Одной из наиболее частых причин обращения пациентов в поликлинику за медицинской помощью является остро возникший кашель, основными причинами которого могут быть острый бронхит (ОБ), внебольничная пневмония (ВП), инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Острые респираторные инфекции составляют приблизительно 17% всех консультаций врачей общей практики в Великобритании [1]. Ежегодная частота ОБ составляет 44 случая на 1000 взрослого населения с характерной сезонностью заболевания — наибольшее количество случаев возникает осенью и зимой [2]. Доля пациентов с ВП составляет 5% от числа всех больных с острыми респираторными симптомами [1, 3, 4]. ВП в Великобритании ежегодно диагностируют у 5–11 человек на 1000 взрослого населения [5]. Инфекции нижних дыхательных путей ежегодно приводят к госпитализации 83 000 пациентов и находятся на пятом месте среди ведущих причин смерти в Великобритании [6]. Достоверной статистики о структуре и распространенности инфекций нижних дыхательных путей в Украине нет ввиду отсутствия эффективно работающего первичного звена здравоохранения.

При выборе тактики лечения соответствующих пациентов на амбулаторном этапе усилия врача направлены на уменьшение и устранение симптомов заболевания, определение целесообразности назначения антибиотикотерапии и своевременное выявление больных, нуждающихся в стационарном лечении.

ОБ принято называть «преходящее воспаление трахеи и главных бронхов, обусловленное инфекцией» [2]. Заболевание проявляется кашлем с отхаркиванием мокроты вследствие отека слизистой оболочки и гиперпродукции слизи. Длительность заболевания, как правило, не превышает 3 нед [7].

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации [8].

Этиология. Выявление специфического возбудителя ОБ затруднено, поскольку четко идентифицировать вирусный или бактериальный агент удается не всегда; можно выявить сапрофитный микроорганизм, не имеющий отношения к инфекционному процессу, либо получить не совсем верный результат, обнаружив возбудителей вторичной инфекции.

В большинстве случаев причиной ОБ являются вирусные инфекции, что подтверждается результатами многих исследований [7, 9]. Так, в двух относительно небольших проспективных исследованиях с участием 316 и 80 пациентов соответственно изучали причины ОБ у больных без сопутствующей патологии [3, 10]. В обеих группах в большинстве случаев специфический возбудитель не был обнаружен, хотя пропорциональная значимость выявленных возбудителей в этиологии ОБ достоверно различалась. Были получены сходные результаты, а именно: вирусная инфекция оказалась наиболее частой причиной заболевания; в достоверно меньшем количестве случаев природа ОБ была бактериальной, а наиболее частыми бактериальными возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Атипичные бактерии: Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae обнаруживали значительно реже.

Наиболее частыми возбудителями ВП, по данным Британского торакального общества, являются Streptococcus pneumoniae (36%), Haemophilus influenzae (10%), Staphylococcus aureus (0,8%), Legionella pneumophila (0,4%), Mycoplasma pneumoniae (1,3%) и различные вирусы (13%) [5]. Следует отметить, что для микоплазменной инфекции характерна определенная цикличность. Вспышки микоплазменной пневмонии отмечаются каждые 4 года –7 лет, причем чаще всего болеют школьники и молодые люди [11].

Дифференциальная диагностика ОБ и ВП

Клинические проявления ОБ как наиболее распространенной формы инфекции нижних дыхательных путей нередко оказываются сходными с симптомами других заболеваний. С этой точки зрения особое клиническое и прогностическое значение имеет дифференциальная диагностика ОБ и ВП [12]. Установление диагноза пневмонии затруднено тем, что какого-либо специфического признака или комбинации признаков, которые бы надежно свидетельствовали в пользу этого диагноза, не существует [4].

Для дифференциальной диагностики ОБ и ВП рекомендуется использовать симптомы и признаки, указанные в табл. 1 [5, 7].

Острый кашель, субфебрильная температура тела (<38 °C), боль в горле, насморк, отсутствие тахикардии (ЧСС <100 в 1 мин), тахипноэ (ЧД <24 в 1 мин), очаговых физикальных признаков с большой вероятностью позволяют предположить наличие ОБ. Фебрильная лихорадка (>38 °C), озноб, кашель с отделением гнойной мокроты, боль в грудной клетке при глубоком вдохе или покашливании, тахипноэ, очаговые физикальные признаки, напротив, могут свидетельствовать в пользу диагноза пневмонии.

