Потребность в стоматологической помощи в период беременности обусловлена необходимостью плановой санации ротовой полости в целях сохранения здоровья будущей матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода. В связи со значительными изменениями в полости рта, характерными для периода беременности и кормления грудью, а также возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической — у 56,1%, тогда как экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2% беременных.

Так, даже при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91–95%, а заболеваний тканей пародонта достигает 90%. При этом формирование острого кариеса в ранее интактных зубах отмечено у 35–40% беременных [1–3].

Изменение гормонального баланса в период беременности является фактором риска формирования и прогрессирования заболеваний тканей пародонта. Воспалительные процессы в форме гингивита развиваются еще в I триместре беременности (начиная со 2-го месяца беременности) и прогрессируют во II и III триместрах. Начальными проявлениями заболевания являются катаральные формы гингивита, в более тяжелых случаях развивается гипертрофический гингивит, реже возникают пролиферативные изменения (эпулиды). В послеродовой период патологические изменения в тканях десен постепенно уменьшаются, хотя в ряде случает гингивит и пародонтит могут приобретать хроническое течение [3, 4].

В случае развития гестозов частота стоматологических заболеваний значительно возрастает за счет более агрессивного течения острого кариеса с высокой вероятностью вовлечения в патологический процесс пульпы зуба, развитием вторичного кариеса, гиперестезии эмали, некариозных поражений зубов (клиновидных дефектов, вертикальной патологической стираемости зубов), заболеваний пародонта.

Особую группу факторов риска в период беременности и родов составляют очаги хронической инфекции одонтогенной природы (хронический пульпит, периодонтит, пародонтит и др.). Одонтогенные инфекционные локусы являются резервуаром условно-патогенной и патогенной микрофлоры, которая может реализовать свои свойства путем сенсибилизации, интоксикации, диссиминации. Наличие очагов одонтогенной инфекции свидетельствует о сниженной активности системы противоинфекционной резистентности полости рта. В случае необходимости использования хирургических подходов к родоразрешению у беременной с несанированной полостью рта возрастает риск послеоперационных осложнений. При изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10% рожениц они связаны главным образом с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у рожениц с интактной и санированной полостью рта осложненное течение послеродового периода отмечается значительно реже [5].

Особо отметим, что характер микроэкологии полости рта матери играет существенную роль в формировании микробиоценоза кожи и слизистых оболочек ребенка. Значительные нарушения микроэкологии полости рта возникают при наличии у беременной поражений твердых тканей зубов (кариеса и его осложнений), воспалительных процессов тканей десны (гингивита, пародонтита) и слизистой оболочки полости рта (стоматита кандидозной, бактериальной или вирусной этиологии). Именно поэтому нормализация состояния микроэкологии полости рта, восстановление колонизационной резистентности является профилактикой осложнений во время родов и развития стоматологических заболеваний у ребенка.

Важной в плане организации лечебно-профилактической помощи является информация относительно роли факторов риска формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний на определенных этапах беременности. В I триместре (1–16-я недели) происходит адаптационная перестройка организма женщины, связанная с гормональными изменениями, повышением уровня обмена веществ. Этот период наиболее важен для закладки и первичных этапов развития челюстно-лицевой области плода. Формирование лица, полости рта и зубов начинается на самых ранних этапах его развития, с 3-й недели эмбрионального развития. В этот же период развивается первичная полость рта. В течение 4–6-й недели внутриутробного развития формируется язык, на 7-й неделе — начинается разделение носовой и ротовой полости, завершающееся на 8-й неделе образованием вторичного (постоянного) неба. Закладка крупных слюнных желез происходит во второй половине 2-го месяца развития. На 6–7-й неделе эмбриогенеза начинают формироваться зачатки временных зубов. Во II триместре беременности (17–31-я неделя) начинается минерализация коронок временных зубов. На 18–19-й неделе появляются признаки минерализации режущего края и трети коронки резцов плода, режущего края клыков и медиально-щечного бугорка первых временных моляров. В течение 20–26-й недели продолжается минерализация резцов, клыков, бугорков первых и вторых временных моляров. На 20–24-й неделе беременности начинается формирование зачатков постоянных зубов (первых постоянных моляров). К концу II триместра беременности процессы минерализации отмечаются во всех временных зубах. В течение III триместра (32–40-я неделя) продолжается развитие плода и происходит адаптация дыхательной и сердечно-сосудистой систем к новому физиологическому состоянию. В указанный период продолжается минерализация коронок временных зубов, закладываются фолликулы постоянных резцов и клыков. К моменту рождения у ребенка почти полностью сформированы коронки центральных временных резцов, в меньшей степени — боковых резцов, половина коронок временных клыков, жевательные поверхности временных моляров [6, 7].

