Ответ на вопрос: «Чем лечить?» был найден задолго до появления современных фармакологических средств. Повреждения слизистой оболочки обычно видны невооруженным глазом, что делает местное лечение обоснованным и достаточно эффективным. Разжевывание лекарственных растений (корень аира и др.), полоскание полости рта и горла настоями или отварами из них использовалось людьми с незапамятных времен, даже без четкого понимания этиологической причины большинства поражений и тем более — механизма целебного действия растений.

Галеновые препараты из цветков календулы, листьев шалфея, коры дуба, корней аира и прочего растительного сырья используют для полоскания горла и ныне. Они достаточно эффективны при поражениях слизистой оболочки инфекционно-воспалительного генеза, поскольку оказывают антисептическое и противовоспалительное действие. Горло обычно полощут теплым процеженным настоем или отваром каждые 2–3 ч.

Однако отвары и настои имеют ряд существенных недостатков. Во-первых, для их приготовления требуются время и специальные условия. Во-вторых, сила их антисептического и противовоспалительного эффекта не всегда бывает достаточной. И, в-третьих, они плохо купируют болевой синдром. Галеновые препараты также сложно применять у детей, которых может отпугивать их вкус либо метод использования.

В 60–70-х годах прошлого века в нашей стране был очень популярен раствор Люголя1 в глицерине, которым смазывали слизистую оболочку глотки. Этот препарат имел ряд важных преимуществ перед настоями и отварами, а именно — представлял собой уже готовую лекарственную форму и содержал такой мощный противомикробный компонент, как йод. Благодаря йоду раствор Люголя в глицерине дает хороший терапевтический эффект при инфекционно-воспалительных поражениях ротоглотки, но сам процесс обработки слизистой оболочки турундой, смоченной препаратом, достаточно неприятен для пациента, а вкус раствора для многих тошнотворен. Ко всему, раствор Люголя содержит элементарный йод, который в ряде случаев при приеме внутрь может оказывать неблагоприятное влияние на функцию щитовидной железы и других органов.

Недостатки названных препаратов легли в основу при разработке новых лекарственных средств. На смену измельченному растительному сырью, которое необходимо отваривать либо настаивать, и раствору Люголя в глицерине пришли новые лекарственные формы — леденцы, пастилки, таблетки и спреи. Они всегда «под рукой» и приятны на вкус. Леденцы, пастилки и таблетки можно длительно рассасывать в полости рта, удлиняя тем самым экспозицию действующих веществ в очаге поражения. Основными активными ингредиентами в новых препаратах стали антисептики и/или антибиотики. В качестве таковых в разных странах использовались (используются): амбазон, деквалиний, декаметоксин, дихлорбензиловый спирт, хлоргексидин, цетилпиридиний, бензетоний, миристил-бензалконий, хлорхинальдол, гексилрезорцинол, акрифлавиния хлорид, оксихинолин, повидон-йод, бензалконий, цетримоний, гексамидин, фенол, неомицин, тиротрицин, фузафунгин, бацитрацин, грамицидин, лизоцим и др. [2]. Эти вещества оказывают мощное антибактериальное действие в отношении многих патогенных бактерий и, как правило, плохо всасываются со слизистых оболочек, что уменьшает вероятность возникновения серьезных системных побочных эффектов. Некоторые из них: декаметоксин, фузафунгин и другие, помимо антибактериального, оказывают еще и противогрибковое действие в отношении грибов рода Candida. Повидон-йод и лизоцим могут быть эффективны в отношении респираторных вирусов.

Большинство современных препаратов для местного лечения заболеваний полости рта и горла являются комбинированными и содержат в своем составе два–три противомикробных компонента с разным механизмом действия.

Обезболивающее и противовоспалительное действие антибиотиков и антисептиков обусловлено уменьшением интенсивности инфекционного процесса, а потому — отстрочено во времени2. Добавление к противомикробному компоненту ментола, оказывающего слабый местноанестезирующий эффект, усиливает анальгезию, а добавление эфирных масел и/или экстрактов лекарственных растений: мяты перечной, эвкалипта, чабреца, ромашки и других — потенцирует противомикробные и противовоспалительные эффекты препарата.

