Therapia

Этапная реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт

А.А. Козелкин, А.В. Ревенько, С.А. Козелкина
Запорожский государственный медицинский университет

   Одной из важных проблем современной неврологии является организация реабилитационной помощи больным, перенесшим мозговой инсульт [1, 2]. Это обусловлено высокой распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью по причинам, связанным с инсультом [3–6]. Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн случаев инсульта, при этом около 4 млн больных погибают [8, 9]. В Украине каждый год регистрируется от 110 до 120 тыс. инсультов и, к сожалению, смертность в два раза превышает аналогичные показатели развитых европейских стран [9–12]. Высокая инвалидизация больных, перенесших инсульт (всего 15–20% из них возвращаются к труду), зачастую нуждающихся в уходе одним или несколькими трудоспособными родственниками, определяют и социально-экономическую значимость данной проблемы [2, 3, 6]. В Запорожье ежегодно регистрируют около 1600 больных с инсультом, большинство из которых в ургентном порядке (в 86,2% случаев до суток) госпитализируют в ангионеврологический центр (база кафедры нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета).


Важной составной частью системы этапной помощи является нейрореабилитация (рис. 1).

Реабилитационные мероприятия больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) проводят в наиболее ранние сроки. При этом их интенсивность зависит от общего состояния пациента и степени выраженности неврологических расстройств. Если активная реабилитация невозможна, то с первого дня инсульта необходимо проводить пассивную реабилитацию для снижения риска развития контрактур, боли в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Основные задачи реабилитации

1. Восстановление нарушенных функций.

2. Психическая и социальная реабилитация.

3. Профилактика осложнений в постинсультный период.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.

Ежегодно в отделении нейрореабилитации Запорожского ангионеврологического центра проходят восстановительное лечение более 500 больных, перенесших мозговой инсульт. Структура отделения нейрореабилитации представлена на рис. 2.

При проведении нейрореабилитационных мероприятий соблюдается ряд основных принципов: максимально раннее начало, непрерывность, оптимальная длительность и дифференцированное проведение программ восстановительного лечения. В отделении работают квалифицированные нейрореабилитологи, использующие современные технологии восстановительной терапии.

Критериями при формировании дифференцированных клинико-функциональных групп являются показатели, которые, по данным литературы и собственного опыта, имеют решающее значение [1, 2]. К ним относятся: выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение основного сосудистого заболевания. Выделяют четыре реабилитационные группы больных:

1-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая (состояние по шкале балльных оценок — 75% и выше); давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы.

2-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая; давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая соматическая патология проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием — ишемическая болезнь сердца, хроническая коронарная недостаточность I–II стадии, недостаточность кровообращения IА стадии, нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичные экстрасистолы, атриовентикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давностью более одного года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не рассматриваются, поскольку они являются противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в специальное реабилитационное отделение.

3-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная (от 74 до 40% и ниже); период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы — имеются абсолютные показания к стационарному лечению в реабилитационном отделении.

4-я группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология — имеется одно из заболеваний, указанных для 2-й группы, или их сочетание; течение основного заболевания — в анамнезе есть указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. Относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение необходимо проводить в реабилитационном отделении поликлиники.

Деление больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, разработать его методики и определить прогноз в отношении возвращения пациента к труду.

Больные 1-й группы относятся к самым «легким». Задачами их реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и социальной активности и трудоспособности.

Методики восстановительного лечения больных во всех группах:

  • лекарственная терапия (назначение средств, улучшающих метаболизм в церебральной структуре, и церебральных ангиопротекторов). В клинических условиях хорошо зарекомендовал себя депротеинизированный гемодериват из крови телят. Входящие в его состав пептиды способствуют улучшению течения энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение тканей кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен богатых энергией фосфатов, нормализует рН клетки. По показаниям назначают седативные препараты;
  • лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
  • физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения — переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес);
  • психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) — индивидуальные или групповые занятия.

Прогноз для больных 1-й группы: возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости —трудоустройство.

