Важной составной частью системы этапной помощи является нейрореабилитация (рис. 1).

Реабилитационные мероприятия больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) проводят в наиболее ранние сроки. При этом их интенсивность зависит от общего состояния пациента и степени выраженности неврологических расстройств. Если активная реабилитация невозможна, то с первого дня инсульта необходимо проводить пассивную реабилитацию для снижения риска развития контрактур, боли в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Основные задачи реабилитации

1. Восстановление нарушенных функций.

2. Психическая и социальная реабилитация.

3. Профилактика осложнений в постинсультный период.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.

Ежегодно в отделении нейрореабилитации Запорожского ангионеврологического центра проходят восстановительное лечение более 500 больных, перенесших мозговой инсульт. Структура отделения нейрореабилитации представлена на рис. 2.

При проведении нейрореабилитационных мероприятий соблюдается ряд основных принципов: максимально раннее начало, непрерывность, оптимальная длительность и дифференцированное проведение программ восстановительного лечения. В отделении работают квалифицированные нейрореабилитологи, использующие современные технологии восстановительной терапии.

Критериями при формировании дифференцированных клинико-функциональных групп являются показатели, которые, по данным литературы и собственного опыта, имеют решающее значение [1, 2]. К ним относятся: выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение основного сосудистого заболевания. Выделяют четыре реабилитационные группы больных:

1-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая (состояние по шкале балльных оценок — 75% и выше); давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы.

2-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая; давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая соматическая патология проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием — ишемическая болезнь сердца, хроническая коронарная недостаточность I–II стадии, недостаточность кровообращения IА стадии, нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичные экстрасистолы, атриовентикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давностью более одного года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не рассматриваются, поскольку они являются противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в специальное реабилитационное отделение.

3-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная (от 74 до 40% и ниже); период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы — имеются абсолютные показания к стационарному лечению в реабилитационном отделении.

4-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология — имеется одно из заболеваний, указанных для 2-й группы, или их сочетание; течение основного заболевания — в анамнезе есть указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. Относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение необходимо проводить в реабилитационном отделении поликлиники.

Деление больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, разработать его методики и определить прогноз в отношении возвращения пациента к труду.

Больные 1-й группы относятся к самым «легким». Задачами их реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и социальной активности и трудоспособности.

Методики восстановительного лечения больных во всех группах:

• лекарственная терапия (назначение средств, улучшающих метаболизм в церебральной структуре, и церебральных ангиопротекторов). В клинических условиях хорошо зарекомендовал себя депротеинизированный гемодериват из крови телят. Входящие в его состав пептиды способствуют улучшению течения энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение тканей кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен богатых энергией фосфатов, нормализует рН клетки. По показаниям назначают седативные препараты;
• лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения — переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес);
• психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) — индивидуальные или групповые занятия.

Прогноз для больных 1-й группы: возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости —трудоустройство.

Для больных 2-й группы задачи реабилитации в определенной степени идентичные таковым в 1-й: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания; полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности — трудоспособности. Однако для больных 2-й группы используются другие методики:

• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм миокарда, а также антиаритмические, противотидиабетические средства и др.); назначение патогенетических препаратов (улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга и вазоактивные средства), седативные и другие препараты;
• лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1–2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования); механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации его состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные 2- или 4-камерные жемчужные, кислородные, йодобромные ванны;
• психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям — групповые или индивидуальные занятия.

Возможность возвращения больных 2-й группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность.

Задачами реабилитации больных 3-й группы являются уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций с приспособлением к дефекту для больных, находящихся в резидуальный период; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они отмечаются у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных 3-й группы:

• лекарственная терапия: направленная на улучшение церебрального метаболизма в клетках головного мозга, а также назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, симптоматических средств (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения — воздействие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 3 мес — жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном повышении — тепловые процедуры, при умеренном — сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по показаниям местное обезболивание суставов паретичной конечности;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Для пациентов 3-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительный период заболевания, возможно возвращение к труду. Во многом это зависит от трудовой установки самого больного.

Задачи реабилитации для больных 4-й группы следующие: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов, находящихся в восстановительный период заболевания, выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту для больных, находящихся в резидуальный период, устранение артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных в 4-й группе:

• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические, противодиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации его состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах и только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду возможно для пациентов 4-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительный период заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента. Результаты лечения больных в отделении нейрореабилитации представлены на рис. 3.

При лечении больных трудоспособного возраста в отделении нейрореабилитации до 10% из них ежегодно возвращаются к труду.

Следующим реабилитационным этапом для больных, перенесших острый мозговой инсульт, является отделение нейрореабилитации санатория «Великий Луг» (45 коек), где проводится преемственное восстановительное лечение с акцентом на физио- и бальнеологические методы. Ежегодно из нейрореабилитационного отделения ангионеврологического центра в санаторное отделение переводят 25% больных, перенесших инсульт.

Все больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у невролога и нейрореабилитолога. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации включает программу вторичной профилактики инсульта и амбулаторные технологии восстановительного лечения. На этом этапе используются: медикаментозная терапия (нейрометаболиты, антиоксиданты, вазоактивные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты и др.), логопедическая коррекция (занятия с врачом-афазиологом), физиотерапия, психотерапия, трудотерапия, массаж, индивидуальная и групповая лечебная гимнастика в поликлиническом кабинете ЛФК. Объем и активность реабилитации зависят от степени выраженности неврологических расстройств и общесоматического статуса пациента, а также периода заболевания.

Таким образом, система этапной реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить программу социальной, бытовой и трудовой адаптации больных, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, улучшающих результаты лечения. Это позволяет нам рекомендовать ее для широкого внедрения в неврологическую практику во всех регионах Украины.

Литература

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
3. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Укр. Вісн. психоневрології. – 2005. – Т. 13, Вип. 4 (45). – С. 11–14.
4. Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. – М.: Бином, 1999. – 672 с.
5. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 512 с.
6. Зозуля И.С., Русина А.В. Оценка ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста, перенесших мозговой инсульт // Укр. мед. часопис. – № 6/50 (XI–XII). – 2005. – С. 82–85.
7. Козелкин А.А., Ревенько А.В., Субботовская Л.В. и др. Эпидемиология и структура мозгового инсульта в Запорожском регионе // Запорож. мед. журн. – 2003. – № 2–3 (18). – С. 111–115.
8. Кузнецова С.М. Факторы риска и профилактика инсульта // Doktor. – 2002. – № 5. – С. 35–39.
9. Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Укр. вісн. психоневрології. – 2005. – Т. 13, Вип. 1 (42). – С. 23–28.
10. Brainin M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // European Journal of Neurology. – 1997. – Vol. 4,№ 5. – P. 435–443.
11. Brainin M., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases. – 2004. – Vol. 17 (Suppl. 2). – P. 1–14.
12. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A., Anderson C.S. Stroke epidemiology: a review of population – based studies of incidence, prevalence and case-fatality in the late 20th century // The Lancet Neurol. – 2003. – Vol. 2. – P. 43–53.