Відповідно зі ст. 35 Основ законодавства України про охорону здоров’я до видів лікувально-профілактичної допомоги належить первинна лікувально-профілактична допомога, яка надається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими лікарями загальної практики [1].

Сімейну медицину в Україні було започатковано в останні роки існування Радянського Союзу, коли фахівці з організації охорони здоров’я отримали можливість вивчати досвід медицини розвинутих країн. Ще у 1987 р. МОЗ УРСР започаткувало експеримент у Львівській області, у 1989 р. було відкрито «Поліклініку сімейної медицини» у Дніпродзержинську, у 1992 р. — амбулаторію сімейних лікарів у м. Дрогобич, а у 1998 р. — першу кафедру сімейної медицини у Львові. Інтенсивного розвитку сімейна медицина набула наприкінці ХХ та на початку ХХІ ст. [7, 8].

Термін «сімейна медицина» у нормативних актах державного управління вперше зустрічається в Наказі МОЗ України № 168 від 21.11.1991 р., яким до номенклатури лікарських спеціальностей було введено спеціальність «загальна практика — сімейна медицина» [3]. Щоправда, в наказі МОЗ № 193 від 27.08.1993 р. «сімейна медицина» була відділена і стала складовою загальної практики [4], але у 1995 р. (Наказ МОЗ № 97) спеціальність «сімейна медицина» було відновлено, і вона зайняла 8-е місце у номенклатурі лікарських спеціальностей як синонім загальної практики. Наказом МОЗ № 68 від 24.03.1999 р. «Про затвердження програми підготовки медичних кадрів для сільської місцевості» було затверджено «Програму підготовки лікарів зі спеціальності «загальна практика — сімейна медицина» і підготовки медичних кадрів для роботи в закладах охорони здоров’я в сільській місцевості». КМ України було прийнято Постанову № 989 від 20.06.2000 р. «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я», якою з метою зміцнення здоров’я населення України, поліпшення демографічної ситуації, підвищення якості та ефективності медичних послуг було затверджено комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я. Витрати на реалізацію комплексних заходів мали здійснюватися за рахунок коштів місцевих та державного бюджетів, в межах асигнувань, які щорічно виділяються Міністерству охорони здоров’я [2]. У 2001 — 2003 рр. розвиток сімейної медицини напряму фінансувався з державного бюджету у розмірі від 60 до 73 млн грн. на рік.

На виконання Постанови КМ України Міністерство охорони здоров’я розробило та затвердило план поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини, склад Координаційної ради з впровадження сімейної медицини при МОЗ, положення про лікаря загальної практики — сімейної медицини, приблизні положення про медичну сестру, про відділення, про денний стаціонар, про стаціонар вдома, кваліфікаційну характеристику лікаря та медичної сестри зі спеціальності «загальна практика — сімейна медицина». Органам місцевого самоврядування рекомендовано забезпечити діяльність первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини з урахуванням затверджених положень, а також продовжити нарощування мережі закладів охорони здоров’я загальної практики — сімейної медицини, відкриття відділень загальної практики — сімейної медицини в складі лікувально-профілактичних закладів та забезпечити їх роботу відповідно до затверджених нормативних документів [5, 6].

У Постанові КМ України від 10 січня 2002 р. № 14 «Про затвердження Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки» сімейній медицині було приділено достатньо уваги. Так, у Програмі було визначено пріоритети розвитку ПМСД на засадах сімейної медицини. Курс реструктуризації галузі було направлено на створення сімейних лікарських амбулаторій у міських мікрорайонах та сільських населених пунктах, завершення створення нормативно-правової бази з питань реорганізації ПМСД на засадах сімейної медицини, затвердження Концепції розвитку сімейної медицини, удосконалення програми та організації підготовки, перепідготовки і підвищення кваліфікації лікарів і медсестер, переведення роботи всіх ланок ПМСД на засади сімейної медицини та створення мережі закладів (відділень) сімейних лікарів у міській та сільській місцевості.

За останнє десятиріччя в Україні проводились з’їзди сімейних лікарів та тематичні конференції: у Києві (1998, 2001), Запоріжжі (1999), Луганську (1998, 2004), Дніпропетровську (2001), Ужгороді (2003) тощо. Знаковою подією в розвитку сімейної медицини стали два з’їзди сімейних лікарів, проведені у Львові в 2001 р. та у Харкові в 2005 р.

