Прокоментувати «страхову» ситуацію та перспективи в українській системі охорони здоров’я наш кореспондент попросив Дмитра Карамишева, доктора наук з державного управління, професора кафедри управління охороною суспільного здоров’я ХРІДУ НАДУ при Президентові України, лікаря вищої категорії та Аллу Степаненко, доктора медичних наук, професора, керівника програми медико-фармакологічного страхування ВАТ «Страхове товариство «Гарантія».

Дмитро Карамишев:

— На мою думку, головною передумовою того, що в Україні досі не запроваджено ЗМС, є відсутність єдиного розуміння як в суспільстві, так передусім між провідними державними інституціями того, що загалом повинна являти ця система, як вона має працювати та яким сучасним критеріям відповідати. Це певним чином підтверджується наявністю на розгляді у ВР України альтернативних законопроектів про ЗМС. Зміст деяких з них принципово відрізняється, а об’єктивних критеріїв, за якими можна було б оцінити значимість та потенційну ефективність кожного документу, не існує. Для системи охорони здоров’я, принципи організації та фінансування якої належним чином не реформувались декілька десятиліть, це є досить «логічно».

Сьогодні до профільних комітетів Верховної Ради вже нової каденції надходять нові законопроекти, які регламентують організаційні засади функціонування системи ЗМС в Україні. Але принципово новими їх не назвеш. Тому спробую проілюструвати стан проблеми на прикладі вже відомих багатьом фахівцям проектів законів. Так, для порівняння можна привести два законопроекти: від 19 вересня 2006 р. № 2192 «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» (далі — Проект № 2192), прийнятий за основу 18 квітня 2007 р., та законопроект від 9 лютого 2007 р. № 3155 «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування (далі — Проект № 3155), прийнятий за основу 23 березня 2007 р. З їх змістом бажаючі можуть ознайомитись із офіційних джерел, тому зупинимось лише на їх «стратегічному» потенціалі, позитивних та можливих негативних сторонах.

На мій погляд, позитивними рисами Проекту № 2192 є те, що він визначає правові, економічні, організаційні засади ЗМС; передбачає чітке розмежування джерел фінансування охорони здоров’я; адресність та цілеспрямованість коштів ЗМС; визначає шляхи збільшення фінансування охорони здоров’я; створює умови для надання якісних медичних послуг населенню; вирішує питання значного покращання умов праці медичних працівників та сприяє підвищенню їх відповідальності; покращує ефективність функціонування системи ЗМС, надаючи застрахованим право вибору страховика — організації, яка надаватиме страхові послуги.

Однак реалізація змісту Проекту № 2192 може наштовхнутися на певну проблему. Особисто в мене є побоювання, що реалізація даного документу може призвести до порушення конституційного права громадян на медичну допомогу, оскільки відбувається певна підміна понять: «гарантована медична допомога» (за рахунок державного бюджету) «надання медичних послуг» (за рахунок коштів ЗМС, побудованого на цивільно-правових засадах). На реалізацію деяких основних положень Проекту № 2192 не «розрахована» чинна нормативно-правова база.

Наприклад, побудова системи ЗМС на цивільно-правових засадах передбачає попереднє законне визначення статусу медичних закладів як виробників медичних послуг. Фінансування медичних послуг в умовах правової невизначеності категорій «медична послуга» та «соціальна послуга» також буде неефективним. Гонорарна оплата праці медичних працівників за рахунок коштів соціального ЗМС не передбачена законодавством про соціальне страхування. Система ЗМС-2192 може призвести до дублювання окремих функцій спеціального окремого державного фонду, що виконуватиме роль страховика, з роботою інших соціальних фондів, це може спричинити певні організаційні непорозуміння та зайві адміністративні витрати.

Так, слід враховувати, що Проект № 2192 базується не на концепції соціального страхування, а на договірних цивільно-правових відносинах. У роботі даної системи може виникнути порушення принципу соціальної справедливості, оскільки існують певні застереження, що якість медичної допомоги, яка надаватиметься, тим чи іншим чином залежатиме від розміру страхових відрахувань, здійснених на користь тієї чи іншої особи. Таким чином, втрачається принцип суспільної солідарності — головна ідея будь-якого виду соціального страхування.

Можливе залучення до ЗМС-2192 приватних страхових компаній (СК) може призвести до того, що ця система почне жити за ринковими законами, соціальна складова буде нівельована. СК можуть штучно зменшувати ризики за рахунок диференціації підходів та відбору контингентів застрахованих. Страховики також будуть зацікавлені у збільшенні обсягу медичних послуг, а запровадження єдиних фіксованих внесків від різних категорій громадян повністю може нівелювати соціальну складову ЗМС. На фоні слабкого державного та громадського контролю за використанням коштів СК ці ризики значно посилюються.

