Лактаза (лактазо-флоризин гидролаза) — основной гликопротеид мембраны микроворсин тонкой кишки, один из активных энзиматических центров которого (β-D-галактозид гидролаза) расщепляет лактозу (молочный сахар) до глюкозы и галактозы. Способность расщеплять лактозу передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, а первичная лактазная мальабсорбция — по аутосомно-рецессивному типу [1]. Активность фермента и темпы ее снижения предопределены генетически и в значительной степени зависят от этнической принадлежности индивидуума.

Лактаза является ферментом, синтезируемым энтероцитами, морфологическая зрелость и функциональная активность которых обеспечивает его высокую активность, а любые факторы, влияющие на процессы дифференцировки энтероцитов и скорость их обновления, могут оказывать влияние на уровень этого фермента в организме [2]. На активность лактазы оказывают влияние глюкокортикоидные, тиреоидные и соматотропный гормоны, инсулин, пептидные и трансформирующие факторы роста. Активность фермента повышают находящиеся в просвете кишечника биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин). По сравнению с другими дисахаридазами, лактаза находится ближе к вершине ворсин, особенно в двенадцатиперстной кишке, и поэтому относится к наиболее уязвимым ферментам [3].

Установлено, что активность лактазы значительно ниже других ферментов пристеночного пищеварения, неодинакова в разных отделах тонкой кишки (максимальная — в дистальных отделах) и существенно изменяется в процессе онтогенеза [4, 5]. В отличие от других дисахаридазных ферментов лактаза достигает высокой активности в более поздние сроки гестации. У детей максимальная активность лактазы наблюдается в возрасте 2–4 мес, когда ребенок получает с пищей (грудное молоко или адаптированные его заменители) наибольшее количество углеводов в виде лактозы (табл. 1).

Для всех млекопитающих, в том числе и для человека, типично снижение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания с одновременным нарастанием активности сахаразы и мальтазы, а пик снижения активности лактазы приходится на возраст 3–5 лет (см. табл. 1). Среди взрослого населения [6] лактазная недостаточность чаще встречается в возрасте старше 50 (в 1,8 раза) и 65 (в 2,5 раза) лет.

Лактазная недостаточность (МКБ-10; Е73) — непереносимость молочного сахара, связана с врожденным или приобретенным дефектом фермента лактазы (что обусловливает нарушение гидролиза и транспорта лактозы в слизистой оболочке тонкой кишки) и наблюдается чаще, чем другие формы дисахаридазной недостаточности [7–9].

Интерес педиатров и семейных врачей к проблеме лактазной недостаточности (ЛН) велик в связи с тем, что молоко и молочные продукты составляют значительную долю в рационе питания детей раннего возраста, а на первом году жизни являются основным продуктом. Вместе с тем клинические проявления непереносимости молочных продуктов весьма многогранны.

ЛН может быть первичной (при сохраненных энтероцитах), клиническими вариантами которой являются наследственно детерминированная ЛН и транзиторная ЛН, наблюдаемая у части недоношенных и незрелых к моменту рождения детей (ввиду низкой активности фермента — см. табл. 1). Вторичная ЛН, которая в большинстве случаев носит характер гиполактазии, обусловлена повреждением энтероцита и нарушением синтеза в нем b-D-галактозид гидролазы в результате иммунных, атрофических и воспалительных процессов в пищеварительном тракте, а также глистных инвазий (табл. 2) [7, 8, 10]. К факторам, определяющим степень выраженности нарушений ЛН, помимо снижения активности фермента, относится состояние микробиоценоза толстого кишечника, поскольку облигатная флора утилизирует остаточное количество лактозы. Многие авторы наиболее частой причиной гиполактазии считают длительную диарею у детей раннего возраста.

Основными клиническими симптомами ЛН являются тошнота, вздутие, схваткообразная боль в животе, повышенное газообразование, диарея, возникающие через 30 мин – 2 ч после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов [10–13]. Для детей грудного возраста характерно появление беспокойства уже через несколько минут после начала кормления при сохранении хорошего аппетита. Иногда вздутие живота, урчание в илеоцекальном углу и в области сигмовидной кишки, абдоминальная колика, срыгивания могут наблюдаться еще до появления кишечной дисфункции.