Основными вспомогательными компонентами большинства леденцов, пастилок и таблеток для рассасывания являются сахароза, сироп глюкозы и мед. Их нежелательно назначать пациентам с сопутствующим сахарным диабетом. Для данной категории больных разработаны специальные лекарственные формы, не содержащие сахар (Стрепсилс без сахара, со вкусом лимона; Септолете Д и др.).

Леденцы, пастилки или таблетки не следует рассасывать непосредственно до или во время еды, поскольку это снижает их терапевтический эффект.

Интенсивный болевой синдром требует назначения лекарственных средств с сильным обезболивающим действием. Показаны препараты, содержащие местные анестетики: лидокаин, тетракаин, дибукаин, бензокаин и др. Важно помнить, что концентрация одного и того же местного анестетика в разных препаратах может варьировать в достаточно широких пределах. Так, в одной таблетке Трахисана содержится 1 мг лидокаина гидрохлорида, тогда как в одном леденце препарата Стрепсилс плюс — 10 мг. Немаловажен также выбор оптимальной лекарственной формы препарата. Если патологический процесс, обусловливающий сильную боль, носит разлитой характер (затрагивает полость рта и глотку), то показаны соответствующие таблетки, пастилки или леденцы. Если патологический процесс ограничен (опухоль, раневая поверхность после тонзиллэктомии и пр.), тогда предпочтительнее использовать спреи — Стрепсилс плюс (спрей). В последнем случае бóльшую часть разовой дозы препарата можно нанести непосредственно на пораженный участок, не вызывая анестезии интактных поверхностей слизистой оболочки ротовой полости.

Среди пациентов с болью в горле значительную часть составляют больные с острой респираторной вирусной инфекцией. Целесообразность назначения им местно или системно действующих препаратов, содержащих антибиотики или антисептики, является достаточно спорной. В американском руководстве по рациональному применению антибиотиков при остром фарингите у взрослых отмечено, что в США антибиотики назначают примерно 75% взрослых пациентов с острым фарингитом [3]. В этом же руководстве отмечается, что этиология острого фарингита в большинстве случаев вирусная и лишь у 5–15% взрослых пациентов заболевание вызвано β-гемолитическим стрептококком группы А. Только в последнем случае антибиотикотерапия при боли в горле оправдана.

Согласно систематическому обзору Кокрановского сотрудничества боль в горле также признана очень частой причиной обращения за медицинской помощью. Однако при этом заболевании ремиссия происходит спонтанно, так что выздоровление не зависит от лечения. Тем не менее при боли в горле и при других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей врачи общей практики, как правило, назначают антибиотики. Эксперты Кокрановского сотрудничества пришли к следующим выводам: применение антибиотиков имеет ряд относительных преимуществ, однако абсолютные преимущества их применения при этой патологии умеренные; в развитых странах Запада предупредить возникновение гнойных и негнойных осложнений при боли в горле можно лишь путем назначения антибиотиков большому количеству пациентов, которым они не показаны. В развивающихся странах, где частота возникновения, к примеру, ревматической лихорадки, выше, показатель NNT3 при приеме антибиотиков может быть значительно ниже; применение антибиотиков при боли в горле способствует незначительному уменьшению продолжительности болезни — в среднем на один день при их назначении в первой половине заболевания (время максимального эффекта) или примерно на 16 ч в целом, с учетом всей его длительности [4].

Иными словами, проблема боли в горле, обусловленной острой респираторной инфекцией, вполне может быть решена приемом внутрь парацетамола либо ибупрофена. Эти лекарственные средства проверены временем, эффективны в качестве анальгетиков и редко вызывают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта. Тем не менее у пациентов с диспепсическими явлениями, хроническим гастритом или пептической язвой желудка в анамнезе предпочтительной заменой парацетамолу или ибупрофену может быть флурбипрофен (фторированное производное ибупрофена), который можно назначать местно (Стрепсилс интенсив) с минимальным риском возникновения гастроинтестинальных осложнений.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия. – Т. 13. – 3-е изд. – М.: Советская энциклопедия, 1980. — С. 324.
2. Компендиум 2005 — лекарственные препараты. – В.Н. Коваленко, А.П. Викторов. – К.: Морион, 2005. – 1920 с. (с. Л-1094).
3. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hickner J.M., Sande M.A. American Academy of Family Physicians; American College of Physicians – American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control (2001) Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann. Intern. Med., 134 (6): 509–517.
4. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. (2004) Antibiotics for sore throat. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD000023. Pub2.