Therapia

Случай стафилококкового сепсиса, осложненного септическим шоком

Н.Ф. Стефанюк, канд. мед. наук, начальник общетерапевтической клиники Главного военного клинического госпиталя МО Украины
В.Ю. Хиль, начальник отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных Главного военного клинического госпиталя МО Украины

   Сепсис по-прежнему трудно диагностировать и лечить, в то время как распространенность и летальность вследствие этого заболевания постоянно повышаются. За последние 20 лет распространенность сепсиса в США повысилась в три раза и занимает десятое место среди всех причин смертей в США (Angus D. и соавт., 2001). Одной из наиболее частых причин смерти больных с сепсисом, а также основной причиной смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии некардиологического профиля является септический шок.

   Представляем случай септического шока на фоне стафилококкового сепсиса, первичным очагом которого явился фурункул лица. Пациент умер на шестые сутки после появления симптомов заболевания. Особенностью случая является сложность установления диагноза вследствие манифестации заболевания кожными проявлениями, полисерозитом, артралгиями при отсутствии лейкоцитоза, что дало основание подозревать другие (системные) заболевания.

День первый

Больной З., 19 лет, поступил в общетерапевтическое отделение Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ) МО Украины в 20 ч 4 октября 1999 г. с жалобами на высыпания на коже, которые появились в день госпитализации утром без видимой причины и сопровождались слабовыраженным зудом. Сначала элементы сыпи имели вид эритематозных пятен диаметром до 1 см, на месте которых быстро развились папулы по типу крапивницы, первично локализовавшиеся только на лице и шее. В связи с появлением сыпи обратился за медицинской помощью и в тот же день был госпитализирован в ГВКГ.

До настоящего заболевания считал себя практически здоровым. Травмы и простудные заболевания накануне поступления отрицал. Аллергические реакции ранее не отмечал.

Состояние при поступлении расценено как относительно удовлетворительное.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 162 см, масса тела 55 кг, индекс массы тела 21 кг/м2).

Температура тела 36,4 ºС. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., пульс 78 в 1 мин, ритмичный, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин.

При объективном обследовании кожа лица и шеи гиперемирована. В области лица, шеи, туловища, бедер и ягодиц отмечены множественные высыпания по типу папул бледно-розовой окраски. На правой щеке звездчатый рубец без признаков воспаления (за 2 нед до поступления в отделение самостоятельно вскрыл фурункул).

Периферические лимфатические узлы пальпаторно не изменены.

Границы относительной сердечной тупости не расширены. Сердечная деятельность ритмичная, тоны звучные, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина ведущий, патологические шумы не выслушивали.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации над обоими легкими выслушивали везикулярное дыхание.

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Край печени мягкоэластических свойств пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 10 см, нижний полюс пальпации не доступен.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 160 г/л; эритроциты 4,8•1012/л; гематокрит 0,47; тромбоциты 210•109/л; лейкоциты 8,5•109/л (нейтрофильные гранулоциты: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 10%, моноциты 29%); СОЭ 9 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 13 мкмоль/л; креатинин 71 мкмоль/л; глюкоза 6,3 ммоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1022; белок не обнаружен; лейкоциты 0–1, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На электрокардиограмме (ЭКГ): частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 в 1 мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

При поступлении установлен диагноз: кожная аллергическая реакция по типу крапивницы.

Назначено лечение, включающее лоратадин (Агистам) по 10 мг 3 раза в сутки, активированный уголь по 10 таблеток 3 раза в сутки за 2 ч до еды и очистительную клизму 2 раза в сутки (утром и вечером).

День второй

Утром (в 7 ч 15 мин) 5 октября в туалете больной потерял сознание и упал на правый бок. Эпизод потери сознания длился около трех минут.

При осмотре больного состояние расценено как среднетяжелое. Отмечены гиперемия кожи и распространение сыпи по типу крапивницы. Кроме того, появилась боль при пальпации правого плечевого сустава (в месте ушиба).

Пульс 72 в 1 мин, АД 120/60 мм рт. ст., ЧД 16 в 1 мин. Изменения физикальных данных по сравнению с осмотром при поступлении отсутствовали.

К терапии добавлен 1% раствор дифенгидрамина (Димедрола) по 1 мл 3 раза в сутки и преднизолон по 30 мг в сутки.

