Однако наибольший интерес к указанному вопросу сформировался после цикла работ, опубликованных G. Reaven в 1988 г. Американский ученый обнаружил снижение инсулинзависимого потребления глюкозы тканями (инсулинорезистентность) не только у пациентов с СД, но и у ряда лиц без нарушения толерантности к углеводам. На основании проведенных исследований автор выдвинул гипотезу о возможности существования особого синдрома, который он назвал «синдром Х», желая подчеркнуть многие неясные моменты его патогенеза. По мнению G. Reaven, инсулинорезистентность представляет собой общий патогенетический фактор развития таких изменений как нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, повышение содержания в плазме крови триглицеридов (ТГ), холестерина (ХС) липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижение уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), АГ. Автор отметил повышенный риск развития атеросклероза у лиц с наличием данного синдрома и указал на возможную роль генетических и приобретенных факторов (прежде всего ожирения и физической активности) в формировании инсулинорезистентности. Годом позднее Kaplan подчеркнул важную роль центрального, андроидного, абдоминального ожирения, характеризующегося отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки и предложил термин «смертельный квартет», включающий центральное ожирение, гипертриглицеридемию, АГ и нарушение толерантности к глюкозе. Следует отметить, что под термином «нарушение толерантности к глюкозе» подразумевается как явный СД 2-го типа, так и скрытый диабет, при котором не отмечается повышения уровня гликемии, достаточного для установления диагноза СД.

Авторитетные исследователи в этой области Ferranini (Италия) в 1991 г. и Haffner (США) в 1992 г. предложили использовать термин «синдром инсулинорезистентности» для описания комплекса патологических состояний. Ученые считали, что имеется достаточно данных для утверждения о том, что именно инсулинорезистентность является основным этиологическим фактором в формировании всех проявлений синдрома. В последние годы наиболее часто используется и является практически общепринятым термин «метаболический синдром».

В результате проведенных крупных клинических и эпидемиологических исследований было установлено, что проявлениями метаболического синдрома могут быть следующие клинические и лабораторные патологические феномены (таблица).

Таким образом, по современным представлениям, метаболический синдром включает целый ряд разнообразных компонентов, многие из которых являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

По мере формирования концепции метаболического синдрома было выдвинуто несколько подходов к его диагностике. Первые из них были предложены экспертами ВОЗ в 1999 г. По их мнению, в основе диагноза должно быть наличие явного СД (или нарушения толерантности к глюкозе) либо инсулинорезистентности, диагностируемой при выявлении показателя индекса HOMA в пределах верхней квинтили. Для установления диагноза требуется выявление двух из перечисленных дополнительных признаков: АГ, ожирение, повышение содержания ТГ, снижение содержания ХС ЛПВП в крови, микроальбуминурия. Таким образом, по данным экспертов ВОЗ, на первое место в развитии метаболического синдрома выходит инсулинорезистентность, которая может приводить к формированию СД 2-го типа или компенсироваться за счет развивающейся гиперинсулинемии при сохраненных нормальных значениях гликемии. Несмотря на то, что данный принцип диагностики метаболического синдрома представляется обоснованным, исходя из предполагаемого патогенеза развития синдрома, в реальной клинической практике установление диагноза в соответствии с предложенными критериями оказалось весьма затруднительным. В ежедневной работе определение индекса HOMA, представляющего собой расчетный показатель на основании содержания в плазме крови глюкозы и инсулина, оказывается практически неосуществимым, поскольку определение уровня инсулина крови не проводится в рутинной клинической практике ни в одной стране мира. Таким образом, применяя рекомендуемый ВОЗ подход к диагностике, метаболический синдром может быть констатирован только у лиц с нарушением толерантности к углеводам, что, естественно, значительно сужает круг пациентов.

Исходя из вышеуказанных ограничений диагностического алгоритма ВОЗ, в США были предложены новые, значительно более простые критерии диагностики метаболического синдрома (ATP III, 2001). В соответствии с этими критериям для установления диагноза метаболического синдрома необходимо выявление у пациента 3 и более из нижеперечисленных признаков:

абдоминальное ожирение, характеризующееся как окружность живота более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин;

повышение содержания ТГ в плазме крови более 150 мг/дл (1,69 ммоль/л);

снижение содержания ХС ЛПВП: у мужчин — менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л), у женщин — менее 50 мг/дл (1,29 ммоль/л);

АГ, повышение АД свыше 130/85 мм рт.ст; гипергликемия натощак более 110 мг/дл (5,6 ммоль/л).