Крім того, значну увагу було приділено вивченню організаційних питань та принципам фінансування сімейної медицини, запропоновано методики визначення тарифів на медичні послуги, що надаються сімейними лікарями, формуляри, стандарти медичної допомоги, моделі телемедицини, принципи взаємодії з вторинною та третинною ланками, визначено роль сімейного лікаря у формуванні здорового способу життя, а також актуальні питання державного управління розвитку сімейної медицини [7, 8].

Розуміння загальної практики сімейної медицини полягає у наданні медичної допомоги на етапі ПМСД цілісній структурі суспільства — сім’ї, і зумовлено визначенням стану здоров’я та лікуванням хвороб усіх членів родини, які поєднані фізіологічними, побутовими, соціальними та генетичними зв’язками. З медичної точки зору, такий підхід вважається раціональним. Лікарська спеціальність «загальна практика — сімейна медицина» зазначається як багатопрофільна діяльність лікаря на етапі первинної допомоги під час первинного звернення хворого.

Зазначимо, що термін «сімейна медицина» не зустрічається в англійських та німецьких словниках, що свідчить про відсутність такого поняття в англомовних країнах та Німеччині. Так, у німецькій мові застосовується загальний термін — лікар (arzt), і окремі фахові терміни: лікар загальної практики (allgemeinarzt), сімейний лікар (familienarzt), шкільний лікар (sckul(en)arzt), дільничний лікар (bereicchsarzt), терапевт (fachaarzt fur int Medizin). Терміни, що характеризують медицину за напрямками, визначаються як: практична медицина (praktische medizin /M./), профілактична (prophylaktische M.), народна (volksmedizin M.), соціальна (social M., військова (militar M.), страхова (versicherungs M.), спортивна, космічна тощо. В англійській мові — лікар (doctor /D./physician), загальної практики (generalist D.), сільський (countri D.), стаціонару (hospital D.), сімейний (family D.), приватний (private practitioner) [9, 10]. Зазначимо також, що і в скандинавських країнах, у Франції, Італії та в інших країнах Європи сімейну медицину як медичний напрямок не виділяють окремо [9, 10].

За радянських часів створювалась та удосконалювалась система надання медичної допомоги населенню, відома як система М.О. Семашка — першого радянського наркому. Цю систему й успадкувала Україна. Принципи її побудови ґрунтувались на розподілі стаціонарної та амбулаторної допомоги, яка в свою чергу носила дільнично-спеціалізований, поліклінічний (багатофаховий) характер. Тобто на будь якому етапі надання медичної допомоги хворому було гарантовано доступність послуг спеціаліста. Таким чином формувались медичні кадри і медична освіта. Роль «воротаря» в цій системі виконують дільничний терапевт та інші спеціалісти (не гірше, ніж сімейний лікар), вони закріплені за дільницею (читай: за сім’ями, що проживають на його дільниці). Враховуючи необхідність фахового підходу до надання медичних послуг, заклади розподілялись на педіатричні та терапевтичні, що за своєю структурою надавали також і послуги «вузьких» спеціалістів. Основною фігурою цього процесу був дільничний терапевт (педіатр). Терапія є окремою галуззю медичних знань, як і хірургія, гінекологія, офтальмологія тощо, тому система амбулаторної медичної допомоги пропонувала також дільничного (читай: сімейного) хірурга, гінеколога, офтальмолога. Структура ПМСД враховувала кількість мешканців території, що обслуговувалась, і кожний мешканець мав «свого» лікаря. Об’єктивні процеси раціонального розвитку системи були спрямовані на концентрацію та укрупнення центрів ПМСД. Відокремлені поліклінічні відділення у містах переводили під єдиний дах і поєднували з діагностичними центрами.

У 90-х роках роль сімейного лікаря розглядали як альтернативний варіант надання первинної медичної допомоги у формі «довіреного лікаря сім’ї». З іншого боку, і більш суттєвою була ідея альтернативного принципу фінансування такої допомоги, що ґрунтувалась на контрактній оплаті послуг. Ці принципи були покладено в основу ефективності системи сімейної медицини.

За останнє десятиріччя за повної відсутності та неможливості проведення глобальних перетворень у системі охорони здоров’я розвиток сімейної медицини став синонімом медичних реформ в Україні. Однак майже за 20 років впровадження через прямі керівні документи — Указ Президента, Постанови та Програми Уряду, накази МОЗ, рішення органів місцевого самоврядування сімейна медицина не набула необхідного розвитку. Навіть пряме бюджетне фінансування та плани МОЗ щодо створення сімейних амбулаторій призводили, у більшості випадків, до заміни табличок та створення альтернативних центрів сімейної медицини на територіях, що вже обслуговують дільничні лікарі. В містах, де фінансування первинної медичної допомоги проводиться за територіально-дільничним принципом, новостворені амбулаторії сімейних лікарів вступали у конфлікт із поліклініками через подвійне фінансування. Тому з часом сімейні амбулаторії навантажували дільницями і фінансували як окремі поліклінічні підрозділи.