Невропатолог, приглашенный на консультацию в связи с развитием синкопального состояния, не связанного с состоянием сердечно-сосудистой системы, не обнаружил чувствительные, координаторные и статические нарушения, отметил астенизацию и быструю утомляемость больного.

В связи с появлением после травмы боли и ограничения объема движения в правом плече проведено рентгенологическое исследование, выявлено расширение суставной щели правого акромиально-ключичного сочленения и подъем дистального края ключицы кверху. Эти изменения были расценены травматологом как закрытый перелом большого бугра правой плечевой кости без смещения, рекомендована иммобилизация правой руки косынкой в течение трех недель.

На протяжении суток состояние больного оставалось относительно удовлетворительным: высыпания на коже уменьшились, прекратился зуд кожи, температура тела не превышала 36,8 ºС, показатели гемодинамики оставались стабильными (АД 110–120/70–80 мм рт. ст., ЧСС 72–76 в 1 мин, ЧДД 16–18 в 1 мин).

День третий

На протяжении бóльшей части дня 6 октября состояние больного было относительно удовлетворительным. Температура тела не превышала 36,8 ºС до 20 ч, когда на фоне увеличившихся гиперемии и зуда кожи появились новые высыпания, температура тела впервые повысилась до 39,9 ºС. Эти симптомы сопровождались снижением АД до 90/70 мм рт. ст. и тахикардией (ЧСС до 110 в 1 мин).

Внутривенно струйно введено 8 мг дексаметазона, дополнительно назначен активированный уголь (Карболен) 8 таблеток и проведена очистительная клизма.

При осмотре в 23 ч больной жаловался на головную боль, резкую общую слабость и выраженный кожный зуд. Температура тела сохранялась на уровне 39 ºС, АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 98 в 1 мин. После повторного введения преднизолона (60 мг в/в) сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прекратился, температура тела снизилась до 37,7 ºС.

День четвертый

Утром 7 октября температура тела вновь повысилась до 40 ºС, рецидивировали высыпания на коже туловища, лица, шеи и конечностей.

При физикальном исследовании отмечено приглушение сердечных тонов, ослабление везикулярного дыхания в нижне-базальных отделах обоих легких.

В общем анализе крови: гемоглобин 137 г/л; эритроциты 4,32•1012/л; гематокрит 0,31; тромбоциты 198•109/л; лейкоциты 13,2•109/л (нейтрофильные гранулоциты: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 78%, лимфоциты 7%, моноциты 7%); СОЭ 5 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 10 мкмоль/л; аланиновая трансаминаза (АЛТ) 15 Ед/л; аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 24 Ед/л; креатинфосфокиназа (КФК) 228 Ед/л; лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 512 Ед/л; общий белок 64 г/л; креатинин 78 мкмоль/л; глюкоза 8,1 ммоль/л; амилаза 11 ед/л; калий 4,6 ммоль/л; натрий 131 ммоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1025; белок 0,198 г/л; лейкоциты 2–3, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На ЭКГ — синусовая тахикардия (ЧСС 120 в 1 мин), желудочковые экстрасистолы и снижение амплитуды зубцов Т во всех отведениях примерно в два раза по сравнению с исходной графикой.

При эхокардиографическом исследовании: диаметр аорты на уровне синусов 2,7 см. Левое предсердие 3,4 см, правый желудочек 2,4 см. Конечно-диастолический объем левого желудочка 108,6 мл; конечно-систолический объем левого желудочка 32 мл; фракция выброса левого желудочка 71%. Толщина межжелудочковой перегородки 0,8 см, задней стенки левого желудочка 0,9 см. Клапанные структуры не изменены. Мелкоамплитудный дискинез межжелудочковой перегородки.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости отмечено некоторое увеличение печени (переднезадний размер 150 мм). Эхогенность ткани печени обычная, стенки желчных протоков уплотнены, не расширены. Стенки желчного пузыря уплотнены, с перегибом ближе ко дну. Просвет общего желчного протока 5 мм. Поджелудочная железа визуализирована в области головки и тела, не увеличена, контур ровный. Селезенка не увеличена (вертикальный размер 111 мм). Правая почка 114х45 мм, левая почка 116х53 мм. Паренхиматозный слой справа 17 мм, слева 16 мм. Подвижность почек при дыхательной экскурсии сохранена. В дугласовом пространстве небольшое скопление жидкости (31х18 мм). В брюшной полости визуализированы раздутые петли кишечника.