Следует помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста пневмония может протекать атипично, когда имеются лишь такие неспецифические симптомы, как продуктивный кашель и общая слабость, а лихорадка и очаговые физикальные симптомы отсутствуют [5, 12]. У этих пациентов обзорную рентгенографию органов грудной клетки следует проводить по возможности чаще, несмотря на то, что для большинства больных с инфекцией нижних дыхательных путей, находящихся на амбулаторном лечении, такое исследование не является обязательным [5].

Микробиологическое исследование мокроты для выделения культуры бактерий и определения ее чувствительности к антибиотикам может быть полезным у пациентов с частыми эпизодами ОБ. У них может выявляться колонизация слизистой оболочки бронхов бактериями, резистентными к антибиотикам первого ряда [5].

У пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей, персистирующими свыше 3 нед, следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями [7], как бронхиальная астма, ХОБЛ, «задний» ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рак легких, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.

Общие рекомендации по лечению ОБ и ВП

ОБ характеризуется легким течением и тенденцией к самоизлечению. Пациентам рекомендовано соблюдение щадящего режима, проведение адекватной гидратации, прием жаропонижающих и анальгезирующих средств (парацетамола или ибупрофена). Курильщикам рекомендуется прекратить курение.

Рутинное проведение антибактериальной терапии не рекомендуется. О назначении антибиотика следует думать при наличии у пациента сниженного иммунного статуса, онкологического заболевания, физической слабости либо если ОБ существенно ухудшает течение других заболеваний (сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, сахарного диабета).

Антибиотиком первого ряда является амоксициллин. Доксициклин или макролиды назначают при непереносимости амоксициллина.

Повторному осмотру подлежат пациенты, состояние которых ухудшилось в процессе лечения. При ухудшении состояния пациентов с сопутствующей патологией, которые уже получали амоксициллин, показаны препараты второго ряда (амоксициллин/клавулановая кислота или доксициклин). Следует также рассмотреть целесообразность госпитализации этих пациентов.

ВП требует оценки необходимости госпитализации больного с учетом таких показателей, как частота дыхания, показатели артериального давления, возраст (65 лет и старше), нарушение сознания.

Если госпитализация не показана, пациенту дают совет относительно гидратации и приема анальгетиков; всем курильщикам старше 50 лет необходимо назначить рентгенографическое исследование, им также рекомендуют прекратить курение.

Антибактериальную терапию проводят следующими препаратами:

• Амоксициллин — препарат первого ряда.
• Макролиды (эритромицин, кларитромицин и др.) показаны в случае непереносимости амоксициллина.
• Доксициклин показан в эпидемических очагах микоплазменной инфекции.

Далее оценивают динамику клинических симптомов. В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение трех дней или ухудшения состояния больного следует подумать о госпитализации. Если необходимости в таковой нет, назначают антибактериальные препараты второй линии (дополнительно к амоксициллину или вместо него назначают макролид).

Пациентам с персистирующими симптомами пневмонии, а также курильщикам старше 50 лет спустя 6 нед лечения следует назначить контрольное рентгенологическое обследование.

Обоснование рекомендаций по лечению больных с ОБ

Острый вирусный кашель практически всегда является доброкачественным и выздоровление не зависит от лечения [13]. Наиболее простым и дешевым методом облегчения дискомфорта, обусловленного кашлем, и предотвращения дегидратации может быть теплое питье с лимоном. Противокашлевые средства способны значительно уменьшить его интенсивность [14]. Маловероятно, что подавление непродуктивного кашля может принести вред. Безрецептурные препараты «от кашля», как правило, неэффективны [13], но многие больные отмечают положительный результат от их приема, обусловленный, по-видимому, эффектом плацебо.

Анальгетики не оказывают влияния на такой симптом ОБ, как кашель. Имеются лишь ограниченные данные контролируемых исследований как для парацетамола, так и для ибупрофена, подтверждающие их эффективность в отношении уменьшения выраженности таких симптомов простуды, как боль и лихорадка. Ибупрофен в целом имеет больше противопоказаний, чем парацетамол, но первый эффективнее снижает температуру тела и действует дольше.

