В Швеции распространенность диспепсии составляет 25%, в Дании — 26%, в Великобритании — 40%. В США на диспепсические жалобы приходится около 10% всех консультаций врачей общей практики, а на лечение тратится не менее 1 млрд долларов в год [2].

Различают два вида диспепсии: функциональную диспепсию (ФД) — как отдельное заболевание и органическую — как клиническое проявление различной органической патологии. Органическая диспепсия может быть как симптомом гастроэнтерологических заболеваний, связанных с грубыми структурными повреждениями тканей и органов пищеварения, так и проявлением негастроэнтерологической патологии. Например, органическая диспепсия сопутствует заболеваниям желудка — пептической язве, хроническому гастриту; пищевода — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; может выявляться у больных с патологией гепатобилиарной системы, поджелудочной железы (при панкреатите), быть следствием медикаментозных поражений пищеварительного тракта (прием нестероидных противовоспалительных препаратов и др.). Примерами органической диспепсии как проявления негастроэнтерологической патологии могут быть диспепсия при различных эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и тяжелая патология почек (уремия). Такие заболевания сами по себе не являются непосредственной причиной поражения пищеварительного тракта, однако обусловливают его вторичные изменения [4].

Согласно рекомендациям согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний пищеварительного тракта 1999 г. (далее — Римские критерии II) к ФД относят диспепсию, развившуюся вследствие функциональных расстройств со стороны пищеварительного тракта, не связанную с какой-либо органической патологией и наблюдающуюся на протяжении 12 нед и более (не обязательно последовательно) в течение 1 года. Диагноз ФД устанавливают при наличии симптомов диспепсии (боль или ощущение дискомфорта в эпигастральной области (ближе к срединной линии живота), тяжести, переполнения и/или раннего насыщения после еды, вздутия живота, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги) и при исключении органической патологии, протекающей со сходной симптоматикой [1].

Основными причинами ФД [2] чаще всего являются различные нарушения моторики гастродуоденальной зоны:

• ослабление моторики антрального отдела желудка;

• нарушение нормальной, синхронной, координированной работы нервно-мышечного аппарата желудка (желудочные дизритмии; нарушения антрокардиальной и антродуоденальной координации, а также способности отделов желудка к расслаблению);

• инфекция Н. pylori (ослабление моторики желудка) у лиц без морфологических признаков гастрита;

• дуоденогастральный рефлюкс;

• повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению.

В 2006 г. увидела свет пересмотренная и представленная на очередной ежегодной гастроэнтерологической неделе новая модификация диагностических критериев функциональной диспепсии — Римские критерии ІІІ.

Остановимся на основных вопросах, рассматриваемых в Римских критериях ІІІ, и на новых акцентах во взглядах на ФД.

Первое изменение коснулось самого определения ФД. Если ранее (в Римских критериях І, ІІ) диспепсию определяли как «боль или дискомфорт, локализованные в центре эпигастральной области, выявляемые на протяжении последних 12 нед (не обязательно последовательно) в течение 12 мес при отсутствии органической патологии, позволяющей объяснить эти симптомы, и отсутствии симптомов, которые свидетельствуют о связи диспепсических симптомов с нарушением функции кишечника (симптоматики синдрома раздраженной кишки)» [5], то сейчас данное определение пересмотрено. Это связано с тем, что симптомы диспепсии у разных пациентов с ФД неоднотипны, разнообразны и существенно варьируют [6, 7]. Диспепсия, как правило, полисимптоматична. Так, 99% пациентов отмечают наличие не менее 2 симптомов диспепсии, тогда как более чем у 80% опрошенных были выявлены более 5 симптомов, и только менее 0,1% смогли выделить лишь единственную жалобу [9]. Кроме того, согласно Римским критериям ІІІ несколько сужен временной отрезок, в течение которого симптомы диспепсии могут (должны) беспокоить пациента.

Новое (согласно Римским критериям ІІІ) определение ФД состоит в том, что диспепсия определяется как наличие одного симптома и более, которые объясняют возникновение жалоб, перечисленных в табл. 1, функциональными изменениями со стороны гастродуоденальной зоны при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, которые могут быть связаны с такими симптомами [8, 9].

