Общеизвестно, что первоочередным предназначением системы здравоохранения является удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи. Насколько эти потребности удовлетворяются, можно судить по результатам социологического опроса населения Украины, проведенного в конце 2006 г. Киевским международным институтом социологических исследований, который включал блок вопросов, касающихся оценки ситуации с охраной здоровья в стране и перспектив ее развития. Исследование было проведено на выборке численностью 1037 лиц, в которой репрезентативно представлено все население Украины по признакам: регион, место проживания (сельская, городская местность), пол, возраст, род занятий, уровень доходов и др.

Данные исследования свидетельствуют, что население Украины недовольно существующей ситуацией в здравоохранении. В случае заболевания 40,5% опрошенных предпочитают, если это возможно, не обращаться к врачам для получения профессиональной медицинской помощи (табл. 1). Среди основных причин этого опрошенные назвали высокую стоимость медицинских услуг и низкое качество медицинской помощи (12 и 14% респондентов соответственно).

Результаты опроса показали, что подавляющее большинство населения категорически не воспринимает частную систему охраны здоровья — лишь 5,8% респондентов поддерживают такую модель (табл. 2). Три четверти населения высказались за солидарную систему (бюджетную — 50,3% и страховую — 24,3%). Комментируя выбор определенного типа модели финансирования медицинской помощи, следует отметить, что распределение «голосов» между бюджетной и страховой моделью еще не означает осознанного выбора населением конкретного типа модели, поскольку:

1) население опасается отдавать предпочтение малоизвестным им моделям;

2) определиться с выбором страховой модели как основной респондентам трудно, ибо в Украине многие и специалисты, и политики, и СМИ допускают многочисленные искажения, когда речь идет о страховой модели, часто не делая различий между социальным (государственным, обязательным) и частным (добровольным) медицинским страхованием.

Подтверждением приведенной трактовки результатов является рост числа сторонников страховой модели с повышением уровня их информированности: среди лиц с высшим образованием доля тех, кто выбирает бюджетную и страховую модели, практически одинакова — 39,3 и 36% соответственно, в то время как среди лиц с неполным средним образованием бюджетную систему выбирают 64,1%, а страховую — лишь 10,7%; среди лиц молодого возраста (18–29 лет) страховую модель предпочитают 34,1%, а среди представителей старших возрастных групп (старше 60 лет) число сторонников страховой модели составляет лишь 9,1%.

Таким образом, полученные результаты можно рассматривать как социальный запрос населения на определенную модель и функционирование системы охраны здоровья. При проведении реформ подавляющее большинство населения хотело бы иметь солидарную систему охраны здоровья, которая бы позволила перераспределять расходы на медицинское обслуживание между государством и населением (за счет либо модификации бюджетной, либо внедрения страховой модели и уменьшения доплат населения) и обеспечить более высокий уровень качества медицинской помощи.

Одним из научных подходов, широко используемых в мире при обосновании стратегии реформ, является сравнительный анализ систем здравоохранения, который дает возможность идентифицировать определенные альтернативы, оценить успех или провал той или иной стратегии и лучше понять значение контекста. Учитывая, что современная медицинская помощь с ее постоянно растущим уровнем технической оснащенности является слишком дорогостоящей для обычного пациента, большинство развитых стран мира ввели в действие различные варианты солидарных национальных программ здравоохранения: системы социального медицинского страхования — СМС (Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды) или бюджетные системы медицинского обслуживания (Дания, Финляндия, Исландия, Ирландия, Норвегия, Великобритания) [5].

Кстати, обращает на себя внимание, что все страны Центральной и Восточной Европы и бóльшая часть государств СНГ, в которых действовали системы здравоохранения, основанные на модели Семашко, при проведении реформы предпочли модель СМС. И причина не только в том, что, как утверждают некоторые исследователи, население утратило доверие к государству и более не рассматривает его как адекватную защиту от опасностей, в том числе связанных с заболеванием. Главным мотивом выбора модели СМС было то, что в мире отсутствуют опыт и успешные сценарии перехода от бюджетной системы здравоохранения, функционирующей в условиях плановой экономики (модель Семашко), к бюджетной же системе, однако реализуемой в условиях рыночной экономики (модель Бевериджа).

