Больная Т., 47 лет, обратилась в Украинско-немецкий гастроэнтерологический центр «ВУК-Киев» 15.12.2006 г. с жалобами на субфебрильную температуру тела, слабость, потливость, выраженную изжогу, боль в левом подреберье и вздутие живота после еды, склонность к поносам. Жалобы появились после оперативного вмешательства (см. ниже).
Из анамнеза известно, что в течение последних восьми лет пациентку беспокоила боль в прямой кишке по ночам, однако в большинстве случаев ни позывов к дефекации, ни стула не было. Боль проходила самостоятельно после 10–15-минутного сидения на унитазе. Летом 2005 г. боль участилась, что заставило больную обратиться к проктологу. По данным пальцевого исследования и ректороманоскопии никакой патологии, кроме геморроя 1-й стадии, не выявлено. Однако при проведении УЗИ органов брюшной полости было обнаружено объемное образование в левой доле печени размером 36×27 мм, эхогенность которого была ниже эхогенности печени, структура неоднородна (кавернозная гемангиома?). Для уточнения диагноза рекомендована компьютерная томография (КТ), которая была выполнена 10.08.2006 г. Обнаружено: в левой доле печени на границе SIII–SIV, частично прилегая к левой ветви воротной вены, определяется гипоэхогенное образование с неровными, нечеткими контурами размером 2,7×2,4 см. Структура неоднородна за счет наличия в центральной его части некротического очага размером 0,8 см. Во время внутривенного введения контрастного препарата накопления его в объемном образовании не выявлено. Желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, магистральные сосуды, матка, придатки без особенностей. Заключение КТ: признаки гиповаскулярного новообразования в левой части печени с большой вероятностью вторичного характера.
КТ органов грудной клетки 10.08.2006 г.: легочные поля прозрачны без инфильтративно-очаговых теней. Легочный рисунок без особенностей. Корни легких структурны. Проходимость трахеобронхиального дерева не нарушена. Плевральные полости свободны. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Сердце и магистральные сосуды без особенностей.
Видеогастродуоденоскопия 03.08.2006 г.: атрофия слизистой оболочки в антральном отделе, эритематозная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс, эрозивная дуоденопатия.
Ирригография 03.08.2006 г.: определяются дополнительные изгибы петли, фиксированные на правом фланге, однако свободно заполняемые контрастом. В сигмовидной кишке единичные мелкие дивертикулы. Ободочная кишка заполнена вплоть до купола слепой, частично заброс в тощую кишку; контуры и ширина просвета в пределах нормы, гаустрация выражена, симметрична. Смещаемость кишки удовлетворительная, во время дозированного введения в кишку воздуха — без видимых дополнительных образований. Заключение: долихоколон, праволежащая петля сигмовидной кишки, единичные дивертикулы сигмовидной кишки.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: явления деформированного спондилеза, остеохондроза в LIV–Lv–SI.
Гинеколог: патологии не выявлено. Хирург: Опухоль левой доли печени. Показана операция.
19.09.2006 г. оперирована в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины по поводу опухоли левой доли печени. Операция: Левосторонняя гемигепатэктомия. Холецистэктомия. Наружное дренирование холедоха по Холстеду.
Гистологическое исследование 20.09.2006 г.: на разрезе печени определяется контурированный узел цвета замазки, мелкодольчатый, с полостью распада. Паренхима печени дряблая, бледная. Заключение: туберкулома печени. Морфологические препараты отправлены в лабораторию патоморфологии Института фтизиатрии и пульмонологии им Ф.Г. Яновского. Заключение: в удаленной доле печени определяется объемное образование с типичной структурой туберкуломы-казеомы, отграниченной от окружающей среды капсулой из фиброзной ткани и эпителиоидных клеток. Перифокально определяются преимущественно лимфоцитарные инфильтраты, гигантская клетка — единичная в поле зрения.
