Therapia

Цефподоксим: місце серед сучасних пероральних цефалоспоринів

Л.І. Голопихо, канд. мед. наук, доцент кафедри фармакології з курсом клінічної фармакології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

   Цефалоспорини займають одне з провідних місць серед β-лактамних антибіотиків, що найчастіше використовуються в усьому світі [1]. Дуже важливою, особливо на амбулаторному етапі, є наявність лікарської форми препарату для перорального прийому. Це пов’язано з вигідним співвідношенням «вартість — ефективність» і зручністю застосування [2]. На сьогодні серед цефалоспоринів кількість пероральних форм дуже обмежена. З урахуванням цього цефалоспорини ІІІ генерації мають особливе значення як препарати з найширшим спектром антибактеріальної активності, що дає можливість призначати їх при низці інфекцій як амбулаторних, так і нозокоміальних, коли пероральні препарати застосовують у складі ступеневої терапії. Усі цефалоспорини виявляють бактерицидний ефект, який зумовлений пригніченням синтезу бактеріальної стінки мікроорганізмів [3] за рахунок впливу на пеніцилінозв’язувальні білки, що відіграють велику роль як ферменти на завершальному етапі синтезу пептидоглікану — біополімера, що є основним компонентом клітинної стінки бактерій. Блокування синтезу пептоглікану призводить до загибелі бактерії. Цефалоспорини ІІІ генерації мають вищу активність in vitro щодо грамнегативних бактерій (Enterobacteriaceae, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis) порівняно з цефалоспоринами ІІ генерації [4]. Крім того, деякі цефалоспорини цієї групи активні щодо синьогнійної палички та стійкі до дії β-лактамаз, які продукуються грамнегативними бактеріями.

До перорального цефалоспорину цефподоксиму проксетилу високу чутливість (МІК ≤1 мг/л) мають: Streptococcus, Streptococcus pneumoniaе включно, які чутливі до пеніциліну; Corynebacterium diphtheriae; Haemophilus influenzae, що продукують або не продукують β-лактамази; Branhamella catarrhalis; Neisseria gonorrhoeae; Pasteurella; Escherichia coli; Citrobacter diversus; Shigella; Proteus mirabilis; Providencia; Propionibacterium acnes; помірну чутливість до цефподоксиму проксетилу мають Staphylococcus метициліночутливі. Стійкі до дії цефподоксиму проксетилу (МІК ≥2 мг/л): Enterococcus; Listeria monocytogenes; Staphylococcus метицилінорезистентні; Enterobacter; Serratia; Citrobacter freundii; Morganella morganii; Pseudomonas spр.; Acinetobacter; Bacteroides fragilis; Clostridium spр.; Peptostreptococcus; неферментуючі грамнегативні бацили. Отже, спектр антибактеріальної активності цефподоксиму проксетилу дуже схожий до такого ін’єкційного цефалоспорину ІІІ генерації цефтріаксону [6], що дає певні переваги під час проведення ступеневої терапії.

Визначаючи доцільність призначення цефподоксиму проксетилу, як і інших антибактеріальних засобів [7], необхідно, зазвичай, враховувати дані антибіотикограми, особливо щодо таких збудників, як Streptococcus pneumoniae пеніцилінорезистентний, Klebsiella, Proteus vulgaris, Fusobacterium, Prevotella, що мають непостійну чутливість до препарату. Зміна чутливості та формування резистентності до цефалоспоринів ІІІ генерації можуть бути зумовлені трьома чинниками [8]: у 80% випадків резистентність формується за рахунок продукції β-лактамаз (переважно у грамнегативних збудників), у 12% резистентних збудників відбувається зниження проникності антибіотика в клітину, а у 8% випадків стійкість виникає за рахунок модифікації пеніцилінозв’язувальних білків, які беруть участь у синтезі пептоглікану (здебільшого у коків). Необхідно відзначити, що цефалоспорини І–ІІ генерації зазнають впливу більшої кількості β-лактамаз різних класів, серед яких найбільш небезпечними є β-лактамази розширеного спектра, що гідролізують практично всі цефалоспорини, а збудники, що їх продукують, мають асоційовану резистентність до інших антибіотиків: гентаміцину — до 80%, ципрофлоксацину — 40–60% [9, 10]. Порівняльний аналіз антибактеріальної активності цефалоспоринів наведено в табл. 1.

Цефподоксиму проксетил, який належить до цефалоспоринів ІІІ генерації, має більшу стійкість до β-лактамаз та широкий спектр антибактеріальної активності. Так, згідно з даними динамічного епідеміологічного контролю, мікроорганізми, що були виділені у пацієнтів хірургічних стаціонарів з тяжкими гнійно-септичними ускладненнями (Київ, 1997), мали таку чутливість до цефподоксиму [12]: Staphylococcus spp. — 87,5%; Streptococcus spp. — 62,5%; Proteus spp. — 66,7%; Escherichia coli — 83,3%; інші ентеробактерії — 66,7%. Під час дослідження мокротиння у дітей, хворих на бронхіальну астму (Київ, 1998), була встановлена така чутливість до цефподоксиму [13]: пневмокок — 100%, β-гемолітичний стрептокок — 80%, золотистий стафілокок — 66%.

