Therapia

Гипертоническая деменция

Н.К. Мурашко, канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии и рефлексотерапии
Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

   Проблема широкого распространения деменции в настоящее время привлекает внимание не только неврологов, психиатров, геронтологов, но и кардиологов. В соответствии с большинством современных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), целевой уровень артериального давления (АД) для больных с АГ, сахарным диабетом и/или хронической почечной недостаточностью должен быть ниже 130/80 мм рт. ст. Для всех остальных пациентов, независимо от возраста, целевое АД должно составлять менее 140/80 мм рт. ст. АГ считается основным фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, почечной недостаточности и атеросклеротических поражений периферических артерий, развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности [1]. Однако до настоящего времени окончательно не решен вопрос о темпах снижения АД, поскольку у большинства больных, особенно пожилого возраста, целевого уровня АД необходимо достигать постепенно, в течение нескольких недель. Главной опасностью этой ситуации является вероятность развития ишемии головного мозга и, как следствие, ухудшение когнитивных функций.

О развитии деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения памяти, внимания, мышления и пр. выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. Длительное время основное внимание было акцентировано на выраженных когнитивных расстройствах, но, к сожалению, попытки терапевтического вмешательства на этой стадии заболевания пока не дали того эффекта, который бы в должной мере устраивал как врачей, так и пациентов. В то же время дальнейшее изучение данной проблемы позволяет разработать оптимальные дифференцированные подходы к лечению и профилактике сосудистой деменции на самых начальных ее этапах и замедлить появление выраженного когнитивного дефицита [2, 3].

Мнение о том, что повышение АД является фактором, предрасполагающим к развитию деменции и нарушению когнитивных функций, впервые было высказано Skoog и соавторами по итогам 15-летнего наблюдения пациентов старше 70 лет [4]. Авторы пришли к выводу, что у больных старше 79 лет с исходно высоким уровнем АД (178/101 мм рт. ст.) деменция возникала чаще, чем у лиц с более низким АД (164/92 мм рт. ст.). Основным фактором, вызывающим поражение сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, теперь стали рассматривать повышенное АД [2]. Ведущую роль в формировании деменции играет поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения) [12]. Основным патогенетическим фактором развития этого феномена является АГ, которая приводит к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение АД, в том числе вследствие неадекватной гипотензивной терапии, приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга, что в свою очередь способно повлиять на кратковременную память [2, 3, 5]. Это подтверждается результатами исследования, проведенного в Питтсбургском университете (Пенсильвания), где с помощью нейровизуализации (магнитно-резонансное сканирование сонных артерий, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) на фоне выполнения стандартных тестов оценки памяти у пациентов с высоким АД отмечены худшие результаты тестирования. При этом у лиц с определяемым нарушением оперативной памяти выявляли снижение кровотока в префронтальных и теменных областях головного мозга в сравнении с показателем у лиц с нормальным АД. Поэтому доктор Trenkwalder, выдвигая термин «гипертоническая деменция», был прав, поскольку аргументы научных исследований в пользу применения антигипертензивных препаратов (АГП) для профилактики деменции доказывают улучшение микроциркуляции и церебрального кровотока [15].

Исходя из изложенного выше, можно сделать вывод, что профилактика и лечение пациентов с когнитивными нарушениями прежде всего должны включать адекватную коррекцию повышенного АД. Достижение целевого АД является обязательным, но темпы его достижения должны быть максимально щадящими. Они зависят от исходных цифр АД у данного больного, а также длительности и тяжести как АГ, так и сопутствующих заболеваний [1]. Так, резкое снижение АД для больного пожилого возраста с АГ не менее, а, скорее, более опасно, чем его резкое повышение. Лечение АГ, ИБС, сердечной недостаточности, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий способствуют профилактике нарастания когнитивных нарушений и, по некоторым данным, уменьшению выраженности уже имеющихся [2].

Комплекс патологических процессов, развивающихся в сосудах и веществе головного мозга при АГ, характеризуется изменениями артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов в виде плазмо- , геморрагий и некрозов стенки интрацеребральных сосудов с ее истончением. Это создает предпосылки к развитию микроаневризм и геморрагических инсультов; репаративных и адаптивных процессов — в виде гипертрофии мышечной оболочки экстрацеребральных артерий с развитием «гипертонических стенозов» вплоть до облитерации просвета, перекалибровки артерий, что приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов [6]. При АГ рано развивается атеросклероз в экстракраниальных артериях, нарушаются структурно-функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов: ухудшается их деформируемость, повышается гематокрит, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции. Развиваются деформации сосудов головного мозга по типу извитостей и изгибов, которые при определенных условиях системной гемодинамики могут носить характер функциональных стенозов. Результаты патоморфологических исследований венозной системы головного мозга свидетельствуют о выраженных нарушениях вплоть до облитерации венозных синусов мозга при АГ [6].

Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно или малосимптомно с эпизодической церебральной симптоматикой, рано или поздно она оказывает повреждающее действие на сосудистую систему головного мозга, вследствие чего исподволь формируется клиническая картина гипертонической энцефалопатии. Оновными факторами риска являются: неконтролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, высокая ночная АГ, чрезмерное снижение АД, включая ятрогенное, высокое пульсовое АД. Результаты крупных контролируемых исследований, проведенные в последние годы с использованием метода суточного мониторирования АД, убедительно подтверждают клинические наблюдения о том, что чрезмерное снижение АД, в том числе и ночью (спонтанное или вызванное агрессивной антигипертензивной терапией — АГТ), является фактором риска развития сосудистых поражений мозга. По данным НИИ неврологии РАМН [6] и данным собственных исследований [7], при оценке мозгового кровотока методом ОФЭКТ у 80% больных с гипертонической энцефалопатией обнаружены зоны гипоперфузии. Форсированное снижение АД на 30–35% у данных больных приводило к усугублению этих зон и появлению дисфункции стволовых структур в виде зевоты, икоты, головокружения и тошноты [6]. На основе результатов этих исследований и клинических наблюдений рекомендовано у данной категории больных, особенно пожилого возраста, с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы и выраженным лейкоареозом достигать постепенного умеренного, но стабильного снижения АД на 15–20% от исходного уровня. По мере адаптации больного к достигнутому уровню АД возможно его дальнейшее постепенное снижение. При этом необходимо стремиться к достижению целевого уровня АД и не усугублять зоны гипоперфузии, что было подтверждено результатами собственных исследований [7].

Возникает закономерный вопрос: какие АГП предпочтительны для профилактики цереброваскулярных заболеваний не только в отношении инсульта, но и деменции? На сегодня имеются противоречивые данные о влиянии различных групп и отдельных АГП. Тем не менее прослеживается закономерность, что длительная АГТ (не менее 1 мес) с использованием пролонгированных форм антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина и тиазидных диуретиков положительно влияет на церебральную гемодинамику. Установлено, что длительная АГТ способствует восстановлению нарушенной ауторегуляции мозговых сосудов, особенно на ранних стадиях [1, 2, 5].

Взаимосвязь высокого АД, сосудистой деменции и нарушений когнитивных функций у пациентов пожилого возраста установлена также в крупных эпидемиологических исследованиях: Framingham Heart Study (1993), Honolulu-Asia Aging Study (1995), EVA (1999) и Gothenburg (2001). Позитивные данные о влиянии АГТ на снижение риска развития деменции и когнитивных расстройств получены также после завершения исследования Systolic Hypertension in Europe trial в 1998 г. [8]. Снижение риска деменции на 55% в группе активной терапии стало одним из основных результатов исследования: лечение 1000 пациентов в течение пяти лет позволяет предотвратить 19 случаев деменции. Однако следует учитывать, что полученный вывод основан лишь на 32 случаях развития деменции и требует осторожности при интерпретации результатов [2].

Положительный эффект снижения АД при развитии когнитивных нарушений был установлен в исследовании PROGRESS, в котором продемонстрирована эффективность терапии с использованием иАПФ и их комбинации с диуретиками в профилактике повторного инсульта и развития постинсультной деменции. В исследовании впервые показано, что активное лечение (монотерапия периндоприлом или комбинированная терапия с диуретиком) достоверно снижает риск усугубления когнитивных нарушений на 19%, в том числе на фоне повторного инсульта — на 45%, а без инсульта — на 9%.

В последние годы проводятся исследования, посвященные профилактике деменции, в которых использовали антагонисты рецепторов АТ II. Так, в исследовании LIFE сравнивали эффекты лозартана и кардиоселективного β-адреноблокатора атенолола на течение АГ у 9222 больных. Под влиянием лозартана достоверно снизился риск развития инсульта (в среднем на 25%). Установлено также, что лозартан способен улучшать познавательные функции головного мозга у больных пожилого и старческого возраста с АГ [9].