Розвиток сімейної медицини опинився в пастці державного регулювання, де, з одного боку, запровадження її регламентувалось нормативними актами, а з іншого — нічого не пропонувалось відносно зміни форм фінансування. Тільки окремі регіони, до речі, всупереч деяким законодавчим нормам, створили повноцінну систему фінансування сімейних лікарів (м. Комсомольськ, м. Вознесенськ, м. Прилуки). У пошуках виходу з конфлікту між необхідністю переходу на інші форми фінансування та Бюджетним кодексом і податковим законодавством, ініціативні керівники запропонували моделі подушного нормативу та закупівлі послуг. Під час організації ПМСД на засадах сімейної медицини у деяких випадках доводилось переводити лікарів на приватну форму діяльності зі сплатою єдиного податку, а закладам охорони здоров’я надавати статус підприємств. У ряді випадків це суттєво збільшувало доходи медичних працівників, але відволікало фінанси від стаціонарної допомоги, в якій реформи не проводилися.

Забезпечення фінансування розпорядником бюджетних коштів (фондоутримувачем) такої допомоги здійснювалось на засадах Закону України «Про закупівлю товарів, робот та послуг за державні кошти». Необхідно зазначити, що питання розвитку сімейної медицини завжди потребувало окремого законодавчого врегулювання, в тому числі внесення змін до Бюджетного кодексу, податкового законодавства і законів, що регулюють медичну діяльність.

З часом сформувались різноманітні форми роботи сімейних лікарів. Так, на сел,і у разі зміни сільської амбулаторії на амбулаторію сімейного лікаря, у першому варіанті державна форма власності не змінювалась, фінансування здійснювалось за бюджетною класифікацією, а оплата праці — за штатним розкладом. За другого варіанта лікарів переводили на приватно-контрактну форму та фінансували за методом подушного нормативу або методом закупівлі послуг. У селищах та містах у разі переобладнання та створення амбулаторій сімейних лікарів у ряді випадків застосовується форма підприємства, де лікарі працюють на контрактних умовах, а заклад фінансується за методом закупівлі послуг. В інших варіантах такі амбулаторії працюють як поліклінічні відділення. Сімейні лікарі, заключаючи договори на обслуговування, отримали можливість надавати платні послуги за кошти громадян, лікарняних кас та страхових компаній (вартість обслуговування за добровільними договорами у Києві складає приблизно 500 грн. на рік). Але, незважаючи на такі новації, більшість (близько 85–90%) послуг на первинному рівні надається поліклінічною мережею. Різні види реорганізації форм власності (принаймні на інтелектуальну працю) та методів фінансування сімейних лікарів доводять неможливість повноцінного переходу на засади сімейної медицини за умов чинного законодавства.

Розглядаючи мету переходу на засади сімейної медицини, можна помітити певні протиріччя у завданнях, що покладаються на сімейного лікаря. З одного боку, контрольно-пропускний характер діяльності потребує від лікаря практичних знань загального характеру, а з іншого — функція «воротаря» (не пропустити гол!) означає наявність високого рівня кваліфікаційної підготовки при наданні спеціалізованих медичних послуг. За першого варіанта він не задовольнить сучасних потреб населення у якісних медичних послугах і буде вимушений користуватись послугами спеціалістів на стороні, зазвичай за окрему плату з громадян. За другого — функції сімейного лікаря потребують зовсім інших підходів до його освіти. Відомо, що на підготовку необхідних 30 тис. сімейних лікарів потрібно близько 20–30 років, а з урахуванням плинності кадрів — усі 50. При цьому проблеми підготовки сімейних лікарів полягають у неможливості всебічного якісного навчання через брак навчальних годин [7, 8]. Незважаючи на те, що фінансові стимули мотивують самопідготовку лікаря, неможливо, щоб лікарі в умовах постійно зростаючого обсягу медичної інформації змогли ставати одночасно фахівцями в галузіі гінекології, терапії, педіатрії, хірургії, генетики тощо. Для підготовки спеціаліста, послуги якого відповідали б медичним нормам, необхідно витратити від 3 до 10 років після закінчення вищого навчального закладу, до того ж він повинен постійно підтримувати рівень своїх знань та практикувати. Але у разі зміни статусу підвищення кваліфікації, засноване на системі ротації спеціалістів від стаціонару до поліклініки, стає неможливим. Усі ці проблеми разом з проблемами фінансування унеможливлюють процеси розвитку сімейної медицини.