Цефподоксиму проксетил належить до проліків, у тонкій кишці він деестерифікується та перетворюється на активний метаболіт цефподоксим. Біодоступність препарату становить 50% та може змінюватися за присутності їжі, антацидних засобів та блокаторів Н2-гістамінових рецепторів. Зв’язування з білками плазми крові складає 30%. У разі застосування препарату в дозі 100 мг максимальна концентрація в плазмі крові досягає 1–1,2 мг/л, а при введенні цефподоксиму проксетилу в дозі 200 мг — 2,2–2,5 мг/л. Досягнення максимальної концентрації відбувається в межах від 2 до 3 год. Період напіввиведення препарату коливається від 2 до 4 год, становлячи в середньому 2,4 год. Отже, цефподоксиму проксетил у порівнянні з іншими пероральними цефалоспоринами (табл. 2) насамперед відрізняється більшим періодом напіввиведення.

Період напіввиведення з плазми крові збільшується у хворих з нирковою недостатністю, що вимагає корекції дози цефподоксиму проксетилу. Препарат добре розподіляється в органах та тканинах. У легеневій тканині протягом 3–6 год концентрація цефподоксиму становить 0,5–0,6 мг/кг, що відповідає 70–80% від такої в плазмі крові; у слизовій оболонці бронхів — 0,9 мг/кг, в альвеолярних клітинах — 0,1–0,2 мг/кг, а в плевральній та запальній рідинах накопичується до 70–100% від концентрації в плазмі крові. Із сечею виводиться 80% цефподоксиму, загальний кліренс становить 243 мл/хв, а нирковий — 67,9 мл/хв. Дані параметри фармакокінетики [14] надають можливість застосовувати препарат при таких захворюваннях, що спричинені чутливими до нього збудниками: тонзиліт, фарингіт, гострий синусит, гострий бронхіт, гостра негоспітальна пневмонія, неускладнений гонококовий уретрит, неускладнені інфекції сечового тракту та інфекції шкіри і шкірних структур. Доцільність застосування пероральних цефалоспоринів у лікуванні хворих із тяжкими формами гострого середнього отиту та іншими інфекціями ЛОР-органів показана у багатьох роботах [15, 16]. Зокрема, висока ефективність цефподоксиму проксетилу доведена у разі тонзилофарингіту [14, 17], гострого середнього отиту [14, 18], бронхіту та гострої пневмонії [19]. Особливе значення має той факт, що спектр антибактеріальної активності та фармакокінетичні властивості цефподоксиму проксетилу дають підстави застосовувати препарат після лікування цефтріаксоном, що значно підвищує ефективність лікування за тяжкого перебігу інфекційного процесу [14].

У клінічній практиці необхідно враховувати, що ефективність та безпека антибактеріальної терапії залежать також від ретельної оцінки можливої взаємодії одночасно застосованих лікарських засобів. Так, препарати, що блокують гістамінові Н2-рецептори, та антацидні засоби знижують біодоступність цефподоксиму проксетилу, що зменшує ефективність антибіотика. Одночасне застосування препарату з петльовими діуретиками може підвищити нефротоксичність, що вимагає ретельного моніторингу ниркової функції, якщо цефподоксиму проксетил призначають одночасно з препаратами, що виявляють нефротоксичний ефект. Необхідно також враховувати, що рівень цефподоксиму в плазмі крові підвищується у разі призначення одночасно з пробенецидом [20].

На сьогодні в Україні антибіотики взагалі, а цефалоспорини зокрема найчастіше зумовлюють розвиток побічних реакцій. Згідно з даними відділу Фармакологічного нагляду ДФЦ, частота ускладнень терапії становить 25,9% у разі використання антибактеріальних засобів для системного застосування [21]. Для цефалоспоринів найбільш притаманні алергійні, фармакотоксичні та імунобіологічні реакції [22]. Цефподоксиму проксетил може спричиняти алергійні прояви (шкірний висип, свербіж, почервоніння, прояви анафілаксії), а також фармакотоксичні ускладнення з боку травного тракту (нудота, блювання, пронос, біль у животі, коліт, підвищення рівня печінкових трансаміназ та лужної фосфатази), системи кровотворення (тромбоцитоз, тромбоцитопенія, лейкопенія, еозинофілія, агранулоцитоз, нейтропенія) та центральної нервової системи (головний біль, запаморочення). Можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну плазми крові.

Необхідно також враховувати, що цефалоспорини індукують позитивну пробу Кумбса.

Для запобігання розвитку можливих ускладнень під час терапії цефалоспоринами, безумовно, слід враховувати всі чинники, що сприяють розвитку фармакотоксичних реакцій. Крім того, до призначення цефподоксиму, як і інших цефалоспоринів, необхідно ретельно оцінити алергологічний анамнез, а саме наявність алергії до цефалоспоринів та/або пеніцилінів, що дозволяє підвищити безпеку антибіотикотерапії.

