятное воздействие оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные, радоновые ванны, грязевые аппликации, аппликации озокерита в сочетании с рапой. Эффективны 2- или 4-камерные ванны с эмульсией нафталанской нефти, фонофорез анальгезирующих смесей, амплипульстерапия, ультрафиолетовое облучение или ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону. Можно рекомендовать также местные суховоздушные ванны с набором трав и локальную баротерапию. Общая гипербарическая оксигенация дает наиболее стойкий и положительный эффект. При акроспазме во многих случаях эффективны рефлексотерапия и лазеротерапия. Физиотерапию следует сочетать с массажем плечевого пояса и лечебной гимнастикой.

Необходимо проведение периодических медицинских осмотров.

Экспертизу трудоспособности при вибрационной болезни проводят с учетом характера и выраженности патологических изменений, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности лечебно-профилактических мероприятий. При I степени заболевания двигательные функции не страдают, общая и профессиональная трудоспособность больного не нарушается. Стойкий терапевтический эффект оказывает амбулаторное лечение или оздоровление в санатории-профилактории при условии временного перевода больного сроком на 1 мес на облегченную работу без воздействия вибрации (с выдачей листка нетрудоспособности в случае уменьшения заработка). Необходимость в рациональном трудоустройстве может возникнуть только при наличии у этих пациентов сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказанием к работе в условиях вибрации. В случае резкого снижения квалификации при смене работы таким больным решением врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК) может быть определен процент потери трудоспособности на период переквалификации (1 год). При наличии у больного другой профессии равной квалификации, в которой он может быть использован без ущерба для здоровья, ему решением врачебно-консультационной комиссии (ВКК) может быть выдан доплатной листок нетрудоспособности на период восстановления трудовых навыков по прежней профессии (1–2 мес).

Лечение больных со II степенью выраженности заболевания проводят в условиях стационара с последующим переводом на 1–2 мес на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждения, перегрузкой мышц, — для закрепления результатов лечения. При достижении лечебного эффекта такие больные могут быть допущены к прежней работе при условии соблюдения санитарно-гигиенических норм труда, динамического врачебного наблюдения и регулярного проведения (1–2 раза в год) повторных курсов лечения в стационаре или санатории-профилактории. При недостаточной эффективности лечения и прогрессировании заболевания необходимо рациональное трудоустройство больных вне воздействия вибрации. Как правило, лица молодого и среднего возраста (до 45 лет) остаются трудоспособными в широком круге профессий. В случае резкого снижения квалификации при смене работы они по решению ВКК могут быть направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭК) для определения степени потери трудоспособности на период переквалификации (1–2 года). Трудоустройство лиц более старшего возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями существенно затруднено. Поэтому процент потери трудоспособности, а иногда группа инвалидности по профзаболеванию может быть установлена таким больным на более длительный период.

Клинические симптомы III степени вибрационной болезни отличаются значительно большей выраженностью и стойкостью. У этих больных нередко снижается не только профессиональная, но и общая трудоспособность. Но в последние годы пациентов с этой стадией заболевания не наблюдается [2–4, 16].

Реабилитация больных: 2 раза в год курсы лечения и диспансерное наблюдение больных.

Профилактика включает организационно-технические (улучшение параметров используемых виброинструментов, использование защитных средств, сокращение времени контакта с виброинструментом), санитарно-гигиенические (организация режима труда) и лечебно-профилактические мероприятия (периодические медицинские осмотры).