Существующая сегодня система здравоохранения в Украине сохранила основные черты советской модели здравоохранения Семашко (общее налогообложение в качестве основного источника финансирования, распределение средств в зависимости от мощностных характеристик медицинских учреждений, сметное финансирование учреждений финансирования и др.). Система Семашко — первая в мире бюджетная модель здравоохранения — была успешной на определенном этапе развития, когда на повестке дня стояли вопросы преодоления крайне опасной эпидемиологической ситуации в стране, необходимости создания инфраструктуры здравоохранения и обеспечения всего населения страны медицинским обслуживанием. Однако такой тип системы здравоохранения оказался достаточно беспомощным при изменении профиля патологии, когда доминирующую роль в характеристике здоровья населения стали играть хронические заболевания. Кроме того, следует подчеркнуть, что экстенсивное развитие здравоохранения, которое является основой экономической концепции модели Семашко, возможно лишь в нерыночных условиях, когда основная часть оборотных ресурсов обходится относительно недорого. Сегодня система здравоохранения в Украине представляет собой осколок плановой системы ведения хозяйства на фоне остальных отраслей, в том числе поддерживающих функционирование системы здравоохранения (обеспечение лекарственными препаратами, медицинской техникой, система коммунального хозяйства), строящих свое развитие на принципах рыночной экономики. Ситуация усугубляется практически неограниченной и слабо регулируемой платностью для населения медицинских услуг, предоставляемых в государственных и коммунальных медицинских учреждениях, что привело к существенному неравенству в доступности медицинской помощи для групп населения с разным уровнем доходов и разным местом жительства.

Система финансирования здравоохранения в Украине не защищает население от финансовых рисков, связанных с необходимостью оплаты медицинской помощи в случае заболевания, и не выравнивает бремя расходов на здравоохранение различных социальных и территориальных групп. В качестве примера можно привести данные исследования бюджетов домохозяйств, выполненного в 2005–2006 гг. в Днепропетровской области, которые показывают, что затраты населения на медицинское обслуживание, особенно малоимущих, значительно превышают их финансовые возможности. В частности, в группе лиц с наиболее низким уровнем доходов личные затраты на получение медицинской помощи составляют почти треть (29,2–29,8%) их общих доходов [3]. Государственные гарантии предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи являются декларативными и не обеспечены надлежащим государственным финансированием. У лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников отсутствуют стимулы к повышению эффективности своей деятельности.

Проблемы, с которыми сталкивается система здравоохранения Украины, можно свести к двум ключевым: дефицит средств и неэффективность использования имеющихся ресурсов.

Попытки внутриведомственного реформирования отдельных компонентов и процессов системы здравоохранения (структурная реорганизация медицинского обслуживания, реформа высшего медицинского образования, изменение порядка закупки услуг) оказываются безуспешными, поскольку существующая модель финансирования их отторгает.

Для решения проблем охраны здоровья необходимо не только увеличение общих объемов финансирования, но и наличие мощного экономического мотиватора/катализатора преобразований.

Для обеспечения доступности, справедливости медицинского обслуживания, повышения эффективности системы здравоохранения и усиления ее влияния на состояние здоровья населения необходимо изменить подходы к финансированию отрасли и осуществить комплексное реформирование институтов, обеспечивающих выполнение всех функций системы финансирования, т.е. фактически должна произойти замена советской модели (Семашко) моделью, адаптированной к новым условиям жизни общества. Как показал опыт 16-летнего существования независимого украинского государства и опыт восточноевропейских стран, без создания института третьей стороны в виде структур СМС, экономически заинтересованных в рациональном использовании ограниченных ресурсов здравоохранения, реформирование одной из наиболее консервативных отраслей невозможно.

Таким образом, можно считать доказанным, что для формирования современной (адекватной потребностям населения) системы здравоохранения необходим переход от интегрированной бюджетной системы Семашко к страховой модели.

В нашей стране существуют множественные разночтения относительно того, что представляет собой страховая модель. Чтобы избежать этого, сошлюсь на описание страховой модели, представленное ведущими европейскими экспертами Ч. Норманд и Р. Буссе [4]. Страховая модель финансирования здравоохранения (у нас в стране часто используется не вполне корректный термин «страховая медицина») — это система, в которой основным источником финансирования являются средства СМС.

