Оцінка ступеня ризику серцево-судинних ускладнень

Основа сучасної класифікації АГ — оцінка ступеня додаткового ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту, смерті від серцево-судинних причин) протягом наступних 10 років (таблиця). Відмінності ступеня ризику визначаються не лише рівнем АТ, а й наявністю та вираженістю інших факторів ризику (ФР). Наприклад, у чоловіка віком 65 років з цукровим діабетом після перенесеної транзиторної ішемічної атаки з АТ 145/90 мм рт. ст. щорічний ризик великої серцево-судинної події (інфаркту міокарда або інсульту) зростає більш ніж у 20 разів порівняно з таким у чоловіка віком 40 років з таким самим рівнем АТ без цукрового діабету та серцево-судинних захворювань в анамнезі. Натомість, у чоловіка віком 40 років з АТ 170/105 мм рт. ст. ризик у 2–3 рази вищий, ніж в особи такого самого віку з АТ 145/90 мм рт. ст. та подібною вираженістю ФР. Отже, вік, наявні ФР та ураження органів-мішеней (УОМ) здатні впливати на ступінь ризику принаймні не менше, ніж власне рівень АТ.

Дуже високий додатковий ризик характерний для пацієнтів з підвищенням АТ 3 ступеня (АТ ≥180/110 мм рт. ст. у поєднанні з одним або більше ФР), а також для всіх пацієнтів з клінічно вираженим серцево-судинним або нирковим захворюванням. У цих випадках ризик виникнення серцево-судинної події протягом 10 років становить 30% або більше. Цим пацієнтам показані негайний початок антигіпертензивної терапії, корекція інших патологічних станів та зміна способу життя.

Високий додатковий ризик наявний у пацієнтів з: 1) підвищенням АТ 1 або 2 ступеня, з АТ 140–179/90–109 мм рт. ст., в яких є три або більше серцево-судинних ФР, цукровий діабет або ознаки УОМ, або 2) у разі підвищення АТ 3 ступеня (тяжка АГ) без інших ФР. Ризик великої серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 20–30%. У цих пацієнтів знижують рівень АТ, здійснюють корекцію інших ФР і патологічних станів. Наголосимо, що поєднання АГ і цукрового діабету завжди асоціюється з високим або дуже високим ступенем ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

Середній додатковий ризик визначають у пацієнтів з підвищенням АТ 1–2 ступеня (140–179/90–109 мм рт. ст.) і додатковими ФР, наприклад, гіперхолестеринемією і палінням. Ризик серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 15–20%. Ведення таких хворих передбачає контроль рівня АТ та оцінку інших ФР у динаміці для прийняття рішення про доцільність призначення медикаментозної терапії.

Низький додатковий ризик характерний для чоловіків віком <55 та жінок віком <65 років з підвищенням АТ 1 ступеня (140–159/90–99 мм рт. ст.) без інших ФР. Імовірність серцево-судинної події протягом наступних 10 років не перевищує 15%. Усіх цих пацієнтів спостерігають тривало до вирішення питання про необхідність застосування антигіпертензивних препаратів або інших медикаментозних засобів.

З позицій концепції серцево-судинного ризику обстеження пацієнтів з АГ не обмежується лише вимірюванням АТ. Адже оцінка прогнозу захворювання значною мірою залежить також від наявності супутніх ФР та УОМ. Такий підхід найповніше відображає патофізіологічні зміни серцево-судинної системи та інших органів, спричинені або асоційовані з АГ. Він важливий для виявлення, лікування та профілактики уражень судин на ранніх стадіях. Крім анамнезу та фізикального дослідження (у тому числі вимірювання АТ у різний спосіб), обов’язковими компонентами обстеження хворих є виявлення УОМ та ФР. Особливу увагу слід звертати на паління, ожиріння, рівень глюкози у крові, дисліпідемію, макро- і мікроальбумінурію, зниження кліренсу креатиніну, зміни на електрокардіограмі (ЕКГ) у 12 відведеннях, стан судин очного дна, наявність гіпертрофії лівого шлуночка, діастолічної дисфункції міокарда та дилатації лівого передсердя за даними ЕКГ, а також ознаки ураження сонних артерій під час їх дуплексного сканування.

