Therapia

Случай изолированного билатерального устьевого стеноза коронарных артерий

Я.В. Малиновский, канд. мед. наук, заместитель главного врача Запорожского областного кардиологического диспансера,
С.В. Олешко, заведующий отделением инвазивной кардиологии Запорожского областного кардиологического диспансера

   Стенозирующее поражение коронарных артерий является очень редким состоянием у женщин детородного возраста без предшествующих факторов риска атеросклероза. Описан случай выраженного билатерального устьевого стеноза коронарных артерий, проявившегося клиникой нестабильной стенокардии, что послужило причиной госпитализации 33-летней женщины в кардиологический стационар. В ходе дальнейшего обследования выявлен сифилитический генез поражения сосудов.

   Устьевым стенозом называют сужение, локализующееся в пределах 3 мм от начала сосуда, хотя некоторые авторы распространяют этот термин на поражение в пределах 5 мм от устья сосуда [9]. Изолированный билатеральный устьевой стеноз основных артерий сердца (правой и ствола левой коронарной артерии) является редкой патологией. Частота выявления устьевых стенозов при проведении коронарографии составляет от 0,07 до 0,25%. Несколько чаще (0,13–2,7%) встречается стеноз устья коронарной артерии при повторном обследовании пациентов с ранее ангиографически подтвержденным атеросклеротическим поражением сосудов сердца, хотя в данной когорте больных изолированный билатеральный устьевой стеноз обнаруживают достаточно редко [8]. Изолированный устьевой стеноз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1 [5].

Кроме атеросклероза, аортокоронарное устьевое поражение может наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся аортитом или артериитом различной этиологии, таких, как сифилис, болезнь Такаясу и фибромускулярная дисплазия [3, 9, 12]. Реже причиной сужения устья коронарной артерии могут быть ятрогенные факторы: пострадиационный фиброз после лучевой терапии [14] или канюляция коронарной артерии при протезировании клапанов сердца [17]. Еще реже этиологическим фактором может служить врожденная аномалия развития коронарных артерий или аортального клапана.

Выраженный билатеральный устьевой стеноз является потенциально угрожающим жизни состоянием и может привести к внезапной смерти, развитию инфаркта миокарда, стенокардии или ишемической кардиомиопатии [4, 10, 11, 13, 15]. Распространение патологического процесса на створки аортального клапана или резкое расширение корня аорты может усугубить гемодинамические нарушения вследствие аортальной регургитации [3, 7, 16].

Мы не обнаружили в русскоязычной литературе описаний клинической ситуации, при которой результаты ангиографического исследования коронарных артерий по поводу тяжелого течения стенокардии послужили ключевым фактором диагностического поиска вследствие наличия характерного поражения — изолированного билатерального устьевого стеноза коронарных артерий.

Собственное наблюдение

Больная П., 33 лет (жительница районного центра, мать 14-летней дочери, не замужем, временно не работает), 20.03.2006 доставлена в отделение интенсивной терапии Запорожского областного кардиологического диспансера бригадой «скорой помощи» по направлению кардиолога консультативной поликлиники областной клинической больницы с диагнозом: ИБС, субэндокардиальный инфаркт миокарда.

При поступлении предъявляла жалобы на боль за грудиной, сопровождающуюся выраженной инспираторной одышкой при ходьбе до 50 м или во время подъема на 1 пролет лестницы, купирующуюся самостоятельно в покое через 10–15 мин. Подобная боль появилась впервые при выполнении интенсивных физических нагрузок около 1,5 мес до поступления; в течение этого времени прогрессирующе снижалась толерантность к физической нагрузке. После осмотра участковым терапевтом и кратковременного неэффективного амбулаторного лечения пациентку направили в областную консультативную поликлинику. В анамнезе — вирусный гепатит в 1996 г.

При объективном обследовании патологических отклонений со стороны органов и систем не выявлено. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 в 1 мин, артериальное давление (АД) — 120/78 мм рт. ст., насыщение крови кислородом (SaO2) — 98%. На электрокардиограмме (ЭКГ) — ритм синусовый правильный, 72 в 1 мин; электрическая ось не отклонена; нарушение процессов реполяризации в виде глубоких отрицательных зубцов Т в отведениях I, aVL, V2–V4, депрессии сегмента ST до 1 мм — в aVL, V2–V6, высоких зубцов Т — в III и aVF (рис. 1). Данные изменения были расценены как проявление ишемии миокарда передне–боковой стенки и верхушки левого желудочка.