В связи с появлением лихорадки с ознобом на фоне изменений в крови (лейкоцитоза и выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево) проведен забор крови на стерильность, приглашен инфекционист, рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и осмотр хирургом.

По данным КТ, проведенной в этот же день, органы брюшной полости без видимых патологических изменений. Лимфатические узлы брюшной и забрюшинной локализации не изменены. В слепой кишке уровень жидкости. Свободную жидкость в брюшной полости не определяли.

Приглашенный на консультацию хирург исключил острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости.

Пациент осмотрен инфекционистом, который диагностировал острую крапивницу тяжелого течения. Рекомендован перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной клиники, куда больной переведен в 16 ч.

Лечение больного в клинике инфекционных болезней включало мероприятия, направленные на дезинтоксикацию и снижение температуры тела. Больной продолжал получать преднизолон (60 мг в/в), инфузионную терапию (изотонический раствор NaCl 150 мл, Трисоль 450 мл, глюкозу 5% 400 мл). На фоне повторного введения антипиретиков и применения физических методов температуру тела удалось снизить до 38 ºС. Состояние больного улучшилось незначительно, хотя кожный зуд и гиперемия лица несколько уменьшились, на остальных участках кожи гиперемия и сыпь сохранялись, полиморфные элементы сыпи выступали над поверхностью кожи, местами сливались. Кожа в области правого плеча напряжена, его окружность была на 2 см больше окружности левого плеча. Пульсацию плечевой и локтевой артерии определяли отчетливо.

День пятый

Утром 8 октября больной отметил появление боли в грудной клетке, ограничивающей дыхательную экскурсию легких, ощущение нехватки воздуха, а также боль в крупных и мелких суставах конечностей.

Температура тела 38,5 ºС, АД 105/55 мм рт. ст., пульс 100 в 1 мин, ЧДД 26–28 в 1 мин. Сатурация кислорода 93–97%.

При осмотре кожные покровы цианотичные, суставы конечностей внешне не изменены.

При аускультации сердца на фоне тахикардии (ЧСС 126 в 1 мин) и аритмии (до 40 экстрасистол в 1 мин) отмечали глухость тонов сердца. При аускультации легких в задненижних и нижне-боковых отделах справа и по переднебоковой области слева выявляли шум трения плевры, который ранее не прослушивали.

На обзорной рентгенограмме легких (в положении лежа на спине) на фоне усиленного легочного рисунка над обоими легкими определяли разнокалиберные очаги инфильтрации. Корни расширены, с нечеткими контурами, прозрачность легочных полей снижена. Синусы свободны, диафрагма с четкими контурами. Дуга аорты без особенностей. Сердце увеличено в размерах больше влево.

В общем анализе крови: гемоглобин 116 г/л; эритроциты 3,82•1012/л; тромбоциты 143•109/л; лейкоциты 5,6•109/л (нейтрофильные гранулоциты: юные формы 2%, палочкоядерные 67%, сегментоядерные 15%, лимфоциты 14%, эозинофильные гранулоциты 1%, моноциты 1 %); СОЭ 5 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: протромбиновый индекс 79%; фибриноген 6,6 г/л; фибриноген В слабоположительный.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1020; белок 0,066 г/л; лейкоциты 2–3, эритроциты 0–1 в поле зрения.

Ухудшение состояния связывали с присоединением аллергического плеврита и пневмонита (пневмонии), а также нарастанием дыхательной недостаточности вследствие пневмонита. В связи с прогрессированием состояния на фоне проводимой терапии созван консилиум врачей ГВКГ, который предположил у больного системное заболевание (системная красная волчанка высокой активности). Основанием для такого предположения явилось наличие признаков полиорганной патологии (полисерозита в виде сухого плеврита и выпота в брюшную полость по данным УЗИ, пневмонита, миокардита, артралгий и поражения кожи). Однако характер изменения формулы крови с выраженным сдвигом влево (юные формы 2%, палочкоядерные 67%, сегментоядерные 16%, лимфоциты 11%, эозинофильные гранулоциты 1%, моноциты 3%) требовал проведения дифференциального диагноза и исключения сепсиса.

Для уточнения диагноза проведены определение LE-клеток (не обнаружены, исследование от 8 октября) и посев крови на стерильность (повторно).

