Therapia

Идиопатические интерстициальные пневмонии

Ю.И. Фещенко, академик АМН Украины, д-р мед. наук, профессор,
директор Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского

В.К. Гаврисюк, д-р мед. наук, профессор, зав. клинико-функциональным отделом
Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского

Н.Е. Моногарова, канд. мед. наук, доцент
Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

   Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) — это группа заболеваний легких неустановленной этиологии, отличающихся друг от друга патоморфологическим типом неинфекционного воспаления и фиброза преимущественно в интерстиции легкого, а также вариантом клинического течения и прогнозом — от острого с летальным исходом, хронического с формированием «сотового легкого» и нарастающей легочной недостаточностью до благоприятного вплоть до клинического излечения.

   Начиная с 1935 г., когда L. Hamman и A. Rich описали четырех больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, приведшей к смерти пациентов в течение 4–6 мес от начала возникновения болезни [18], по настоящее время терминология и классификация ИИП претерпели существенные изменения. На аутопсии больных, описанных L. Hamman и A. Rich, был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание «острый диффузный интерстициальный фиброз легких» (acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs) [19]. Длительное время синдромом Hamman — Rich назывались и заболевания с хроническим течением, однако в последнее время данный синдром относят лишь к быстропрогрессирующей или острой интерстициальной пневмонии.

В 1964 г. J. Scadding и J. Gough [31] предложили термин «фиброзирующий альвеолит», который отражает основные ключевые признаки заболевания — воспаление и фиброз. В Украине и в большинстве стран постсоветского пространства используется термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА), в котором также отражены первичность и неясная природа заболевания. Синонимами ИФА являются «идиопатический легочный фиброз» (idiopathic pulmonary fibrosis) — термин, чаще всего используемый в американской литературе, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит» (cryptogenic fibrosing alveolitis), получивший большее распространение в Европе, особенно в Великобритании.

В 1965 г. A. Liebow и соавторы описали десквамативную интерстициальную пневмонию, а в 1968 г. A. Liebow и D. Smith [26] выделили пять морфологических вариантов интерстициальной пневмонии:

  • обычная интерстициальная пневмония;
  • десквамативная интерстициальная пневмония;
  • облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией;
  • лимфоидная интерстициальная пневмония;
  • гигантоклеточная интерстициальная пневмония.

Несколько позже два последних варианта были исключены из классификации в связи с установлением их этиологических факторов (лимфоидная интерстициальная пневмония как проявление лимфопролиферативных болезней и гигантоклеточная — как результат воздействия тяжелых металлов) [27].

В 1998 г. A. Katzenstein и J. Myers [23] предложили четыре варианта ИИП:

  • обычная интерстициальная пневмония (usual interstitial pneumonia);
  • десквамативная интерстициальная пневмония (desquamative interstitial pneumonia);
  • острая интерстициальная пневмония (acute interstitial pneumonia);
  • неспецифическая интерстициальная пневмония (nonspecific interstitial pneumonia).

В классификацию не включен облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией, так как бронхиолит, как правило, обусловлен воздействием экзогенных факторов (вдыхание агрессивных токсических газов, паров, дымов; у детей — вирусная инфекция). Соответственно такая патология легких не может быть отнесена к идиопатической [2].

В 1999 г. Европейское респираторное общество (European Respiratory Society — ERS) и Американское торакальное общество (American Thoracic Society — ATS) пришли к соглашению по поводу классификации и определения понятия ИФА [11]. Сущность этого соглашения заключается в выделении по морфологическим критериям ИФА из группы заболеваний, сходных по клиническим проявлениям. ИФА — заболевание, имеющее гистологическую картину обычной интерстициальной пневмонии. К ИФА не относятся и должны рассматриваться как отдельные нозологические формы все остальные патологические состояния, ранее считавшиеся вариантами ИФА.

И, наконец, в 2001 г. было принято международное соглашение ATS и ERS [12], в котором приведена клинико-морфологическая характеристика семи типов ИИП:

• идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз);

• неспецифическая интерстициальная пневмония;

• криптогенная организующая пневмония;

• острая интерстициальная пневмония;

• респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;

• десквамативная интерстициальная пневмония;

• лимфоидная интерстициальная пневмония.

