Therapia

Значення проби з дозованим фізичним навантаженням у діагностиці ішемічної хвороби серця та стратифікації ризику

О.Й. Жарінов, В.О. Куць, Н.В. Тхор
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра кардіології та функціональної діагностики

   Незважаючи на істотне вдосконалення методів ангіографії, підходів до візуалізації серця та коронарних артерій, проба з дозованим фізичним навантаженням (ПДФН) залишається ключовим етапом скринінгового обстеження, діагностики, оцінки тяжкості хронічної ішемічної хвороби серця (ІХС) та ефективності антиішемічної терапії. Навантаження — чутливий засіб виявлення та відтворення порушень з боку серцево-судинної системи, яких немає у спокої. З огляду на це, чимало сучасних методів інструментальної діагностики ІХС (електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, радіоізотопна вентрикулографія) застосовуються в поєднанні з фізичним або фармакологічним навантаженням. У цій лекції узагальнено інформацію щодо значення ПДФН у діагностиці ІХС та стратифікації ризику. За відсутності відповідних національних стандартів основою для підготовки матеріалу стали чинні узгоджені рекомендації Американської колегії кардіологів та Американської кардіологічної асоціації щодо проведення навантажувальних проб і фізичних тренувань.


Інформативність ПДФН оцінюють за допомогою низки стандартних критеріїв (табл. 1). Параметри чутливості та специфічності дають змогу оцінити ефективність методу дослідження з відокремлення пацієнтів із захворюванням від здорових осіб, тобто наскільки він є корисним для діагностики захворювання. Чутливість — відсоток пацієнтів із захворюванням, в яких за даними певного методу дослідження можна виявити патологію. На чутливість ПДФН впливають тяжкість захворювання, рівень фізичних зусиль та застосування протиішемічних засобів. Специфічність — відсоток осіб без захворювання, в яких результат дослідження є негативним. На специфічність ПДФН можуть впливати такі препарати, як дигоксин, певні вихідні особливості ЕКГ, а також наявність гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Загалом, чутливість і специфічність пов’язані між собою зворотно: у разі підвищення чутливості знижується специфічність, і навпаки. Тому для досягнення оптимального співвідношення чутливості та специфічності завжди обирають відповідний дискримінантний критерій. Для діагностики ІХС таким критерієм є горизонтальна або косонизхідна депресія сегмента ST на 0,1 мВ (1 мм).

Діагностичне значення методу дослідження оцінюють за показниками відносного ризику та передбачувальної (предиктивної) цінності. Передбачувальна цінність — відсоток пацієнтів з/без захворювання, яке діагностують правильно. На цей показник істотно впливає поширеність захворювання в обстежуваній популяції. Оцінка наявності захворювання після виконання дослідження залежить від імовірності захворювання перед дослідженням та того, що дослідження дає істинний результат. Наприклад, виявлення депресії сегмента ST під час виконання ПДФН у обстежуваного молодого віку без симптомів та кардіальних чинників ризику найбільш імовірно розцінюють як хибнопозитивний результат. Натомість, індукована навантаженням депресія сегмента ST у пацієнта літнього віку з типовими нападами стенокардії найімовірніше є істиннопозитивним результатом.

Можливі причини хибнопозитивних результатів ПДФН:

  • прийом хінідину, дигоксину, резерпіну, β-адреноблокаторів, седативних засобів, аміодарону, преднізолону;
  • гіпокаліємія на фоні застосування діуретиків;
  • гормональні порушення, прийом естрогенів, гіперсимпатикотонія за вегетативної дисфункції;
  • гіпоксичний стан (захворювання легень, анемія);
  • гіпервентиляція;
  • вади серця, пролапс мітрального та трикуспідального клапанів;
  • гіпертрофія лівого шлуночка;
  • куріння, вживання їжі, прийом кофеїну та значне фізичне навантаження безпосередньо перед проведенням ПДФН;
  • синдроми преекзитації, блокади ніжок пучка Гіса;
  • нейроциркуляторна дистонія, особливо в жінок;
  • неправильна оцінка атипового больового синдрому як ангінозного нападу.

Можливі причини хибнонегативних результатів ПДФН:

  • недостатня потужність навантаження;
  • гемодинамічно незначуще ураження судин, односудинне ураження, особливо у фізично тренованих осіб або під час проведення ПДФН на фоні дії антиангінальних засобів;
  • виникнення транзиторної ішемії міокарда одночасно на протилежних стінках ЛШ із псевдонормалізацією ЕКГ;
  • добрий розвиток коронарних колатералей.