Литература

1. Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь. – Л.: Медгиз, 1961. – 176 с.
2. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни. – М.: Медицина, 1996. – 432 с.
3. Дейнега В.Г. Реабилитация больных профессиональными заболеваниями в угольной промышленности. – К.: Здоров’я, 1987. – 128 с.
4. Дейнега В.Г. Професiйнi хвороби. – К.: Вища шк., 1993. – 232 с.
5. Діагностика судинних порушень у хворих на вібраційну хворобу та їх лікування антагоністами кальцію / І.Ф.Костюк, В.А.Капустник: Метод. рекомендації. – Х., 1996. – 16 с.
6. Кайшибаев С. Вибрационная болезнь горнорабочих. – Алма-Ата: Казахстан, 1983. – 144 с.
7. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Метод. рекомендации. – М., 1985. – 20 c.
8. Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Метод. рекомендации. – М., 1987. – 22 c.
9. Лекции по профессиональным болезням / Под ред. проф. В.М. Макотченко. – К.: Вища шк., 1991. – 328 с.
10. Любомудров В.Е., Онопко Б.Н., Басамыгина Л.Я. Вибрационно-шумовая болезнь. – К.: Здоров’я, 1968. – 172 с.
11. Макаренко Н.А., Шевченко А.М., Паранько Н.М. и др. Вибрационная болезнь у рабочих горнорудной промышленности. – К.: Здоров’я, 1974. – 120 с.
12. Мельникова М.М. Вибрационная болезнь // Медицина труда и промышленная экология. – 1995. – № 5. – C. 36–41.
13. Николенко В.Ю. Лечение вибрационной болезни у горнорабочих угольных шахт // Фельдшер и акушерка. – 1989. – № 10. – С. 30–33.
14. Николенко В.Ю., Войнар Р.А., Терент'єва Д.П. Випадок прогресування вiбрацiйної хвороби пiсля припинення контакту з вiбрацiєю // Лiк. справа-Врачеб. дело. – 1993. – № 2–3. – С. 151–153.
15. Николенко В.Ю. Вестибулярная дисфункция у шахтеров-ликвидаторов как результат комбинированного действия вибрации и радиации // Арх. клин. и эксперим. медицины. – 1997. – Т.6, № 1. – С. 37–41.
16. Профессиональные заболевания / Н.Ф. Измеров, А.М. Монаенкова, В.Г. Артамонова и др. // Под ред. Н.Ф. Измерова: В 2. т. – М.: Медицина, 1996. – Т. 2. – 480 с.
17. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. – № 2. – С.32–35.
18. Dahlin L.B., Lundborg G. Vibration-induced hand problems: role of the peripheral nerves in the pathophysiology // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. – 2001. – Vol.35, N 3. – P. 225–232.
19. Friden J. Vibration damage to the hand: clinical presentation, prognosis and length and severity of vibration required // J. Hand. Surg. – 2001. – Vol. 26, N 5. – P. 471–474.
20. Harada N. Cold-stress tests involving finger skin temperature measurement for evaluation of vascular disorders in hand-arm vibration syndrome: review of the literature // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2002. – Vol. 75, N 1–2. – P. 14–19.
21. Hirata M., Sakakibara H., Abe M. Reduced sensory nerve conduction velocity of the distal part of the radial nerve among patients with vibration syndrome // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 2002. – Vol. 42, N 2. – P. 113–118.
22. Laskar M.S., Harada N. Assessment of autonomic nervous activity in hand-arm vibration syndrome patients using time- and frequency-domain analyses of heart rate variation // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 1999. – Vol. 72, N 7. – P. 462–468.
23. Lindsell C.J., Griffin M.J. Normative data for vascular and neurological tests of the hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2002. – Vol. 75, N 1–2. – P. 43–54.
24. Lundstrom R. Neurological diagnosis - aspects of quantitative sensory testing methodology in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2002. – Vol. 75, N 1–2. – P. 68–77.
25. Matoba T. Pathophysiology and clinical picture of hand-arm vibration syndrome in Japanese workers // Nagoya J. Med. Sci. – 1994. – Vol.57, Suppl. – P. 19–26.
26. Nikolenko V.Y., Lastkov D.O., Solovyov A.V. Vestibular system condition in the Vibration Exposed Miners and Chornobyl Clean-Uppers // Newsletter. – 1994. – N 1. – P. 38.
27. Nilsson T. Neurological diagnosis: aspects of bedside and electrodiagnostic examinations in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2002. – Vol. 75, N 1–2. – P. 55–67.
28. Noel B. Pathophysiology and classification of the vibration white finger // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2000. – Vol. 73, N 3. – P. 150–155.
29. Noel B. The vibration syndrome // J. Mal. Vasc. – 1998. – Vol. 23, N 4. – P. 251–256.
30. Sakakibara H., Maeda S., Yonekawa Y. Thermotactile threshold testing for the evaluation of sensory nerve function in vibration-exposed patients and workers // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2002. – Vol. 75, N 1–2. – P. 90–96.
31. Trinus K.F. Vestibular Function Express-Diagnostics in Chornobyl Clean-Uppers. Newsletter. – 1994. – N 1. – P. 15–24.
32. Yamamoto H., Zheng K.C., Ariizumi M. A study of the hand-arm vibration syndrome in Okinawa, a subtropical area of Japan // Ind. Health. – 2002. – Vol. 40, N 1. – P. 59–62.