В 14.30 впервые появилось кровохарканье, усилилась одышка, сатурация кислорода снизилась до 90%. Температура тела 38,5 ºС, АД 115/60 мм рт. ст., ЧСС 116 в 1 мин, ЧДД 28–30 в 1 мин. В связи с кровохарканьем к лечению добавлены аминокапроновая кислота (5% на 200 мл изотонического раствора в/в) и этамзилат (12,5% 2 мл в/в). Начата постоянная ингаляция кислорода.

День последний

На протяжении 9 октября состояние больного расценивали как тяжелое, сыпь на коже сохранялась, кровохарканье не повторялось. Беспокоила только боль в грудной клетке при дыхании. При аускультации легких выслушивали жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Правая рука пастозна, болезненна в области правого плечевого сустава.

Температура тела колебалась от 38,2 ºС до 38,6 ºС, ЧДД достигала 54 в 1 мин, сатурация кислорода составляла 88–90% на фоне его постоянной ингаляции. АД 105–110/60–65 мм рт. ст.

На ЭКГ регистрировали выраженную синусовую тахикардию (ЧСС 110 в 1 мин), частые суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, периодически по типу бигеминии.

На контрольной рентгенограмме в положении лежа отмечали негативную динамику в виде увеличения размеров инфильтративных очагов, появилась завуалированность синусов. Сердце расширено в размерах, талия сглажена.

В связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности консилиум врачей ГВКГ принял решение о переводе больного на искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой вмеси. К этому времени был получен результат бактериологического исследования крови на стерильность, показавший рост в крови Staphylococcus aureus. В связи с этим основным диагнозом был признан стафилококковый сепсис.

Клинические проявления сепсиса различной этиологии разнообразны, что обусловлено неодинаковым набором факторов вирулентности различных микроорганизмов. Некоторые из грамположительных бактерий, S. aureus и стрептококки группы А, обладают способностью к экспрессии пирогенных токсинов со свойствами суперантигенов, непосредственно воздействующих на Т-клетки и антигенпрезентирующие клетки иммунной системы. Их отличительными свойствами являются мощное стимулирующее действие на клетки иммунной системы, пирогенность, способность к провокации шока. Эти микроорганизмы способны выделять стафилококковый токсин TSST-1, который рассматривают в качестве основного фактора, приводящего к развитию стафилококкового токсического шока, для которого характерна диффузная эритематозная сыпь наряду с артериальной гипотензией и гипертермией (Rago J.V., Schlievert P.M., 1998).

К проводимой терапии был добавлен имипенем/циластатин (Тиенам) по 500 мг 4 раза в сутки в/в. После введения в медикаментозный сон и интубации трахеи проведена санация трахеобронхиального дерева с применением бронхолитических смесей и аспирирована кровянистая мокрота.

Состояние больного расценивали как крайне тяжелое. Кроме симптомов, отражающих нарастание дыхательной недостаточности (сатурация кислорода 78–85% несмотря на вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью с повышенной концентрацией кислорода), регистрировали тахикардию (ЧСС 127–132 в 1 мин), однако АД сохранялось на уровне 120/60 мм рт. ст.

В общем анализе крови выявляли выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при отсутствии лейкоцитоза: гемоглобин 116 г/л; гематокрит 0,34; лейкоциты 4,6∙109/л (нейтрофильные гранулоциты: юные формы 10%, палочкоядерные 52%, сегментоядерные 20%, лимфоциты 12%, эозинофильные гранулоциты 2%, моноциты 4%); СОЭ 7 мм/ч.

При исследовании биохимического анализа крови отмечали нарастание уровня общего билирубина до 41 мкмоль/л, глюкозы крови до 9,3 ммоль/л и ЛДГ до 1413 Ед/л; снижение содержания общего белка до 54,8 г/л; АЛТ 15 Ед/л; АСТ 26 Ед/л; КФК 132 Ед/л; креатинин 60 мкмоль/л; калий 4,6 ммоль/л; натрий 131 ммоль/л.

В 17 ч на фоне сохраняющейся гипертермии (37,9–39 ºС) и тахикардии (120–140 в 1 мин) внезапно снизилось АД. Была начата инфузия дофамина в дозе 5–6 мкг/кг∙мин, что позволило удерживать АД на уровне 75–80/30–35 мм рт. ст. Развившееся состояние было расценено как септический шок, характерный для данного возбудителя.