В литературе отсутствуют данные о распространенности ИИП. Исключение составляет ИФА, распространенность которого, по сведениям ATS [32], достигает 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 — среди женщин. Заболеваемость ИФА составляет 11,3 случая в год на 100 тыс. у мужчин и 7,1 — у женщин [15], увеличиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациентов с ИФА старше 60 лет.

Смертность от ИФА выше в старшей возрастной группе и составляет в среднем 3 на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 года до 5 лет [10].

Необходимо отметить, что ИФА является наиболее частой формой ИИП — на его долю приходится до 80−90% всех случаев идиопатических пневмоний.

Современная классификация ИИП основана на учете особенностей клинической картины, рентгенологических и патоморфологических признаков. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) не позволяет выявить нарушения, патогномоничные для каждой формы ИИП. У всех пациентов наблюдаются рестриктивные нарушения легочной вентиляции — уменьшение общей емкости легких за счет ее составляющих. Исключением является респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, при котором выявляют обструктивные нарушения с увеличением остаточного объема легких. В результате анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных определяют гипоксемию и гипокапнию с дыхательным алкалозом, что характерно для большинства интерстициальных болезней легких.

Особенности клинических и рентгенологических проявлений различных форм ИИП

ИФА

Клинические симптомы. ИФА обычно проявляется постепенно нарастающей одышкой и непродуктивным кашлем, который нередко носит приступообразный характер и характеризуется рефрактерностью к противокашлевым средствам. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет. Деформация ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» отмечается у 25−50% пациентов. При аускультации феномен «треск целлофана» в конце выдоха определяют в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. Нынешнее поколение практически не знает, что такое целлофан (его давно заменил полиэтилен), поэтому в зарубежной литературе используется другой термин — Velcro-type crackles, что означает треск открывающейся застежки-«липучки» (согласимся, что в русско- и украиноязычном переводе термин довольно громоздкий).

Признаки хронического легочного сердца (периферические отеки) могут наблюдаться в поздних стадиях заболевания.

У большинства пациентов период от начала появления симптомов до обращения к врачу превышает 6 мес. Средняя продолжительность жизни от времени установления диагноза составляет от 2,5 до 3,5 года [17, 34].

Клиническое течение ИФА характеризуется постепенным ухудшением состояния больных, однако нередко наступает резкое прогрессирование, связанное с вирусной инфекцией, развитием пневмонии или диффузного альвеолярного повреждения [5, 33].

Рентгенологические признаки. При рентгенографии легких наиболее часто наблюдаются периферические ретикулярные тени, преимущественно в базальных отделах, связанные с формированием сотовых изменений в легочной ткани и уменьшением объема нижних долей. Вместе с тем в среднем у 16% пациентов с гистологически доказанным ИФА возможна неизмененная рентгенологическая картина. Число диагностических ошибок при анализе рентгенограмм достигает 50% [10].

При компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) выявляют ретикулярные изменения, обычно двусторонние, отчасти связанные с тракционными бронхоэктазами. Часто наблюдаются признаки формирования «сотового легкого». Участки «матового стекла» распространены в меньшей степени, чем ретикулярные изменения [25, 29]. Характерны нарушения архитектоники, отражающие легочный фиброз. Патологические изменения характеризуются неоднородностью и локализованы преимущественно в периферических и базальных отделах [14].

В ряде исследований, проведенных в процессе лечения больных, установлено, что зоны «матового стекла» могут уменьшаться. Однако наиболее характерно прогрессирование фиброза с формированием «сотового легкого» [9]. Точность диагностики ИФА, по данным КТВР, достигает 90%.

Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП)

Клинические симптомы. По сравнению с ИФА, НСИП развивается в более молодом возрасте (в среднем от 40 до 50 лет), одинаково часто у мужчин и женщин. Заболевание не связано с курением.

НСИП начинается постепенно, у небольшой части больных возможно подострое начало. Средняя продолжительность существования симптомов до установления диагноза — от 1,5 года до 3 лет [16, 35].

