Целью антиаритмической терапии должно быть не столько устранение самой аритмии, сколько улучшение качества жизни больного при гарантированной безопасности лечения.

Врач, обследующий пациента с каким-либо нарушением сердечного ритма или проводимости, в первую очередь пытается разобраться в характере аритмии и определить ее клиническое значение. Необходимо установить, нуждается ли больной в специальной антиаритмической терапии. Асимптомная синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, циклическая синусовая аритмия, редкие монотонные поздние экстрасистолы, выскальзывающие сокращения, медленные эктопические ритмы, нарушение предсердной и желудочковой проводимости не требуют специальной терапии. Более того, активная фармакотерапия такого безобидного нарушения ритма способствует развитию ятрогенного симптомокомплекса, поскольку больной начинает чрезмерно прислушиваться к своим болезненным ощущениям, что может способствовать развитию невротического состояния. Поэтому при выявлении безопасной аритмии при отсутствии органического заболевания сердца не следует фиксировать внимание пациента на обнаруженных изменениях. Необходимо объяснить, что аритмия ничем не угрожает и не требует специального лечения. Однако в некоторых случаях больного, который очень обеспокоен наличием у него аритмии, убедить в этом не удается. Тогда назначаются седативные препараты.

Определяя тактику лечения аритмий, следует в первую очередь попытаться установить этиологию заболевания. Иногда этиологическая терапия сама по себе достаточна для устранения аритмии даже без использования специальных антиаритмических препаратов (ААП), применение которых без воздействия на основное заболевание нередко малоэффективно. Это касается, в частности, нарушений ритма у больных с тиреотоксикозом, ревмокардитом, миокардитами различной этиологии, ОКС и некоторыми другими заболеваниями.

При хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна или неэффективна. Однако при тщательном обследовании больного можно выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии: психоэмоциональные реакции, симпатические или парасимпатические влияния, аритмогенное действие медикаментозных препаратов, нарушения электролитного баланса, метаболический ацидоз и др. Их устранение и терапевтическое воздействие играют важную роль в успешном лечении больных с аритмиями. Так, аритмии, провоцируемые психоэмоциональными воздействиями, как при наличии органического заболевания сердца, так и в отсутствие последнего, могут быть устранены с помощью психотропных препаратов и других методов воздействия на эмоциональную сферу. Аритмии, провоцируемые возбуждением блуждающего нерва (обычно на фоне брадикардии), — применением холинолитических средств. При аритмиях, возникающих на фоне физических и психических нагрузок, синусовой тахикардии, как правило, эффективны β-адреноблокаторы. Если аритмии связаны с гипокалиемией и интоксикацией сердечными гликозидами, показаны препараты калия, антитела к дигоксину. Аритмии на фоне метаболического ацидоза, как правило, резистентны к лечению антиаритмическими препаратами без коррекции кислотно-основного состояния.

Выбор ААП для конкретного пациента в значительной степени зависит от формы аритмии, т.к. многие ААП влияют избирательно или преимущественно на конкретные формы нарушения ритма (таблица).

Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность больного к тому или иному препарату. При расспросе пациента следует обратить особое внимание на эффективность ранее применяемых ААП и их переносимость, учесть его психологическую настроенность на прием того или иного средства, веру в его эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение. Если больной ранее не получал препарат, который предполагается ему назначить, но имеются основания опасаться развития побочных эффектов, целесообразно начать с невысоких пробных доз и, лишь удостоверившись в хорошей переносимости, назначать терапевтические дозы.

Примение пробных доз быстродействующих препаратов целесообразно для оценки перспективности терапии, назначенной конкретному пациенту в связи со стойкими аритмиями (например, с экстрасистолией). Для определения эффективности пробных доз и пробных курсов терапии, наряду с оценкой субъективного самочувствия больного и физикальным обследованием, используют различные методы длительного электрокардиографического наблюдения. Такой подход позволяет не только выбрать эффективный препарат, но и избежать развития побочных эффектов, в частности, аритмогенного действия, которое может иметь место при использовании любого ААП.