Інтерпретація результатів ПДФН не завжди є простою та однозначною, інколи потребує співставлення з даними інших методів дослідження. Тому під час діагностики ІХС необхідно враховувати клінічні дані, результати інших інструментальних і лабораторних методів обстеження хворих.

Діагностика стабільних форм ІХС

Чутливість ПДФН для діагностики ІХС становить у середньому 67%, специфічність — 72% порівняно з даними коронарної ангіографії. У дослідженнях, спеціально здійснених для оцінки інформативності ПДФН порівняно з коронарною ангіографією, чутливість і специфічність горизонтальної або косонизхідної депресії сегмента ST на 1 мм становили відповідно 50 і 90%. Чутливість ПДФН істотно зростає у пацієнтів з трисудинним ураженням коронарних артерій (90%) порівняно з показником при односудинному ураженні (40%). Але найважливіша перевага ПДФН полягає в її досить високій специфічності.

Існує ряд чинників, які обмежують діагностичну інформативність ПДФН. Це, зокрема, ГЛШ, депресія сегмента ST у спокої та фоновий прийом серцевих глікозидів. Наприклад, у разі застосування дигоксину патологічна депресія сегмента ST виникає у 25–40% здорових осіб, і цей ефект залежить від віку. Депресія сегмента ST під час навантаження може виникати у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса, і вона не пов’язана з ішемією. Не має також самостійного діагностичного значення депресія сегмента ST під час навантаження у правих грудних відведеннях у пацієнтів з блокадою правої ніжки пучка Гіса. Але загалом блокада правої ніжки пучка Гіса не знижує чутливість, специфічність та предиктивну цінність ПДФН у діагностиці ішемії міокарда.

Діагностична і прогностична цінність ПДФН знижується у пацієнтів, які приймають β-адреноблокатори, оскільки ці препарати обмежують приріст частоти серцевих скорочень (ЧСС) під час навантаження. Водночас рішення щодо припинення терапії β-адреноблокаторами перед виконанням ПДФН необхідно приймати індивідуалізовано і обережно, щоб уникнути ефекту «рикошету» зі збільшенням вираженості стенокардії або артеріальної гіпертензії (АГ). Слід враховувати, що інші антигіпертензивні засоби і вазодилататори, у тому числі нітрати при гострому застосуванні, можуть запобігати виникненню стенокардії і депресії сегмента ST під час ПДФН.

Реєстрація змін сегмента ST у відведенні V5 має переваги порівняно з нижніми (ІІ, ІІІ, aVF) відведеннями, а також з поєднанням відведень ІІ і V5, оскільки для відведення ІІ високою є частота хибнопозитивних результатів. У пацієнтів без перенесеного раніше інфаркту міокарда (ІМ) і з нормальною ЕКГ у спокої зміни лише в прекардіальних відведеннях є надійним маркером ІХС, а використання нижніх відведень є малоінформативним. У пацієнтів з нормальною ЕКГ у спокої індукована навантаженням депресія сегмента ST лише в нижніх відведеннях має низьку інформативність для діагностики ІХС.

Косонизхідна депресія сегмента ST є більш потужним предиктором ІХС, ніж, горизонтальна, і обидва види депресії мають більшу діагностичну вагу ніж косовисхідна. Втім, у пацієнтів з повільною косовисхідною депресією, тобто за швидкості підйому ST менше 1 мВ/с, імовірність ІХС збільшується. Але з урахуванням таких змін, як критерій ішемії міокарда, специфічність дослідження знижується. Тому найбільш поширеним визначенням позитивного результату тесту є депресія сегмента ST на 1 мм за горизонтальним або косонизхідним типом.

