Therapia

Правові питання відносин між лікарем і пацієнтом

(Продолжение. Начало см. в № 7,9 - 2006)

Р.Ю. Гревцова, адвокат, канд. юр. наук, доцент кафедри кримінального і адміністративного права Академії адвокатури України, президент Української медико-правової асоціації, директор Центру юридичного і ділового консультування «Праворад»

   Одним із найважливіших принципів відносин між лікарем і пацієнтом є принцип конфіденційності. Цей принцип втілюється передусім у нормах статті 286 Цивільного кодексу України (надалі — ЦК) та статті 40 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (надалі — Основи).

   Так, стаття 286 ЦК України передбачає, що фізична особа має право на таємницю про стан свого здоров’я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані під час її медичного обстеження. Забороняється вимагати та подавати за місцем роботи або навчання інформацію про діагноз та методи лікування фізичної особи. Cлід відзначити, що відповідно до пункту 3.2. Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності у редакції Наказу Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 24.11.2006 р. № 774/438/207-ос/719, при заповненні частини лицьового боку листка непрацездатності, що видається пацієнтові, первинний і заключний діагноз та шифр МКХ-10 зазначаються виключно за письмовою згодою хворого. В іншому випадку первинний та заключний діагнози та шифр МКХ-10 не вказуються.

   Згідно зі статтею 40 Основ, яка має назву «Лікарська таємниця», медичні працівники та інші особи, яким у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків. Як справедливо зазначає А. Марущак, «окремі законодавчі акти у сфері охорони здоров’я доповнюють та конкретизують зміст лікарської таємниці» [2, с. 25]. До них належать Закон України «Про донорство крові та її компонентів», Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» тощо.

Серед професійних обов’язків медичних і фармацевтичних працівників, зазначених у статті 78 Основ, є обов’язок дотримуватися вимог професійної етики і деонтології, зберігати лікарську таємницю. Стаття 145 Кримінального кодексу України передбачає кримінальну відповідальність за незаконне розголошення лікарської таємниці. Невиконання лікарем обов’язку дотримуватися вимог професійної етики і деонтології за наявності підстав теж може потягнути за собою юридичну відповідальність (цивільно-правову відповідальність закладу, у якому працює лікар, тощо). Але на практиці буває досить важко встановити конкретний зміст відповідних вимог медичної етики і деонтології. В Україні відсутній схвалений професійним співтовариством кодекс лікарської етики. Попри те, що проект Етичного кодексу українського лікаря було розроблено вже досить давно, до цього часу його не прийнято [4]. Разом з тим положення проекту зазначеного кодексу можуть слугувати доказом наявності правового звичаю. Тому існуюча думка про те, що порушення лікарем етичних і деонтологічних норм не тягне за собою негативних юридичних наслідків є помилковою.

Слід відзначити, що важливим є не тільки надання інформації пацієнтові, а й отримання від нього відомостей, необхідних лікареві для визначення плану та обрання методики лікування пацієнта. На жаль, нерідко трапляються випадки, коли з різних міркувань (сорому, бажання будь-що отримати певні послуги) пацієнти повідомляють лікарям неправдиву інформацію про стан свого здоров’я, приховують відомості про наявні у них захворювання або протипоказання до застосування тих чи інших методів лікування. При цьому пацієнти, як правило, недооцінюють небезпеку, на яку наражають себе такою поведінкою. У «зоні ризику» опиняються і лікарі, адже у разі виникнення у пацієнта ускладнень чи недосягнення очікуваного ним результату лікування пацієнт висуває претензії в першу чергу не до себе, а до медичних працівників, причому довести необґрунтованість цих претензій іноді буває досить важко. Проте за умови належного юридичного оформлення результатів збирання анамнезу таким ситуаціям можна запобігти.

У багатьох лікувально-профілактичних закладах на додаток до записів у медичній карті амбулаторного хворого чи історії хвороби для убезпечення пацієнтів і лікарів використовується так звана анамнестична анкета, або «Анкета для анамнезу пацієнта». Її форма і зміст визначаються закладами виходячи зі специфіки їхньої діяльності та видів медичної допомоги (послуг), що надаються пацієнтам.