Что касается ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), кроме ибупрофена, то их применение не рекомендуется с учетом высокого риска возникновения побочных эффектов. В частности, приема ацетилсалициловой кислоты следует избегать людям пожилого возраста, у которых риск возникновения серьезных побочных эффектов значительно выше, а также пациентам, принимающим НПВП или ацетилсалициловую кислоту в связи с сердечно-сосудистым заболеванием.

Предотвращение дегидратации. Риск возникновения дегидратации у пациентов с заболеваниями органов дыхания достаточно высок. Она может возникнуть как вследствие повышения потоотделения, так и уменьшения употребления жидкости в связи с общим недомоганием. Это состояние может оставаться нераспознанным у пациентов, которые связывают такие симптомы дегидратации, как головная боль, сухость во рту и общая слабость, с проявлениями инфекционного заболевания. Дегидратацию можно легко выявить по изменению цвета мочи (становится темным) и снижению частоты мочеиспускания. Для коррекции этого состояния достаточно увеличить потребление жидкости.

Отказ от курения рекомендован всем курящим пациентам, поскольку позволяет уменьшить раздражение бронхов, обусловленное инфекцией, и соответственно снизить интенсивность кашля. Курение является фактором риска развития ОБ, а отказ от него снижает риск заболевания ОБ в дальнейшем.

Бронхолитики. Данные об эффективности бронхолитиков в лечении больных с ОБ довольно противоречивы. Так, на данный момент опубликованы результаты трех рандомизированных контролируемых исследований, в которых показана эффективность препаратов этой группы в лечении больных с ОБ [15]. При применении β2-агонистов достоверно уменьшалось количество больных, предъявлявших жалобы на продуктивный кашель, по сравнению с плацебо, но при этом количество дней нетрудоспособности в группах наблюдения достоверно не отличалось. В других исследованиях, результаты которых были проанализированы в Кокрановском обзоре [16], убедительных данных об эффективности β2-агонистов при ОБ у пациентов без бронхиальной обструкции не обнаружено. Применение β2-агонистов показано лишь взрослым больным с бронхиальной обструкцией. Рутинное назначение β2-агонистов при ОБ не рекомендуется. Эффективность антихолинергических препаратов в лечении больных с ОБ не изучалась.

Антибактериальная терапия

Пациентам с ОБ без сопутствующей патологии рутинное назначение антибиотиков не рекомендуется, поскольку ОБ является самоизлечивающимся заболеванием, а применение антибиотиков не ускоряет процесс выздоровления. Неоправданное применение антибиотиков при саморазрешающихся состояниях вносит вклад в формирование антибиотикорезистентности.

Результаты метаанализа [17] показали, что продолжительность кашля у пациентов, получавших и не получавших антибиотики, достоверно не отличалась — 6,3 и 7,2 дня соответственно. В ряде исследований было обнаружено, что у некоторых пациентов с ОБ без сопутствующей легочной патологии антибиотики могут оказывать положительный эффект на силу и длительность кашля, но побочные эффекты антибиотикотерапии могут нивелировать это преимущество [18]. При анализе девяти рандомизированных контролируемых исследований (общая численность пациентов 750 в возрасте от 8 до 65 лет), в которых сравнивали эффективность антибиотика и плацебо у пациентов с ОБ (изучали следующие антибиотики: доксициклин — 4 исследования; эритромицин — 4 исследования; ко-тримоксазол, азитромицин и цефуроксим — по одному исследованию), было установлено: несмотря на то, что антибиотики оказывают положительный эффект при лечении ОБ, его значимость необходимо сопоставлять с побочными эффектами вследствие приема антибиотиков и повышенным риском формирования антибиотикорезистентности [7, 19].

Назначение антибиотиков при ОБ показано пациентам с сопутствующей патологией и иммунодефицитом. По мнению экспертов Европейского респираторного общества [20], назначение антибиотиков при лечении инфекций дыхательных путей у взрослых рекомендовано больным старше 75 лет с лихорадкой, а также пациентам с ХОБЛ, сердечной недостаточностью, инсулинозависимым сахарным диабетом, онкологическим заболеванием.