Назначая антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу препарата, причем желательно минимальную. При отсутствии эффекта препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать их до максимальных (это значительно повышает вероятность возникновения побочных эффектов), а подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.

Комбинирование ААП — еще недостаточно изученный аспект проблемы лечения аритмий. Известно, что при сочетании некоторых антиаритмических средств происходит потенцирование терапевтического действия. Целесообразнее сочетать препараты с различными механизмами действия, относящиеся к разным классам, в частности — препараты I и II классов, β-адреноблокаторы — с амиодароном или с препаратами дигиталиса. Нецелесообразно комбинировать препараты дигиталиса с хинидином, амиодароном и верапамилом, т.к. при этом повышается концентрация дигиталиса в крови. Применение β-адреноблокаторов в сочетании с верапамилом может привести к резкому угнетению синусового автоматизма и нарушению атриовентрикулярной проводимости, а также к снижению сократительной способности миокарда. Опасно сочетание препаратов классов IА и III из-за риска развития синдрома удлиненного Q—T; нерационально комбинирование между собой препаратов класса IC вследствие опасности нарушения проводимости и аритмогенного действия.

Во многих случаях при нарушениях сердечного ритма, имеющих хроническое течение, требуется длительная лекарственная терапия. Иногда она должна быть практически постоянной, в частности, при фибрилляции предсердий. Постоянный прием антиаритмических средств нужен и при некоторых видах жизнеугрожающих аритмий, в частности, при рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) [2].

В случае необходимости проведения длительной терапии следует подбирать препараты, которые достаточно эффективны и хорошо переносятся.

Для длительной антиаритмической терапии подбирают минимальную эффективную дозу лекарства, учитывая вероятность развития побочного эффекта, а также возможность привыкания к препарату со снижением его эффективности. Принимая во внимание вышеизложенное, следует избегать длительного непрерывного приема какого-либо одного препарата. Этого можно добиться, подобрав 2 или несколько средств с их чередованием.

Нередко течение заболевания позволяет делать перерывы в антиаритмической терапии; в частности, это возможно у многих больных с экстрасистолией, рецидивирующими приступами мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. Такую возможность следует стремиться использовать, назначая ААП курсами в случае явной необходимости.

После проведения курса антиаритмической терапии препарат следует отменять постепенно. Это связано с возможностью развития синдрома отмены, который нередко наблюдается при использовании β-адреноблокаторов, а иногда — и других препаратов, за исключением амиодарона. Постепенное прекращение приема лекарства, как правило, соответствует психологической настроенности пациента. Однако с появлением побочных эффектов препарат следует отменять сразу.

При редких эпизодах нарушений ритма, не сопровождающихся выраженными гемодинамическими расстройствами, легко купируемых и не опасных для жизни, лучше вообще избегать длительного приема активных ААП, применяя их лишь для устранения приступов аритмии.

Современные представления об эффективности и безопасности лечения ААП базируются, в первую очередь, на сведениях о влиянии препаратов на так называемые конечные точки: общую смертность и внезапную смерть (ВС) пациентов.

Препараты, обладающие свойствами антиаритмиков II и III класса, снижают риск ВС, что подтверждают результаты большого числа многоцентровых исследований, таких как MIAMI, GMT, SMT, BASIS, EMIAT, EPASMA, SSSD и других.

Соталол является препаратом, объединяющим свойства ААП II и III класса. Он представляет собой смесь право- и левовращающего стереоизомеров. Соталол на 60% состоит из левовращающего изомера (l-соталола), который проявляет свойства β-адреноблокатора, 40% соталола — это правовращающий изомер (d-соталол), полностью обладающий свойствами ААП III класса.

Начало действия соталола после приема таблетки (80 или 160 мг) наступает через 1 ч, максимум действия определяется через 2–4 ч. Период полувыведения препарата составляет при сохраненной функции почек 7–15 ч, длительность действия — 24 ч. Биоусвояемость соталола — 90–100%. Препарат не связывается с белками плазмы крови и не имеет активных метаболитов, 80–90% препарата выводится почками [4].