Як відзначалося автором цієї статті, в анамнестичних анкетах можуть бути перелічені захворювання та стани, наявність чи відсутність яких є важливою для вибору лікарем тактики лікування (від захворювань на вірусний гепатит та вагітності, до, скажімо, серцево-судинних чи офтальмологічних захворювань). Навпроти назви кожного з таких захворювань та станів пацієнт має поставити позначку у стовпчику, позначеному «Так», «Ні», «Не знаю» і власноручно підписати анкету [1, с. 18].

Враховуючи наведене вище, слід також відзначити, що пацієнти мають не лише права (наприклад, право на інформацію), а й обов’язки. Щоправда, їхня кількість є небагато меншою за необхідну для нормального врегулювання відносин між лікарем і пацієнтом.

Крім обов’язків, які передбачені нормами, що носять переважно декларативний характер (наприклад, норми статті 10 Основ), деякі обов’язки пацієнта «виводяться» із прав медичних працівників. Так, відповідно до статті 34 Основ лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення. Іншими словами, пацієнт зобов’язаний дотримуватися медичних приписів та правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я. Щоправда, якщо лікування пацієнта здійснюється амбулаторно, довести порушення пацієнтом обов’язку виконувати призначення лікаря буває доволі складно.

Закладу охорони здоров’я доцільно повідомляти пацієнта про його обов’язки шляхом розміщення певної інформації і документації у так званому «куточку споживача», включення відповідних пунктів у договори про надання медичних послуг тощо. Якщо керівництвом закладу цього не зроблено, поінформувати пацієнта про його права і обов’язки має лікар.

Правові проблеми діагностики, профілактики та лікування

Проблемні питання у відносинах між лікарем і пацієнтом не обмежуються суто інформаційною сферою. Чимало правових проблем пов’язані з визначенням умов правомірності медичного втручання та оцінкою якості наданої допомоги/послуги.

Стаття 42 Основ визначає медичне втручання як застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов’язаних із впливом на організм людини. Статті 42–44 цього закону дозволяють визначити умови правомірності медичного втручання.

Видається, що медичне втручання можна вважати правомірним у разі, якщо:

  • наявна інформована згода пацієнта;
  • відсутній необґрунтований ризик;
  • можлива шкода від медичного втручання є меншою, ніж та, що очікується у разі відмови від медичного втручання;
  • методи, що застосовуються під час медичного втручання, є дозволеними та/або науково обґрунтованими.

Варто зазначити, що медична діяльність взагалі і здійснення медичного втручання зокрема завжди передбачають певний ризик спричинення шкоди здоров’ю пацієнта. Як справедливо відзначають Ю.Д. Сергєєв та О.А. Мохов, «Зону так званого медичного ризику становить сукупність супутніх медичній послузі шкідливих ефектів, вірогідність настання яких і ступінь передбачуваності яких не дозволяють відмовитися від здійснюваного в інтересах здоров’я пацієнта медичного втручання. ...Сукупність показань та протипоказань у кожному конкретному клінічному випадку, що оцінюються з урахуванням волевиявлення пацієнта і конкретної цілі втручання, дозволяють, на наш погляд, вирішити проблему «звичайного» чи «підвищеного» ризику, його обґрунтованості чи необґрунтованості...» [5, с. 227].

Ще однією проблемою, яка виникає у зв’язку з медичним втручанням, є оцінка методів з точки зору їхньої дозволеності та наукової обґрунтованості.