Й нарешті, відсутність аналогів запропонованої моделі страхування, основаної на цивільно-правових відносинах, серед більшості європейських країн не дозволяє хоча б опосередковано судити про його можливий практичний зиск та ризики.

Проект № 2192 є досить ліберальним і потребує, на мою думку, удосконалення деяких принципів. Так, слід удосконалити систему розподілу зібраних страхових коштів. Доцільно змінити принципи розподілу фінансових кошів та запровадити систему соціального ЗМС у два етапи. На першому з них треба, щоб страхові виплати йшли передусім на відшкодування витрат за фактично прописані ліки та призначені діагностичні обстеження. Від цього користь і пацієнтам, і лікарям, і страховому бізнесу: спроститься залучення до системи незалежних страховиків, тому що вона легітимізує їх відносини з державно-комунальним сектором шляхом виключення спірних питань, пов’язаних з відшкодуванням вартості «віртуальних» медичних послуг (які можуть бути надані).

На другому етапі можна буде вирішувати питання про пролонговане фінансування послуг, але після створення зрозумілої та економічно обґрунтованої системи їх стандартизації та оцінки ефективності.

Реалістичнішим, на мою думку, є Проект № 3155. Його запровадження є логічним у зв’язку з тим, що він не автономізує створення системи ЗМС, а враховує переважну більшість пропонуємих останнім часом змін соціально-економічної парадигми в Україні. Так, з 1 січня 2009 р. планується запровадити накопичувальну пенсійну систему та введення єдиного соціального внеску, тобто відбудеться перерозподіл, у сплаті страхових внесків між працівниками та роботодавцями. Згідно з даним проектом, страхувальниками (тими, хто вносить страхові внески) буде визнано роботодавців — для працюючих осіб, пенсійний та інші фонди соціального захисту — для соціально незахищених верств населення. Цільові страхові внески будуть формуватись з уже існуючих податків та соціальних внесків, які сплачують (або утримують) підприємства за кожного працюючого (наприклад, податку на доход громадян). Певна частина цих платежів може цілеспрямовано надходити на ЗМС, для кожного громадянина доцільно запровадити персоніфіковані страхові рахунки, ввести спеціальні картки. Це означатиме не введення додаткового податку на ЗМС, а реструктуризацію існуючих. Після запровадження єдиного соціального внеску на ЗМС спеціально створений фонд з ЗМС можна буде об’єднати із Фондом тимчасової втрати працездатності, а збирання страхових внесків делегувати Пенсійному фонду — структурі з великим досвідом роботи, персоніфікованою базою даних та належним рівнем потенціалу для проведення відповідних операцій.

Бюджетна складова фінансування системи охорони здоров’я (за рахунок державного та місцевих бюджетів) слугуватиме для компенсацій лікувально-профілактичним закладам (ЛПЗ) їх поточних робочих витрат, здійснення ремонту, виплати «базової» зарплати, гарантування надання первинної медичної допомоги.

Порівнюючи класичні моделі функціонування систем охорони здоров’я країн Європи, треба зауважити, що за збором коштів ефективнішою можна вважати британську (модель Бевериджа), а за їх розподілом — німецьку (модель Бісмарка). Оптимальна вітчизняна модель має передбачати створення неконкурентних умов поділу системи медичної допомоги на три сектори — державний, суспільно-солідарний та приватний. Щодо практичного європейського досвіду на цьому поприщі, то виключно державну бюджетну медицину можуть дозволити собі лише деякі країни з високим рівнем розвитку економіки. Такими державами, наприклад, є Великобританія та Норвегія. Модель з єдиним національним фондом визнана ефективною на початковому етапі організації ЗМС та запропонована в Угорщині, Словаччині, Хорватії, Естонії, Польщі.

Ключовою тезою побудови в Україні ефективної та зрозумілої системи багатоканального фінансування системи охорони здоров’я повинно бути запровадження бюджетно-страхової моделі. Вона повинна враховувати й власний досвід існуючої в нас бюджетної системи, і можливості запровадження системи ЗМС. Щодо так званих змішаних моделей, то мені на власні очі доводилося знайомитися з багатьма з них. Це й класична німецька система, й соціально орієнтована система охорони здоров'я, яка діє у Фінляндії, й дуже витратна, але ефективна швейцарська система. Але трансформація, яка відбулася за останні 5 років у системі охорони здоров’я Польщі, вразила мене найбільше.

Саме досвід останньої може бути для нас особливо корисним. Польща, як «новачок» ЄС, користується неабияким авторитетом не тільки серед країн, що нещодавно стали членами цієї організації, але й серед «старожилів» європейської спільноти. Динамічний розвиток Польщі та лідерство на східно-європейському просторі обумовлює орієнтацію нових країн ЄС на так звану умовно східноєвропейську модель не тільки охорони здоров’я, а взагалі соціальної політики. Про ефективність оновленої системи охорони здоров’я Польщі свідчить той факт, що в цій країні протягом останніх років значно знизився рівень захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань, що є дуже важливим медико-соціальним показником, враховуючи лідерство України «зі знаком мінус» за поширеністю та смертністю від сердцево-судинних захворювань в Європі.

