Therapia

Правові питання відносин між лікарем і пацієнтом

Правові питання відносин між лікарем і пацієнтом

Р.Ю. Гревцова, адвокат, канд. юр. наук, доцент кафедри кримінального і адміністративного права Академії адвокатури України, президент Української медико-правової асоціації,
директор Центру юридичного і ділового консультування «Праворад»

Одним із найважливіших принципів відносин між лікарем і пацієнтом є принцип конфіденційності. Цей принцип втілюється передусім у нормах статті 286 Цивільного кодексу України (надалі — ЦК) та статті 40 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (надалі — Основи).

Відносини лікар–пацієнт є центральними в системі відносин у галузі охорони здоров’я. Чимало питань, які виникають у стосунках між лікарем і пацієнтом, знаходяться у правовій площині. Сучасному лікареві вкрай необхідно знати, якими є ці питання і як вони мають вирішуватися відповідно до чинного законодавства України. Це дозволить і забезпечити права пацієнта, і захистити права медпрацівника і, безперечно, сприятиме налагодженню між ними довірливих стосунків та покращанню результатів лікування.

Попри розмаїття правових проблем, які існують у сфері «лікар–пацієнт», їх усі можна поділити на дві групи:

– проблеми, пов’язані з інформаційним обміном між лікарем і пацієнтом з приводу надання медичної допомоги (послуги), та

– проблеми, безпосередньо пов’язані з діагностикою, профілактикою чи лікуванням.

Розглянемо найактуальніші правові питання, що належать до кожного із вказаних блоків.

«Інформаційна складова» відносин між лікарем і пацієнтом

Важливою складовою відносин між лікарем і пацієнтом є інформація.

Значна частина лікарів-практиків, які працювали на теренах колишнього СРСР, приділяли недостатньо уваги наданню інформації, а точніше обміну інформацією між лікарем і пацієнтом. Проте протягом останніх десятиліть відбулося чимало змін, які позначилися на засадах взаємин лікар–пацієнт. В усьому світі поряд з традиційною «патерналістською» моделлю відносин лікаря і пацієнта почала утверджуватися «ліберальна», або «інформаційна», модель1. Тому сьогодні комунікація між лікарем і пацієнтом стала не тільки запорукою успішного лікування та загальновизнаною етичною нормою, а й вимогою вітчизняного законодавства. Більш того, правозастосовна практика довела необхідність документування факту надання пацієнтові /отримання від пацієнта певної інформації.

Серед питань інформаційного характеру, які є найактуальнішими для лікаря-практика, варто відзначити такі:

• надання пацієнтові медичної та іншої інформації, що має відношення до отримуваної пацієнтом медичної допомоги (послуг);

• фіксацію факту надання пацієнтові інформації щодо медичного втручання та отримання згоди пацієнта на таке втручання або відмови пацієнта від необхідного йому медичного втручання;

• отримання від пацієнта необхідної інформації під час збирання анамнезу життя та розвитку захворювання.

Надання пацієнтові інформації

Сучасному лікареві необхідно достеменно знати, яка інформація має бути надана пацієнтові чи його законному представникові, чи існують обмеження щодо надання цієї інформації, якими є вимоги до її надання тощо.

Відповідно до чинного законодавства України, за загальним правилом пацієнтові має бути надана така інформація:

– медична інформація, тобто дані про стан здоров’я пацієнта, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання тощо;

– інформація щодо надання пацієнтові медичної допомоги/послуг (наприклад, режиму роботи закладу охорони здоров’я, умов перебування у стаціонарі тощо).

Вимоги щодо надання пацієнтові відповідної інформації містяться у Цивільному кодексі України (надалі — ЦК України), Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р. (надалі — Основи), Законі України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. (у редакції закону від 1 грудня 2005 р.)2, інших нормативно-правових актах.

Так, відповідно до ст. 285 ЦК України, повнолітній пацієнт має право на достовірну і повну інформацію про стан свого здоров’я. Батьки (усиновителі), опікун, піклувальник мають право на інформацію про стан здоров’я дитини або підопічного. Ст. 39 Основ передбачає, що лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові у доступній формі інформацію про стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров’я.

Необхідно відзначити, що право пацієнта на інформацію про стан свого здоров’я включає також право на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров’я. Це право передбачене ст. 285 ЦК України. Ст. 39 Основ також передбачає, що пацієнт має право знайомитися з історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування.

На практиці процедуру ознайомлення пацієнта з медичною документацією доцільно проводити на прохання пацієнта у присутності лікуючого лікаря, який здатний у разі необхідності надати пацієнтові певні пояснення та відповісти на його запитання. Медична документація пацієнта має зберігатися у лікувально-профілактичному закладі. Проте для сприяння подальшому лікуванню пацієнта останньому слід видавати консультативний висновок чи виписний епікриз.

