Therapia

Алергійний риніт і поліноз: підходи до діагностики та лікування

В.В. Чоп’як, Р.Р. Головін, Г.О. Потьомкіна
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра клінічної імунології та алергології  Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ»

   З кожним роком, особливо в розвинених країнах світу, збільшується кількість пацієнтів з алергійними хворобами. Результати епідеміологічних досліджень, проведених у багатьох країнах світу (Велика Британія, Болгарія, Угорщина, Німеччина, США, Росія, Польша тощо), свідчать, що у 10–30% населення виявляють алергійні хвороби. За даними ВООЗ, щорічно збільшуються показники смертності за таких поширених патологічних станів, як бронхіальна астма (БА), анафілактичний шок та гострі токсикоалергійні реакції.

   За даними досліджень встановлено, що основними чинниками ризику є: обтяжливий спадковий анамнез; алергійна сенсибілізація; чинники, що сприяють формуванню алергопатології: паління, чистота повітря в приміщеннях, забруднення навколишнього середовища, в першу чергу повітря, кліматичні умови; чинники способу життя.

   На жаль, дані щодо кількості звернень хворих з алергопатологією до лікарів не відображають справжню частоту алергійних захворювань. Це обумовлено тим, що, по-перше, велика кількість осіб з мінімальною алергійною симптоматикою взагалі не звертається до лікарів, а по-друге — через недостатню підготовку лікарів з питань діагностики алергії вони не можуть правильно та вчасно встановити діагноз. Крім того, з метою вчасного виявлення та лікування алергійних захворювань існує необхідність у створенні національного реєстру алергійних захворювань в Україні. Це надасть можливість вчасного надання спеціалізованої медичної допомоги із застосуванням сучасних методів та препаратів, що необхідно для запобігання розвитку серйозних алергозапальних і аутоімунних хвороб.

Значну роль у формуванні алергопатології відіграє стан навколишнього середовища. Екологічна ситуація у нашій країні продовжує викликати серйозну занепокоєність. Близько 40% території України належить до екологічно забруднених, 30% — до дуже забруднених, а 2% — до територій екологічних катастроф [2, 5, 9].

Алергійний риніт (АР) входить до п’ятірки найпоширеніших хронічних захворювань і уражає близько 10–30% дорослого і до 42% дитячого населення. Середній вік дебюту хвороби складає 10 років, а найбільшу кількість випадків реєструють у віці 13–19 років. Кожен третій хворий на АР молодший 17 років. Безумовно, ця патологія має соціально-економічні наслідки: АР є причиною пропусків у школі і на роботі, зниження працездатності та успішності, труднощів у спілкуванні та погіршення якості життя [1, 2, 5, 9]. На жаль, у більшості випадків цю патологію діагностують не в повному обсязі — співвідношення виявлених і невиявлених випадків АР в Україні складає 1:40–60. Крім того, необхідно пам’ятати про відому концепцію європейської академії алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, ЕААСІ) — ARIA (Allergy, Rhinitis and its Impact on Asthma) щодо взаємозв’язку АР та БА як «єдиних дихальних шляхів: єдина дихальна система, єдине захворювання». У 80% дітей віком до 10 років з АР виявляють і БА. Враховуючи вищевикладене, актуальними є вчасна діагностика та стандартизовані підходи до терапії АР. 27.12.2005 р. видано Наказ МОЗ України № 767 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей».

Останніми роками в усьому світі значно поширилися хвороби, які виникають внаслідок сенсибілізації організму людини пилком рослин, — полінози. За даними ВООЗ, на полінози страждають близько 20% населення різних країн, а питома вага цієї патології в структурі алергійних хвороб становить 29%. В Україні захворюваність на полінози вивчена недостатньо, однак є дані, що частіше хворіють дорослі. У дітей старших 5 років поліноз діагностують в 5–9% випадків, частіше у хлопчиків, а після 15 років — у дівчат [1].

Алергійний риніт (АР) (JЗ0.4 — шифр МКХ-10) — алергійне запалення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується такими симптомами, як закладання та свербіж у носі, ринорея і чхання.

Основними причинами алергійного цілорічного риніту є побутові чинники: мікрокліщі домашнього пилу, епідерміс і шерсть тварин (котів, собак тощо), харчові алергени, цвіль. АР часто асоціюється або ускладнюється іншими хворобами, такими, як БА, кон’юнктивіт, риносинусит, поліноз, отит, атопічний дерматит тощо.

Поліноз (JЗ0.1 — шифр МКХ-10) — сезонний, інтермітуючий риніт — це алергійне запалення оболонок носа та його пазух, яке спричиняють пилок рослин та спори мікрогрибів і опосередковується ІgЕ-залежними механізмами та проявляється ринокон’юнктивальним синдромом.