Відносний рівень ВВП на душу населення в Польщі ще декілька років тому не відрізнявся від такого, який сьогодні є в Україні. Система адміністративно-територіального устрою цієї країни та принципи структурної організації медичної галузі досить схожі з тими, що існують у нас. Важливо також, що в Польщі досить ефективно працює система реімбурсації — окремий механізм щодо компенсації пацієнтам певної частини вартості фармакотерапії. У 2003 році в Польщі створено Національний фонд здоров’я (НФЗ) як організаційну державну одиницю, що має юридичний статус, складається з центрального та 16 воєводських відділів та діє від імені застрахованих. НФЗ заключає з послугодавцями угоди на надання медичних послуг.

Система ЗМС Польщі передбачає сплату кожним громадянином обов’язкового страхового внеску, який компенсується через зниження прибуткового податку. Насправді цей механізм дуже простий і має чітку соціальну спрямованість. Тому оптимально було б запозичити його й для побудови власної системи ЗМС. Але складність спричиняти запровадження полягає в тому, що це буде зменшення надходжень до бюджету якраз на суму цільових внесків, що їх спрямовують на ЗМС. Якщо здійснити цей революційний крок, то можна буде у найближчий час відчути якісні зміни в системі.

Окрім спеціального фонду ЗМС та бюджетних коштів, додатковим джерелом фінансування системи охорони здоров’я можуть стати цільові надходження від акцизних зборів та податків на деякі зверхрентабельні види бізнесу, що аж ніяк не сприяють зміцненню здоров’я нації, наприклад, з продажу тютюнових виробів та спиртних напоїв. Для акумулювання, засвоєння та розподілу меценатських коштів, які надходять від окремих юридичних або фізичних осіб, доцільно також створити Національний суспільний фонд здоров’я. До нього за фінансовою допомогою на вартісне лікування зверталися би всі, хто цього потребує. Існування централізованого механізму з надання відповідної фінансової допомоги збільшило шанси всіх, хто цього потребує, на її отримання.

Можливості для розвитку вітчизняної системи, звичайно, існують. Над розробкою проектів відповідних документів повинні працювати різні державні та суспільні інституції, а також експерти й фахівці-практики. Запорукою успіху такої роботи є політична воля, чітка громадянська позиція, а також узгодженість функцій і повноважень законодавчої та виконавчої гілок влади. Але головним для побудови та запровадження суспільно-солідарної соціально-спрямованої системи охорони здоров’я в Україні вважаю спільну відповідальність усіх небайдужих до цієї проблеми та бажання змінити ситуацію на краще, використовуючи всі не заборонені законом власні можливості.

Алла Степаненко:

— Перспективи запровадження в Україні системи ЗМС у контексті задекларованих нашою державою євроінтеграційних прагнень можна оцінювати за «ступенем готовності» нормативно-правових норм, медико-технологічних документів, методик для створення медичних нормативів і фінансових розрахунків, на основі яких вона буде функціонувати. На мій погляд, недосконалість фундаментальних механізмів фінансування та управління вітчизняної системи охорони здоров’я є однією з головних причин того, що спроби із запровадження в Україні ЗМС розпочались приблизно 15 років тому, але досі на цій стезі немає жодного значущого практичного досягнення. Особливо, на мою думку, слід уникати запровадження «оригінальної» національної моделі ЗМС. Якщо ми вирішили йти в Європу, то й наша система охорони здоров’я повинна відповідати основним загальноєвропейським вимогам.

Надзвичайно важливим є вивчення досвіду запровадження ЗМС країн, які мали спільну з нами модель системи охорони здоров’я. Для нас є цінним як позитивний досвід, що набули ці країни, так і негативний, оскільки він дає нам шанс вибрати найбільш прийнятну модель, а потім конструктивно адаптувати її під національні особливості, аніж «винаходити велосипед», який потім всеодно не поїде. Якщо говорити детальніше, то успішна робота системи ЗМС в Україні буде малоймовірна, якщо не будуть вирішені наступні стратегічні завдання.

Про необхідність внесення змін до ст. 49 Конституції України щодо законодавчого визначення понять «медична послуга» та «медична допомога» сказано вже чимало. Зупинюсь на більш практичних моментах. Першим з яких слід назвати запровадження національних стандартів з надання медичної допомоги та критеріїв (індикаторів) оцінки її якості.