Заслуговує на увагу оцінка елевації сегмента ST. У здорових осіб досить часто виявляють елевацію сегмента ST, зумовлену феноменом ранньої реполяризації шлуночків. Елевація сегмента ST поширена також у пацієнтів, які перенесли ІМ із зубцем Q. Натомість, елевація сегмента ST у відведеннях без патологічного Q зустрічається лише в одного з 1000 пацієнтів. Елевація сегмента ST на ЕКГ у спокої (крім відведень aVR або V1), що свідчить про наявність трансмуральної ішемії (спричиненої спазмом або критичним стенозуванням коронарної артерії), зустрічається дуже рідко (в 0,1% випадків) і, на відміну від депресії сегмента ST, характеризується високою аритмогенністю та можливістю визначення локалізації ураження субепікардіальних відділів коронарних артерій. Елевація сегмента ST у відведеннях V2–V4 свідчить про ураження лівої передньої низхідної артерії, в лівих грудних відведеннях — лівої огинаючої артерії та діагональних гілок, у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF — правої коронарної артерії. Якщо на ЕКГ у спокої наявні патологічні зубці Q, пов’язані з перенесеним раніше ІМ, значення елевації сегмента ST є суперечливим. Її пов’язують з порушеннями рухомості стінки, а також збереженням залишкової життєздатності зони інфаркту. Супутня депресія сегмента ST у цих пацієнтів може бути зумовлена іншою ділянкою ішемії або бути проявом реципрокних змін.

Оскільки амплітуда зубця R під час навантаження може змінюватися під впливом багатьох чинників, цей критерій не має діагностичного значення. У здорових осіб амплітуда зубця R звичайно збільшується від стану спокою до субмаксимального навантаження, можливо, до досягнення ЧСС 130 на 1 хв, а потім зменшується під час максимального навантаження. Якщо лімітуючим фактором навантаження є об’єктивні ознаки ішемії або суб’єктивні симптоми, амплітуда R збільшується від стану спокою до цієї кінцевої точки і зберігається протягом перших хвилин відновлювального періоду. Ізольоване збільшення амплітуди зубця R не має незалежної предиктивної цінності, але може асоціюватися з ІХС, якщо рівень навантаження є субмаксимальним. Водночас аналіз амплітуди зубця R не підвищує діагностичну цінність депресії сегмента ST, індукованої навантаженням.

Для підвищення діагностичної точності ЕКГ під час навантаження запропоновано також низку методів оцінки змін сегмента ST залежно від ЧСС. Зокрема, індекс ST/ЧСС визначають як співвідношення депресії сегмента ST на піку навантаження та індукованого навантаженням підвищення ЧСС. Втім, жоден з показників, які характеризують крутизну зниження сегмента ST залежно від ЧСС, не є більш точним, ніж традиційна оцінка змін сегмента ST.

Загалом, імовірність дво- або трисудинного стенотичного ураження коронарних судин достатньо висока у разі: 1) появи депресії сегмента ST більш ніж на 2 мм під час ПДФН; 2) раннього (за навантаження 25–50 Вт) виникнення ішемічних ознак на ЕКГ; 3) появи ішемічних змін на ЕКГ у п’яти відведеннях і більше; 4) збереження електрокардіографічних ознак ішемії протягом 6 хв і більше після припинення навантаження; 5) виникнення ознак ішемії за ЧСС менше 120 на 1 хв (без прийому β-адреноблокаторів); 6) елевації сегмента ST у відведеннях без зубців Q i QS; 7) появи шлуночкових порушень ритму високих градацій.

Клінічні ознаки, які свідчать про високу ймовірність тяжкої ІХС: 1) поява стенокардії; 2) неспроможність виконати навантаження тривалістю понад 4 хв; 3) зниження систолічного артеріального тиску (АТ) під час навантаження; 4) поява хрипів у легенях, шлуночкового ритму галопу, транзиторного шуму мітральної регургітації.

Згідно з діючими узгодженими рекомендаціями, ПДФН є одним з обов’язкових методів обстеження пацієнтів з ІХС. Показаннями до проведення ПДФН є стабільні симптоми болю в грудній клітці, можливо, після епізоду нестабільної стенокардії або перенесений ІМ чи після реваскуляризаційних втручань. Передусім ПДФН використовують для діагностики ІХС за підозри діагнозу ІХС з огляду на особливості анамнезу, дані ЕКГ у спокої, а також симптоми болю в грудній клітці. У випадках, коли діагноз ІХС не викликає сумніву, в тому числі після перенесеного ІМ, результати ПДФН можуть бути корисними для оцінки ступеня ризику та прогнозу захворювання, потреби у виконанні коронарної ангіографії або реваскуляризації. Виконання ПДФН характеризується меншою вартістю порівняно з такими методами візуалізації серця, як стрес-ехокардіографія, позитронна емісійна комп’ютерна томографія і коронарна ангіографія. Щоправда, нижча вартість виконання ПДФН не обов’язково дозволяє зменшити загальні витрати на надання допомоги пацієнтам, оскільки в певних випадках ПДФН є менш точним методом діагностики, ніж більш досконалі методи візуалізації серця.