Антибактериальную терапию ОБ проводят эмпирически. Препаратом первого ряда является амоксициллин. При непереносимости последнего рекомендуется назначить доксициклин или макролид [5, 18]. На данный момент нет контролируемых рандомизированных исследований, в которых бы приводились данные относительно преимуществ одного антибактериального препарата перед другим в лечении ОБ. Поэтому при выборе антибиотика следует полагаться на его эффективность in vitro в отношении потенциальных возбудителей, особенно Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Амоксициллин активен в отношении большинства бактерий, которые вызывают ОБ, включая умеренно-резистентные к пенициллину штаммы S. pneumoniae (бактерии, находящиеся на промежуточной стадии формирования полной резистентности к пенициллину), при применении в адекватной дозе [5, 21]. Удовлетворительное соотношение польза/риск делает его оптимальным антибиотиком для лечения ОБ.

Доксициклин активен в отношении большинства возбудителей, вызывающих ОБ, включая H. Influenzae, и встречающейся менее часто — Mycoplasma pneumoniae [22].

Макролиды являются адекватной заменой амоксициллину при наличии аллергии к пенициллину. Они активны в отношении большинства возбудителей, вызывающих ОБ [23], хотя устойчивость микроорганизмов к ним (особенно H. іnfluenzae) постепенно повышается. Эритромицин достаточно эффективен, но требует частого приема и может вызывать побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта (ПТ). Кларитромицин обычно переносится лучше, чем эритромицин, и может быть хорошей альтернативой последнему.

Последующее наблюдение за пациентом с ОБ при его хорошем самочувствии не является обязательным. Больные, состояние которых ухудшается на фоне проведенного лечения, должны обратиться к врачу повторно. Единого мнения относительно тактики последующего лечения в случае неэффективности антибактериального препарата первого ряда в настоящее время нет. Она во многом зависит от клинического состояния больного. Возможны следующие варианты: не назначать другой антибиотик, а просто продолжить наблюдение за пациентом либо госпитализировать его. Если антибиотик необходим и больной может продолжить лечение на дому, назначают препараты второго ряда, с более широким (или иным) спектром активности: амоксициллин/клавулановую кислоту или доксициклин.

Комбинированные препараты, содержащие амоксициллин и ингибитор β-лактамаз бактерий — клавулановую кислоту, эффективны в отношении пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae. Альтернативой им может быть доксициклин. Последний имеет несколько иной спектр активности, что следует учитывать, если причиной неэффективности амоксициллина было наличие инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae (хотя на практике это не всегда достоверно известно).

При непереносимости амоксициллина показаны макролиды или фторхинолоны.

Фторхинолоны являются эффективными противомикробными препаратами с минимальным количеством побочных эффектов, но их назначение в амбулаторной практике должно быть ограниченным ввиду опасности увеличения количества резистентных к ним штаммов.

Причинами неэффективности антибактериального лечения пациентов с ОБ может быть ранее клинически нераспознанная пневмония, вирусная природа бронхита, стрептококковая инфекция, резистентная к амоксициллину, либо атипичная бактериальная инфекция, не чувствительная к пенициллинам [3].

Обоснование рекомендаций по лечению больных
с ВП на амбулаторном этапе

Кроме сбора анамнеза и учета результатов физикального обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП, определить тяжесть ее течения и решить вопрос о необходимости госпитализации, а именно: обзорную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и общий анализ крови. Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибиотика.

Для объективной оценки тяжести течения и прогноза ВП обычно осуществляют балльную оценку риска смертельного исхода по шкале PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), в которой оценивают 20 параметров (из них 3 — демографических, 5 — характер и тяжесть сопутствующей патологии, 5 — данные клинического исследования, 7 — лабораторные показатели), но в настоящее время более перспективным для решения вопроса о месте лечения пациентов с ВП видится использование прогностической шкалы СRB-65 (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older). В ее основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку четырех параметров. Минимальное количество баллов по данной шкале составляет 0, максимальное — 4 (табл. 2).