Наголосимо, що оцінка 10-річного ризику не завжди узгоджується з «пожиттєвим» ризиком ускладнень з боку серцево-судинної системи. А це, в свою чергу, може призвести до певної недооцінки тяжкості стану пацієнта та недостатньо активних профілактичних втручань. Зокрема, в багатьох молодих пацієнтів з підвищенням АТ 1–2 ступеня і одним-двома додатковими ФР ступінь додаткового ризику переважно оцінюється як середній. Але за відсутності раннього проведення заходів з корекції ФР такі пацієнти неодмінно і досить швидко перейдуть до категорії високого або дуже високого ризику. Саме зниження ступеня ризику або, принаймні, уникнення переходу до категорії більш високого ризику розглядається як ключова стратегічна мета ведення хворих з АГ.

Стратегії модифікації ризику

Зниження рівня АТ

Відповідно до сучасної класифікації АГ, зниження ризику виникнення серцево-судинних ускладнень АГ потенційно досягається двома шляхами. Передусім потрібно знизити та досягти цільових рівнів АТ. З цією метою можуть бути застосовані будь-які антигіпертензивні засоби, рекомендовані для тривалого лікування АГ. Зазначимо, що в розвинутих країнах наявність високого чи дуже високого ризику серцево-судинних ускладнень АГ є підставою для відшкодування страховими компаніями витрат на придбання антигіпертензивних препаратів.

Під час медикаментозного лікування хворих на АГ дуже важливо уникнути зміни одного ФР (підвищення АТ) на інший (наприклад, розвиток цукрового діабету або дисліпідемії). З огляду на це, певні переваги можуть мати блокатори рецепторів ангіотензину ІІ та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, які, згідно з нещодавно опублікованими даними метааналізу, навіть зменшують імовірність виникнення цукрового діабету [2]. Натомість, існують певні застереження щодо метаболічної безпеки тривалого застосування тіазидних діуретиків і бета-адреноблокаторів (зокрема, пропранололу і атенололу), особливо у пацієнтів з «переддіабетом». Зазначимо також, що переваги блокаторів ренін-ангіотензинової системи можуть бути зумовлені іншим важливим чинником зниження ризику — корекцією УОМ. Добре відомо, що блокатори рецепторів ангіотензину ІІ та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту мають специфічні органопротекторні властивості і, зокрема, найефективніше забезпечують регрес гіпертрофії лівого шлуночка та зменшення альбумінурії у хворих на АГ.

Останнім часом у США триває дискусія щодо доцільності чергового перегляду порогових рівнів АТ і використання терміну «передгіпертензія». Американські експерти позначили цим терміном досить широкий діапазон нижчих від цільового (140/90 мм рт. ст.) рівнів АТ: 120–139/80–89 мм рт. ст. [1]. Підставою для такої точки зору стали результати дослідження, яке ґрунтувалося на 1 млн спостережень осіб без серцево-судинних захворювань (ССЗ), у яких проспективно спостерігали зміни АТ. Було встановлено, що зв’язок між рівнем АТ і серцево-судинним ризиком є лінійним і безперервним, починаючи з рівня 115/75 мм рт. ст. (рисунок). Причому пороговий рівень АТ, з якого починає підвищуватись ступінь ризику, визначити неможливо [8]. Але чи свідчать результати цього дослідження про необхідність зниження цільового рівня АТ до 115/75 мм рт. ст.? Очевидно, ні, оскільки в жодному дослідженні не доведено здатності такої агресивної антигіпертензивної терапії зменшувати ймовірність розвитку основних ускладнень АГ. Зазначимо, що «передгіпертензія» є сильним провісником розвитку стійкої АГ протягом найближчих років (а, відтак, підвищення ступеня ризику), про що переконливо свідчать оприлюднені нещодавно результати дослідження TROPHY [7]. У цьому дослідженні, в якому брали участь 809 пацієнтів, застосування блокатора рецепторів ангіотензину ІІ кандесартану в дозі до 16 мг на добу протягом 2 років достовірно знизило ризик виникнення стійкої АГ. Стійке підвищення АТ було зареєстроване у 154 (40,4%) пацієнтів у групі плацебо порівняно з 53 (13,6%) — у групі кандесартану, що відповідало зниженню ризику на 66,3% (р<0,0001). Прийом досліджуваного препарату характеризувався дуже доброю переносимістю. Серйозні небажані події виникли лише в 3,5% пацієнтів у групі кандесартану і 5,9% — у групі плацебо. Цікаво, що ефект застосування кандесартану частково зберігався протягом 2 років після припинення прийому препарату: АГ була зареєстрована у 240 (63,0%) пацієнтів у групі плацебо і у 208 (53,2%) — у групі кандесартану (зниження ризику на 15,6%; р<0,0069). Результати застосування препарату не залежали від вихідного рівня АТ, віку, статі та індексу маси тіла.