В состав диспансерных групп включают [4]:

• в первую — практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности в случае, если показатели индекса КПУ (кариес, пломбы, удаленные зубы) не превышает 5;

• во вторую — женщин с гестозом первой половины беременности, при показателях КПУ не более 5 и интактном пародонте, а также практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности в случае, если КПУ превышает 5;

• в третью — женщин с гестозом первой половины беременности с КПУ более 5, патологией тканей пародонта, а также женщин с токсикозом второй половины беременности при наличии кариозных поражений и патологией тканей пародонта;

• в четвертую — женщин с экстрагенитальной патологией, гестозом второй половины беременности, КПУ более 5 и патологией тканей пародонта.

Успешная санация, направленная на сохранение и повышение уровня стоматологического здоровья беременной и будущего ребенка, предусматривает максимально более раннее обращение (в течение I триместра) к стоматологу, соблюдение рекомендаций и сроков последующих диспансерных осмотров. Для беременных первой диспансерной группы обязательными являются посещения стоматолога в I и II триместрах беременности, второй — в течение I, II и III триместров, третьей — однократные посещения в I и III триместрах и двукратные — во II триместре. Беременные четвертой диспансерной группы должны посетить стоматолога шесть раз — дважды в течение каждого триместра.

Следует отметить, что заболевания тканей пародонта начинают проявляться в I триместре беременности и прогрессируют в более поздние сроки. Поражения твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения) начинают проявляться в начале II триместра беременности и склонны к прогрессированию в дальнейшем. Факторами риска прогрессирования является недостаток в питании беременной макроэлементов (в первую очередь кальция и фосфора), микроэлементов, белка; нерациональная гигиена полости рта; игнорирование стоматологической диспансеризации (плановой санации, медикаментозной и немедикаментозной эндогенной и экзогенной профилактики) и др.

В ходе стоматологического лечения в период беременности возникают различные риски, представляющие угрозу здоровью беременной (например, неправильно выбранная тактика лечения периодонтита как фактор риска формирования воспалительных процессов челюстно-лицевой области), угрозу развития неотложных состояний на стоматологическом приеме (например, нерациональное использование препаратов для инъекционной анестезии), угрозу для здоровья плода или новорожденного (например, нерациональная антибиотикотерапия). Сама процедура стоматологического лечения также формирует ряд ситуаций, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие: психоэмоциональный стресс, горизонтальное положение в стоматологическом кресле, большая длительность процедуры, использование медикаментозных средств. При сроке 30–32 недели у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании (например, в стоматологическом кресле) развивается синдром сдавливания нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, снижению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии. Поэтому наиболее рациональным для беременной является положение в кресле полусидя.

Существует ряд ограничений и противопоказаний при стоматологическом лечении женщин в период беременности и кормления грудью. Не разрешается использовать препараты мышьяка; анестетики, содержащие адреналин и его производные; отбеливающие системы и средства; некоторые антибиотики (тетрациклин и др.).

В течение беременности выделяют два критических периода, когда не рекомендуется осуществлять плановые стоматологические вмешательства вследствие резкого повышения рефлекторной возбудимости матки: в начале (12–14 недели) и в конце беременности (последняя неделя до ожидаемых родов).