Клиническая картина НСИП сходна с таковой при ИФА, но одышка и кашель менее выражены и не нарастают столь неуклонно [3]. Примерно у половины больных отмечается уменьшение массы тела (в среднем до 6 кг). Повышение температуры тела наблюдается относительно редко, изменения ногтевых фаланг — в среднем у 10–35% больных. При исследовании ФВД определяют незначительные или умеренно выраженные рестриктивные нарушения легочной вентиляции, снижение диффузионной способности легких, при нагрузке возникает гипоксемия.

В большинстве случаев НСИП хорошо поддается лечению глюкокортикоидами (ГК) и характеризуется благоприятным прогнозом вплоть до клинического излечения.

Рентгенологические признаки. Во время рентгенографического исследования выявляют билатеральные инфильтративные изменения в нижних отделах легких. На КТВР наиболее часто определяют симметричные субплеврально расположенные участки «матового стекла». У 1/3 больных этот симптом является единственным проявлением заболевания. Ретикулярные изменения выявляют примерно в половине случаев. Признаки «сотового легкого», участки уплотнения легочной ткани отмечают относительно редко. При повторных исследованиях в процессе лечения у большинства больных определяется положительная рентгенологическая динамика.

Криптогенная организующая пневмония (КОП)

КОП характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальных воздушных пространств — альвеолярных ходов и альвеол в сочетании с полипоидным бронхиолитом или без него.

КОП одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Средний возраст начала болезни — 55 лет. Симптомы заболевания обычно сохраняются менее 3 мес. Характерно гриппоподобное начало болезни с кашля, лихорадки, миалгий, недомогания [24]. Кашель может быть продуктивным с выделением прозрачной бесцветной мокроты. В легких выслушиваются локализованные или распространенные трескучие хрипы. Форма ногтевых фаланг не изменяется.

Симптомы обычно расцениваются как проявление инфекции нижних дыхательных путей, в связи с чем многим больным безуспешно проводят антибиотикотерапию.

По данным лабораторного исследования крови часто выявляют повышение содержания С-реактивного белка, нейтрофильных гранулоцитов, увеличение СОЭ. При исследовании ФВД определяют умеренные рестриктивные расстройства, снижение диффузионной способности легких, возможна небольшая артериальная гипоксемия.

При назначении ГК у большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в период от 1 до 3 мес после прекращения ГК-терапии или снижения дозы ниже 15 мг в сутки часто наблюдаются рецидивы заболевания. В связи с этим продолжительность ГК-терапии должна быть не менее 6 мес.

Рентгенологические признаки. Наиболее характерными рентгенологическими признаками заболевания являются билатеральные или односторонние латеральные затемнения [28]. Небольшие узелковые тени отмечаются в 10−50% случаев, более крупные узелковые образования (>1 см) наблюдаются приблизительно у 15% больных. Ретикулоузелковый паттерн рентгенологических изменений регистрируется относительно редко. Уменьшение площади легочных полей отмечается в 25% случаев.

На КТВР в 90% случаев определяются субплевральные и перибронхиальные уплотнения легочной ткани, чаще в нижних долях легких. Небольшие узелки, расположенные вдоль бронхососудистых пучков, наблюдаются менее чем в 50% случаев. У 60% больных имеются участки «матового стекла».

У большинства больных в процессе лечения отмечается улучшение рентгенологической картины. У пациентов, которые не лечились ГК, паренхимальные изменения могут регрессировать в одних зонах легких, одновременно возникая в других.

Острая интерстициальная пневмония (ОИП)

ОИП (синдром Хаммена — Рича) — редкая быстропрогрессирующая форма диффузного альвеолярного организующегося повреждения легких. Патоморфологически — это одна из форм диффузного альвеолярного повреждения (ДАП), которая не имеет отличий от гистологического паттерна острого респираторного дистресс-синдрома при сепсисе или шоке.

Клинические симптомы. Заболевание может развиться в любом возрасте и с одинаковой частотой у мужчин и женщин независимо от курения. Развитию тяжелой нарастающей одышки часто предшествуют миалгия, артралгия, лихорадка, озноб и недомогание [22]. В легких выслушивают распространенные «целлофановые» хрипы. Через несколько дней развиваются тяжелая одышка и цианоз.