Возникновение осмотической (бродильной) диареи связано со скоплением в просвете дистальных отделов тонкой и в толстой кишке нерасщепленного, осмотически активного дисахарида — лактозы (содержание лактозы в кале — более 2 г%) и продуктов его бактериальной ферментации. Повышение осмотического давления в просвете кишечника приводит к уменьшению реабсорбции воды и электролитов и, следовательно, к увеличению объема химуса. Продукты бактериальной ферментации (органические кислоты, главным образом молочная и уксусная) способствуют снижению рН кишечной среды (<5,5), стимулируют перистальтику кишечника. Ускорение транзита кишечного содержимого приводит к выделению обильного водянистого, иногда пенистого стула с выраженным кислым, но не зловонным запахом, сопровождающегося отхождением большого количества газов и болью в животе. Патологические примеси в кале отсутствуют. В случае длительно не корригируемой ЛН нерасщепленная лактоза может стать субстратом для гнилостных бактерий, существенный рост которых будет угнетать нормальную микрофлору, что приведет к формированию дисбактериоза кишечника. В этом случае стул может иметь патологические примеси в виде зелени и слизи.

Кратность дефекации при ЛН соответствует частоте употребления молока в течение суток, но может быть и больше. У новорожденных и детей грудного возраста на фоне диареи возможно развитие признаков дегидратации, снижение темпов прибавки массы тела, то есть нарушение нутритивного статуса (гипотрофия).

Следует отметить, что как у детей, так и у взрослых при одной и той же степени недостаточности фермента (подтвержденного диагностическими тестами) отмечается большая вариабельность степени выраженности клинической симптоматики. Это объясняется индивидуальными особенностями чувствительности кишечника и организма больного в целом, отличиями биоценоза кишечника и, безусловно, объемом поступающей в организм с продуктами питания лактозы.

Первичная алактазия (врожденное отсутствие фермента) — чрезвычайно редкое состояние. К настоящему времени описано лишь несколько подтвержденных случаев первичной алактазии. Существует два фенотипа врожденной ЛН. Первый характеризуется появлением клинических проявлений с первых дней жизни ребенка после начала употребления грудного молока или молочных смесей на основе цельного коровьего молока. Второй тип заболевания характеризуется более легким течением, чаще проявляется у детей старшего возраста отказом от приема молочной пищи, которая вызывает у них рвоту, диарею, вздутие живота, вялость.

Значительно чаще в клинической практике встречается вторичная лактазная мальабсорбция, основные этиологические факторы возникновения которой рассмотрены в табл. 2. Некоторые дети могут не реагировать на небольшие количества лактозы, поступающей с пищей, и диарея появляется у них лишь тогда, когда доза этого дисахарида превышает лимит их ферментативной активности, а также возможности утилизации ее молочно-кислыми бактериями кишечника. Степень выраженности клинических проявлений при вторичной ЛН меньше, чем при первичной. Дети не теряют массу тела быстро, поскольку всасывание других нутриентов не нарушено. Это может быть причиной традиционной ошибки: родители считают, что ребенку недостаточно питания и вводят в рацион новые блюда на основе коровьего молока. На этом фоне усиливается выраженность симптомов кишечного дискомфорта, еще больше ухудшается характер стула ребенка, продолжает уменьшаться масса тела.

При сочетании ЛН со сниженным содержанием молочно-кислых бактерий в кишечнике ребенка, то есть с дисбактериозом, клинические проявления синдрома мальабсорбции (диарея) могут возникать и при малых количествах поступившей с пищей лактозы. А нарушенный химический состав кишечного содержимого, сдвиг рН в щелочную сторону будет еще больше ухудшать приживление лакто- и бифидобактерий, тем самым усугубляя нарушения биоценоза кишечника.

У детей грудного возраста синдром ЛН может также появиться при употреблении кормящей матерью значительного объема коровьего молока или молока других животных (от 1 до 3 л), а также избыточного количества сахара.

У детей старшего возраста и у взрослых появлению симптомов ЛН может способствовать употребление продуктов, в составе которых имеется или добавлена лактоза [14]. Небольшие количества лактозы могут содержаться в качестве наполнителя и в некоторых медикаментах (порошки, таблетки).