Риск летальности вследствие ВП при 0 баллов по шкале СRB-65 составляет 1,2%, при 1 балле — 5,3%, 2 баллах — 12,2%, 3 баллах — 18,2%, 4 баллах — 32,9%. Соответственно больным с ВП с 2 баллами или выше по шкале CRB-65 показана немедленная госпитализация, пациенты с показателем 0–1 балл могут лечиться амбулаторно [31]. Важно помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения. В каждом случае этот вопрос должен решать лечащий врач индивидуально для каждого пациента. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.

Дополнительное обследование показано курильщикам старше 50 лет с ВП ввиду высокого риска возникновения у них рака легких. В одном исследовании у 17% курильщиков старше 60 лет [20], в другом [24] — у 11% курильщиков старше 50 лет с диагнозом ВП был обнаружен рак легких. Рентгенологическое исследование у них может быть весьма информативным. Так, в одном проспективном исследовании с участием 236 больных с ВП у 10 был диагностирован рак легких [20]. Из них у 60% диагноз был установлен при первичном рентгенологическом обследовании. В другом проспективном исследовании с участием 1011 больных, госпитализированных с диагнозом ВП, первичное рентгенологическое исследование позволило выявить рак легких у 61% из них [25].

Основными клиническими признаками рака легких являются кровохарканье, уменьшение массы тела, охриплость голоса, деформация дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», шейная и надключичная лимфаденопатия, наличие метастазов.

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике

Антибиотики показаны всем пациентам при подозрении в отношении ВП, которые лечатся амбулаторно (табл. 3). Немедленно начатая эмпирическая терапия антибиотиками способствует снижению летальности, уменьшению длительности заболевания, тяжести симптомов и вероятности развития осложнений. Необходимость эмпирического лечения обусловлена тем, что идентификация возбудителя ВП в мокроте занимает слишком много времени.

Амоксициллин в большинстве случаев является препаратом первого ряда, поскольку активен в отношении основных возбудителей, вызывающих ВП [21], в частности Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Атипичные возбудители не чувствительны к амоксициллину, но вызывают ВП значительно реже.

Макролиды обладают сходным с амоксициллином спектром активности и являются препаратами выбора у пациентов с непереносимостью пенициллина. Эритромицин остается препаратом выбора, но кларитромицин лучше переносится, имеет более удобный режим дозирования [1] и характеризуется более высокой активностью в отношении H. influenzae и Moraxella catarrhalis [23]. В исключительных случаях у пациентов с тяжелой пневмонией, но не госпитализированных, добавление макролида к амоксициллину позволит охватить больший спектр возбудителей и повысить эффективность лечения. Но эти рекомендации основаны в большей степени на клиническом опыте, чем на опубликованных данных [18].

Тетрациклины (из которых доксициклин назначается чаще других ввиду более удобного режима дозирования) обладают высокой активностью в отношении M. pneumoniae и рекомендованы при подозрении в отношении этой инфекции.

Фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин) высокоактивны в отношении многих возбудителей, вызывающих пневмонию, включая S. pneumoniae. Но они не рекомендуются к применению в амбулаторной практике ввиду повышения резистентности микроорганизмов к фторхинолонам, что наблюдается в странах, где препараты этой группы назначают часто.

Режимы антибактериальной терапии при ОБ и ВП

Амоксициллин при ОБ назначают взрослым в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней [26]. При ВП показан семидневный курс. Используются более высокие дозы препарата — до 1000 мг 3 раза в сутки, которые позволяют преодолеть возможную резистентность пневмококка [5]. При необходимости курс лечения может быть продлен [27].

Комбинированные препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту, рекомендуется применять в дозе 500 мг 3 раза в сутки (по амоксициллину) [27]. Эта доза эффективна в отношении резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae и других патогенов.

Амоксициллин или амоксициллин/клавулановую кислоту не назначают пациентам с доказанной аллергией к пенициллину. Такие побочные реакции, как тошнота, рвота или диарея, не являются признаками аллергии к пенициллину. Амоксициллин/клавулановую кислоту следует с осторожностью назначать пациентам с поражением печени.

Как антибиотики широкого спектра действия амоксициллин и амоксициллин/клавулановая кислота могут вызывать такие побочные эффекты со стороны ПТ, как тошнота, рвота или диарея. Эти побочные эффекты обычно нетяжелые, в противном случае следует рекомендовать другой антибиотик — макролид или доксициклин.