Пульмональные функциональные тесты свидетельствуют о рестриктивном типе нарушений вентиляции в сочетании с расстройствами диффузионной способности легких. Легочная недостаточность быстро прогрессирует, при этом часто наблюдается рефрактерность к оксигенотерапии [30]. Как правило, больным требуется искусственная вентиляция легких.

Дифференциальную диагностику следует проводить между ОИП и ДАП при остром респираторном дистресс-синдроме, сопровождающем коллагеновые болезни, инфекциях (особенно пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii и цитомегаловирусом), лекарственно-обусловленных пневмонитах, острой эозинофильной пневмонии, гиперсенситивном пневмоните.

Лечение ГК и цитостатиками малоэффективно. Смертность превышает 50%, большинство больных умирают в течение 1−2 мес после появления симптомов [22]. У выживших пациентов возможны рецидивы или развивается прогрессирующее интерстициальное заболевание легких.

Рентгенологические признаки. На рентгенограмме выявляют диффузные билатеральные затемнения, которые имеют неоднородный пятнистый характер. Плевральный выпот обычно отсутствует. При КТВР видны двусторонние симметричные, преимущественно субплеврально расположенные негомогенные области «матового стекла», участки уплотнения воздушных пространств, расширение бронхиол на фоне нарушения нормальной архитектоники легких.

Позднее, на организующей стадии ОИП, появляются нарушения структуры бронхососудистых пучков и тракционные бронхоэктазы. У пациентов, которые перенесли острейшую фазу болезни, наблюдается постепенное уменьшение участков уплотнения и «матового стекла», при этом могут формироваться изменения сетчатого характера.

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ-ИЗЛ)

РБ-ИЗЛ характеризуется поражением респираторных бронхиол с наличием пигментированных макрофагов в их стенках, сочетающимся с интерстициальным заболеванием легких.

Клинические симптомы. РБ-ИЗЛ — болезнь курильщиков со стажем более 30 пачко-лет. У большинства пациентов симптомы заболевания выражены незначительно, но у части больных могут развиваться тяжелая одышка и гипоксемия. Заболевание начинается постепенно — появляется или усиливается кашель, начинает беспокоить одышка. При физикальном обследовании патологические изменения в легких часто не определяются, у части больных могут выслушиваться трескучие хрипы.

Отличительной чертой этой формы ИИП при исследовании ФВД является наличие не только рестриктивных, но и обструктивных нарушений легочной вентиляции с увеличением остаточного объема легких. Отмечается также умеренное снижение диффузионной способности легких.

Клиническое течение и прогноз РБ-ИЗЛ чаще благоприятны. Прекращение курения, как правило, обусловливает уменьшение выраженности одышки. Терапия с использованием ГК эффективна.

Рентгенологические признаки. Наиболее характерные изменения на рентгенограмме — утолщение стенок центральных и периферических бронхов (у 75% больных), участки матового стекла (у 60%). Примерно у 14% больных рентгенограмма соответствует норме [21].

При КТВР определяют центрилобулярные узелки, распространенные участки «матового стекла», утолщение стенок бронхов, признаки центрилобулярной эмфиземы легких.

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

ДИП является близкой к РБ-ИЗЛ формой идиопатических пневмоний по характеру патоморфологических изменений в легких и клиническим проявлениям. Отличается накоплением в альвеолах макрофагов.

Клинические симптомы. ДИП встречается редко (<3% всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин в возрасте 40−50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляют умеренные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких. ГК-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен.

Рентгенологические признаки. На рентгенограмме преобладает симптом «матового стекла», преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков «матового стекла».

При КТВР участки «матового стекла» определяют во всех случаях [20]. В нижних зонах довольно часто выявляют линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков «сотового легкого».

Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)

Клинические симптомы. ЛИП встречается редко, обычно у женщин, чаще после 40 лет. Заболевание развивается медленно, одышка и кашель нарастают постепенно, в течение трех лет и более. Характерны лихорадка, боль в груди, артралгии, похудание. В легких выслушивают трескучие хрипы. Возможны анемия и гипергаммаглобулинемия.