Для диагностики ЛН [7, 9, 13] используют:

• определение рН каловых масс (в норме 5,5 и выше);
• определение концентрации лактозы в фекалиях с помощью хроматографического метода (количественный) или качественного экспресс-метода с применением индикаторной бумаги (таблетки) «Сlinitest» (содержание лактозы в кале у грудных детей составляет 0,07 г%, а у детей старше 1 года и у взрослых она отсутствует);
• определение концентрации галактозы в моче с помощью специальных тест-полосок;
• проведение нагрузочных тестов с лактозой (прирост гликемии составляет в норме 1,59 ммоль/л);
• определение содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе (диагностическим считается повышение содержания водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой на 20 ppm-частиц на миллион);
• определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тощей кишки;
• проведение эзофагогастродуоденоскопии;
• выполнение морфобиопсии слизистой оболочки тонкой кишки.

Диагностика ЛН, традиционно используемая в отечественной практике, достаточно инвазивна, сопряжена с некоторыми трудностями и довольно дорогостоящая, а выполнение некоторых тестов у детей грудного и раннего возраста ограничено, особенно на фоне выраженной клинической симптоматики. Так, у новорожденных и детей раннего возраста не могут быть использованы водородный и нагрузочный тесты, так как они могут спровоцировать тяжелую дегидратацию вследствие развития или усиления имеющейся диареи в результате реакции на введение лактозы. Кроме того, водородный тест не информативен у детей первых 3 мес, так как содержание водорода в выдыхаемом воздухе у здоровых детей этого возраста соответствует таковому у взрослых при ЛН [15].

Исходя из этого, у детей грудного и раннего возраста врач должен учитывать клиническую картину заболевания, указания на непереносимость молочных продуктов у родственников, а также данные анамнеза (возникновение клинических симптомов после вирусной или бактериальной кишечной инфекции, длительного приема антибиотиков и т.д.). В качестве вспомогательных мер диагностики у них может быть использовано определение рН кала (в норме 5,5 и выше) и эффективность коррекции диеты (так называемая диетодиагностика) — перевод ребенка на без- или низколактозное питание, что способствует уменьшению выраженности или полному исчезновению диарейного синдрома.

Терапия ЛН предполагает индивидуальный подход и включает:

• ферментотерапию препаратами лактазы;
• диетотерапию с учетом толерантности к лактозе (исключение или ограничение лактозы в рационе);
• коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника;
• симптоматическую терапию симптомов кишечного дискомфорта;
• дополнительное введение препаратов кальция, потребление которого снижено при безмолочной диете.

Основной метод лечения ЛН — своевременно и правильно организованная диетотерапия, причем тактика терапии при первичной и вторичной ЛН различна.

При первичной ЛН из рациона питания ребенка полностью исключают грудное молоко, а при искусственном вскармливании — смеси на основе коровьего молока или молока других животных, поскольку даже минимальное количество лактозы может вызвать развитие тяжелой диареи. Диета должна быть строго безлактозной с использованием специальных безлактозных смесей (на основе молочного белка — казеина, гидролизата белков молочной сыворотки с высокой степенью гидролиза или на основе изолята соевого белка).

При вторичной ЛН главное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, которое привело к повреждению энтероцитов и снижению их функциональной активности. У детей раннего возраста следует учитывать возраст, вид вскармливания и характер сопутствующей патологии.

Диетологические мероприятия при вторичной ЛН — уменьшение количества лактозы в рационе питания — являются временными, до восстановления состояния слизистой оболочки тонкой кишки. Степень уменьшения количества лактозы в рационе питания ребенка следует определять индивидуально под контролем экскреции углеводов с калом [16] — в грудном возрасте она не должна превышать 0,25 г%, а у детей старше 1 года (в норме) углеводы в кале отсутствуют. Следует подчеркнуть, что полностью исключать лактозу из рациона питания не следует, учитывая ее пребиотические свойства как одного из важнейших факторов формирования нормального биоценоза кишечника. Лактоза является питательной средой для бифидобактерий, а продукты ее ферментации (короткоцепочечные жирные кислоты) создают кислую рН, способствующую жизнедеятельности бифидобактерий. Кроме того, лактоза является основным источником поступления в организм ребенка галактозы, которая необходима, особенно в течение первых месяцев жизни, для формирования центральной нервной системы и сетчатки. Лактоза способствует лучшему усвоению кальция и магния, снижая риск возникновения анемии и рахита. Небольшое количество лактозы способствует стимуляции выработки собственного фермента лактазы.