Для больных 2-й группы задачи реабилитации в определенной степени идентичные таковым в 1-й: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания; полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности — трудоспособности. Однако для больных 2-й группы используются другие методики:

  • лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм миокарда, а также антиаритмические, противотидиабетические средства и др.); назначение патогенетических препаратов (улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга и вазоактивные средства), седативные и другие препараты;
  • лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1–2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования); механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;
  • физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации его состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные 2- или 4-камерные жемчужные, кислородные, йодобромные ванны;
  • психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям — групповые или индивидуальные занятия.

Возможность возвращения больных 2-й группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность.

Задачами реабилитации больных 3-й группы являются уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций с приспособлением к дефекту для больных, находящихся в резидуальный период; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они отмечаются у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных 3-й группы:

  • лекарственная терапия: направленная на улучшение церебрального метаболизма в клетках головного мозга, а также назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, симптоматических средств (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
  • лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;
  • физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения — воздействие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 3 мес — жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном повышении — тепловые процедуры, при умеренном — сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по показаниям местное обезболивание суставов паретичной конечности;
  • психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
  • прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Для пациентов 3-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительный период заболевания, возможно возвращение к труду. Во многом это зависит от трудовой установки самого больного.

Задачи реабилитации для больных 4-й группы следующие: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов, находящихся в восстановительный период заболевания, выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту для больных, находящихся в резидуальный период, устранение артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных в 4-й группе:

  • лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические, противодиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
  • лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;
  • физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации его состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах и только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;
  • психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
  • прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду возможно для пациентов 4-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительный период заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента. Результаты лечения больных в отделении нейрореабилитации представлены на рис. 3.

При лечении больных трудоспособного возраста в отделении нейрореабилитации до 10% из них ежегодно возвращаются к труду.

Следующим реабилитационным этапом для больных, перенесших острый мозговой инсульт, является отделение нейрореабилитации санатория «Великий Луг» (45 коек), где проводится преемственное восстановительное лечение с акцентом на физио- и бальнеологические методы. Ежегодно из нейрореабилитационного отделения ангионеврологического центра в санаторное отделение переводят 25% больных, перенесших инсульт.

Все больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у невролога и нейрореабилитолога. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации включает программу вторичной профилактики инсульта и амбулаторные технологии восстановительного лечения. На этом этапе используются: медикаментозная терапия (нейрометаболиты, антиоксиданты, вазоактивные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты и др.), логопедическая коррекция (занятия с врачом-афазиологом), физиотерапия, психотерапия, трудотерапия, массаж, индивидуальная и групповая лечебная гимнастика в поликлиническом кабинете ЛФК. Объем и активность реабилитации зависят от степени выраженности неврологических расстройств и общесоматического статуса пациента, а также периода заболевания.

Таким образом, система этапной реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить программу социальной, бытовой и трудовой адаптации больных, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, улучшающих результаты лечения. Это позволяет нам рекомендовать ее для широкого внедрения в неврологическую практику во всех регионах Украины.

Литература

  1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
  2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
  3. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Укр. Вісн. психоневрології. – 2005. – Т. 13, Вип. 4 (45). – С. 11–14.
  4. Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. – М.: Бином, 1999. – 672 с.
  5. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 512 с.
  6. Зозуля И.С., Русина А.В. Оценка ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста, перенесших мозговой инсульт // Укр. мед. часопис. – № 6/50 (XI–XII). – 2005. – С. 82–85.
  7. Козелкин А.А., Ревенько А.В., Субботовская Л.В. и др. Эпидемиология и структура мозгового инсульта в Запорожском регионе // Запорож. мед. журн. – 2003. – № 2–3 (18). – С. 111–115.
  8. Кузнецова С.М. Факторы риска и профилактика инсульта // Doktor. – 2002. – № 5. – С. 35–39.
  9. Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Укр. вісн. психоневрології. – 2005. – Т. 13, Вип. 1 (42). – С. 23–28.
  10. Brainin M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // European Journal of Neurology. – 1997. – Vol. 4,№ 5. – P. 435–443.
  11. Brainin M., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases. – 2004. – Vol. 17 (Suppl. 2). – P. 1–14.
  12. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A., Anderson C.S. Stroke epidemiology: a review of population – based studies of incidence, prevalence and case-fatality in the late 20th century // The Lancet Neurol. – 2003. – Vol. 2. – P. 43–53.