Важливим аспектом проведення ПДФН є уточнення функціонального класу (ФК) хворих з хронічною ІХС. Загальновизнана Канадська класифікація ґрунтується на суб’єктивній оцінці пацієнтом больового синдрому і його зв’язку з інтенсивністю фізичного навантаження:

ФК І — звичне фізичне навантаження не спричиняє загрудинного болю. Біль провокується незвично інтенсивним або тривалим навантаженням.

ФК ІІ — незначне обмеження звичного навантаження. Загрудинний біль виникає під час ходьби понад 300 м або у разі підйому більше ніж на один поверх у нормальному або швидкому темпі. Ангінозний напад може виникати після прийому їжі, на холодному вітрі або морозі, під час емоційного стресу.

ФК ІІІ — помірне і значне обмеження звичної фізичної активності з появою ангінозного болю під час ходьби на 150–300 м і підйому на один поверх у нормальному темпі.

ФК IV — значне обмеження фізичної активності, навіть до неможливості виконання будь-якого навантаження без болю. Можливий ангінозний біль у спокої.

Класифікація ФК коронарної недостатності, запропонована Д.М. Ароновим (1982), ґрунтується на припущенні про кореляційний зв’язок величини подвійного добутку і максимального споживання кисню, а відповідно й фізичної працездатності. Згідно з цією класифікацією ФК визначають за величиною подвійного добутку, досягнутого під час навантаження, тобто на основі об’єктивних критеріїв (табл. 2). Щоправда, зазначена класифікація не може бути використана у пацієнтів із супутньою АГ, на фоні прийому β-адреноблокаторів, у разі дисфункції синусного вузла, а також у деяких інших ситуаціях.

Стратифікація ризику у пацієнтів з ІХС

Стратифікацію ризику у пацієнтів з ІХС здійснюють з метою вирішення двох завдань. Перше — дати точні відповіді на питання пацієнта щодо можливого прогнозу його захворювання, припустимого обсягу навантажень, режиму праці та відпочинку. Друге — виявити пацієнтів, в яких кардіохірургічні втручання або застосування певних медикаментозних засобів здатні покращити прогноз.

У табл. 3 наведені основні параметри ПДФН, які використовуються як маркери прогнозу. Поліпшення прогнозу може бути пов’язане з вибором більш адекватного або ефективного лікування на підставі даних ПДФН.

Критерії несприятливого прогнозу і/або тяжкості ІХС за даними ПДФН:

• тривалість ПДФН: неможливість виконати другу сходинку навантаження на тредмілі за протоколом Bruce (<6,5 МЕТ) або менше 100 Вт під час велоергометричної проби;

• низька порогова частота пульсу: неможливість досягти за максимального навантаження ЧСС 120 за 1 хв для хворих віком до 45 років або 110 за 1 хв для осіб віком старше 45 років;

• час появи, амплітуда та тривалість патологічної депресії сегмента ST: поява за ЧСС менше 120 за 1 хв, амплітуда ≥2 мм, наявність у кількох відведеннях ЕКГ, тривалість відновлення понад 6 хв;

• реакція систолічного АТ: зниження більш ніж на 20 мм рт. ст. або відсутність приросту у відповідь на навантаження (не вище 150 мм рт. ст. за максимального навантаження);

• інші потенційно несприятливі ознаки: підйом сегмента ST (крім відведення aVR), напад стенокардії, індуковані навантаженням брадикардія або шлуночкові аритмії високих градацій.

У пацієнтів з підозрюваною або діагностованою раніше ІХС і новими симптомами ішемії, якщо їм не показана коронарна ангіографія, слід провести ПДФН для оцінки ризику виникнення серцевих подій у майбутньому. Документування ішемії, спричиненої навантаженням, є також важливим для більшості пацієнтів, яких обстежують щодо визначення доцільності виконання реваскуляризації коронарних артерій.