Науковці у своїх працях з дослідження процесів державного управління в охороні здоров’я, зокрема розвитку ПМСД, виділяють два основних напрямки реформ на шляху покращення надавання первинної допомоги. Перший напрямок враховує зміни у сфері підготовки і перепідготовки сімейних лікарів, а другий — економічні перетворення, які включають: зміну статусу медичних установ, зміну порядку фінансування цих закладів та запровадження договірних взаємовідносин замовника та виробника (надавача) медичних послуг. При цьому вбачається, що така система створить ринкові умови в галузі. Вивчаючи досвід розвитку сімейної медицини з урахуванням цих завдань, зазначимо, що за винятком поодиноких випадків практичне застосування комплексних змін в Україні не запроваджено.

Попит на ринку надання первинної медичної допомоги розвивається у напрямку надання спеціалізованої — фахової — допомоги. Фаховий підхід складає основу якості медичної допомоги. Всупереч цьому державою через посилене впровадження сімейної медицини формуються стримувальні механізми надання якісних пропозицій на рівні ПМСД, що можна вважати неприродним для ринку явищем. Саме ця обставина спонукає пацієнтів до пошуку кваліфікованих послуг у спеціалізованих закладах. Таким чином, можна прогнозувати, що інтенсивна політика запровадження сімейної медицини в Україні потерпає саме через не адаптовану до ринкових умов стратегію. Єдина, на користь сімейної медицини, теза щодо здешевлення витрат держави на первинну допомогу непереконлива, саме через необхідність зміни форми і збільшення фінансування сімейних лікарів, а також їх матеріального забезпечення.

Аналізуючи загальні проблеми розвитку первинної медичної допомоги, слід зазначити, що, по-перше, функції амбулаторно-поліклінічної допомоги та сімейної медицини — ідентичні. Обидві системи мають свої позитивні риси, прояв яких залежить від завдань, що на них покладаються. Тому запровадження сімейної медицини більш раціонально використовувати у селах, де доступ до спеціалістів обмежений. У містах же, з метою розширення послуг спеціалізованого характеру на первинному рівні, раціонально розвивати мережу амбулаторно-поліклінічної та спеціалізованої допомоги. Збільшення ефективності ПМСД, у першу чергу, полягає у застосуванні нових моделей фінансування та запровадження ринкових механізмів, що має також забезпечити визначення відповідно до розмірів фінансування гарантії надання медичної допомоги. За умови введення подушного фінансування, у містах стане можливим перехід від терапевтично-педіатричного характеру на сімейні засади, завдяки чому можна сподіватись не тільки на зміну назви лікаря, а й формування нових механізмів оплати праці спеціалістів. Заміна амбулаторно-поліклінічної допомоги на сімейну медицину без перебудови системи фінансування погіршить якість надання спеціалізованої медичної допомоги на рівні ПМСД.

Враховуючи 20-річний досвід впровадження сімейної медицини в Україні, історично зумовлений кадровий потенціал, об’єктивні процеси розвитку ПМСД, а також невпинне зростання потреб населення в якісних, спеціалізованих медичних послугах, можна стверджувати, що в умовах трансформації суспільства акценти державної політики необхідно переорієнтовувати саме на посилення амбулаторно-поліклінічного та спеціалізованого сектора охорони здоров’я.

Висновки

• Незважаючи на значні зусилля з боку держави за останні 20 років, сімейна медицина не набула належного розвитку в Україні. Причинами цього є незмінені методи фінансування сімейних лікарів, а також існування більш раціональної, поліклінічної форми надання первинної медичної допомоги.

• Виходячи із стану розвитку сімейної медицини в Україні, пріоритетні завдання щодо перенесення акценту на профілактичні та оздоровчі методи, ранню діагностику і сприяння здоровому способу життя не можуть бути виконані. Таке завдання слід ставити перед всією системою ПМСД. Амбулаторно-поліклінічний сектор більш адаптований до виконання програмних завдань і задоволення суспільних потреб у медичних послугах.

• Виходячи з конституційних гарантій щодо безоплатності медичної допомоги, визначення гарантованого рівня медичних послуг, перегляд змісту базових послуг для різних категорій населення можна запроваджувати в контексті змін форм фінансування амбулаторної та стаціонарної медичної допомоги в цілому, а не через перехід до сімейної медицини як нової форми обслуговування населення.

• Основним напрямком державної політики та стратегічної спроможності державного управління при реформуванні системи охорони здоров’я є законодавче визначення змін в системі державного управління ресурсами охорони здоров’я.

Список літератури знаходиться в редакції