Основними причинами полінозу є:

• пилок дерев (берези, дуба, вільхи, горіха, тополі, ліщини, каштана, клена, береста, ясена тощо);

• пилок лугових, культурних рослин і злакових трав (тимофіївки, вівсяниці, мітлиці, грястиці, тонконога, соняшника, кукурудзи, жита тощо);

• пилок бур’янів (амброзії, полину, пирію, лободи тощо);

• спори мікрогрибів.

Залежно від термінів пилення рослин виділяють три види полінозу: весняний (березень–травень), літній (червень–серпень), літньо-осінній (липень–жовтень). Загалом період загострення полінозів триває близько 5–6 міс.

Основою імунопатогенезу полінозу та АР здебільшого є ІgЕ-залежний реагіновий механізм розвитку алергійних реакцій. Гранули алергену/пилку осідають переважно на слизовій оболонці носа, глотки, кон’юнктиви, контактуючи з рецепторним апаратом імунокомпетентних клітин вже через 30 с. Можлива прихована сенсибілізація пилковими алергенами, яка може тривати кілька років. Пилкові та інші алергени, проникаючи через епітелій, контактують з мастоцитами, на поверхні яких наявні антитіла класу ІgЕ, що утворилися на етапі сенсибілізації. Після взаємодії пилкових та інших алергенів з ІgЕ відбувається дегрануляція мастоцитів з виділенням у міжклітинний простір значної кількості різних біологічно активних речовин алергії, які стимулюють функцію еозинофільних гранулоцитів, моноцитів, лімфоцитів та інших імунокомпетентних клітин. Це призводить до розширення капілярів, підвищення їхньої проникності, набряку слизової оболонки, гіперсекреції та зниження захисної функції епітелію. У період загострення полінозу та АР у крові хворих підвищується рівень загального та специфічного ІgЕ, висока концентрація якого може визначатися також і в період ремісії хвороби. У хворих з полінозом та АР формується дисбаланс цитокінового профілю та Т-клітинних субпопуляцій. Зважаючи на те, що пилок рослин може адсорбувати на собі хімічні мікроелементи й мікрогриби, можливий розвиток не тільки алергійних, а й неалергійних реакцій, які формуються без участі ІgЕ.

Таким чином, в основі патогенезу полінозу та АР переважає І тип алергійних реакцій, обумовлений гіперпродукцією ІgЕ, рідше зустрічається ІV тип [1, 8].

Поліноз та АР частіше виявляють в осіб з обтяженою спадковістю та схильністю до атопії з гіперпродукцією ІgЕ, яку реєструють у 40% населення. Формування і розвиток атопії залежить від набору генів, яких нараховується вже більше 20.

Основні клінічні прояви полінозу

Найчастіше (в 50–90% випадків) відзначається ринокон’юнктивальний синдром, який має гострий початок і характеризується: симптомами риніту з ринореєю, водянистими, а після приєднання вторинної інфекції — жовтими виділеннями з носа; пароксизмами чхання; порушенням носового дихання; свербежем носа та піднебіння; кашлем. Пилкова ринорея змінюється періодом повної закладеності носа, затрудненням носового дихання, розвитком риносинуситу (гаймориту, фронтиту тощо). У хворих почащене дихання, вони морщать ніс, потирають його кінчик. Для пилкового кон’юнктивіту характерні свербіж очей, повік, їхня гіперемія, світлобоязнь і сльозотеча. Кон’юнктивіт може ускладнюватися ерозіями рогівки та кератитом. Гарячка можлива лише у разі формування синуситу чи середнього отиту. У 10–30% хворих за важкого перебігу полінозу можливий розвиток пилкової БА.

Клінічні прояви, що рідко зустрічаються:

– алергійний фарингіт, отит (особливо у дітей);

– дерматологічний синдром: кропив’янка, набряк Квінке на відкритих ділянках тіла (у 4–8% хворих);

– гастроінтестинальний синдром: нудота, блювання, біль у животі, діарея;

– мозкові явища за типом синдрому Меньєра, напади епілепсії;

– вісцеральні ураження: легень (еозинофільний інфільтрат), печінки, серця, сечових шляхів, статевих органів (особливо у дівчаток).

Клінічні ознаки АР:

• продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладеність носа;

• типові ознаки: значні слизові або водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки;

• можливі свербіж повік та сльозотеча, однак вони більше притаманні полінозу;

• підвищена чутливість слизової оболонки носа до охолодження, пилу, різких запахів.