Зазначені вище статті містять і застереження щодо повноти надання медичної інформації пацієнтам чи їхнім законним представникам. Варто відзначити, що під законними представниками чинне законодавство розуміє батьків, усиновителів, батьків-вихователів, опікунів, піклувальників та представників органів, на які покладено здійснення опіки і піклування (ст. 242 ЦК України тощо).

Відповідно до ст. 285 ЦК України, якщо інформація про хворобу фізичної особи може погіршити стан її здоров’я або погіршити стан здоров’я батьків (усиновителів), опікуна чи піклувальника пацієнта, або ж якщо це може зашкодити процесові лікування, то медичні працівники мають право дати неповну інформацію про стан здоров’я фізичної особи, обмежити можливість їх ознайомлення з окремими медичними документами. Згідно зі ст. 39 Основ за особливих випадків, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. У цьому разі він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває в непритомному стані.

Законодавство передає питання про обсяг інформації, що надається пацієнтові в особливих випадках, і власне визначення приналежності тієї чи іншої ситуації до «особливих випадків» на розсуд лікаря. Проте воно вказує на характерну ознаку таких випадків — здатність повідомлюваної інформації завдати шкоди здоров’ю, в тому числі зашкодити процесові лікування пацієнта (наприклад, інформація про захворювання пацієнта, яке вважається невиліковним, або, скажімо, про безпліддя може спричинити самогубство пацієнта з певним складом характеру, його відмову від необхідного лікування чи повну байдужість до результату). Важливо, що законодавство не зобов’язує лікаря обмежувати подібну інформацію, а лише надає лікареві таке право. Останній може скористатися ним, враховуючи інтереси пацієнта. Проте на практиці буває досить важко визначитися, що ж відповідає інтересам хворого — повна інформація чи «свята неправда». Практика щодо цього значною мірою визначається національною традицією. Так, наприклад, у Сполучених Штатах Америки прийнято розповідати хворим усю правду. В Європі, у тому числі в пострадянських країнах, «небезпечну» інформацію зазвичай обмежують. Однак видається, що відповідь на питання про те, чи повідомляти пацієнтові повну інформацію про наявне у нього захаворювання і вірогідний прогноз, має передусім залежати від психофізіологічних особливостей конкретного пацієнта, його системи цінностей, життєвих орієнтирів, стосунків з родичами тощо. Крім того, одна і та сама інформація може бути повідомлена по-різному. Отже, дуже важливими є слова, які підбере лікар для сповіщення пацієнту «травмуючої» інформації. За влучним висловом доктора медичних наук, заслуженого лікаря Естонії Н.В. Ельштейна, «не може бути правди на шкоду надії» [2, с. 93].

Розглядаючи питання про надання пацієнтові інформації, слід відзначити, що, крім суто медичних відомостей, пацієнт має право на отримання даних щодо медичної допомоги/послуги, яка надається йому лікувально-профілактичним закладом.

Так, ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. (у редакції закону від 1 грудня 2005 р.) передбачає право споживача (а пацієнт визнається споживачем) на інформацію про продукцію3 та визначає перелік відомостей, які повинна містити ця інформація.

Незважаючи на те, що обов’язок надання такої інформації покладається на виробника продукції (виконавця робіт чи послуг), тобто на лікувально-профілактичний заклад, який здебільшого розміщує відповідну інформацію у приміщенні закладу (у «Куточку споживача»), лікар повинен особисто переконатися в отриманні та усвідомленні пацієнтом певних відомостей. Так, наприклад, до того як розпочати стоматологічне втручання з лікування та протезування зубів, лікареві варто пересвідчитися в тому, що пацієнт обізнаний з гарантійним терміном та терміном придатності (терміном служби) пломби або протеза.

Варто відзначити, що значна кількість проблем та конфліктних ситуацій, які виникають у відносинах між лікарем і пацієнтом, мають саме інформаційне підґрунтя.

Цікаві відомості щодо «конфліктогенності» недоліків у комунікації лікар–пацієнт містяться у результатах дослідження думки пацієнтів, проведеного в умовах багатопрофільного стаціонару у Санкт-Петербурзі.

За даними російских дослідників В.Орла та О. Гранатович, серед порушень своїх прав пацієнти відзначили:

1) порушення права на «ввічливе та гуманне ставлення з боку медичного персоналу до пацієнтів». Цікаво, що у якості прикладів цього порушення було зазначено: «Лікарі швидко приходять та йдуть, а я не встиг поставити йому запитання», «Маскування відповіді у тексті з подвійним смислом» та інші комунікативні недоліки;

2) порушення права «... на отримання належних умов лікування і перебування у стаціонарі, які би відповідали санітарно-гігієнічним вимогам»;

3) порушення права на «... отримання інформації про стан здоров’я пацієнта»;

4) порушення права на «... проведення на прохання консиліуму та консультацій інших спеціалістів»; порушення права на «...можливість безпосереднього знайомства з медичною документацією...» [4, c. 347–348].