Вибір оптимального початкового рівня навантаження залежить від даних ЕКГ у спокої, здатності пацієнта виконувати навантаження, досвіду персоналу та наявності відповідного оснащення. Для оцінки ступеня ризику в пацієнтів з ІХС навантажувальна проба має бути першим стрес-тестом в обстежуваних з нормальною вихідною ЕКГ. У пацієнтів з поширеною депресією сегмента ST (1 мм і більше), блокадою лівої ніжки пучка Гіса, ритмом кардіостимулятора, синдромом преекзитації шлуночків або в осіб, які приймають препарати, що змінюють конфігурацію сегмента ST, обстеження доцільніше починати з методів візуалізації серця. ПДФН може забезпечити прогностичну інформацію в пацієнтів з такими змінами ЕКГ, але не може бути корисною для виявлення ішемії. Хворим, не здатним виконати навантаження через фізичні обмеження (артрит, ампутація кінцівок, тяжкі ураження периферичних артерій, тяжке хронічне обструктивне захворювання легень, загальна непрацездатність), потрібно провести фармакологічний стрес-тест у поєднанні з візуалізацією серця (наприклад, стрес-ехокардіографію з добутаміном).

У пацієнтів з підозрюваною або діагностованою раніше симптомною ІХС навантажувальні проби можуть бути застосовані для оцінки прогнозу і вибору методу лікування. Один з найінформативніших і найкраще відтворюваних прогностичних маркерів при ПДФН — максимальна толерантність до навантаження. Маркерами толерантності до навантаження є кілька параметрів ПДФН: максимальна потужність навантаження, максимальна ЧСС, подвійний добуток, максимальна тривалість навантаження, максимальний досягнутий рівень МЕТ. Перерахування тривалості навантаження або потужності у МЕТ (споживання кисню під час навантаження порівняно з вихідним рівнем 3,5 мл/кг за 1 хв) має перевагу, оскільки забезпечує оцінку функціонального стану хворих незалежно від типу або протоколу навантаження. Цей розрахунковий параметр є приблизним і не таким точним, як виміряне максимальне споживання кисню (VO2max), але останній параметр не вивчали для оцінки прогнозу.

Інші прогностичні параметри ПДФН пов’язані з ішемією, зумовленою навантаженням. Це, зокрема, спричинені навантаженням депресія сегмента ST, елевація сегмента ST (у відведеннях без патологічних зубців Q і не в aVR) і стенокардія. Менш потужними прогностичними параметрами є кількість відведень з депресією сегмента ST, конфігурація депресії сегмента ST і тривалість збереження депресії сегмента ST у фазі відновлення. До кінця не визначено роль невідповідного підвищення та відновлення ЧСС і АТ у стратифікації ризику.

Оцінка прогнозу за даними ПДФН допомагає обирати оптимальну стратегію ведення пацієнтів з ІХС. Результати ПДФН можуть бути використані для вибору медикаментозної антиангінальної та протиішемічної терапії. Вони дають підстави також для визначення доцільності подальшого обстеження, яке дозволить вирішити питання про необхідність виконання реваскуляризації.

ПДФН — корисний метод обстеження та вибору лікування хворих, які перенесли ІМ. Це дослідження дозволяє: 1) здійснити стратифікацію ризику та визначити прогноз щодо виживаності хворих; 2) оцінити функціональну спроможність пацієнтів для визначення оптимальної фізичної активності після виписування зі стаціонару; 3) оцінити адекватність медикаментозної терапії та потребу в застосуванні інших засобів діагностики та лікування.

Згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів
і Американської кардіологічної асоціації (2002) існують такі абсолютні показання до виконання ПДФН у хворих, які перенесли ІМ:

  • перед виписуванням для визначення прогнозу, оптимального обсягу навантажень, оцінки ефективності медикаментозної терапії (субмаксимальне навантаження через 4–6 днів)*;
  • у ранні терміни після виписування для визначення прогнозу, оптимального обсягу навантажень, оцінки ефективності медикаментозної терапії і реабілітації, якщо тест не проведено перед виписуванням (ПДФН, обмежена симптомами; приблизно через 14–21 день);
  • у пізні терміни після виписування для визначення прогнозу, оптимального обсягу навантажень, оцінки ефективності медикаментозної терапії і реабілітації, якщо під час ранньої ПДФН було досягнуто субмаксимальне навантаження (ПДФН, обмежена симптомами; приблизно через 3–6 тиж).

Достатньо переконливими є також підстави виконувати ПДФН після виписування для сприяння збільшенню обсягу навантажень і/або як частина реабілітаційних заходів у пацієнтів після коронарної реваскуляризації.