Заболевание поддается терапии ГК и имеет благоприятный прогноз, однако примерно у 1/3 пациентов формируется диффузный интерстициальный фиброз.

Рентгенологические признаки. При рентгенографии легких могут наблюдаться два типа изменений: нижнедолевые смешанные альвеолярно-интерстициальные инфильтраты и диффузное поражение с формированием «сотового легкого».

На КТВР обычно определяются участки «матового стекла». Иногда определяются периваскулярные кисты и участки «сотового легкого». Изменения ретикулярного характера наблюдаются примерно в 50% случаев.

Роль хирургической биопсии легких
и патоморфологическая диагностика ИИП

Хирургическая биопсия легких, открытая или видеоторакоскопическая, необходима для установления достоверного клинико-патоморфологического диагноза за исключением случаев типичной клинико-рентгенологической картины ИФА.

Целесообразность проведения хирургической биопсии легких определяется следующим.

1. Установление достоверного клинико-патоморфологического диагноза позволяет принять более информированное решение относительно лечения больного.

2. Терапия ИИП характеризуется потенциально серьезным риском развития побочных явлений, и подвергать пациентов этому риску в случае неуверенности в диагнозе неприемлемо.

3. Определение по данным биопсии фиброзного процесса в легких, имеющего отношение к воздействию специфических факторов (например, асбестоз), может иметь важное компенсационное значение для пациента.

Биопсия позволяет подтвердить или исключить альтернативные диагнозы, такие, как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильная пневмония, альвеолярная карцинома, лимфома, гистиоцитоз Х.

Для морфологической верификации ИИП необходимо получение достаточно больших образцов легочной ткани, что невозможно при трансбронхиальной биопсии. Вместе с тем бронхоскопическая биопсия позволяет во многих случаях подтвердить или исключить саркоидоз, неоплазму, инфекционный процесс, что имеет значение для диагностики ИИП.

Каждая форма ИИП имеет свой гистологический паттерн. Основные патоморфологические различия идиопатических пневмоний представлены в табл. 1.

Морфологическая идентификация идиопатических интерстициальных пневмоний трудна, в связи с чем специалист-патоморфолог в своей работе должен учитывать и клинические данные. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводят при участии пульмонолога, рентгенолога, патоморфолога и хирурга. На этом этапе диагностики возникают деонтологические вопросы, касающиеся оправданности применения инвазивного метода исследования. Для их решения всегда надо сравнивать ущерб, наносимый больному при использовании определенного метода исследования, и возможные последствия неточной диагностики и ошибок в лечении.

Показания к выполнению биопсии легкого:

  • невозможность установления диагноза без ее проведения;
  • необходимость выбора терапии;
  • отсутствие признаков «сотового легкого» — конечной фазы многих интерстициальных болезней легких.

Для случаев ИФА, когда хирургическая биопсия легкого является рискованной, разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз, не прибегая к гистологической верификации (табл. 2).

Практические рекомендации

Принятое ERS и ATS соглашение не может полностью разрешить все противоречия во взглядах на проблему ИИП. По мнению М.М. Ильковича и соавторов [2], Ю.А. Терещенко и соавторов [6], все указанные выше идиопатические интерстициальные пневмонии следует рассматривать как единую нозологическую форму (ИФА), клинические проявления которой и течение (острое, подострое и хроническое) зависят от выраженности экссудации и пролиферации в тканях легких.

Основной причиной развития РБ-ИЗЛ и ДИП считают влияние табачного дыма. В связи с этим относить эти пневмонии к группе идиопатических, с нашей точки зрения, не вполне обоснованно.

Вместе с тем соглашение — это попытка хоть как-то упорядочить существующие разночтения. В настоящее время во всех областях знаний, в том числе и в медицине, наблюдается интенсивное развитие интеграционных процессов. Для проведения эпидемиологических исследований, многоцентровых клинических испытаний новых лекарственных препаратов необходимы единые подходы к пониманию сущности болезни, единые классификации, схемы диагностики и лечения. С этих позиций, несмотря на дискуссионный характер ряда положений, международное соглашение по ИИП, на наш взгляд, может составить основу для объединения усилий ученых и практических врачей разных стран в решении этой сложной проблемы в пульмонологии.