При лабораторном обследовании получены следующие результаты:

– общий анализ крови — эритроциты 4,33•1012/л; гемоглобин 120,7 г/л; тромбоциты 259•109/л; лейкоциты 7,2•109/л (нейтрофильные гранулоциты: сегментоядерные 58%, палочкоядерные 2%, эозинофильные 1%, базофильные 2%, лимфоциты 32%, моноциты 5%); СОЭ 3 мм/ч;

– биохимический анализ крови: глюкоза 4,88 ммоль/л; общий холестерин 3,12 ммоль/л; общий белок 74,9 г/л; креатинин 91,8 мкмоль/л; калий 4,57 ммоль/л; натрий 137 ммоль/л; общий билирубин 15,1 мкмоль/л; фибриноген 2,4 г/л; протромбиновый индекс 76%; гематокрит 42%; С-реактивный протеин — отрицательный.

В первые 12 ч госпитализации трижды определяли активность MB-фракции креатининфосфокиназы — до 23,4 МЕ (референтное значение — до 25,4 МЕ) и дважды — уровень тропонина I — до 0,75 нг/мл (референтное значение — до 1,0 нг/мл).

Одновременно с выполнением обследований больной проводили стандартную терапию острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST с использованием нагрузочных доз ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля, внутривенной инфузии гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), перорального назначения метопролола под мониторным контролем ЭКГ и неинвазивного АД.

21.03.2006 больной было проведено эхокардиографическое обследование (эхоКГ), по данным которого при измерении размеров полостей сердца и крупных сосудов не выявлено отклонений от нормы, нарушений локальной или общей сократимости миокарда желудочков и патологии клапанного аппарата за исключением незначительного утолщения коронарных створок аортального клапана без признаков кальциноза с наличием минимальной аортальной регургитации (центральная струя), а также необычного феномена турбулентности в проекции обоих устьев коронарных артерий (рис. 2).

С учетом данных анамнеза, прогрессирующего течения заболевания у молодой женщины без явных факторов риска атеросклероза, объективного статуса, показателей лабораторного и инструментального исследований было принято решение о проведении селективной коронароангиографии (КАГ) для уточнения характера поражений коронарного русла (в первую очередь для исключения врожденных аномалий развития коронарных артерий или наличия коронарных фистул) и определения тактики ведения больной.

21.03.2006 после полученного согласия больной проведена селективная КАГ по стандартной методике. Результаты исследования: тип кровоснабжения — правый, устьевой стеноз ствола левой коронарной артерии — 90% и устьевой стеноз правой коронарной артерии — 90% (рис. 3). В остальном коронарные артерии и их ветви без стенотических изменений.

Дальнейшее направление диагностического поиска распространялось на выяснение этиологического фактора аортоартериита. При проведении ультразвукового исследования грудной аорты и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий не выявлено патологических изменений стенок аорты или экстракраниальных отделов ее крупных ветвей.

22.03.2006 получен резко положительный результат исследования крови на реакцию Вассермана. Больную осмотрели гинеколог и дерматолог — на коже и слизистых оболочках характерных высыпаний или других элементов не выявлено, отмечен слабовыраженный полилимфаденит. Установлено, что ранее на сифилис не обследовалась, венерические заболевания в прошлом отрицает.

Исходя из результатов контрольного обследования в серологической лаборатории (реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — положительная, иммуноферментный анализ на антитела к Treponema pallidum (ИФА-Trep) — положительный, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) — 65%, реакция Вассермана (RW) — 1:160), проведен консилиум с привлечением заведующего отделением областного кожно-венерологического диспансера и научного сотрудника профильной кафедры Запорожской медицинской академии последипломного образования.

Установлен диагноз: Висцеральный сифилис с поражением коронарных артерий (КАГ от 21.06.2006: билатеральный устьевой стеноз коронарных артерий — 90%) и аортального клапана (вальвулит), прогрессирующая стенокардия, минимальная аортальная регургитация, сердечная недостаточность I степени тяжести, II ФК по классификации NYHA.

На фоне продолжающейся терапии ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем и метопрололом назначено специфическое лечение: доксициклин по 0,1 г 3 раза в день на фоне перорального приема раствора калия йодида в течение 10 дней с последующим переходом на введение натриевой соли бензилпенициллина (Пенициллин G) в нарастающих дозах до 2 г трижды в день на протяжении 16 дней. В результате проведенного лечения состояние больной несколько улучшилось. При небольших нагрузках (ходьба до 100 м, подъем на 2-й этаж) приступов стенокардии или одышки не отмечала. На ЭКГ (рис. 4) зафиксирована положительная динамика в виде реверсии отрицательных зубцов Т в прекардиальных отведениях, однако сохранялись слабоотрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL и депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях V4–V6. Кроме того, при проведении 27.04.2006 велоэргометрии в конце 3-й минуты первой ступени (25 Вт) больная отметила появление боли за грудиной с депрессией сегмента ST до 4 мм в отведениях D, A по Нэбу и до 2 мм в отведениях V4–V6 (ЧСС 115 в 1 мин, АД 130/75 мм рт. ст.).