К ее основным характеристикам относятся:

• финансирование, которое, согласно законодательству, обязательно покрывает расходы на медицинскую помощь при посредничестве официально установленного постороннего плательщика;

• СМС является обязательным для большинства или для всего населения;

• источником средств являются взносы, размер которых не связан с уровнем рисков, и которые отделены от других обязательных налогов и сборов;

• размер взносов обычно определяется размером зарплаты;

• функции основных управленческих органов системы и плательщиков за медицинское обслуживание выполняют квазигосударственные институты, обычно именуемые медицинскими фондами;

• взносы, которые правительство делает в интересах неработающих, обычно проводятся через медицинский фонд/фонды.

Однако для Украины вопрос состоит не только в том, какую модель выбрать — бюджетную или страховую, но и какой вариант организации страховой модели является для Украины предпочтительным?

В мире существует множество различных схем организации СМС (с одним или множеством фондов, конкурентные или монопольные) (табл. 3). Каждая из них сформировалась в социально-экономическом и политическом контексте конкретной страны и продолжает развиваться с учетом накопленного собственного и международного опыта. Идеального универсального плана по обеспечению общедоступного медицинского обслуживания, который подходил бы всем странам, не существует. Каждое государство разрабатывает и совершенствует национальную программу здравоохранения с учетом собственных социально-экономических, исторических, культурных и других условий, а также имеющихся ресурсов.

Исторически сложилось, что в большинстве стран Западной Европы, в которых система СМС существует в течение длительного времени, сбором средств и закупками медицинских услуг занимается несколько фондов медицинского страхования. Число фондов, их размеры и структура варьируют в широких пределах, однако преобладающей тенденцией является уменьшение количества фондов в связи с необходимостью повышения финансовой устойчивости СМС. Специалисты подчеркивают, что наличие множества фондов затрудняет создание финансового пула, т.е. усложняет концентрацию предварительно оплаченных средств здравоохранения в интересах населения. В ряде стран (Австрия, Франция, Люксембург и др.) членство в фондах устанавливается в законодательном порядке, т.е. фонды не конкурируют между собой. В некоторых странах (Германия, Бельгия, Нидерланды) в конце ХХ в. началась реформа СМС, главным элементом которой было предоставление застрахованному права выбора фонда — т.е. создание конкурентной системы организации СМС. Целью реформы было повышение эффективности страховой системы. Подведение предварительных итогов показало, что убедительных доказательств относительно экономической эффективности модели СМС с выбором фонда не выявлено. В то же время существуют проблемы концентрации рисков в отдельных фондах, что угрожает финансовой устойчивости и справедливости системы здравоохранения.

Для предотвращения отбора контингентов населения с более благоприятным состоянием здоровья (так называемого снятия сливок) в конкурентных системах СМС используются специальные методы корректировки рисков, однако это сопряжено со значительными техническими сложностями при перераспределении средств между фондами для выравнивания финансовых рисков.

Модель с единым национальным фондом СМС избрали ряд стран Восточной Европы (Венгрия, Словакия, Хорватия, Эстония, Польша с 2003г.). Такой вариант организации признан достаточно эффективным, особенно на первоначальном этапе внедрения страховой модели, поскольку обеспечивает интеграцию финансовых потоков и формирование мощного финансового пула, создает условия для улучшения планирования ресурсов здравоохранения. Следует также отметить, что система является легкоуправляемой и требует сравнительно небольших административных затрат.

В то же время эксперты рекомендуют с осторожностью определять статус фондов и механизмы их подотчетности, чтобы предупредить возможность перехода фондов СМС — полунезависимых агентств — под контроль наделенных полномочиями заинтересованных лиц. Р. Ивенс [2] приводит данные, что в ряде восточноевропейских стран, где изначально страховые фонды были учреждены как независимые государственные органы, трудности с управлением, подотчетностью и регулированием фондов привели к возврату контроля над ними министерства здравоохранения или министерства финансов. В других странах (Эстония, Польша) был использован более осторожный подход — фонды стали независимыми лишь после того, как в рамках государственных организаций были отлажены необходимые механизмы управления.

Итак, сегодня имеется достаточно данных, чтобы Украина могла выбрать эффективную схему организации СМС и избежать тех ошибок, с которыми столкнулись европейские страны при переходе к страховой модели.