Міжнародна асоціація, яка опікується питаннями АР (ARIA), разом з ВООЗ запропонувала класифікацію АР залежно від характеру перебігу (інтермітуючий або персистуючий) і тяжкості його симптомів (легкий, середньої тяжкості, тяжкий перебіг).

Виділяють два варіанти АР: сезонний і цілорічний (табл. 1).

Пацієнти з АР поділяються на дві групи: «чхальників» і «блокадників». Симптоми хронічного АР зберігаються постійно, частіше зустрічаються у «блокадників», ніж у «чхальників». Клінічні особливості АР «блокадників» і «чхальників» наведні в табл. 2.

Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

• набухання слизової оболонки носової перегородки;

• набряк нижніх і середніх носових раковин;

• слизова оболонка носа блідо-сіра з блакитним відтінком і блискучою поверхнею з мармуровим та «плямистим» малюнком (симптом Воячека);

• колір слизової оболонки носа блідо-рожевий або синюшний;

• аденоїдні вегетації набухлі (за даними зворотної риноскопії);

• відсутність судинозвужувального ефекту від місцевого застосування адреналіну;

• еозинофільно-моноцитарна інфільтрація слизової оболонки під час біопсії.

Рентгенологічні критерії:

– потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух;

– можливий пристінковий гайморит.

Цитологічні критерії (за даними дослідження виділень з носа): еозинофілія, можлива базофілія.

Діагностика полінозу та АР:

1. Збір алергологічного анамнезу.

2. Клінічна симптоматика (для полінозу більш характерні ринокон’юнктивальний синдром, сезонність загострень, посилення симптомів у суху погоду та послаблення у вологу).

3. Провокаційні й шкірно-алергійні тести з використанням набору алергенів у період ремісії для виявлення індивідуальних причинно-значущих алергенів (основний діагностичний критерій).

4. Визначення загального рівня ІgЕ (маркер атопії).

5. Визначення рівня специфічного ІgЕ: за неможливості постановки провокаційних та шкірних тестів in vivo; у дітей віком до 3 років; у період загострення хвороби; за наявності уражень шкіри (за важливістю подібний до шкірних тестів).

6. Цитологічне дослідження мазка-відбитка зі слизової оболонки носа (характерна еозинофілія) та бактеріологічні дослідження змивів зі слизової оболонки.

7. Загальний аналіз крові (можлива еозинофілія).

8. Рентгенологічне обстеження носа та приносових пазух (для диференціальної діагностики із інфекційним синуситом).

Додаткові інструментальні дослідження:

– риноманометрія;

– дослідження нюху за допомогою «методу смужок».

Обов’язкові консультації фахівців: алерголога та оториноларинголога.

Сучасне лікування АР та полінозів у дітей згідно з міжнародною програмою АRIA передбачає [3, 4, 6, 7, 12–14]:

• елімінаційна терапія (припинення контакту із причинно-значущим алергеном); дотримання гіпоалергенної, елімінаційної дієти, проведення елімінаційних заходів (усунення контактів із хатнім пилом, епідермальними алергенами, лікарськими і харчовими алергенами);

• специфічна імунотерапія (СІТ);

• фармакотерапія;

• навчання пацієнтів та їхніх батьків.

СІТ (специфічна гіпосенсибілізація, специфічна алерговакцинація) має проводити лікар-алерголог у передсезонний період. Це єдиний метод протиалергійного захисту, який впливає на всі ланцюги патогенезу алергійних хвороб. Метод ґрунтується на введенні в організм хворого алергена у дозах, що поступово підвищують, до якого в нього виявлена підвищена чутливість, з метою синтезу «блокувальних» захисних антитіл класу IgG. Це сприяє значному зменшенню вираженості чи повному зникненню симптомів хвороби. За відсутності протипоказань СІТ має проводити лікар-алерголог у алергологічному відділенні (кабінеті). Лікування здійснюють із застосуванням прискореного курсу СІТ протягом 10–14 днів або за допомогою класичного методу. Використовують сучасні форми СІТ з прийомом алергену у формі драже. Бажано, щоб загальний курс СІТ, включаючи підтримувальну терапію, тривав 3–5 років. Застосування СІТ вимагає великого взаєморозуміння лікаря та хворого чи батьків хворої дитини, що є обов’язковою умовою для ефективного лікування хвороби. За даними літератури, ефективність СІТ становить 80–90% [1].

У табл. 3 наведено групи препаратів, що використовують для лікування хворих на АР та поліноз залежно від клінічних симптомів.

Основний принцип медикаментозної терапії АР і полінозу — це ступеневий підхід до призначення препаратів залежно від тяжкості хвороби.