Однако лимитирующим фактором широкого применения соталола является его способность увеличивать длительность интервала Q—T, что связано с повышенным риском возникновения веретенообразной ЖТ.

Метаанализ 22 клинических исследований соталола, проведенный Lehmann M.H. и соавторами (1996), включавших 3135 взрослых пациентов, был посвящен выделению предикторов развития ЖТ при лечении d,l-соталолом [15]. Установлено, что наибольшей предсказательной значимостью обладают (по мере убывания) следующие факторы: женский пол, ЖТ или фибрилляция желудочков в анамнезе, по поводу которых проводилось лечение; застойная сердечная недостаточность; доза препарата, превышающая 320 мг в сутки; уровень креатинина выше 1,4 мг/дл у женщин и выше 1,6 мг/дл у мужчин.

Современные представления об «evidence based medicine» (медицине, основанной на доказательствах) требуют максимально достоверных сведений об эффективности и безопасности любого медикаментозного средства. Ниже приведены наиболее значимые исследования, посвященные изучению эффективности соталола.

ESVEM: Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring [19]. Основной целью исследования, помимо оценки эффективности целого ряда ААП, было сравнение предсказательной значимости электрофизиологического исследования (ЭФИ) и холтеровского мониторирования (ХМ) у 486 пациентов с устойчивой ЖТ или ВС в анамнезе. Помимо соталола в средней суточной дозе 5,59 мг/кг больным назначали имипрамин — 2,75 мг/кг, мексилетин — 11,37 мг/кг, пирменол — 4,92 мг/кг, прокаинамид — 56,96 мг/кг, пропафенон — 10,83 мг/кг, хинидин — 27,28 мг/кг. Поддерживающие дозы были более низкими. Пациентов наблюдали до 6 лет. Среди 296 больных, лечение у которых было оценено как эффективное, за 6 лет было зарегистрировано 46 смертей и 150 случаев рецидива аритмии. Из числа больных, которым производилось ЭФИ, наиболее высокая точность предсказания эффективности наблюдалась в группе соталола. В этой группе был наименьшим процент больных с побочными эффектами, потребовавшими отмены терапии (16%), по сравнению с другими ААП (23–43%). Подавление как спонтанных желудочковых эктопий, так и индуцированных ЖТ не улучшало прогноз по сравнению с группой больных, которым проводилось ХМ.

Таким образом, исследование ESVEM продемонстрировало высокую эффективность соталола в предотвращении смерти и рецидивов аритмий у больных с устойчивой ЖТ, а также хорошую переносимость препарата [12, 13].

В исследование VT-MASS (Metoprolol and Sotalol for Ventricular Tachycardia) [10] было включено 34 пациента с устойчивой мономорфной ЖТ. После исходной программированной электрокардиостимуляции для оценки индуцируемости ЖТ (она вызывалась у 53% больных) пациенты получали препарат с доказанным антифибрилляторным эффектом: метопролол в суточной дозе 100–200 мг в сутки или соталол —160–320 мг. Больных наблюдали в течение 2 лет. Лечение соталолом значимо снижало индуцируемость ЖТ по сравнению с метопрололом. В то же время частота рецидивов аритмий, ВС и общая смертность, а также переносимость нагрузок в двух группах оказалась примерно одинаковыми.

Проект, посвященный изучению эффективности и безопасности соталола у больных с ЖТ и перенесших остановку сердца, был завершен в 1997 г. в Германии [11]. В исследование было включено 396 пациентов с индуцируемой в ходе ЭФИ ЖТ или фибрилляцией желудочков. На фоне терапии соталолом в суточной дозе 240–640 мг ЭФИ повторяли. Препарат считался эффективным, если тахикардия не индуцировалась или индуцировалась с большими трудностями. Таких больных было 227 (57,3%) из 396. У 7 (1,8%) пациентов развилась веретенообразная ЖТ, потребовавшая отмены препарата. 210 больных принимали соталол продолжительное (до 52 мес) время. Через 1 и 3 года наблюдения рецидивы аритмий отсутствовали у 89 и 77% больных, выживаемость составила 94 и 86% соответственно. Неиндуцируемость желудочковых тахиаритмий не оказалась предиктором предотвращения ВС. По результатам исследования авторами сделано следующее заключение: пероральное назначение соталола эффективно и безопасно у больных с ЖТ и фибрилляцией желудочков, однако ВС возникает все же у значительного числа больных и ЭФИ имеет ограниченное значение для ее предсказания.