У детей грудного возраста (табл. 3), находящихся на естественном вскармливании, не желательно исключать из рациона питания грудное молоко. Уровень лактозы в молоке матери не зависит от его содержания в ее рационе, поэтому не следует ограничивать потребление этого углевода в период кормления грудью. Целесообразно лишь посоветовать матери ограничить в рационе сладости и исключить цельное коровье молоко во избежание формирования вторичной ЛН вследствие непереносимости белков коровьего молока.

Сохранить естественное вскармливание возможно путем замены части молока матери (от 30 до 50% суточной потребности) ферментированным грудным молоком. Для ферментации небольшую порцию предварительно сцеженного молока смешивают с одним из ферментных средств, содержащих β-галактозидазу (Лактаза, Лактраза, Керулак, Лактейд и др.) в количестве от 1/6 до 1/4 капсулы на 100 мл молока или Лактаза Бэби, 1 капсула которого содержит 700 ед. (220 мг) лактазы (рекомендован для применения с рождения до 7 лет в дозе 1 капсула на 100 мл молока). В случае, если клинический эффект не достигнут, возможно повышение дозы до 2–5 капсул на 1 кормление. Длительность инкубации составляет от нескольких минут до 2–3 ч в зависимости от используемого препарата. На другие свойства грудного молока процесс ферментации не влияет. Кормление начинают с ферментированного молока, а затем ребенка докармливают из груди. У детей старшего возраста и у взрослых можно использовать ферментные препараты лактазы внутрь.

В случае невозможности использовать препараты лактазы (в нашу страну, к сожалению, они практически не поставляются) ферментированное грудное молоко заменяют специализированными низколактозными смесями промышленного производства (табл. 4). При этом надо стремиться сохранить максимальное количество грудного молока, которое не вызывает симптомов непереносимости лактозы у ребенка.

Кроме средств содержащих лактазу, ферментотерапия при осмотической диарее предполагает использование ферментов с повышенной амилолитической активностью (Креон, Мезим форте, Пангрол 400, Ораза, Сомилаза и др.), а при наличии выраженных явлений метеоризма — препараты на основе панкреатина с «пеногасителями» (Зимоплекс, Панкреофлат и др.).

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при ЛН используют специализированные низколактозные смеси промышленного производства (см. табл. 4). В зависимости от толерантности к лактозе и состояния ребенка возможно сочетание низколактозной смеси (от 30 до 50% суточной потребности) со стандартным адаптированным заменителем грудного молока или смесью на основе частично гидролизованного белка. Лечебную смесь равномерно распределяют в течение суток, то есть используют одинаковое количество для каждого кормления при строгом соблюдении режима питания. Кормление начинают низколактозной, а заканчивают стандартной смесью или смесью на основе частично гидролизованного белка. При неэффективности этого варианта диетотерапии низко- или безлактозные продукты могут быть использованы в качестве единственного продукта питания.

Длительность диетотерапии при вторичной ЛН в среднем составляет от 2 до 4 мес и определяется сроками восстановления нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки, а следовательно, и восстановлением активности лактазы. По мере улучшения состояния ребенка диету расширяют за счет увеличения нагрузки лактозой, начиная с 1/3 суточного количества (при еженедельном контроле уровня углеводов в кале). В случае возобновления клинической симптоматики ЛН количество лактозы в рационе питания уменьшают, а при появлении склонности к запорам, вследствие повышения толерантности к лактозе, — увеличивают.

Сроки введения прикорма у детей с ЛН при использовании адаптированных специализированных смесей практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Однако блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, после 6 мес.

У детей старшего возраста и взрослых с ЛН целесообразно исключить или ограничить потребление продуктов, содержащих лактозу (сухое и сгущенное молоко, некоторые кисломолочные продукты, мягкие сыры, брынза, творог, сливки, маргарин, хлеб и хлебобулочные изделия, сухие завтраки, кукурузные и пшеничные палочки, чипсы, супы быстрого приготовления, готовые мясные консервы, приправы, леденцы). Возможно использование в рационе низколактозного молока, лечебных низко- и безлактозных смесей (Модулен и др.), кисломолочных продуктов (кефир трехсуточный, содержание лактозы 1,1–1,3 г/100 мл; Актимель и др.), творог, дважды отмытый от сыворотки (содержание лактозы 0,5 г/100 г), твердых сыров, топленого сливочного и растительного масла.