Крупным исследованием, специально спланированным для оценки когнитивных функций, стало SCOPE — международное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование по изучению эффектов кандесартана на основные сердечно-сосудистые события и когнитивную функцию у больных пожилого возраста с мягкой и умеренной АГ. По данным исследования установлено снижение риска инсульта на 23,6% (p=0,056) и нефатального инсульта на 27,8% в группе кандесартана, а также сопоставимое число всех сердечно-сосудистых осложнений. Отсутствие достоверных различий в изменении теста MMSE объясняли как включением больных с высокими показателями ММSE, когда этот тест малоинформативен, так и недостаточным сроком наблюдения и широким проведением эффективной сопутствующей терапии. Тем не менее в исследовании не выявлено преимуществ кандесартана в профилактике и коррекции нарушений мышления. Однако ряд показателей, характеризующих данную сферу, а именно уровень внимания и эпизодическая память, достоверно улучшились [10].

В последние годы наиболее существенные результаты в отношении церебропротекции и терапии АГ предоставило исследование MOSES, которое длилось четыре года. В нем принимали участие 1500 больных с АГ, перенесших мозговой инсульт [11]. В плацебо-неконтролируемом исследовании MOSES сравнивали препараты эпросартан (600 мг/сут) и современный АК нитрендипин (10 мг/сут), показавший прекрасный результат в исследовании SystEur и занимающий на сегодня первые позиции в первичной профилактике АГ. В обеих группах в ходе исследования наблюдали одинаковое снижение показателей АД, что позволило адекватно оценить эффективность обоих препаратов, однако установлено, что эпросартан был эффективнее на 21% в отношении «жесткой» конечной точки (общая смертность, все сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения). Преимущество эпросартана отмечено в снижении на 20% общей смертности, всех сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, на 25% — повторных инсультов и ассоциированных расстройств (транзиторные ишемические атаки — ТИА) и на 30% — первичных сердечно-сосудистых осложнений, а также в сопоставимой частоте деменции в обеих группах. Учитывая столь обнадеживающие данные экспериментальных и клинических исследований в отношении применения антагонистов рецепторов к АТ II (эпросартан) для профилактики когнитивных расстройств, исследования в этом направлении активно продолжаются. Примером этого может служить начавшееся недавно широкомасштабное исследование VI фазы OSCAR, основная цель которого — оценка эффективности терапии эпросартаном на когнитивные функции у большого количества обследуемых [2].

В настоящее время среди предлагаемых направлений терапевтической коррекции, кроме влияния на факторы риска (АГ, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, патология сердца), очень актуальными являются меры по улучшению мозгового кровообращения и реологии крови, назначение вазоактивных препаратов, средств, оказывающих нейропротективное действие (концентрат церебролизина, холина альфосцерат, мемантина гидрохлорид). Наибольший интерес врачей и исследователей вызывают ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ипидакрин, ривастигмин, галантамин). Ацетилхолинергическая терапия оказывает определенный положительный эффект на память и другие когнитивные способности пациентов, а также способствует уменьшению степени функционального ограничения [3, 5].

Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения когнитивных нарушений является стандартизированный экстракт из листьев гинкго билоба — EGb 761 (Танакан и др.), действие которого обусловлено влиянием на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови и микроциркуляцию, а также вазомоторные реакции кровеносных сосудов. Установлено, что препарат:

• улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой;

• оказывает вазорегулирующее действие на всю сосудистую систему — артерии, вены и капилляры;

• способствует улучшению кровотока, препятствует агрегации эритроцитов, оказывает тормозящее влияние на фактор активации тромбоцитов;

• нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие на ткани;

• препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран;

• проявляет выраженное противоотечное действие как на уровне головного мозга, так и на периферии;

• воздействует на высвобождение, обратный захват и катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, допамина, ацетилхолина) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами [13, 14].

В ряде исследований было установлено, что EGb 761 положительно влияет на объем запоминания и воспроизведения, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. Эффект терапии был достаточно стойким, о чем свидетельствовало катамнестическое наблюдение за частью пациентов, осуществленное С.Л. Тимербаевой и соавторами [13]. Лечение EGb 761 должно быть достаточно длительным (до 3 мес), поскольку появляющийся положительный эффект постепенно нарастает и закрепляется в «памяти» клеток. При наличии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга после трехмесячного регулярного приема EGb 761 лечебный эффект сохраняется в течение 9–11 мес. Принимать препарат необходимо 3 раза в сутки по 1 таблетке (40 мг) или одной дозе питьевого раствора (обязательно во время еды).