Особое внимание в период беременности следует уделять гигиене полости рта. Обязательной является чистка зубов дважды в день — утром после завтрака и вечером перед сном. Во время гигиенического ухода необходимо очищать поверхность языка с использованием специальных зубных щеток. При этом зубные щетки необходимо менять каждые 3 мес. Следует использовать дополнительные средства для ухода за полостью рта — зубные нити — флоссы (для тщательного очищения межзубных промежутков), зубочистки, ополаскиватели (особенно при значительном образовании зубного налета). Рационально применять жевательные резинки, содержащие сахарозаменители, которые способствуют более тщательному очищению полости рта и снижению обсемененности условно-патогенной, в том числе кариесогенной, микрофлорой. Зубную пасту, щетку, ополаскиватель должен выбирать стоматолог с учетом индивидуального профиля факторов риска формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний.

Учитывая повышенную потребность в макроэлементах в период беременности, необходимо решить вопрос о сбалансированности рациона относительно источников кальция и/или необходимости дополнительного приема кальцийсодержащих препаратов. Препараты кальция назначает терапевт с учетом физиологической потребности беременной и характера экстрагенитальных рисков.

Современный арсенал стоматологических средств, наличие высокоэффективных технологий экзогенной медикаментозной профилактики позволяют управлять процессами кариесрезистентности у беременной. Раннее обращение беременной к стоматологу позволит своевременно осуществить целый ряд лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска формирования кариеса в интактных зубах, прогрессирование кариозного процесса в ранее пораженных зубах, предотвращение возникновения воспалительных процессов в тканях пародонта и слизистой оболочки полости рта. Соблюдение принципов стоматологической диспансеризации способствует более благоприятному течению беременности, сохранению высокого уровня стоматологического здоровья будущей матери и ребенка.

Особо следует отметить сложности при предоставлении гарантий на пломбы и реставрации, проведенные в период беременности. Даже при физиологическом течении беременности изменяется характер метаболических процессов в костной ткани, а также репаративных возможностей слизистой оболочки и тканей пародонта. Причиной указанных изменений является некоторый дефицит кальция, железа, а также изменение реактивности организма. Физиологическая иммуносупрессия необходима для контроля отношений между организмом матери и плода. В то же время указанная реакция иммунной системы чревата некоторым угнетением колонизационной резистентности, что сопровождается снижением активности местного иммунитета и возможным избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры. Вот почему диспансерное наблюдение женщины после родов (особенно в период кормления грудью) должно быть обязательным. В период кормления грудью у женщины возникает ряд вопросов, касающихся особенностей ухода за полостью рта ребенка, прорезывания зубов и др. Поэтому санитарно-просветительная работа стоматолога в указанный период должна быть направлена на поддержание высокого уровня стоматологического здоровья матери и ребенка, формирование рационального стереотипа профилактики стоматологических заболеваний в семье.

Литература

1. Гноевая Л.В. Клинико-иммунологические особенности заболеваний пародонта у беременных женщин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1988. – С.20-22.

2. Касибина А.Ф. Распространенность кариеса зубов у женщин при физиологическом течении беременности и поздних токсикозах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1973. – С.16-17.

3. Чумакова Ю.Г. Обоснование принципов профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у женщин в разные сроки беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – К., 1996.

4. Чучмай Г.С., Смоляр Н.І. Стоматологічні захворювання у вагітних.–К. Зодоров'я, 1991, 104 с.

5. Литвиненко И.И., Гольдова Т.Г. и др. Санация полости рта беременных как один из методов профилактики послеродовых заболеваний. В кн.: «Проблемы стоматологии». – М., Знание 1966. – 369 с.

6. Хоменко Л.О. і співавт. Терапевтична стоматологія дитячого віку.–К.:Книга плюс, 1999. – 526 с.

7. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л. Хірургічна стоматологія дитячого віку. – К.:Книга плюс, 2003. – 480 с.