— Уважаемый профессор, насколько актуальной является проблема целиакии на сегодняшний день?

— Целиакия как заболевание тонкой кишки, связанное с полной непереносимостью основного белка злаков (глютена), является предметом пристального внимания представителей медицинской общественности вот уже более 50 лет. На сегодняшний день распространенность целиакии среди населения в среднем составляет 1%. Например, в Финляндии, где проживает 5 млн человек, на учете состоит 20 000 больных. Это означает, что далеко не все из наших больных на сегодняшний день выявлены и получают необходимое лечение.

— Правильно ли считать, что в Украине может насчитываться приблизительно 400–500 тыс. больных целиакией?

— Вы совершенно правы. Если рассчитать ожидаемое количество больных целиакией в Киеве, население которого, как я слышал, составляет около 3,5 млн, то следует ожидать, что только в столице Украины может быть не менее 30–35 тыс. таких пациентов. А это очень много!

— Не могли бы вы рассказать, кто чаще болеет целиакией?

— Целиакией могут болеть как женщины, так и мужчины, однако обычно количество женщин преобладает. И все же пол не определяет вероятность развития заболевания. Для возникновения у человека целиакии должна быть соответствующая генетическая предрасположенность, слизистая оболочка его тонкой кишки должна периодически контактировать с глютеном (это настоящий токсин для всех больных целиакией!), а организм — отвечать на этот контакт запуском цепи патологических иммунных реакций, поддерживающих процесс повреждения слизистой оболочки.

— Целиакия поражает тонкую кишку. Значит, должна существовать какая-то типичная клиническая симптоматика, характерная для данной патологии?

— В какой-то мере вы правы. Поражение тонкой кишки в классическом варианте течения заболевания может проявляться диареей, мальабсорбцией (нарушением всасывания), гипопротеинемией, отеками и пр. Именно таких больных в прошлом столетии и удавалось выявлять врачам. Больных с подобной клинической картиной было крайне мало, поэтому целиакия долгое время относилась к крайне редкой патологии. Это продолжалось до тех пор, пока не появились дополнительные, лабораторные методы диагностики, которые изменили представление о целиакии как о редкой патологии и позволили сделать вывод о том, что «классическая» целиакия наблюдается редко. На сегодняшний день в структуре заболеваемости преобладает значительное количество атипичных случаев (или атипичное течение). При этом на первый план в клинической картине заболевания выступают внекишечные проявления. Это анемии, остеопороз, дефекты зубной эмали, переломы, бесплодие, неврологическая симптоматика, гиповитаминозы и, что самое страшное, злокачественные осложнения — лимфома тонкой кишки. Сейчас достоверно известно, что повышение частоты возникновения лимфом связано с огромным количеством случаев вовремя недиагностированной и нелеченной целиакии.

— Закономерно возникает вопрос: если патогномоничной клинической симптоматики у целиакии нет, как же диагностировать это заболевание?

— Для этого врачам должны быть известны ассоциированные с целиакией заболевания, а также группы риска, в которых следует вести диагностический поиск больных с атипичной целиакией.

— Не могли бы вы перечислить эти группы?

— Прежде всего это родственники больных целиакией. У них вероятность наличия заболевания достигает 15%. Кроме того, это лица с хроническими анемиями (в основном железодефицитной), остеопорозом, нарушением функции эндокринных органов — сахарным диабетом 1-го типа, тиреоидитом; всеми видами аутоиммунной патологии, больные неврологического профиля с атаксией, полинейропатиями, эпилепсией; пациенты с поражением кожи по типу герпетиформного дерматита.

— Значит, для успешного выявления больных с целиакией необходимы профессиональная настороженность и знания врачей различных специальностей?

— Вы совершенно правы. Именно по такому принципу и организована работа по выявлению больных с целиакией во многих странах мира. Для успешного решения таких задач необходима совместная работа гастроэнтерологов, педиатров, дерматологов, неврологов, эндокринологов, гематологов и патоморфологов.

— Каковы специальные методы диагностики целиакии?

— На сегодняшний день диагностика целиакии стала возможной благодаря появлению специальных лабораторных тест-систем, которые позволяют выявлять в крови больных повышенные титры специфических для целиакии антител. Первыми были выявлены у таких больных антитела к глиадину (основная фракция глютена) — антиглиадиновые антитела. Это открытие ознаменовало абсолютный прорыв в понимании размаха проблемы целиакии. К сожалению, чувствительность и специфичность этих тестов достаточно низкие, и на сегодняшний день этот маркер уже мало используется. Среди новых лабораторных серологических маркеров, прекрасно зарекомендовавших себя благодаря доказанной высокой чувствительности и специфичности, повсеместно применяется определение титров антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизиальных антител. Будущее лабораторной диагностики, вероятно, принадлежит определению антител к пептидам глиадина, то есть фрагментам его цепочки. Такой метод уже применяют в Украине мои коллеги на протяжении почти года.

— Является ли получение положительного результата серологического анализа достаточным для установления диагноза целиакии?