В клинических испытаниях, проведенных на достаточно большом клиническом материале, показано, что назначение препарата EGb 761 больным пожилого возраста с легкими или умеренными когнитивными нарушениями способствует улучшению их самочувствия и уменьшению выраженности когнитивных расстройств, улучшению выполнения нейропсихологических тестов, нормализации биоэлектрической активности головного мозга [3]. Положительная динамика когнитивных функций под влиянием терапии EGb 761 наиболее вероятно связана с благоприятным влиянием лечения на нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности. В ряде европейских исследований было обнаружено, что постоянный прием препарата EGb 761 по 120 мг в сутки в три приема способствует снижению риска развития болезни Альцгеймера у пациентов пожилого возраста, предъявляющих жалобы на ухудшение памяти. Эти данные позволяют рекомендовать EGb 761 больным с АГ и умеренно выраженными когнитивными нарушениями для профилактики дальнейшего прогрессирования у них когнитивного дефицита [3, 5]. Результаты других исследований показывают, что включение EGb 761 в комбинированную терапию больных с АГ позволяет существенно улучшить их самочувствие и повысить качество жизни [5]. Только нормализация АД вследствие АГТ у больных с АГ, перенесших инсульт или ТИА, нередко не сопровождается уменьшением выраженности неврологических жалоб (головокружение, головная боль) [5]. Препарат не влияет на АД и частоту сердечных сокращений, что имеет немаловажное значение в лечении когнитивных нарушений у больных с АГ и позволяет назначать его независимо от показателей АД. Помимо АГТ, по соответствующим показаниям необходимо применять антиагреганты и антикоагулянты, гиполипидемические средства. При наличии жалоб у пациентов с АГ на головную боль, головокружение, снижение работоспособности и субъективное ухудшение памяти целесообразно провести исследование эмоционального статуса, что также требует дополнительной коррекции, поскольку эмоциональные расстройства часто являются основной причиной подобных жалоб.

В последние годы появляется все больше данных о том, что при лечении АГ у больных снижается не только риск сердечно-сосудистых осложнений, но и частота развития сосудистой деменции и нарушений когнитивных функций. Своевременно начатая терапия может на долгие годы сохранить профессиональную, социальную и бытовую адаптацию больного, улучшить прогноз в отношении продолжительности его жизни. Принцип лечения заключается в устранении внешних факторов, влияющих на повышение АД, проведении постоянной АГТ и применении лекарственных средств, улучшающих мозговой кровоток, метаболизм нервной ткани и обладающих нейропротекторным эффектом. Указанный терапевтический профиль EGb 761 делает его применение наиболее оправданным при сочетании когнитивных нарушений и АГ, а также при значительно выраженных нарушениях внимания и других когнитивных расстройствах нейродинамического характера.

Литература

  1. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения. – Днепропетровск, 2000. – 52 с.
  2. Мищенко Т.С., Дмитриева Е.В. Роль артериальной гипертензии в развитии сосудистой деменции // Практ. ангіологія. – 2006. – № 3.
  3. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6, № 2. – С.149–153.
  4. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347(9009): 11301.
  5. Парфенов В.А, Старчина Ю.А. Лечение танаканом неврологических расстройств у больных с артериальной гипертензией // РМЖ. – 2005. – № 22. – С.1462–1465.
  6. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Укр. мед. часопис. – 2007. – № 2 (58). – III/IV – С. 85–89.
  7. Мурашко Н.К. Можливості ОФЕКТ у виборі тактики лікування хронічних порушень мозкового кровотоку // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 19 (201). – С. 20–21.
  8. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (SystEur) study. Arch. Intern. Med. 2002; 162 (18): 204652.
  9. Randomised trial of a perindoprilbased bloodpressurelowering regimen among 6105 inviduals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 358: 103341.
  10. Lithel H., Hansson L., Skoog I. et al. The study of cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). J Hypertension 2003; 21: 875–86.
  11. Schrander J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosaran compared with netrendipine for seondary prevention (MOSES study). Stroke 2005; 36: 1218–26.
  12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1973.
  13. Тимербаева С.Л., Суслина З.А., Бодарева Э.А. и др. Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга: эффективность, переносимость и отдаленные результаты // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 8 – С. 54–61.
  14. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В и др. Применение Танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого мультицентрового исследования // Неврол. журн. – 1998. – Т. З. – С. 18–22.
  15. J. Schrader «Ergebnisse der HOPE-Studie» und «Hypertonie und zerebrale Dysfunktion». – Hamburg, 4–5. – Februar., 2000.