Терміни проведення ПДФН перед виписуванням хворих мають тенденцію до зменшення, як і тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів з неускладненим ІМ. За даними різних досліджень, ПДФН проводять через 5–26 днів після початку захворювання. Можна використовувати протоколи з навантаженням не більше 75 Вт або обмежені симптомами. За використання субмаксимальних протоколів кінцева точка визначена заздалегідь, наприклад, ЧСС на піку навантаження 120 за 1 хв, або 70% від передбачуваної максимальної ЧСС (що відповідає 5 МЕТ). Обмежені симптомами ПДФН здійснюють до моменту, коли у пацієнта виникають ознаки чи симптоми, що зумовлюють необхідність припинення навантаження (стенокардія, втома, депресія сегмента ST на 1 мм і більше, шлуночкові аритмії, зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. і більше від вихідного рівня).

ПДФН після перенесеного неускладненого ІМ є безпечним методом дослідження. Частота фатальних серцевих подій, у тому числі випадків фатального ІМ і розриву серця, становить 0,03%, нефатального ІМ і зупинки серця з успішною реанімацією — 0,09%, складних аритмій, у тому числі шлуночкової тахікардії — 1,4%. У разі проведення обмежених симптомами ПДФН частота виникнення подій у 1,9 разу перевищує таку для субмаксимальних тестів, хоча загальна частота фатальних подій є досить низькою. Дані щодо безпеки ґрунтуються переважно на результатах ПДФН, виконаних більше ніж через 7 днів після перенесеного ІМ.

Ризик виникнення несприятливих серцевих подій є найвищим у хворих, не здатних виконати ПДФН, тоді як у пацієнтів із стабільним та неускладненим перебігом захворювання ризик є низьким. Важливим предиктором серцевої смертності є індуковані навантаженням ішемічні зміни сегмента ST. Процедури реваскуляризації обмежують предиктивну цінність індукованої навантаженням ішемії для оцінки ризику серцевої смерті або реінфаркту.

Важливими предикторами несприятливих серцевих подій після ІМ є низька тривалість виконаного навантаження, неможливість досягнення рівня 5 МЕТ, підвищення систолічного АТ на 10–30 мм рт. ст. і подвійний добуток менше 217. Пацієнти, які після ІМ приймають β-адреноблокатори, мають продовжувати терапію цими препаратами під час виконання ПДФН. Переносимість ПДФН під час прийому β-адреноблокаторів забезпечує інформацію про адекватність медикаментозної терапії для запобігання розвитку ішемії та аритмії, а також контроль ЧСС і АТ під час навантаження.

Виконання ПДФН після перенесеного ІМ — важливий засіб заспокоєння пацієнтів і членів їхніх сімей щодо безпеки фізичних навантажень після виписування з клініки, компонент серцевої реабілітації. Субмаксимальна ПДФН перед виписуванням дозволяє дати рекомендації щодо навантажень у перші кілька тижнів після ІМ. Подальше виконання ПДФН, обмеженої симптомами, через 3–6 тиж після ІМ дозволяє оцінити можливість розширення фізичної активності та повернення до роботи.

Особливі категорії пацієнтів

Пацієнти з ІХС після реваскуляризації коронарних артерій. Абсолютними показаннями до виконання ПДФН у цієї категорії хворих є виявлення ішемії міокарда перед проведенням реваскуляризації, а також обстеження пацієнтів з рецидивними симптомами, що дає підстави припускати наявність ішемії після реваскуляризації. Досить переконливі підстави для виконання ПДФН існують при виписуванні хворих як частина програми серцевої реабілітації після проведення коронарної реваскуляризації.

У симптомних пацієнтів, яким раніше здійснили аортокоронарне шунтування, ПДФН може проводити для диференціації серцевих і несерцевих причин зворотного грудного болю. ПДФН здійснюють для виявлення неповної реваскуляризації або оклюзії шунта. Але тактика ведення хворих залежить не лише від наявності, а й локалізації та вираженості ішемії. Тому ПДФН є менш інформативним методом, ніж стрес-тести з візуалізацією серця.

Після аортокоронарного шунтування інтерпретація даних ЕКГ на фоні фізичного навантаження має ряд обмежень. Часто реєструють порушення ЕКГ у спокої, і якщо не застосовують методи візуалізації серця, більше уваги потрібно приділяти клінічним симптомам, оцінці стану гемодинаміки та толерантності до навантаження. Зважаючи на це, а також з огляду на необхідність уточнення локалізації ішемії, перевагу надають стрес-тестам з візуалізацією серця.