Антибиотики широкого спектра действия могут снижать эффективность пероральных контрацептивов в первые несколько недель их применения [28]. Во время курса лечения антибиотиком и в течение недели после него рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Препараты, содержащие амоксициллин/клавулановую кислоту, в редких случаях могут обусловить холестатическую желтуху во время или сразу после окончания курса лечения. Чаще она возникает у мужчин, у пациентов старше 65 лет и при проведении длительного курса лечения (свыше 14 дней) [29].

Доксициклин применяют в дозе 200 мг в первый день и по 100 мг — в последующие дни лечения [27]. Длительность лечения зависит от типа и тяжести инфекции. Для лечения ОБ достаточно пяти дней [26]. При ВП доксициклин показан лишь при подозрении в отношении атипичных возбудителей, главным образом Mycoplasma pneumoniae [18], курс лечения в таком случае должен составлять от 7 до 10 дней [26].

Доксициклин не назначают женщинам в период беременности и кормления грудью, поскольку он накапливается в зубах и костях плода или новорожденного. Женщины детородного возраста, принимающие доксициклин, должны использовать надежные средства контрацепции. Этот препарат также может снизить эффективность пероральных контрацептивов в течение первых нескольких недель лечения [28].

Доксициклин может вызывать тошноту, рвоту или диарею. Обычно эти явления выражены легко, в противном случае следует перейти на макролид. При использовании доксициклина возможна фотосенсибилизация. Пациенту следует порекомендовать как можно меньше находиться под прямыми солнечными лучами в течение курса лечения. Тяжелые побочные эффекты при коротких курсах лечения доксициклином возникают редко. Однако следует помнить о внутричерепной гипертензии, которая является хотя и редким, но достаточно неприятным побочным эффектом тетрациклинов. Если у больного, принимающего доксициклин, возникает головная боль или зрительные расстройства, лечение данным препаратом следует немедленно прекратить.

Макролиды. Эритромицин при ОБ применяют в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. При ВП доза составляет 500 мг 4 раза в сутки, курс лечения — не менее 7 дней. При необходимости курс лечения можно продлить до 10 дней, если выздоровление происходит медленно [26]. Кларитромицин применяют в тех же дозах, но лишь дважды в день; длительность курсов лечения та же, что и у эритромицина [5].

К нежелательным эффектам макролидов следует отнести способность эритромицина ингибировать метаболизм некоторых препаратов, что может отразиться на их эффективности. Рекомендуется использовать другой антибиотик, если пациент принимает теофиллин, карбамазепин, варфарин, циклоспорин или статины (поскольку повышается риск возникновения миопатии). Назначения эритромицина следует избегать в случае проведения сопутствующей терапии препаратами, потенциально удлиняющими интервал Q–T на электрокардиограмме (антиаритмиками, антипсихотиками, трициклическими антидепрессантами) [28]. Риск серьезных взаимодействий при применении кларитромицина хоть и ниже, но тоже существует. Макролиды, особенно эритромицин, могут вызывать побочные эффекты со стороны ПТ (тошноту, рвоту, диарею). При возникновении серьезных побочных эффектов необходимо заменить антибиотик, например, назначить кларитромицин (если применялся эритромицин) или доксициклин.

Профилактика ОБ и ВП

С учетом того, что вирус гриппа является одним из основных возбудителей, вызывающих ОБ [3], а пневмония рассматривается как весьма частое и нередко тяжелое его осложнение, профилактика гриппа приобретает важное значение, особенно у лиц с факторами риска (пожилой/старческий возраст, длительная иммобилизация, сопутствующие сердечно-сосудистые, бронхолегочные, почечные заболевания, сахарный диабет).

Целесообразность применения пневмококковой вакцины обусловлена тем, что S. pneumoniae по-прежнему является одним из основных возбудителей, вызывающих ОБ и ВП [3].

Метаанализ 14 рандомизированных контролируемых исследований (общее число пациентов составило 48 837) показал эффективность такой вакцинации в отношении снижения заболеваемости и смертности, обусловленной S. pneumoniae [30].