Несомненно, дифференцировать формы ИИП в практической работе пульмонолога весьма сложно. В связи с этим при подозрении на ИИП целесообразно придерживаться следующих рекомендаций.

Идентификация каждой формы ИИП не является самоцелью, она абсолютно необходима в случае, если точность диагностики определяет тактику лечения.

Применение максимальных доз ГК требуют только две формы идиопатических пневмоний — ОИП (пульс-терапия до 1000 мг и более на одно введение в комбинации с полной дозой ГК перорально — 1 мг на 1 кг массы тела) и ИФА (полная доза при монотерапии и половинная — в комбинации с цитостатиками). Все остальные формы ИИП, а их всего не более 15% всех случаев ИИП, требуют применения ГК, как правило, в средних дозах — 0,5 мг на 1 кг массы тела в расчете на преднизолон (более подробно методика лечения ИИП изложена нами ранее [7, 8]).

Установить с достаточно высокой степенью достоверности диагноз ИФА на основании клинических данных и результатов КТВР в большинстве случаев не так уж сложно, так как больные, как правило, обращаются к врачу в стадиях развернутой картины заболевания. Сегодня основной проблемой является ранняя диагностика ИФА. Решение именно этой проблемы позволит существенно увеличить продолжительность жизни больных.

ОИП встречается весьма редко и по клиническим проявлениям существенно отличается от других форм ИИП.

Идентификация остальных пяти форм ИИП представляет трудности и без применения хирургической биопсии, как правило, невозможна.

Таким образом, в случае ИФА пульмонолог, обладающий достаточным объемом знаний об ИИП и располагающий данными КТВР, по нашему мнению, должен установить клинический диагноз и безотлагательно назначить адекватную терапию. К сожалению, больных очень часто (на всякий случай) направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где им назначают (на всякий случай) противотуберкулезную терапию на несколько месяцев, что усугубляет течение ИФА и укорачивает жизнь больных. Для уточнения диагноза больных необходимо направлять в Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского или в областные пульмонологические центры.

Диагноз ИФА состоит из названия болезни и указания степени легочной недостаточности (ЛН). Например: идиопатический фиброзирующий альвеолит, ЛН II степени. Если по данным КТВР выявляют признаки «сотового легкого», их необходимо указать в диагнозе в одном из двух вариантов — стадия формирования «сотового легкого» или стадия сформированного «сотового легкого» [1]. В случаях застойной недостаточности кровообращения (НК), дилатации правого желудочка сердца в диагнозе необходимо указывать наличие хронического легочного сердца и стадию НК.

После установления диагноза больному назначают лечение ГК в высоких или в средних дозах — при сочетании с циклофосфамидом [11].

В соответствии с рекомендациями ATS/ERS [11] достоверная оценка эффективности лечения может быть проведена не ранее чем через 3 мес от начала терапии, окончательная — через 6 мес. Это не означает, что следующий визит больного состоится через 3 мес после начала терапии. В течение всего периода лечения необходимо проводить постоянный мониторинг возможных побочных действий ГК-терапии и лечения цитостатиками. Больного необходимо обследовать (клиническое исследование и спирометрия) не реже чем 1 раз в 4 недели, а телефонный контакт поддерживать 1 раз в 2 недели.

Через 3 мес после начала лечения и далее в диагнозе необходимо указывать результат проводимой терапии — фаза клинического улучшения, фаза стабилизации, фаза прогрессирования [11, 13]. Подчеркиваем, что эти формулировки имеют отношение только к оценке эффективности лечения, поскольку ИФА — заболевание изначально прогрессирующее.

Что касается синдрома Хаммена — Рича, то пациенты с этой редкой формой ИИП обычно наблюдаются в практике реаниматолога, поскольку, вследствие тяжести состояния, их госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации с диагнозом острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Исключение возможных причин ОРДС позволяет уверенно заподозрить идиопатический характер заболевания и назначить ГК-терапию в адекватных дозах.