Кроме того, по данным биохимического исследования крови от 15.12.2006 г. обнаружены повышенный уровень аланиновой трансаминазы, аспарагиновой трансаминазы и щелочной фосфатазы, что свидетельствует о наличии у больной воспалительного процесса в неудаленной правой доле печени. При уточнении генеза гепатита выявлено, что маркеры вирусных гепатитов отрицательны, а аутоиммунных заболеваний (antinuclear antibody — ANA, LE-клетки, антитела к Sm-антигенам) находятся в пределах нормы. В общем анализе крови: эритроциты 4,4•1012/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 4,7•109/л (п. 2%, с. 46%, э. 6%, л. 41%, м. 5%), СОЭ 10 мм/ч.
В гастродуоденоскопическом исследовании от 16.12.2006 г.: в просвете желудка желчь, значительное количество секреторной жидкости.
Клинический разбор на кафедре факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца с участием доцента кафедры фтизиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика позволил не только правильно определить диагноз, но и ответить на целый ряд вопросов. Прежде всего был установлен правильный клинический диагноз:
впервые выявленный туберкулез 19.09.2006 г. Туберкулез левой доли печени (туберкулома). Состояние после резекции левой доли печени, холецистэктомии 19.09.2006 г. Деструкция «+». МБТ «0». Гистология «+». Категория 1, третья когорта 2006. Диффузный туберкулезный гепатит.
Сопутствующие заболевания: дуоденогастроэзофагальный рефлюкс. Дивертикулез сигмовидной кишки.
Безусловно, всех участников дискуссии, а также коллег, читающих эту статью, волнуют одни и те же вопросы:
Почему, несмотря на множество проведенных исследований и осмотров специалистами различного профиля, не был установлен правильный диагноз? Ответ один — не были использованы такие методы доказательной медицины, как прицельная биопсия печени под контролем УЗИ либо лапароскопия с последующей биопсией печени и лимфатических узлов брюшной полости.
Почему во время операции не была проведена прицельная биопсия, ведь можно было установить диагноз еще до оперативного вмешательства и соответственно избежать резекции печени и желчного пузыря? На этот вопрос пока ответа нет.
С чем была связана боль в прямой кишке в течение восьми лет, по поводу которой, собственно, больная и обратилась к проктологу? Ответ фтизиатра был однозначным — с туберкулезным поражением кишечника и лимфатических узлов брюшной полости, поскольку известно, что туберкулез брюшной полости в 99% случаев сочетается с туберкулезным поражением печени.
Каково состояние оставшейся правой доли печени через несколько месяцев после операции? Почему сохраняются холестаз и признаки воспаления? Каков генез гепатита у больной? Данные проведенных биохимических исследований (отсутствие маркеров вирусного и аутоиммунных гепатитов), а также результаты гистологического исследования дают основание говорить о наличии у больной гепатита туберкулезной этиологии.
И самый главный вопрос: Как помочь больной? Какова должна быть тактика назначения медикаментозных средств сейчас, когда большинство препаратов противопоказаны, а все остальные должны быть тщательно оттитрованы с точки зрения соотношения их пользы и вреда? Назначенное нами симптоматическое лечение в течение двух недель, включавшее домперидон (1 таблетка 2 раза в сутки), мебеверина гидрохлорид (1 таблетка 2 раза в сутки) и Креон 20 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки, улучшило состояние больной (боль в левом подреберье исчезла, приступы изжоги стали реже, уменьшилось вздутие живота), однако биохимические маркеры гепатита оставались измененными, что не удивительно, поскольку в данном случае показана специфическая терапия противотуберкулезными препаратами.
В заключение хотелось бы обратить внимание коллег на то, что в условиях пандемии туберкулеза в нашей стране абдоминальный туберкулез является не такой уж редкой патологией, о ней нужно помнить всегда, в том числе и при наличии у больного симптомов диспепсии.
Литература
- Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. – СПб, 2000.
- Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. – М., 1996.
- Миллер Ф.Дж.У. Туберкулез у детей. – М., 1984.
- Похитонова М.П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей. – М., 1965.
- Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. – СПб, 1999.