Стаття 44 Основ передбачає, що лікарі в медичній практиці зобов’язані застосовувати методи профілактики, діагностики і лікування, дозволені Міністерством охорони здоров’я України. Підтвердженням дозволеності того чи іншого методу є його наявність у стандартах (нормативах) надання медичної допомоги, затверджених наказом МОЗ України. На цей час МОЗ України затверджені нормативи надання медичної допомоги близько як по 30 лікарським спеціальностям. Проте далеко не всі методи знайшли свій вияв у відповідних нормативах. Однак це не означає, що їх не можна застосовувати. Відповідно до частини 2 статті 44 Основ, в інтересах вилікування хворого та за його письмовою згодою або за письмовою згодою законного представника неповнолітнього чи недієздатного хворого (щодо неповнолітніх віком від 14 до 18 років та обмежено дієздатних осіб, крім згоди їхніх законних представників, вимагається і їхня письмова згода) лікар може застосовувати нові методи діагностики, профілактики, лікування та лікарські засоби, які знаходяться на розгляді в установленому порядку, але не допущені до загального застосування. При отриманні згоди на застосування таких методів і лікарських засобів особі та/або її законному представнику має бути надана інформація про цілі, методи, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Застосовуючи ці методи, лікар має бути впевнений у їхній науковій обґрунтованості та своїй спроможності довести таку обґрунтованість (наприклад, новим науково обґрунтованим методом є зубна імплантація).

Однією з ключових проблем у відносинах між лікарем і пацієнтом є проблема якості медичної допомоги (послуг). Зазвичай розуміння якості наданої медичної допомоги (послуг) у лікаря і пацієнта не збігається. Як зазначають автори монографії «Проблема якості в охороні здоров’я», «пацієнт оцінює якість медичної допомоги з позицій стану свого здоров’я після лікування та ставлення до нього лікаря, а саме його чуйності, тактовності, здатності до співпереживання, достатності часу на бесіди тощо. Лікарі оцінюють якість надання медичної допомоги насамперед за технічною майстерністю, досягненням бажаного результату лікування» [3, c. 65]. Проте і лікарям, і пацієнтам необхідно враховувати критерії, які випливають з чинного законодавства. Так, відповідно до статті 1 Закону України «Про захист прав споживачів», дія якого поширюється на заклади охорони здоров’я усіх форм власності, належна якість роботи або послуги — це властивість продукції, яка відповідає вимогам, встановленим для цієї категорії продукції у нормативно-правових актах і документах, та умовами договору зі споживачем. За визначенням вказаного закону, під «продукцією» розуміється будь-який виріб, робота чи послуга, що виготовляється, виконується чи надається для задоволення суспільних потреб.

Безперечно, розглянута проблематика не вичерпує усіх правових питань, що виникають у сфері «лікар — пацієнт», а лише є орієнтиром для їхнього подальшого розгляду.

Література

1. Гревцова Р.Ю. Актуальні правові питання інформаційного обміну між лікарем і пацієнтом // Управління закладом охорони здоров’я. – 2007. – № 6. – C. 16–20.

2. Марущак А.І. Лікарська таємниця і конфіденційна медична інформація: питання правового регулювання // Управління закладом охорони здоров’я. – 2007. – № 5. – C. 24–29.

3. Нагорна А.М., Степаненко А.В., Морозов А.М. Проблема якості в охороні здоров’я: Монографія. – Кам’янець-Подільський: Абетка-НОВА, 2002. – 384 с.

4. Насінник О., Пиріг Л., Вєковшиніна С., Кулініченко В. Етичний кодекс українського лікаря (Проект). – К.: Сфера, 2002. – 24 с.

5. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 312 с.

Нормативні документи

1. Цивільний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 16 січня 2003 р., зі змінами та доповненнями.

2. Кримінальний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 5 квітня 2001 р., зі змінами та доповненнями.

3. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р.

4. Закон України «Про донорство крові та її компонентів» від 23 червня 1995 р.

5. Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» від 16 липня 1999 р.

6. Закон України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р., зі змінами та доповненнями (у редакції від 1 грудня 2005 р.).

7. Інструкція про порядок заповнення листка непрацездатності. Затверджена Наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03 листопада 2004 р. № 532/274/136-ос/1406 (у редакції Наказу Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 24 листопада 2006 р. № 774/438/207-ос/719).

8. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду. Прийнята 43 Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я 1 січня 1993 р.