Идентификация НСИП, КОП, РБ-ИЗЛ, ДИП и ЛИП трудна, однако это не имеет существенного практического значения, поскольку все эти формы требуют единого подхода к лечению [4]. Если врач уверен, что обратившийся к нему пациент относится к группе больных с ИИП и при этом нет оснований для диагноза ИФА, то диагноз одной из пяти перечисленных выше форм пневмоний может быть установлен в предположительной форме, например: идиопатическая интерстициальная пневмония (неспецифическая), ЛН II степени. Больному необходимо назначить ГК-терапию и направить для уточнения диагноза в Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского или в областной пульмонологический центр.

В случаях, когда нет полной уверенности в отсутствии туберкулезного процесса, необходимо учитывать следующее. Пробная ГК-терапия больных туберкулезом в течение короткого отрезка времени (10−12 дней) менее опасна, чем пробная терапия больных с ИИП противотуберкулезными препаратами в течение нескольких недель, а то и месяцев. С одной стороны, быстрый положительный эффект на проведение ГК-терапии, что характерно для ИИП (за исключением ИФА), поможет в установлении правильного диагноза. С другой стороны, больной, госпитализированный в противотуберкулезный диспансер, автоматически попадает в группу риска в отношении туберкулеза. В связи с этим, если у этого пациента впоследствии будет установлен диагноз ИИП, то применение ГК необходимо сочетать с противотуберкулезным препаратом во избежание развития стероидного туберкулеза.

Целью данного сообщения было изложение принципов современной классификации ИИП, описание клинических и морфологических признаков различных нозологических форм. Вопросы лечения больных требуют отдельного обсуждения, которое, надеемся, составит предмет будущих публикаций.