Як випливає з вищенаведеного, серед порушень прав пацієнта більшість діянь так чи інакше пов’язані з інформацією.

З огляду на це неабияке значення мають юридичні засоби запобігання порушенню прав пацієнтів і медичних працівників у сфері інформаційного обміну. Чільне місце серед них посідає інформована згода пацієнта на медичне втручання.

Інформована згода на медичне втручання та способи її юридичного закріплення

Необхідною умовою правомірності медичного втручання є наявність згоди об’єктивно інформованого пацієнта або інформованої згоди, передбаченої ст. 43 Основ.

Доктрина «інформованої згоди» бере початок у документах Нюрнберзького Воєнного Трибуналу, а також рішеннях судів Сполучених Штатів Америки 1960–1970-х років, якими була встановлена неприпустимість участі пацієнтів у медичних експериментах чи неекспериментальному лікуванні без добровільної інформованої згоди пацієнтів, наданої перед їх здійсненням.

Поступово ця доктрина отримала світове визнання і була сприйнята як міжнародно-правовими актами, так і національним законодавством багатьох країн. Вона передбачає, що згода пацієнта на медичне втручання може надаватися тільки після отримання пацієнтом усієї інформацієї, що має відношення до цього втручання. Така інформація повинна уможливити усвідомлене рішення пацієнта щодо того, чи вважає він запропоноване втручання прийнятним для себе, чи ні.

Це положення було сприйняте й українським законодавством. Зокрема, ст. 43 Основ зазначає, що згода пацієнта, інформованого відповідно до ст. 39 Основ, необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування (інформація, надання якої пацієнтові вимагається ст. 39 Основ, була вказана вище).

Ст. 284 ЦК України встановлює, що фізична особа, яка досягла чотирнадцяти років і яка звернулася за наданням їй медичної допомоги, має право на медичну допомогу, у тому числі на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Надання будь-якої медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років, провадиться за її згодою.

Викладені вище законодавчі положення фіксують обов’язок лікаря отримати перед початком медичного втручання інформовану згоду пацієнта, проте залишають простір для багатьох запитань і труднощів у роботі практичних лікарів.

Перша проблема пов’язана із суб’єктом надання інформованої згоди.

Так, ст. 284 ЦК України передбачає необхідність згоди пацієнта, який досяг чотирнадцяти років, на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Водночас згідно зі ст. 43 Основ, якщо пацієнт не досяг п’ятнадцятирічного віку, то на медичне втручання в його організм необхідна згода батьків або інших законних представників пацієнта.

Виникає питання: чия згода потрібна у разі медичного втручання в організм пацієнта, якому виповнилося 14, але ще немає 15 років? Роблячи висновок з аналізу вищенаведених норм, у таких випадках необхідна згода і пацієнта, і батьків чи інших законних представників неповнолітнього.

Від цих випадків треба відрізняти ситуації, коли пацієнт віком від п’ятнадцяти до вісімнадцяти років має намір укласти із лікувально-профілактичним закладом договір про надання платних медичних послуг. Відповідно до ст. 32 ЦК України пацієнти віком від чотирнадцяти до вісімнадцяти років мають неповну цивільну дієздатність. Іншими словами, вони мають право самостійно розпоряджатися своїм заробітком, стипендією чи іншими доходами та вчиняти ще кілька правочинів (наприклад, самостійно укладати договір банківського вкладу), проте неповнолітні особи більшість правочинів можуть вчиняти тільки за згодою своїх батьків (усиновителів) або піклувальників. Отже, виходячи з цивільного законодавства України, якщо пацієнт віком від п’ятнадцяти до вісімнадцяти років має бажання укласти з лікувально-профілактичним закладом договір про надання платних медичних послуг на суму, яка перевищуватиме його стипендію чи інші доходи, необхідна згода його батьків [1, с.18]

Найбільше проблем пов’язано з формою і змістом інформованої згоди пацієнта на медичне втручання

Література

1. Гревцова Р.Ю. Правові питання інформаційного обміну між лікарем і пацієнтом // Управління закладом охорони здоров’я. – 2007. – № 6. – С. 16–20.

2. Эльштейн Н.В. Двойственность врачебной правды // Научные труды II Вероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – Москва, 13–15 апреля 2005 г. / Под ред. чл-кор. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. – М.: НАПМ, 2003. – С. 92–94.

3. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пособ. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.

4. Орел В.И., Гранатович О.В. Реализация прав и медико-социальные потребности пациентов в условиях многопрофильного стационара // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. – М. :НАМП, 2007. – С. 346–350.

Нормативні документи:

– Цивільний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 16 січня 2003  р.

– Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р. (із змінами).

– Закон України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. (у редакції закону від 1 грудня 2005 р.).

(Продовження у наступному номері)