Менша чутливість ПДФН порівняно з методами візуалізації серця обмежує користь застосування ПДФН у пацієнтів, які перенесли перкутанні коронарні втручання. На сьогодні недостатньо даних для визначення оптимального протоколу ПДФН після перкутанних коронарних втручань.

Артеріальна гіпертензія. Очевидно, надмірна відповідь АТ на навантаження дозволяє передбачити розвиток у подальшому АГ, може бути предиктором смерті від ІМ і асоціюється з ангіографічними ознаками ІХС. Водночас специфічність ПДФН у діагностиці ішемії міокарда у пацієнтів з АГ обмежена. Велика кількість хибнопозитивних результатів передусім пов’язана з частими вихідними змінами сегмента ST і зубця Т на фоні ГЛШ, розвитком у разі значного підвищення АТ систолічного перевантаження міокарда, підвищення кінцево-діастолічного тиску, дисфункції лівого шлуночка. Зниження толерантності до фізичного навантаження спостерігається вже при граничних рівнях АТ і стає більш відчутним у міру підвищення ступеня тяжкості АГ. З огляду на це потужність навантаження під час виконання ПДФН у пацієнтів з АГ не має перевищувати 125–150 Вт. Підвищення АТ понад 230/115 мм рт. ст. є одним з критеріїв припинення проведення ПДФН. З метою діагностики ішемії міокарда у пацієнтів з АГ доцільніше застосовувати альтернативні методи дослідження, зокрема, стрес-ехокардіографію, черезстравохідну стимуляцію передсердь або холтерівське моніторування ЕКГ.

Серцева недостатність. Навантажувальні проби є не лише безпечним засобом обстеження хворих із серцевою недостатністю, а й забезпечують додаткову клінічну інформацію, важливу для ведення цих пацієнтів. Крім аналізу газового обміну під час виконання ПДФН, корисним та простим засобом оцінки функціонального стану та визначення прогнозу в хворих із серцевою недостатністю є проба з 6-хвилинною ходьбою. Вимірюють відстань, яку проходить пацієнт у звичайному темпі за 6 хв по горизонтальній поверхні, наприклад, лікарняним коридором. Задишка, стенокардія, втома або запаморочення, що виникають під час проби, можуть бути підставою для її припинення. Дистанція 6-хвилинної ходьби пов’язана з піковим споживанням кисню та відображає функціональний стан хворих. Зокрема, дистанція 426–550 м приблизно відповідає І ФК, 301–425 м — ІІ, 151–300 — ІІІ, 150 м і менше — IV ФК за класифікацією NYHA.

Жінки. Діагностика ІХС у жінок пов’язана з труднощами, які не зустрічаються під час обстеження чоловіків. Вони відображають відмінності відповіді на навантаження, будови тіла, фізіології коронарних артерій та поширеності ІХС у чоловіків і жінок. Індукована навантаженням депресія сегмента ST у жінок характеризується меншою чутливістю для діагностики ІХС, ніж у чоловіків, що відображає меншу поширеність тяжкої ІХС і неможливість виконання проби з максимальним навантаженням багатьма жінками. Зміни ЕКГ під час навантаження є також менш специфічними у жінок, що може бути зумовлено більшою поширеністю в них пролапсу мітрального клапана і синдрому Х, відмінностями функції мікросудин і рівня гормонів.

Точність ПДФН у жінок можна підвищити, приділяючи увагу іншим чинникам, крім абсолютного рівня депресії сегмента ST. Певне значення має співвідношення ST/ЧСС. Уникнення діагностики ІХС на основі депресії сегмента ST у нижніх відведеннях і оцінка ПДФН як «позитивної» лише за наявності переконливих ознак ішемії міокарда за даними ЕКГ дозволяє підвищити предиктивне значення позитивного тесту, але може зменшити інформативність негативного тесту. Навантажувальні проби забезпечують також інформацію про толерантність до навантаження, зміни гемодинаміки (ЧСС і АТ) під час навантаження та можливість появи клінічних симптомів (дискомфорту в грудній клітці або задишки), які мають важливе значення для інтерпретації результатів. За сумнівного результату проби з субмаксимальним навантаженням може бути визначена доцільність проведення фармакологічного стрес-тесту.