Загалом, у клінічній практиці підхід до визначення порогових рівнів АТ має істотні обмеження. Добре відомо, що ¾ усіх інсультів виникають в осіб з «нормотензією». Водночас, зниження АТ забезпечує ефект профілактики ускладнень атеросклерозу не лише у пацієнтів з АГ, а й за нормальних вихідних рівнів АТ. Причому ефект лікування наростає у разі більш вираженого зниження рівня АТ («the lower the better...»). Яскравим підтвердженням цього стало дослідження PROGRESS [9]. У пацієнтів із контрольованими рівнями АТ, які раніше перенесли мозковий інсульт, додаткове зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. на тлі комбінованої антигіпертензивної терапії дозволяло зменшити ймовірність повторного інсульту на 30–40%.

Доцільність застосування засобів з антигіпертензивною дією в пацієнтів з межовими рівнями АТ значною мірою залежить від наявності ФР, супутніх захворювань, у тому числі ознак атеросклеротичного ураження судинного русла. Наприклад, якщо рівень АТ стійко перевищує 150/100 мм рт. ст., необхідність проведення антигіпертензивної терапії не викликає сумнівів, тоді як трактування рівня АТ 135/85 мм рт. ст. залежить від інших ФР і супутніх захворювань. У хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу і/або хронічним захворюванням нирок такий рівень АТ становить серйозну проблему і потребує активної корекції. За відсутності інших ФР він не розглядається як патологічно підвищений, і його медикаментозна корекція не показана.

Модифікація інших ФР

Істотного зниження серцево-судинного ризику можна досягти також шляхом корекції тих ФР, які піддаються модифікації, передусім, паління, гіперхолестеринемії та ожиріння. З огляду на це, антигіпертензивна терапія завжди має супроводжуватися відповідними змінами способу життя: корекцією дієти, зменшенням маси тіла, припиненням паління та збільшенням фізичних навантажень. Разом з обмеженням споживання солі зазначені немедикаментозні заходи потенціюють ефект зниження АТ. Крім заходів із корекції способу життя та прийому антигіпертензивних засобів з метою первинної або вторинної профілактики ускладнень АГ у пацієнтів з множинними ФР, цукровим діабетом або ознаками атеросклеротичного ураження судин можуть бути застосовані ацетилсаліцилова кислота і статини.

Ефективність ацетилсаліцилової кислоти як засобу первинної профілактики серцево-судинних ускладнень АГ (на фоні адекватного контролю рівня АТ) була переконливо доведена в дослідженні НОТ [5]. Основна мета цього класичного дослідження з лікування хворих на АГ полягала у встановленні оптимального рівня діастолічного АТ, якого бажано досягати на фоні антигіпертензивної терапії. Крім того, вивчали вплив низької дози ацетилсаліцилової кислоти (75 мг на добу) у складі комплексної антигіпертензивної терапії на ризик великих серцево-судинних подій у пацієнтів з АГ. Всього включили понад 18 тис. пацієнтів із АГ і діастолічним АТ 100–115 мм рт. ст., тривалість спостереження в середньому становила 3,8 року. Прийом ацетилсаліцилової кислоти не вплинув на контроль рівня АТ. У групі пацієнтів, які приймали ацетилсаліцилову кислоту, було на 15% менше випадків великих серцево-судинних подій (р=0,03). Профілактичний ефект ацетилсаліцилової кислоти визначався зменшенням на 36% кількості випадків інфаркту міокарда (р=0,002); кількість випадків інсульту в порівнюваних групах не відрізнялась. Цікаво, що ефект ацетилсаліцилової кислоти у пацієнтів із супутніми цукровим діабетом або ішемічною хворобою серця (ІХС) був подібним до такого в загальній популяції учасників дослідження. Фатальні кровотечі зустрічалися однаково часто в групах ацетилсаліцилової кислоти і плацебо, тоді як нефатальні кровотечі в 1,8 разу частіше зустрічалися в групі ацетилсаліцилової кислоти (р<0,001). Безперечно, виражене вихідне підвищення АТ, яке було критерієм включення пацієнтів у дослідження НОТ, істотно підвищувало ризик виникнення або прогресування ІХС. У таких пацієнтів, а також за наявності супутніх ознак атеросклерозу в різних відділах судинного русла і/або цукрового діабету ацетилсаліцилова кислота суттєво знижувала ризик ускладнень, пов’язаних з ІХС.