Что же мы имеем? В парламенте на рассмотрении находится 3 законопроекта, которые предусматривают переход украинского здравоохранения на страховую модель: законопроекты № 3155 и 3155-1 «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування», № 2192 «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування». Ни один из этих законопроектов не может быть признан идеальным, но между ними существуют принципиальные отличия. Первые два законопроекта учитывают международный опыт и предполагают создание единого фонда СМС, обеспечивающего концентрацию ресурсов и улучшение управления как финансовыми потоками, так и системой здравоохранения в целом. В задачи этой статьи не входит подробный анализ недостатков названных документов. Могу лишь заметить, что они устранимы. Третий законопроект — «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» — содержит концептуально неприемлемые положения. Не вдаваясь в подробности, назову лишь основные из них:

1. Предполагается, что к социальному страхованию будут допущены (после некоторого периода становления системы) частные страховые организации, что в обязательном порядке, как свидетельствует мировой опыт, приведет к отбору контингентов застрахованных, исходя из их состояния здоровья, т.е. к «снятию сливок».

2. Авторы предлагают конкурентную модель страхования с выбором страховой организации, но при этом не закладывают никакого механизма корректировки финансовых рисков, следствием чего неизбежно станет нарушение основополагающих принципов организации европейских систем здравоохранения — солидарности и справедливости.

Создание системы страхования с подобными характеристиками в России, так называемой ОМС (обязательного медицинского страхования), служит примером возможной неэффективности страховой модели, если не соблюдается комплекс условий, перечисленных выше.

3. В законопроекте предполагается разделение финансовых потоков: из бюджета финансируется медицинское обслуживание «на жизнеобеспечивающем», из страховых взносов «на здоровье обеспечивающем» уровне. Не говоря уже о том, что введение подобных понятий представляет некий «новояз» в мировой терминологии здравоохранения, эту инновацию следует рассматривать как завуалированную попытку «защитить» страховые компании от неприятной обязанности обеспечения медицинским обслуживанием наиболее уязвимых контингентов. Кроме того, разделение потоков и без того в небогатой системе здравоохранения уменьшает объем гарантий для населения.

4. Ст. 22 законопроекта предусматривает гонорарную оплату труда медицинского персонала за оказание неких дополнительных медицинских услуг из страховых взносов. Несомненно, что реформа системы оплаты труда медицинских работников должна стать неотъемлемой составляющей преобразований в здравоохранении. Нищенские доходы врачей и средних медицинских работников не дадут возможности осуществить любую, даже идеально продуманную реформу здравоохранения. Конечно, оплата труда должна зависеть от объема и качества выполненной работы. Однако, как свидетельствует тот же мировой опыт, гонорарная система оплаты труда привела к банкротству системы в куда более экономически благополучных, чем Украина, странах (пример Чехии и Словакии).

В заключение хочу подчеркнуть, что для успеха реформы здравоохранения в Украине, реформы, осуществляемой в интересах украинского народа, введение системы СМС является ключевой стратегией. Однако реализация этой стратегии требует использования проверенных и доказано эффективных технологий. В противном случае мы вместо улучшения ситуации и постепенного укрепления общественного здоровья можем столкнуться с непредсказуемыми последствиями.

Литература

1. Беклемишева О. Чем больна реформа здравоохранения? // Рус. журн. – 2006. – № 1. – С.22–25.

2. Ивенс Р. Дж. Финансирование здравоохранения: налогообложение и альтернативы. – Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Под ред. Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж. Фигераса, Дж. Кутцина: Пер. с англ. – М.: Изд-во «Весь мир», 2002. – 352 с.

3. Лехан В.М., Крячкова Л.В., Максименко О.П. Врегулювання витрат на охорону здоров’я різних соціальних груп – запорука успішності реформ, спрямованих на зміцнення здоров’я // Охорона здоров’я України. – 2007. – № 1(25). – С.14–15.

4. Норманд Ч., Буссе Р. Финансирование путем социального медицинского страхования. – Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Под ред. Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж. Фигераса, Дж. Кутцина: Пер. с англ. – М.: Изд-во «Весь мир», 2002. – 352 с.

5. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. – М.: Геотар Медицина, 2000. – 432 с.