Кроме того, в соответствии с Римскими критериями III выделены 2 подгруппы больных:

1. Лица с эпигастральным болевым синдром (ЭБС).

2. Лица с постпрандиальным дистресс-синдром (ПДС) (новые понятия!).

Определения этих двух новых понятий (синдромов) согласно Римским критериям ІІІ представлены в табл. 2 и 3.

Напомним, что ранее (Римские критерии ІІ) в зависимости от преобладания той или иной клинической симптоматики ФД выделяли 3 основных варианта клинического течения — язвенноподобный, дисмоторный, неспецифический. Если провести параллель между новыми понятиями (ЭБС и ПДС) и ставшими уже привычными заключениями и диагнозами, устанавливаемыми согласно Римским критериям ІІ, нетрудно заметить связь между ЭБС и язвенноподобным вариантом ФД; ПДС — с дисмоторным вариантом течения ФД.

Еще одним существенным отличием Римских критериев III от предыдущих стало решение Комитета экспертов признать, что у пациентов с симптомами, соответствующими диагностическим критериям ФД (ЭБС и ПДС), могут также отмечаться изжога или клинические признаки синдрома раздраженного кишечника (СРК). Экспертами по Римским критериям III было признано, что наличие изжоги не исключает диагноз ФД, если симптомы диспепсии персистируют, несмотря на попытки проведения адекватной кислотоснижающей терапии. Установлено, что одновременное наличие СРК не оказывает значительного влияния на симптомы и патофизиологические механизмы развития ФД [10].

Рассмотрим тактику ведения пациентов с ФД. Как и ранее, существуют две основные тактики ведения пациентов. Рассмотрим каждую из них.

Поскольку H. рylori (Нр-инфекция) является одной из основных причин возникновения диспепсии, а в Украине средний уровень инфицированности Н. рylori среди взрослого населения довольно высок и достигает 70% [3, 4], существует общепринятая тактика, называемая «test and treat» — тестирование на наличие Нр-инфекции с последующим назначением соответствующего лечения. Согласно новому Маастрихтскому консенсусу–ІІІ (2005 г.), определяющему тактику ведения лиц, инфицированных Нр-инфекцией, на сегодня обязательному обследованию в отношении инфицированности Н. рylori с последующим проведением эрадикационной терапии подлежат все пациенты с диспепсией. Для выявления Нр-инфекции можно использовать различные диагностические методы, явными преимуществами среди которых обладают С13-мочевинный дыхательный тест и определение фекального антигена (также можно использовать быстрый уреазный (CLO) тест или серологическое тестирование). Если по результатам любого из анализов выявляют Нр-инфекцию, необходимо провести курс лечения, направленный на ее эрадикацию. В качестве терапии первой линии применяют широко известные и хорошо зарекомендовавшие себя схемы тройной антихеликобактерной терапии: ингибитор протонного насоса (ИПН) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день. В соответствии с новым консенсусом трехкомпонентная комбинированная антихеликобактерная терапия длительностью до 14 дней повышает эффективность эрадикации на 12%. Терапию второй линии (резерва) назначают при отсутствии эффекта от применения препаратов первой линии и/или при наличии резистентности к данным антибиотикам. Эта схема предполагает назначение ИПН в стандартной дозе 2 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + коллоидный висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в лень. Обязательный контроль эрадикации с выполнением С13-мочевинного дыхательного теста проводят через 4 нед после окончания антихеликобактерной терапии. Согласно ІІ и ІІІ Маастрихтским консенсусам «золотым стандартом» диагностики Нр-инфекции и подтверждения успешности эрадикации был и остается именно С13-мочевинный дыхательный тест. Использование серологического метода является недопустимым. При отсутствии эффекта от проведенной антихеликобактерной терапии и персистенции симптомов необходимо провести эндоскопическое исследование для уточнения диагноза. Если у обследуемого отсутствует Нр-инфекция, рекомендован переход к эмпирическому лечению (второй вариант ведения больных).