При повторном эхоКГ-исследовании 27.04.2006 по сравнению с исходными данными отмечено полное исчезновение аортальной регургитации, однако сохранялись явления турбулентного кровотока проекции устьев коронарных артерий (рис. 5).

Больную осмотрел кардиохирург. От предложенной кардиохирургической коррекции пациентка категорически отказалась. 28.04.2006 после окончания первого курса антибактериальной терапии больная выписана для дальнейшего лечения и наблюдения у семейного врача и кардиолога центральной районной больницы.

При контрольном осмотре в январе 2007 г. у пациентки сохранялась стенокардия напряжения III ФК на фоне продолжающейся комбинированной антиангинальной и антиагрегантной терапии. Данные ЭКГ, нагрузочного тестирования и эхоКГ без существенной динамики. От повторной КАГ отказалась.

Обсуждение

Манифестация кардиоваскулярного сифилиса может быть представлена пятью категориями: неосложненный сифилитический аортит, сифилитическая аневризма аорты, сифилитический вальвулит с аортальной недостаточностью, сифилитический стеноз устьев коронарных артерий и сифилитический миокардит. Как известно, у больных с нелеченым сифилисом существует высокий риск кардиоваскулярных осложнений (около 50%), причем стеноз устьев коронарных артерий наблюдается у 26% пациентов с сифилитическим аортитом [8].

По статистическим данным, в 1945 г. заболеваемость сифилисом составляла 174,6 на 100 тыс., а через 10 лет — лишь 3,5 на 100 тыс. населения. В УССР наиболее низкая заболеваемость сифилисом была зарегистрирована в 1968 г. — 2,8 на 100 тыс. населения. В последующие десятилетия соответствующий показатель оставался на достаточно низком уровне с незначительными колебаниями. Заболеваемость сифилисом в Украине с 1989 по 1997 г. возросла в 36 раз, приблизившись к уровню первого послевоенного года, — 147,1 на 100 тыс. населения. Такая эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в Украине была признана экспертами ВОЗ и МЗ Украины эпидемией. В последние годы, в соответствии со статистическими данными, в Украине отмечается тенденция к снижению заболеваемости сифилисом (2001 г. — 61,5 на 100 тыс., 2004 г. — 48,7 на 100 тыс. населения). Вместе с тем ведущие дерматовенерологи Украины считают, что статистические показатели не отвечают реальному состоянию заболеваемости этой инфекцией. Аргументированным подтверждением этого факта является рост численности больных с поздними и скрытыми стадиями сифилиса по сравнению с регистрацией пациентов с ранними стадиями инфекции [2].

В настоящее время методики диагностики, профилактики и лечения сифилиса регламентированы приказом Министерства здравоохранения Украины от 07.06.2004 г. № 286 «Об усовершенствовании дерматовенерологической помощи населению Украины». В соответствии с этим документом лечение больных с приобретенным сифилисом со сроком заражения больше 1 года (вторичный рецидивный, неуточненный или поздний скрытый), а также ранним сифилисом (до 1 года) со злокачественным течением или висцеральными или неврологическими поражениями проводится в условиях стационара по следующим схемам:

— натриевая соль бензилпенициллина: по 1 млн МЕ каждые 3 ч на протяжении 18 сут — два курса с интервалом 1 мес. При необходимости может быть проведен третий курс;

– пенициллин G (натриевая соль): в/м по 2 млн МЕ 3 раза в день в течение 16 сут — два курса с интервалом 1 мес;

– пенициллин G (натриевая соль): в/в по 2–4 млн МЕ 2 раза в день в течение 14 сут — два курса с интервалом 1 мес;

– новокаиновая соль пенициллина: по 1 млн 200 тыс. МЕ 2 раза в день на протяжении 18 сут — два курса с интервалом 1 мес;

– прокаин–пенициллин G: 3 млн МЕ 1 раз в сутки в течение 18 дней — два курса с интервалом 1 мес [1].

Кроме того, пункт 2.2 «Перечня мероприятий в сети лечебно–профилактических учреждений по выявлению инфекций, передающихся половым путем», также утвержденного приказом № 286, гласит о том, что пациенты с «висцеральными поражениями сифилитической инфекцией и сифилисом сердечно-сосудистой, нервной и костно-мышечной системы получают лечение в профильных отделениях общей лечебной сети или в специализированных учреждениях» [1].