— Нет, согласно международным стандартам диагностики целиакии следующим за лабораторным этапом должен быть морфологический анализ биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.

— Вероятно, именно поэтому среди врачей, участие которых в диагностике целиакии необходимо, вы упомянули патоморфологов. Какова их роль и функция в диагностике целиакии?

— Как я уже неоднократно отмечал, слизистая оболочка тонкой кишки принимает на себя основной удар. В ней выявляют характерные морфологические изменения — лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, гиперплазию крипт, различную степень атрофии ворсинок. Существует патоморфологическая классификация, предложенная M.N. Marsh, в которой выделены соответствующие стадии повреждения слизистой оболочки. Конечно же, морфологи должны быть хорошо подготовлены и иметь определенный опыт работы для выявления целиакии. Только комплексный анализ результатов всех диагностических этапов дает возможность врачу установить заключительный диагноз.

— Как лечится целиакия?

— К лечению целиакии применим единственный общепринятый метод — полное и категоричное исключение из рациона всех продуктов, которые содержат в своем составе пшеницу, рожь, ячмень, овес, — так называемая безглютеновая диета.

— Значит ли это, что лечение целиакии достаточно простое?

— Казалось бы, все так просто, если бы не было столь сложно. Но это только первое впечатление — не буду есть хлеб, макароны, сладости, и у меня будет все в порядке. На самом деле, в рационе больного целиакией вообще не должен присутствовать глютен, который находится повсеместно: в соусах, колбасах, напитках, пищевых добавках, консервах и пр. Существуют специальные перечни продуктов, которые являются источником так называемого скрытого глютена и которые больные с целиакией также категорически не должны употреблять. На специальных производствах изготавливается достаточное количество специальных продуктов, которые не содержат глютен. Эти продукты, гарантированно не «загрязненные» глютеном, могут быть рекомендованы врачами и должны быть общедоступны для населения.

— А что же можно есть больным целиакией?

— Разрешенных продуктов для больных целиакией достаточно много. Их рацион может и должен быть полноценным и хорошо сбалансированным. Он включает мясо, рыбу, овощи, фрукты без ограничения, молоко и молочные продукты, если у пациента нет их непереносимости, яйца. Больные целиакией могут использовать в неограниченных количествах рис, гречку, кукурузную крупу.

— Вы упомянули готовые продукты питания для больных целиакией. Что это за продукты, есть ли возможность покупать их в Украине?

— Насколько я знаю, в Украине уже несколько лет представлены специальные безглютеновые продукты для больных целиакией. Пациенты должны уметь выбирать продукты на основе информации, представленной на упаковке. Если на упаковке написано «gluten free» (что по-русски означает «без глютена»), то это именно тот продукт, который и нужен больному. Готовые безглютеновые продукты питания производятся на специальных производствах, работающих с соблюдением строжайших требований и обеспечивающих полную защиту от попадания опасных для больных белковых фракций. Как правило, производители стремятся изготовить все виды продуктов, которые могут заменить их аналоги, содержащие глютен: специальный хлеб и хлебобулочные изделия, макароны, сдобу, сладости, соусы и пр. В вашей стране тоже есть готовые продукты всемирно известных торговых марок «Orgran» и «Gullon». Это широкий выбор макаронных изделий, различные виды печенья и самое главное — специальная безглютеновая смесь (мука) для выпечки. Наличие такой муки дает возможность выпекать прежде всего хлеб и все, что необходимо для того, чтобы люди не чувствовали себя обделенными.

— Как долго больной целиакией должен придерживаться безглютеновой диеты?

— Безглютеновую диету назначают больным целиакией на всю жизнь. На сегодняшний день нет ни одного другого метода лечения этого заболевания.

— Каких результатов следует ожидать от такого лечения, если оно пожизненное?

— Результатом вовремя назначенного лечения является полное восстановление структуры слизистой оболочки тонкой кишки, вследствие чего постепенно разрываются звенья патологической цепи в организме. В результате правильного и своевременного лечения снижается риск развития осложнений, в том числе — онкологических.

— Нужно ли больным целиакией принимать какие-либо лекарственные средства?

— Я хочу еще раз уточнить, что для лечения целиакии как самостоятельного заболевания назначение медикаментов не является обязательным. Однако в каждом отдельном случае лечащий врач, опираясь на клиническую картину заболевания, наличие сопутствующей или ассоциированной патологии, учитывая вовлечение в патологический процесс различных органов, не только может, но и должен рассматривать такую возможность.

— И в заключение хотим спросить, какие вы видите перспективы и возможности диагностики целиакии в Украине?

— Вот уже три года, как на одном из международных симпозиумов по целиакии я познакомился с представителями кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. Они уже накопили достаточный опыт выявления больных с целиакией и ведения таких пациентов. Хочу пожелать своим коллегам и всем читателям журнала «Therapia» успехов в нашем общем непростом деле по диагностике и лечению целиакии.

Беседу вела Елена Губская, фото Игоря Гончарова