В бразильское многоцентровое исследование эффективности соталола при желудочковой аритмии (Brazilian multicenter study of sotalol effectiveness in ventricular arrhythmias) [18] было включено 90 пациентов с ИБС или гипертонической болезнью, болезнью Чагаса и идиопатическими желудочковыми аритмиями. Критерием включения было наличие более 50 желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в 1 ч, а также наличие или отсутствие парных ЖЭ и неустойчивой ЖТ по данным ХМ. Исследование было плацебо-контролируемым: пациенты после контрольного периода «вымывания» получали в течение 4 нед плацебо или 320 мг соталола в сутки. Критериями эффективности служило уменьшение числа одиночных ЖЭ на 75% и более, а также парных ЖЭ и эпизодов неустойчивой ЖТ на 90% и более. Исследование показало высокую эффективность соталола при желудочковых аритмиях во всех группах больных. В целом препарат был эффективен при одиночных ЖЭ у 42% больных, при парных — у 48% и при неустойчивой ЖТ — у 53%. У пациентов с болезнью Чагаса эти цифры составили соответственно 33, 42 и 64%, при идиопатических аритмиях — соответственно 53, 50 и 36%, при ИБС и артериальной гипертензии — соответственно 47 и 73% (больных с неустойчивой ЖТ в этой группе не было).

Не меньшее число публикаций посвящено использованию соталола при пароксизмальных и хронических наджелудочковых тахиаритмиях, в первую очередь при фибрилляции и трепетании предсердий, пароксизмальной атрио-вентрикулярной re-еntry тахикардии.

Так, в многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнительное исследование эффективности и безопасности соталола для профилактики пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias) [23] было включено 126 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) и пароксизмальной атриовентрикулярной re-еntry тахикардией. Приступы тахиаритмии регистрировались в дневниках пациентов и на ЭКГ. Исследование показало, что как при ПМА, так и при пароксизмальной атриовентрикулярной re-еntry тахикардии соталол был высокоэффективен в сравнении с плацебо в дозе 80 мг в сутки и, тем более, в дозе 160 мг в сутки. Препарат хорошо переносился. Не было отмечено проаритмического действия, появления или усугубления сердечной недостаточности. Отмена терапии из-за побочных действий потребовалась в 6 случаях.

Исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности соталола при ПМА и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, было выполнено в Португалии [22]. В нем участвовал 51 пациент с нормальной функцией левого желудочка. Большинство больных ранее уже принимали от 1 до 3 ААП, но безуспешно. Соталол назначали в дозе от 80 до 400 мг в сутки, время наблюдения составило 18 мес. Хорошая эффективность препарата (полное исчезновение или значительное уменьшение числа рецидивов тахиаритмий) была отмечена в 74% случаев. Те или иные побочные эффекты (синусовая брадикардия, бронхиальная обструкция, сексуальная дисфункция) были отмечены у 16% пациентов. Не наблюдалось случаев развития сердечной недостаточности, синкопальных состояний, ЖТ и смертей. Авторы делают вывод о высокой эффективности и безопасности соталола у больных с сохраненной функцией левого желудочка.

Следует отметить, что за последние 30 лет было опубликовано более полутора тысяч работ, посвященных лечению аритмий сердца. Во многих из них подчеркиваются высокая эффективность соталола [11, 14, 17] и особенности его применения в некоторых клинических ситуациях (в педиатрической практике, у пациентов с сердечной недостаточностью и др.) [16, 17, 20, 21].

Список литературы находится в редакции.