Особи літнього віку. Максимальна аеробна спроможність зменшується кожні 10 років на 8–10% у чоловіків і жінок, які ведуть малорухливий спосіб життя. Толерантність до навантаження зменшується приблизно на 50% від 30 до 80 років. Результати ангіографічних досліджень свідчать про підвищення ризику ІХС та більш поширене ураження коронарних судин в осіб літнього віку. Шкали для оцінки прогнозу в пацієнтів похилого віку не розроблені. Вважають, що «німа» ішемія міокарда наявна у 15% осіб віком понад 80 років. З огляду на високу поширеність і більшу тяжкість стенозів коронарних артерій, чутливість ПДФН підвищується. Водночас через м’язову слабкість і детренованість функціональна спроможність здебільшого знижена, тому нерідко потрібно вибирати між ПДФН та медикаментозним тестом. У пацієнтів з подагрою і порушеннями координації рухів велоергометричне навантаження може бути більш зручним, ніж проба на тредмілі, але її виконання в пацієнтів похилого віку може бути затрудненим через відсутність досвіду користування велосипедом.

Інтерпретація результатів ПДФН у пацієнтів літнього віку дещо відрізняється від такої в молодих осіб. Зміни на ЕКГ у спокої, у тому числі перенесений раніше ІМ та порушення внутрішньошлуночкової провідності, можуть обмежувати інформативність даних ЕКГ. Незважаючи на це, діагностична точність стандартних критеріїв змін сегмента ST у пацієнтів літнього і молодого віку майже не відрізняється. З огляду на більшу поширеність ІХС і тяжкого ураження коронарних артерій, не дивно, що ПДФН в осіб літнього віку характеризується дещо більшою чутливістю (84%) і меншою специфічністю (70%), ніж у молодих пацієнтів. Хибнопозитивні результати можуть бути зумовлені супутньою ГЛШ на тлі захворювань клапанів серця і АГ, а також порушеннями провідності.

Крім змін сегмента ST, слід приділяти увагу хронотропній відповіді на навантаження, аритміям, індукованим під час ПДФН, а також толерантності до навантаження. Аритмії виникають частіше зі збільшенням віку, особливо у разі високих навантажень, але не обов’язково є несприятливою рисою, якщо вони не пов’язані з ознаками ішемії. Несприятливими знахідками у пацієнтів літнього віку є хронотропна недостатність (неможливість досягти 85% від максимальної ЧСС для певного віку) і зниження АТ під час навантаження. Наявність депресії сегмента ST у безсимптомних пацієнтів літнього віку не асоціюється з високою частотою виникнення подій, а позитивну предиктивну цінність цих параметрів можна підвищити шляхом урахування інших параметрів ПДФН та їх поєднання з візуалізацією серця.

Підсумки

Навантажувальні проби — інформативний та доступний метод неінвазивної діагностики ІХС, важливий компонент стратифікації ризику та оцінки ефективності антиішемічної терапії. ПДФН залишається одним з обов’язкових методів дослідження в сучасних алгоритмах обстеження пацієнтів з ІХС. У пацієнтів з підозрою або діагностованою раніше симптомною ІХС електрокардіографічні, гемодинамічні та симптомні параметри навантажувальних проб можуть бути використані для оцінки прогнозу перебігу захворювання та вибору оптимального лікування. Проведення ПДФН з діагностичною метою та інтерпретація отриманих результатів мають суттєві особливості у пацієнтів з ІХС після реваскуляризації коронарних артерій, у хворих з АГ, серцевою недостатністю, у жінок та осіб літнього віку. Існує очевидна потреба в адаптації та впровадженні єдиних принципів виконання ПДФН та розробці узгоджених національних стандартів.

Література

  1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – К.: Здоров’я, 1989. – 216 с.
  2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: Медпресс-информ, 2002. – 296 с.
  3. Липовецкий Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека. – Л.: Наука, 1985. – 164 с.
  4. Преварский Б.П., Буткевич Г.А. Клиническая велоэргометрия. – К.: Здоров’я, 1985. – 80 с.
  5. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. – К.: Здоров’я, 1990. – 192 с.
  6. Fletcher G., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise standards for testing and training. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 1694–1740.
  7. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing update: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 260–311.
  8. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 1531–1540.
  9. Pina I.L., Balady G.L., Hanson P. et al. Guidelines for clinical exercise testing laboratories: A statement for healthcare professionals from the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation, American Heart Association // Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 912–921.
  10. Rodgers G.P., Ayanian J.Z., Balady G.J. et al. American College of Cardiology / American Heart Association clinical competence statement on exercise testing // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 1441–1453.