Первый вариант позволяет без ущерба для качества медицинской помощи уменьшить количество эндоскопических исследований на 30–70% и удешевить обследование [3]. Однако такой метод недопустим: 1) для необследованных лиц старше 40–45 лет (вследствие высокой частоты рака желудка в Украине) [3, 11]; 2) при выявлении «тревожных» симптомов, свидетельствующих о наличии серьезной органической патологии (табл. 4); 3) у лиц, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.

Для этих пациентов, а также для лиц с отягощенным семейным анамнезом в отношении рака желудка применима тактика ведения, основанная на обязательной инициальной эндоскопии.

Второй вариант ведения больных с ФД (эмпирическая терапия) предусматривает назначение пробного лечения с использованием препаратов различных групп (в зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов). Предпочтение на сегодняшний день отдают препаратам группы ИПН, что связано с их высокой эффективностью, быстротой наступления эффекта, отсутствием побочных эффектов и синдрома отмены. В обзоре Cochrane-2005 г. четко указано, что эффективность ИПН достоверно выше, чем других кислотоснижающих препаратов, при лечении пациентов с ЭБС (ранее — язвенноподобного варианта ФД). Кроме того, для лечения ФД рекомендованы антифлатуленты (симетикон) и ферментные препараты, назначению которых ранее не уделялось достаточного внимания. Доказано, что ферментные препараты положительно влияют на моторику гастродуоденальной зоны и антродуоденальную координацию, обеспечивая оптимальные сроки эвакуации химуса из желудка и позволяя успешно устранять проявления ПДС.

На сегодня в лечении пациентов с ФД устойчивое место заняла группа фитопрепаратов, оказывающих разностороннее действие на пищеварительный тракт. При рефрактерности больных с ФД к проводимому лечению целесообразна консультация психиатра с последующим назначением психотропных препаратов (транквилизаторов или антидепрессантов) или же применением психотерапевтических методов. Новые направления в лечении больных с ФД связаны с продолжающимся в настоящее время изучением эффективности применения таких препаратов, как агонисты k-рецепторов (федотоцин), антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон), агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), антагонисты рецепторов холецистокинина А (локсиглумид), агонисты гонадотропного гормона (леупролид), трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Пересматривается целесообразность широкого назначения прокинетиков, их роль в лечении ФД четко не определена и даже сомнительна [3, 11, 12].

Таким образом, рассмотрены современные представления о ФД с точки зрения новых диагностических Римских критериев ІІІ и перечислены основные варианты тактики ведения больных с ФД, включая новые требования к эрадикации Нр-инфекции с учетом Маастрихтского консенсуса-ІІІ (2005 г.).

Литература

1. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с.

2. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. проф. О.Я. Бабака, Н.В. Харченко // Справочник «Vademecum» Доктор Гастроэнтеролог. – К.: ООО «ОИРА «Здоров’я України». – 2005. – 320 с.

3. Ткач С.М. Ведение больных с диспепсией: какая стратегия предпочтительна для Украины? // Газета «Здоровье Украины». – 2006 (ноябрь).

4. Передерий В.Г., Ткач С.М., Марусанич Б.Н., Чернов А.Б. Диспепсия как самостоятельный диагноз или неспецифический синдром. – Луганск: ОАО «ЛОТ», 2006. – 340 с.

5. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut. – 1999; 45:II37–II42.

6. Armstrong D, Kazim F, Gervais M, Pyzyk M. Early relief of upper gastrointestinal dyspeptic symptoms: A survey of empirical therapy with pantoprazole in Canadian clinical practice. Can J Gastroenterol. 2002;16:439–450.

7. Peura DA, Kovacs TO, Metz DC, et al. Lansoprazole in the treatment of functional dyspepsia: Two double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Am J Med. 2004;116:740–748.

8. Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N, Forman D, Talley NJ. The efficacy of proton pump inhibitors in nonulcer dyspepsia: A systematic review and economic analysis. Gastroenterology. 2004;127:1329–1337.

9. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006;130:1466–1479.

10. Corsetti M, Caenepeel P, Fischler B, et al. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2004;99:1152–1159.

11. Ткач С.М., Марусанич Б.Н. Сравнительная эффективность различных препаратов первой и второй линии в лечении функциональной диспепсии // Мистецтво лікування. – 2005. – № 3.

12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network // Dyspepsia. National clinical guideline. – March, 2003.