Термин «септический шок» для обозначения тяжелого сепсиса предложен ACCP/SCCM — American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (R.C. Bone и соавт., 1992), критерии которого разработаны согласительным комитетом конференции ACCP/SCCM (табл. 2).

Лечение больных с септическим шоком (табл. 1) в настоящее время определено рекомендациями, предложенными в 2004 г. Международной организацией «Движение за выживаемость больных тяжелым сепсисом» (Surviving Sepsis Campaign, SSC).

В связи с наличием симптомов тяжелого сепсиса больной получал лечение, соответствующее рекомендациям SSC:

  • антибиотики в/в (имипенем/циластатин по 500 мг 4 раза в сутки);
  • инфузионную терапию (глюкозо-инсулин-калиевую смесь 400 мл, раствор Рингера 400 мл);
  • положительные инотропные агенты (дофамин 5–6 мк/кг•мин);
  • глюкокортикоиды (преднизолон 60 мг/сут в/в);
  • искусственную вентиляцию легких на фоне седации и мышечной релаксации пипекурония бромидом;
  • надропарин кальция (Фраксипарин) 0,3 мл п/к с целью профилактики тромботических осложнений;
  • викалин с целью профилактики стрессорных язв;
  • физические методы борьбы с гипертермией.

В 20 ч на мониторе зафиксировано резкое (на протяжении 30 с) снижение ЧСС до 51 в 1 мин, а затем — асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме (в том числе двукратное введение атропина 0,1% по 1 мл и адреналина 0,18% 0,5 мл и 1 мл) позволили восстановить синусовый ритм с ЧСС 139 в 1 мин. В 20 ч 30 мин сатурация кислорода составила 63–70%. АД 90/ 40 мм рт. ст. Скорость введения дофамина увеличена до 11–12 мг/кг•мин.

В 23 ч 48 мин произошла повторная остановка сердца (при регистрации ЭКГ — асистолия). Реанимационные мероприятия в полном объеме оказались неэффективными. В 0 ч 55 мин констатирована биологическая смерть больного.

Посмертный диагноз:

«Сепсис, острое течение. Двусторонняя сливная пневмония. Респираторный дистрес-синдром. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. ДН II–III стадии. Закрытый перелом большого бугорка правой плечевой кости без смещения».

Выписка из протокола патологоанатомического вскрытия

Патологоанатомический диагноз

Острый стафилококковый сепсис. Септикопиемия. Гнойный артрит правого плечевого сустава. Гнойный тромбофлебит правых плечевой, подмышечной, подключичной вен. Тромбоэмболия сегментарных ветвей легочных артерий. Множественные геморрагические инфаркты легких. Двусторонняя тотальная абсцедирующая пневмония. Двусторонний фибринозный плеврит. Серозный миокардит. Гиперплазия селезенки (масса 240 г). Геморрагический синдром: мелкие (диаметром до 0,3 см) кровоизлияния в эпикарде, плевре, слизистой оболочке трахеи. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек. Неокрепшие рубцы после абсцедирующего фурункула правой щеки. Эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда передней стенки левого желудочка сердца. Отек легких. Отек и набухание головного мозга.

Патологоанатомический эпикриз

У больного З., 19 лет, основным заболеванием явился острый стафилококковый сепсис (входными воротами которого, вероятно, был фурункул правой щеки), сопровождавшийся септикопиемией с развитием гнойного артрита правого плечевого сустава, гнойного тромбофлебита правых плечевой, подмышечной и подключичной вен, тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии, двусторонней тотальной деструкции легких. Непосредственной причиной смерти явилась легочно-сердечная недостаточность.

Септический шок является одной из основных причин гибели больных в некардиологических отделениях интенсивной терапии, причем тенденция к росту числа случаев септического шока сохраняется уже на протяжении 40 лет. В развитии этого состояния доказана роль генетической предрасположенности и повышенной вирулентности некоторых бактерий. Главными факторами, определяющими прогноз при септическом шоке, являются возраст, локализация первичного очага (хуже — при локализации в легких), адекватность стартовой схемы антибактериальной терапии, тяжесть и количество органных дисфункций.

Литература

1. Angus D., Linde-Zvirble W.T., Lidicker J. et al. // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – P. 1303–1310.

2. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 1644–55.

3. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32 (3). – P. 858–873.

4. Rago J.V., Schlievert P.M. Curr. Top. Microbial. Immunol. – 1998. – Vol. 225. – P. 81–97.