Що мається на увазі? Зараз в українській системі охорони здоров’я не існує національних обов’язкових стандартів з надання медичної допомоги, направлених на досягнення певних позитивних результатів, які можна було б виміряти за допомогою індикаторів якості. Система індикаторів має бути чітко визначеною та нормативно затвердженою, її моніторинг повинен здійснюватися від локального рівня (лікаря, медичний заклад) до національного рівня системи охорони здоров’я. Чому це важливо? Тому, що ЗМС — це перш за все забезпечення якості медичної допомоги. Без сучасних, доказово ефективних медичних технологій та ліків, що зазначаються в обов’язкових медичних стандартах національного рівня, без системи індикаторів якості їх моніторингу неможливо уявити собі впровадження системи ЗМС в країні й тим більше відповідність цієї системи європейським підходам і вимогам.

В українській системі охорони здоров’я зараз запроваджено протоколи з надання медичної допомоги. Зміст і статус цих документів не відповідає сучасним загальноєвропейським вимогам, що ґрунтуються на основі використання принципів доказової медицини, визначення критеріїв якості їх дотримання, вимірювання їх виконання за допомогою індикаторів, залучення професійних медичних асоціацій до їх розробки та ін.

Обов’язковий статус медичних стандартів перш за все має забезпечити досягнення певного рівня якості медичної допомоги на національному рівні, а не перевірку лікувальної тактики окремого лікаря по відношенню до пацієнта. Оскільки медичний стандарт у міжнародному розумінні — це критерії якості, а діяльність лікаря — це творчий процес, що спирається на досвід та знання доказово ефективних методик, ліків для досягнення критеріїв якості, зазначених в стандарті. На рівні окремих ЛПЗ досягти бажаних результатів лікарю допоможуть «локальні клінічні протоколи», саме в них докладно прописуються всі процедури та організаційні аспекти з надання медичної допомоги.

Стандарти мають бути «стратегічною картою» для досягнення належного терапевтичного ефекту, містити перелік обов’язкових і бажаних критеріїв якості лікування. Мета стандартів — не обмежити професійну самостійність, активність лікаря, а гарантувати йому та пацієнту правовий захист. Саме так побудована система з алгоритмування надання медичної допомоги у багатьох розвинених країнах ЄС.

На фоні згаданого вище питання постає інше — відсутність в українській системі охорони здоров’я формулярної системи, яка б забезпечувала раціональну фармакотерапію пацієнтам. Цей документ має бути розроблений згідно з фармакоекономічними критеріями. Лікарські засоби, що «прописуються» формуляром до застосування чи взаємозаміни, мають належну оцінку за критеріями «якість/ефективність/безпека/ціна». Ефективна формулярна система значно полегшить розроблення процедури реімбурсації в рамках ЗМС.

Неможливо уявити ефективне функціонування ЗМС без чітких прозорих методик оцінювання вартості тих чи інших видів медичних послуг. Критерії нарахування компенсацій із фонду ЗМС мають бути єдиними для всіх без виключення ЛПЗ. Судіть самі: зараз ЛПЗ до приватних СК надають рахунки, в складанні яких використовуються офіційно не затверджені на загальнодержавному рівні методики. З цієї причини перевірити їх правильність або вимагати змінити нараховану суму СК досить важко. Виникає ситуація, коли ЛПЗ не може довести, що рахунок він оформив правильно, а СК — це підтвердити чи спростувати. Якщо це хибне коло не розірвати, то будь-яка система ЗМС може опинитись під загрозою.

Ще одна проблема, з якою можуть стикнутись в Україні при втіленні в життя ідей ЗМС, — це відсутність фахівців необхідного профілю. Маю на увазі медичних менеджерів, економістів та юристів. Спеціалістам загального профілю з цих дисциплін буде досить важко зорієнтуватись в медичній специфіці роботи системи ЗМС, а «вузькопрофільних» фахівців з відповідних питань вітчизняні вузи поки що готують недостатньо. Тому невирішеність «кадрового питання» для системи ЗМС може дуже «боляче» позначитись на ній.

Й нарешті — ЗМС. На мою думку, основним питанням, що хвилює багатьох фахівців та роботодавців, є побоювання появи в Україні додаткових податків та нової державної «мегавідомства», яке буде утримуватись за бюджетний кошт, тому кожному з платників податків вона коштуватиме неабияку «копійчину». У результаті собівартості затрати окремих державних фондів по ЗМС можуть значно перевищити фінансову користь від їх роботи для медичної галузі та держави загалом. У свою чергу, на можливе посилення податкового «пресу» бізнес відповість «просто та ефективно» — тінізацією капіталів та договорів. Тому, на мою думку, «державним мужам» слід дійсно уважно вивчити відповідні пропозиції щодо реструктуризації вже існуючих податків і соціальних платежів та створення фонду ЗМС на базі вже існуючих профільних відомств. Оптимальне рішення завжди є, головне — шукати його разом та не запізнитись із прийняттям.

Олександр Сіроштан, фото Євгена Чорного