Ступеневий підхід до лікування цілорічного АР і полінозу:

1. Натрію кромоглікат (інтраназально)

2. Неседативні Н1-гістамінові блокатори (перорально)

3. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС) місцевої дії.

Препарати кромогліцієвої кислоти (у разі АР та за легкого перебігу цілорічногоАР): Ломузол, Кромогексал, Кромоглін та ін. по 1–2 дози 2–4 рази на добу тривалими курсами до 3–6 міс (базова терапія).

Антигістамінні системні препарати другого (лоратадин, цетиризин) і третього покоління (дезлоратадин, фексофенадин) приймають 1 раз на добу протягом 10–28 днів і довше, а з профілактичною метою — тривалим курсом до 3 міс (базова терапія).

Судинозвужувальні препарати місцевої дії (ксилометазолін, фенілефрин) застосовують обережно коротким курсом до 6 днів, беручи до уваги їхні побічні ефекти. Доцільніше призначати препарати типу Саліну або фізіологічного розчину натрію хлориду (симптоматична терапія).

Серед антигістамінних перевагу слід надавати препаратам другого та особливо третього покоління, котрі мають ряд переваг:

• швидкий початок дії;

• достатню тривалість ефекту (до 24 год);

• високу специфічність і спорідненість до Н1-рецепторів;

• нездатність блокувати рецептори інших типів (особливо холінергічних);

• не проникають через гематоенцефалічний бар’єр;

• добре всмоктуються в травному тракті, відсутність зв’язку абсорбції з прийомом їжі;

• не провокують феномен тахіфілаксії;

• незначна частота периферійних побічних ефектів (сухість у роті, біль у шлунку).

За результатами досліджень ми дійшли висновку, що фексофенадин, який застосовували у хворих з полінозом і АР, є ефективним, характеризується швидким початком дії, відсутністю седативного ефекту та впливу на психоемоційний стан. Ефективність та безпека цього препарату була ретельно нами визначена в клінічних умовах із застосуванням сучасних методів дослідження і контролю. Після прийому цього препарату вираженість гострих симптомів АР/полінозу у хворих починала зменшуватися вже через 2 год.

ГКС місцевої дії застосовують у разі неефективності вищезазначених препаратів (за цілорічного АР, а також під час загострення полінозу): перевагу надають найсучаснішим: мометазону та флутиказону пропіонату.

Література

1. Алешина Р.М. Пыльцевая аллергия: клинико-аллергологическая диагностика и специфическая иммунотерапия // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – С. 4–9.

2. Балаболкин И.И. Аллергические болезни у подростков (пособие для врачей). – М.: Этон-01, 2002. – 112 с.

3. Горячкина Л.А., Передкова Е.В. Применение антигистаминных препаратов: главное – не навредить // Фарм. вестн. – 2004.

4. Ласица О.И. Особенности терапии аллергических заболеваний у детей // Астма та алергія. – 2003. – № 1(5). – C. 48–56.

5. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку (навчально-методичний посібник). – К.: Книга плюс, 2004. – 368 с.

6. Лечение аллергического ринита и его влияние на астму: Карманное руководство / Пер. с англ.; Под ред. Р.И. Сепиашвили // Астма та алергія. – 2001. – Т. 2, № 2. – С. 72–94.

7. Лечение аллергического ринита и его влияние на астму: Карманное руководство / Пер. с англ.. – Под ред. Р.И. Сепиашвили / М.:Медицина- Здоровье. – 2003. – 23 с.

8. Наказ МОЗ України № 767: «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей». 27.12.2005 р.

9. Пухлик Б.М. Алергічний риніт – центральна проблема алергології // Нова медицина. – 2003. – № 1 (6). – С. 32–37.

10. Сравнение зффективности и безопасности фексофенадина гидрохлорида 120 мг, лоратадіна 10 мг и плацебо один раз в день и влияния их на качество жизни при лечении сезонного аллергического ринита / P. van Cauwenberge, E. Juniper and The Star Study Investigating Group // Clin. Exp. Allergy. – 2000. – N 30. – P. 891–899.

11. David P. Skoner Лечение аллергического ринита: проблемы и перспективы // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2006. – № 4 (05). – С. 70–73.

12. Handley D., Magnetti A., Higgins A. Терапевтические преимущества антигистаминньїх препаратов третьего поколения // Exp. Opin. Invest. Drugs. – 1998. – N 7 (7). – P. 1045–1054.

13. International Conference on Allergoc Rhinitis in Childhood // Allergy. – 1999. – Suppl. 55, Vol. 54. – P. 4–34.

14. Van Cauwenberge P. Advances in allergy management // Allergy. – 2002. – № 57 (Suppl. 75). – Р. 29–36.