В периодической литературе мы не нашли ни одного сообщения о полном исчезновении клинических проявлений ишемии миокарда после консервативного лечения пациентов с билатеральным устьевым стенозом коронарных артерий при проведении специфической антибактериальной терапии. Подавляющее большинство авторов, сообщавших о своем опыте лечения больных с устьевыми коронарными стенозами, методами выбора считают проведение коронарного шунтирования или хирургической трансаортальной эндартерэктомии с пластикой устья коронарной артерии [3, 4, 6, 9, 12], а при наличии выраженной аортальной регургитации — сочетание одного из этих методов с протезированием аортального клапана [3, 7, 16]. В последнее десятилетие появились единичные публикации об успешном применении транслюминальной ангиопластики с использованием «cutting»-баллона с последующей имплантацией стента для устранения изолированного билатерального устьевого стеноза коронарных артерий [3]. Результаты хирургического или интервенционного лечения не зависят от этиологического фактора, однако при наличии сифилитического аортита рекомендуют выполнять корригирующие вмешательства, по возможности после проведения адекватной специфической антибактериальной терапии [10].

Литература

1. МОЗ України. Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України. Наказ № 286 від 07.06.2004 // Нормативні акти України – Інтернет-ресурс – www.nau.kiev.ua

2. Степаненко В.І. Стан та проблеми дерматовенерологічної служби в Україні. Реалії сьогодення, перспективи майбутнього: Матеріали доповіді // Здоров’я України. – 2005. – № 116. – С. 6.

3. Aizawa H., Hasegawa A., Arai M. et al. Bilateral coronary ostial stenosis and aortic regurgitation due to syphilitic aortitis // Intern. Med. – 1998 – Vol. 37. – P. 56–59.

4. Aronow H., Kim M., Rubenfire M. Silent ischemic cardiomyopathy and left coronary ostial stenosis secondary to radiation therapy // Clin. Cardiol. – 1996. – Vol. 19. – P.260–262.

5. Barner H.B., Naunheim K.S., Kanter K.R. et al. Coronary ostial stenosis // Eur. J. of Cardio–Thoracic Surgery. – 1988. – Vol. 2. – P.106–112.

6. Cohen M., Anderson R., Navia D. et al. Syphylitic aortitis // Catheter Cardiovasc. Interv. – 2001 – Vol. 52. – P.240–241.

7. Frank M., Mehlman D., Tsai F. et al. Syphylitic aortitis // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P.1582–1583.

8. Grigorov V, Goldberg L, Mekel J. Isolated bilateral ostial coronary stenosis with proximal right coronary artery occlusion // Int. J. Cardiovasc. Intervent. – 2000 – Vol 3. – P.47–49.

9. Haridas K.K., Viveka Kumar, Rajesh T. et al. Percutaneous transluminal angioplasty with cutting balloon and stenting for isolated bilateral aorto–coronary ostial stenosis in a young female // Indian Heart J. – 2001.– Vol. 53.– P.490–492.

10. Hirata K., Ikenaga S., Ikeda Y. et al. Left coronary ostial stenosis caused by syphilitic aortitis // Kyobu Geka. – 2005. – Vol. 58. – P. 481–485.

11. Innami R., Nagaoka H., Oonuki M. et al. Diffuse myocardial infarction caused by isolated bilateral coronary ostial stenosis in a young woman: report of a case. // Surg Today. – 1999. – Vol. 29. – P. 1120–1124.

12. Kawakami H., Matsuoka H., Koyama Y. et al. Isolated left coronary ostial stenosis as a result of fibromuscular dysplasia in a young man // Jpn. Circ. J. – 2000.– Vol. 64. – P. 988–999.

13. Kennedy J., Barnard J., Prahlow J. Syphilitic coronary artery ostial stenosis resulting in acute myocardial infarction and death // Cardiology. – 2006. – Vol. 105. – P. 25–29.

14. Sachithanandan A., Alsir Ahmed, Hugh O’Kane. Bilateral isolated coronary ostial stenosis following mediastinal irradiation // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2004. – Vol. 12. – P. 78–80.

15. Sorokin A., Weich H., Doubell A. et al. Bilateral ostial coronary stenosis and rheumatic aortic valve stenosis // Acute Card. Care. – 2006. – Vol. 8. – P. 113–115.

16. Tsukui H., Koh E., Yokoyama S. et al. Bilateral coronary ostial stenoses with aortic regurgitation in a patient with syphilitic aortitis // Kyobu Geka. – 2003. – Vol. 56. – P. 158–160.

17. Yates J., Kirsh M., Sodeman T. et al. Coronary ostial stenosis: a complication of aortic valve replacement // Circulation. – 1974. – Vol. 49. – P. 530–534.