Литература

1. Antibiotic treatment of adults with chest infection in general practice (1998) Drug & Therapeutics Bulletin; 36(9): 68–72.
2. Wark P. (2006) Bronchitis (acute). BMJ Clinical Evidence. BMJ Publishing Group Ltd. www.clinicalevidence.com.
3. Macfarlane J., Holmes, W., Gard, P. et al. (2001) Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community // Thorax 2001. – № 56 (2), P. 109–114.
4. Metlay J.P., Kapoor, W.N. and Fine, M.J. (1997) Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. Journal of the American Medical Association; N 278 (17), P. 1440–1445.
5. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2004 update. British Thoracic Society. www.brit-thoracic.org.uk.
6. Guest, J.F. and Morris, A. (1997) Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK // European Respiratory Journal; 10 (7): P. 1530–1534.
7. Braman, S.S. (2006) Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest; 129 (Suppl. 1): 95S–103S.
8. Наказ № 128 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»”// Київ, 2007. – 145 с.
9. Alberta Clinical Practice Guideline working group (2006) The management of acute bronchitis. Alberta Medical Association. www.topalbertadoctors.org.
10. Creer, D.D., Dilworth, J.P., Gillespie, S.H. et al. (2006) Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care Thorax; 61(1): 75–79.
11. Taylor-Robinson, D. Mycoplasmas. In: Warrell, D.A., Cox, T.M., Firth, J.D. and Benz, E.J, Jr. (Eds.) (2003) Oxford Textbook of Medicine. 4th edn. Oxford: Oxford University Press.
12. Страчунский Л.С., Козлов Р.С Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей // М. Премьер МТ, Наш Город, 2007. – 352 c.
13. Морис А.Х., Мак-Гарви Л., Паворд И. Рекомендации по ведению взрослых больных с кашлем // Пульмонология. – 2007. – № 2. – С. 10–39.
14. Hutchings H.A., Eccels R., Smith A.P. et al. (1993) Voluntary cough suppression as an indication of symptom severity in upper respiratory tract infections. Eur.Respir. J.; 6:P. 1449–1454.
15. Gonzales R., Barlett J.G., Besser R.E. et al (2001) Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern med.; 143: 521–529.
16. Smucny, J., Becker, L. and Glazier, R. (2006) Beta2-agonists for acute bronchitis (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com.
17. Smucny J.J., Becker L.A., Glazier R.H., McIsaak W. (1998) Are antibiotics effective treatment for acute bronchitis? A meta-analysis. J. Farm. Pract.; 47: 453–460.
18. Community management of lower respiratory tract infection in adults. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002. – www.sign.ac.uk.
19. Fahey, T., Smucny, J., Becker, L. and Glazier, R. (2004) Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com.
20. Woodhead, M., Blasi, F., Ewig, S. et al. (2005) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Europ Resp. J. – 2005. – N 26. – P. 1138–1180.
21. Bush, K. Beta-lactam antibiotics: penicillins. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) (2003) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone: P. 224–258.
22. Chopra, I. Tetracyclines. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) (2003) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone: 393–406.
23. Bryskier, A. and Butzler, J.P. Macrolides. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Noorby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) (2003) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone; P. 310–325.
24. Gibson, S.P., Weir, D.C. and Burge, P.S. (1993) A prospective audit of the value of fibre optic bronchoscopy in adults admitted with community acquired pneumonia. Respiratory Medicine; 87(2): 105–109.
25. Holmberg, H. and Kragsbjerg, P. (1993) Association of pneumonia and lung cancer: the value of convalescent chest radiography and follow-up. Scandinavian Journal of Infectious Diseases; 25(1): P. 93–100.
26. HPA (2006) Management of infection guidance for primary care for consultation & local adaptation (amended December 2006). Health Protection Agency, www.hpa.org.uk [Просмотрено: 23/07/2007].
27. BNF 53 (2007) British National Formulary. 53rd edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
28. Baxter, K. (Ed.) (2006) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management. 7th edn. London: Pharmaceutical Press.
29. CSM (1997) Revised indications for co-amoxiclav (Augmentin). Current Problems in Pharmacovigilance; 23: 8.
30. Cornu, C., Yzebe, D., Leophonte, P. et al. (2001) Efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analysis of randomized trials. Vaccine.; 19 (32): 4780–4790.
31. Lim, W.S., van der Eerden, M.M., Laing, R. et al. (2003) Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: An international derivation and validation study. Thorax; 58 (5): P 377–382.