Отже, цефподоксиму проксетил ефективний щодо багатьох етіологічно значущих збудників, насамперед грамнегативних патогенів, що дозволяє застосовувати його при низці захворювань.

Наявність пероральної лікарської форми препарату надає переваги в зручності, простоті прийому та безпеці застосування.

Особливості антибактеріального спектра та фармакокінетичні властивості цефподоксиму проксетилу дають можливість використовувати його в складі ступеневої терапії з цефтріаксоном.

Література

  1. Веселов А.В., Козлов Р.С. Цефтибутен: место в терапии инфекций // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2006. – № 4. – С. 368–382.
  2. Юдіна Л.В., Сундучкова С.А., Снєжко В.І., Гончар Є.Є. Антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії на догоспітальному етапі: помилки та їх наслідки // Клин. антибиотикотерапия. – 2005. – № 6 (38). – С. 44–48.
  3. Клиническая фармакология / Под ред. И.А. Зупанца, С.В. Налетова, А.П. Викторова. – Х.: Золотые страницы, 2006. – Т. 2. – 398 с.
  4. Мостовий Ю.М., Демчик А.В. β-Лактамні антибіотики в пульмонології // Клин. антибиотикотерапия. – 2005. – № 2 (34). – С. 8–12.
  5. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. – М.: Универсум, 1993. – 397 с.
  6. Frampton F.E., Brogden R.N. Cefpodoxime Proxetil. A review of its antibacterial activity, pharmacorinetic properties and therapeutic potential // Drugs. – 1992. – № 44. – Р. 889–917.
  7. NCCLS. Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Festing; Eighth Informational Supplement. NCCLS document M 100-S9. NCCLS, Wayne, PA 1999.
  8. Зубков М.Н. Цефалоспорины при внебольничных пневмониях: альтернатива выбора // Антибиотики и химиотерапия. – 2005. – № 2–3 (50). – С. 73–78.
  9. Andes D., Craig W.A. Impact of extended spectrum beta-lactamase [ESBL] production on the activity of cefepime in a mirine-theigh infection model. 4 Ist Intersci Conference Antimicrobial Agents Chemotherapy, December, 2001.
  10. Cormican M.G., Marshall S.A., Jones R.N. Detection of Extended-Spectrum β-lactamase (ESBL)-producing strains by the E-test ESBL Scren // J. Clinical Microbiology. – 1996. – № 34. – Р. 1880–1884.
  11. Wiseman L.R., Balfor J.A. Ceftibuten. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy // Drugs. – 1994. – № 47. – Р. 784–808.
  12. Саенко В.Ф., Викторов А.П., Голопыхо Л.И., Горшевикова Э.В. Применение антибиотиков группы цефалоспоринов в лечении и профилактике инфекции // Клін. хірургія. – 1997. – № 5–6 (656). – С. 16–22.
  13. Голопыхо Л.И., Дзюба О.Л., Макуха Н.Т. и др. Пути оптимизации антибактериальной терапии у детей с бронхолегочной патологией. – ІІ Укр. наук. Конф. з міжнар. участю «Актуальні проблеми клінічної фармакології». – Вінниця, 6–8 жовтня 1998 р. – С. 73–74.
  14. Aggarwal Anju, Rath Suman. Cefpodoxime-utility in respiratory tract infections and typhoid fever // The Indian Journal of Pediatrics. – 2004. – Vol. 71. – P. 413–415.
  15. Катосова Л.К., Очкасов А.В., Богомильский М.Р. Этиология и рациональная терапия тяжелых форм острых средних гнойных отитов у детей // Антибиотики и химиотерапия. – 2006. – № 2 (51). – C. 23–29.
  16. Березняков І., Кондратенко А. Вибір антибіотиків для лікування позалікарняних інфекцій для дихальних шляхів і ЛОР-органів // Ліки України. – 2005. – № 9 (98). – C. 59–66.
  17. Blook S.L. Short course antimigrobial therapy of streptococcal pharyngitis // Clin. Pepiatr. – 2003. – V. 42. – P. 663–671.
  18. Van Dyk I.C., Ferespolsky S.A., Meyer C.S., Van Neikerk C.H., Klygman K.P. Penetration of cofpodoxime info middle ear fluid in pediatric patients with acufe otitis media // Pediatr Infect. Dis. J. – 1997. – V. 14. – P. 19–22.
  19. Cohen R., Clinical efficacy of cefpodoxime in respiratory tract infection // J. Antimicrob. Chemother. – 2002. – V. 50. – P. 23–27.
  20. Компендиум 2006 – лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: Морион, 2006.
  21. Безопасность лекарств. Руководство по фармнадзору / Под ред. А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова. – К.: Морион, 2007. – 240 с.
  22. Посохова К.А., Вікторов О.П. Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія): Навчальний посібник. – Тернопіль: ПІДМУ, 2005. – 296 с.