Істотне зниження серцево-судинного ризику в пацієнтів з АГ може також забезпечити застосування препаратів групи статинів. Ефект цих засобів для первинної та вторинної профілактики серцево- і церебросудинних захворювань доведений не лише у пацієнтів з гіперхолестеринемією, а й у широкого кола пацієнтів з ознаками підвищеного серцево-судинного ризику [6]. Очевидно, призначення статинів пацієнтам з АГ може бути найбільш корисним у двох випадках. Передусім, ці препарати показані пацієнтам з дисліпідеміями, які не коригуються дієтичними заходами, у тому числі пацієнтам з ознаками метаболічного синдрому. Водночас, у багатьох пацієнтів з АГ наявний цукровий діабет і/або ознаки атеросклеротичного ураження різних відділів судинного русла, тобто стани, за яких ефективність препаратів групи статинів не залежить від вихідного рівня холестерину та тригліцеридів.

Ефективність статинів у широкого кола пацієнтів з АГ та ознаками підвищеного серцево-судинного ризику була вперше перевірена в нещодавно проведеному дослідженні ASCOT-LLA [10], у якому брали участь 19 342 пацієнтів з АГ віком від 40 до 79 років із принаймні трьома серцево-судинними ФР. Крім оцінки ефективності різних комбінацій антигіпертензивних засобів, у 10 305 пацієнтів з концентрацією загального холестерину не більше 6,5 ммоль/л порівнювали застосування аторвастатину в дозі 10 мг або плацебо («гілка зниження рівня ліпідів»). Первинним виходом дослідження була кількість випадків нефатального інфаркту міокарда і смерті від ІХС.

Лікування було припинене, коли тривалість спостереження в середньому становила 3,3 року. До цього часу в групі аторвастатину сталося 100 подій, пов’язаних з ІХС, тоді як в групі плацебо — 154 (співвідношення ризику — 0,64 [95% довірчий інтервал 0,50–0,83], p=0,0005). Користь застосування аторвастатину стала очевидною вже протягом першого року спостереження. У заздалегідь визначених підгрупах дослідження результати лікування аторвастатином суттєво не відрізнялися. Зокрема, було зареєстроване достовірне зменшення кількості фатальних і нефатальних інсультів (89 в групі аторвастатину проти 121 у групі плацебо, співвідношення ризику 0,73 [0,56–0,96], p=0,024), усіх серцево-судинних подій (389 проти 486, 0,79 [0,69–0,90], p=0,0005), а також усіх коронарних подій (178 проти 247, 0,71 [0,59–0,86], p=0,0005). Кількість випадків смерті становила 185 у групі аторвастатину і 212 — у групі плацебо (0,87 [0,71–1,06], p=0,16). Прийом аторвастатину супроводжувався зниженням концентрації загального холестерину в сироватці через 12 міс приблизно на 1,3 ммоль/л, через 3 роки — на 1,1 ммоль/л. Отже, застосування аторвастатину в низькій дозі супроводжувалось істотним зменшенням ризику серцево-судинних ускладнень АГ. Зазначений ефект був асоційований з корекцією дисліпідемії на фоні прийому препарату групи статинів. Водночас, зважаючи на відсутність вираженої вихідної гіперхолестеринемії, є підстави думати про неліпідні механізми вазопротекторної дії аторвастатину, які забезпечили зниження ризику розвитку основних судинних ускладнень АГ.

Підсумки

Оцінка загального серцево-судинного ризику і ступеня підвищення рівня АТ — ключові аспекти класифікації АГ, від яких залежать стратегія і тактика ведення хворих. Модифікація ризику серцево-судинних ускладнень АГ включає антигіпертензивну терапію, корекцію ФР та УОМ, спричинених АГ. За відсутності дискретного порогового рівня АТ його зниження завдяки використанню антигіпертензивних препаратів показане багатьом пацієнтам з «високими нормальними» показниками АТ, у яких наявні супутні захворювання нирок, цукровий діабет та інші чинники підвищеного ризику. З позицій доказової медицини лікування пацієнтів з АГ і високим ступенем ризику розвитку серцево-судинних ускладнень має включати проведення антигіпертензивної терапіі, а також застосування ацетилсаліцилової кислоти і статинів.

Література

1. Сhobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 3560–3572.

2. Elliott W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. – 2007. – Vol. 369. – P. 201–207.

3. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertens. – 1999. – Vol. 17. – P. 151–183.

4. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011–1053.

5. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1755–1762.

6. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20,536 people with cerebrovascular disease or other high-risk condition // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 757–767.

Julius S., Nesbitt S.D., Egan B.M., et al, the Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 1685–1697.

7. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., et al. Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. – 2002. – Vol. 60. – P. 1903–1913.

8. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 1033–1041.

9. Sever P.S., Dahlöf B., Poulter N.R., et al., , for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 1149–1158.