Для коррекции дисбиотических изменений кишечника в комплексную терапию ЛН целесообразно включать пробиотики, которые обладают высокой антагонистической и ферментативной активностью и не содержат в своем составе лактозу (Бифиформ Малыш, Бифиформ, Бактисубтил, Бифистим, Энтерол, Линекс, Нормофлорин®–Л, Нормофлорин®–Б и др.). Возможно использование пробиотических препаратов, в состав которых входит лактоза и/или молочный белок (Симбитер, Бифидумбактерин и др.), но с учетом толерантности ребенка к лактозе. Пробиотикотерапию целесообразно рекомендовать также женщинам в период кормления грудью. Для купирования болевого синдрома, обусловленного метеоризмом и кишечной коликой, в комплекс лечения необходимо включать миотропные спазмолитики, обладающие избирательным действием на гладкие мышцы (дротаверин, папаверин и др.), блокаторы М-холинорецепторов (прифиния бромид) в сочетании с препаратами симетикона (Эспумизан, Дисфлатил, Инфакол, Метеоспазмил и др.). Спазмолитическим действием обладают также отвары лекарственных трав (зверобой, мелисса, чистотел, плоды и цветы боярышника), чаи промышленного производства на основе укропа, фенхеля, ромашки и многокомпонентные растительные препараты (капли Карминативум Бебинос и др.).

Таким образом, на сегодня существуют все возможности для своевременной диагностики и лечения лактазной мальабсорбции. Заместительная ферментотерапия препаратами лактазы, использование специализированных лечебных продуктов, имеющих определенный химический состав и обладающих специфическим механизмом действия, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента поможет врачу в решении проблемы организации патогенетически обоснованной терапии ЛН у детей и взрослых. Это обеспечит более полноценное лечение, быстрое устранение клинических симптомов и тем самым улучшит качество жизни больных и их родных.

Литература

1. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность. – СПб: Специальная литература, 1995. – 287 с.
2. Goodman A.S. Modulation of the Gastrointestinal tract of infants by human milk. Interfaces and interactions. An evolutionary perspective // J. Nutr. – 2000. – V. 130. – P. 46S–431S.
3. Sangild P.T., SjostromH., Norin O. et al. The prenatal development and glucocorticoid control of brush-border hydrolases in the pig small intestine // Pediatres. – 1995. – V. 37, № 2. – P. 207–212.
4. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской. – М., 1999. – C. 68–77.
5. Lobley R.W., Burrows P.C., Pemderton P.W. et al. Longitudinal variation in the activities of mucosal enzymes in the small intestine of suckling rats // Report Fertil Dev. – 1996. – V. 8, № 3.– P. 439–441.
6. Brudnak M.A. The Probiotic Solution / Dragon Door Publication, Inc, 2003. – 153 p.
7. Непереносимость углеводов у детей грудного возраста / Под ред. Ф. Лифшиц: Пер. с англ. – М., 1984. – 205 с.
8. Иброхимов М. Лактазная недостаточность в генезе длительных диарей у детей раннего возраста: Автореф. дис ... канд. мед. наук. – М., 1988. – 20 с.
9. Аmerican Асаdemy оf Реdiatrics. Соmmitee оп Nutrition. Ргасtical signifiсаnсе оf 1асtоsе intolerаnсе in сhildrеn // Реdiatrics. – 1990. – V. 86, № 4. – Р. 643–644.
10. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. – Л.: Наука, 1989. – 207 с.
11. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. – СПб: Специальная литература, 1998. – Глава 6. Болезни кишечника. – С. 257–375
12. Бельмер С.В. Лактазная недостаточность // Рус. мед. сервер. – Детская гастроэнтерология, 2000.
13. Лембер М.Э. Диагностика мальабсорбции лактозы в клинических и эпидемиологических исследованиях по концентрации галактозы в моче: Автореф. дис ... канд. мед. наук – Тарту, 1990. – 16 с.
14. Няньковський С.Л., Юрцева А.П., Сандуляк Т.В. та ін. Профілактичне і лікувальне харчування дітей раннього віку. – Львів, 2003. – 35 с.
15. Barr R.G., Hanley P., Patterson D.L., Woolridg J. Breath hydrogen excretion in normal newborn infant, in response to usual feeding patterns: evidence of «functional lactase insufficiency» beyond the first month of life // J. Ped. – 1984. – 104, 4. – Р. 527–532.
16. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. проф. К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000. – С. 163–174.