Литература

  1. Виноградова Д.Н., Амосов В.И., Илькович М.М. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: возможности компьютерной томографии в первичном распознавании и уточнении стадии патологического процесса // Пульмонология. – 2003. – № 3. – С. 54–58.
  2. Илькович М.М., Новикова Л.Н., Королева М.Г. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: противоречия в современных представлениях // Пульмонология. – 2003. – № 3. – С. 98–101.
  3. Неспецифическая интерстициальная пневмония и другие идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация и критерии диагностики: по материалам статьи Анна-Луиз А. Катценстайн, Джеффри Л. Майерс (США, The American journal of surgical pathology) // Междунар. мед. журн. – 2003. – Т. 6, № 3. – С. 244–246.
  4. Попова Е.Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. − 2005. − № 9. – С. 82−85.
  5. Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., Чеснокова Е.В. Идиопатический фиброзирующий альвеолит в практике терапевта // Клин. медицина. – 2002. – № 9. – С. 63–65.
  6. Терещенко Ю.А., Терещенко С.Ю., Власова М.В. Идиопатическая интерстициальная пневмония у взрослых и детей (обзор литературы) // Пульмонология. − 2005. − № 2. − С. 119 − 125.
  7. Фещенко Ю.И., Гаврисюк В.К., Моногарова Н.Е., Ячник А.И. Идиопатический фиброзирующий альвеолит как одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний // Укр. пульмонол. журнал. − 2004. − № 4. − С. 5−11.
  8. Фещенко Ю.И., Гаврисюк В.К., Моногарова Н.Е. Без альтернативы. Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита // Ліки України. − 2005. − № 7−8. − С. 71−73.
  9. Чучалин А.Г. Идиопатический легочный фиброз // Терапевт. арх. – 2000. – № 3. – С. 5– 12.
  10. Шмелев Е.И. Идиопатический фиброзирующий альвеолит // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2004. – № 1. – С. 3–8.
  11. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 646–664.
  12. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus on the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 165. – P. 277–304.
  13. Brown K.K. Current management of idiopathic pulmonary fibrosis and predictors of outcome / King T. E., ed. New approaches to managing idiopathic pulmonary fibrosis. – American Thoracic Society, 2000. – C. 21–26.
  14. Chan T.Y., Hansell D.M., Rubens M.B. Cryptogenic fibrosing alveolitis and the fibrosing alveolitis of systemic sclerosis: morphological differences on computed tomografic scans // Thorax. – 1997. – Vol. 52. – P. 265–270.
  15. Coultas D.B., Zumwalt R.E., Blak W.C. The epidemiology of interstitial lung diseases // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 150. – P. 967–972.
  16. Daniil Z.D., Gilchrist P.C., Nicholson A.G. A histologic pattern of nonspecific interstitial pneumonia is associated with a better prognosis than usual interstitial pneumonia in patients with cryptogenic fibrosing alveolitis // Am. J. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 899–905.
  17. Gross T. J. Idiopathic pulmonary fibrosis // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345, № 7. – P. 517– 525.
  18. Hamman L., Rich A.R. Fulminating diffuse interstitial fibrosis of the lungs // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. – 1935. – Vol. 51. – P. 154–163.
  19. Hamman L., Rich A.R. Acute diffuse interstitial fibrosis of the lung // Bull. Johns Hopk. Hosp. – 1944. – Vol. 74. – P. 177–204.
  20. Hartman T., Primack S., Swensen S. Disease progression in usual interstitial pneumonia compared with desquamative interstitial pneumonia assessment with serial CT // Chest. – 1996. – Vol. 110. – P. 378–382.
  21. Heyneman L.E., Ward S., Lynch D.A. et al. Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, and desquamative interstitial pneumonia: different entities or part of the same disease process? // Am. J. Roentgenol. − 1999. − Vol. 173. − P. 1617−1622.
  22. Katzenstein A — L.A., Myers J.L., Mazur M.T. Acute interstitial pneumonia. A clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic study // Am. J. Surg. Pathol. − 1986. − Vol. 10. − P. 256−267.
  23. Katzenstein A-L.A., Myers J.L. Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. State of the art. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1998. – Vol. 157. – P. 1301– 1315.
  24. King T.E., Mortenson R.L. Cryptogenic organizing pneumonitis. The North American experience // Chest. – 1992. – Vol. 102. – P. 8S–13S.
  25. Leslie K.O. The pathology of idiopathic pulmonary fibrosis // King T.E., ed. New approaches to managing idiopathic pulmonary fibrosis. – American Thoracic Society, 2000. – C. 8–13.
  26. Liebow A.A., Smith D.E. New concepts and entities in pulmonary disease // von Liebow A.A., ed. The lung. – Baltimore: Wilkins, 1968. – P. 27–45.
  27. Liebow A.A. Definition and classification of interstitial pneumonias in human pathology // Prog. Respir. Res. – 1975. – № 8. – P. 1–31.
  28. Muller N.L., Guerry-Force M.L., Staples C.A. et al. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and usual interstitial pneumonia: clinical, functional, and radiologic findings // Radiology. − 1987. − Vol. 162. − P. 151−156.
  29. Nishimura K., Kitaichi M., Izumi T. Usual interstitial pneumonia: histologic correlation with high-resolution CT // Radiology. − 1992. − Vol. 182. − P. 337−342.
  30. Olson J., Colby T.V., Elliott C.G. Hamman-Rich syndrome revisited // Mayo Clin. Proc. − 1990. − Vol. 65. − P. 1538−1548.
  31. Scadding J. G. Fibrosing alveolitis // Br. Med. J. – 1964. – № 2. – P. 686.
  32. Schwartz D. A. Epidemiology, morbidity, mortality, and familial distribution of idiopathic pulmonary fibrosis // King T.E., ed. New approaches to managing idiopathic pulmonary fibrosis. – American Thoracic Society, 2000. – C. 1–7.
  33. Rughu G. Evolving definition and approach to diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis // King T. E., ed. New approaches to managing idiopathic pulmonary fibrosis. – American Thoracic Society, 2000. – C. 14–20.
  34. Thabut G., Fourner M., Collard H.R., Brown K.K. Prognosis in idiopathic pulmonary fibrosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 169, № 9. – P. 1075–1076.
  35. Travis W.D., Matsui K., Moss J. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: prognostic significance of cellular and librosing patterns: survival comparison with usual interstitial pneumonia and desquamative interstitial pneumonia // Am. J. Surg. Pathol. – 2000. – Vol. 24. – P. 19–33.