Следует признать, что подход, предложенный ATP III, является достаточно удобным, легко применимым в клинической практике даже в условиях обычных, неспециализированных лабораторий. При этом для диагностики метаболического синдрома не обязательно выявление у пациента нарушений углеводного обмена.

После опубликования указанных диагностических критериев было проведено несколько крупных эпидемиологических исследований, в которых обнаружили высокую распространенность метаболического синдрома в разных популяциях. Так, по данным исследования, проведенного в США, было выявлено, что метаболический синдром диагностирован у 24% жителей этой страны, что в пересчете на абсолютное их число составило 47 млн по состоянию на 2001 г. (Ford et al., 2003). Высокие показатели распространенности метаболического синдрома были также отмечены и вцелом ряде европейских стран.

Вместе с тем подход к диагностике метаболического синдрома, предложенный американскими экспертами, не явился общепризнанным и универсальным и в 2005 г. на 1-м Всемирном конгрессе по метаболическому синдрому и предиабету, состоявшемуся в Берлине, Всемирная федерация по изучению СД (IDF) предложила консенсус по диагностике метаболического синдрома. Согласно этому консенсусу для установления диагноза метаболического синдрома обязательным является наличие абдоминального (центрального, по «типу яблока», андроидного) ожирения, при котором у лиц европеоидной расы окружность живота должна быть более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, и дополнительно требуется наличие двух признаков, аналогичных таковым в рекомендациях ATP III. Данные показатели абдоминального ожирения различны для представителей различных рас. Таким образом, указанный консенсус не требует выявления инсулинорезистентности, но исключает возможность диагностики метаболического синдрома у лиц без ожирения.

На сегодняшний день существует несколько подходов к диагностике метаболического синдрома, нет единого общепризнанного, обязательного метода диагностики данного патологического состояния, что позволяет клиницистам и ученым использовать в своей деятельности каждый из вышеописанных алгоритмов.

В ряде стран диагноз «метаболический синдром» официально используется в клинической практике, существует специальная статистическая рубрикация для обозначения данного синдрома как нозологической единицы.

Патогенез развития метаболического синдрома продолжают активно обсуждать и изучать. На сегодняшний день большинство исследователей склоняются к тому, что в основе развития синдрома ведущую роль играют центральное ожирение и инсулинорезистентность. Одной из интересных теорий является предположение о взаимосвязи развития данного синдрома и низкой массы тела детей при рождении. Предполагается, что недостаточное питание плода в период внутриутробного развития способствует стойкому нарушению чувствительности ткани к инсулину, предрасположенности к ожирению во взрослом возрасте и в дальнейшем приводит к формированию иных проявлений синдрома. Другой интересной гипотезой является предположение о том, что инсулинорезистентность являлась приспособительным механизмом в условиях недостатка питания (с чем человечество сталкивалось практически во все времена своего существования), направленным на преимущественное поступление глюкозы в головной мозг (теория «экономного генотипа»). Однако в условиях доступности и даже избытка продуктов питания данный, исходно приспособительный, механизм приобрел патологическое значение. Вместе с тем, некоторые исследователи считают, что инсулинорезистентность не является самостоятельным и ведущим фактором развития всех проявлений метаболического синдрома. Предполагается, что в формировании синдрома играют роль ряд генетических факторов, активация процессов неспецифического воспаления, низкая физическая активность, гормональные нарушения.

Значение концепции метаболического синдрома заключается в том, что у лиц с его проявлениями существенно повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, что было установлено в целом ряде международных исследований. Так, в недавно опубликованном исследовании, проведенном в Великобритании и включавшем 2322 мужчин среднего возраста, которых наблюдали в течение более 30 лет, было показано, что у лиц с метаболическим синдромом общая смертность была выше на 36%, а сердечно-сосудистая смертность — на 59% по сравнению с показателями у лиц без проявлений данного синдрома (Sundstrom et al., 2006). Таким образом, выявление метаболического синдрома имеет важную прогностическую ценность в плане определения повышенного риска формирования кардиоваскулярной патологии.

В тоже время в 2005 г. было опубликовано совместное заявление Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению СД (EASD), в котором обсуждался целый ряд вопросов и были высказаны сомнения в целесообразности установления диагноза метаболического синдрома. Подчеркивая, что действительно проявления метаболического синдрома часто встречаются сочетанно, нозологическая категория «метаболический синдром» охарактеризована нечетко и не всегда ясно. Кроме этого, указывалось, что этиология метаболического синдрома до конца не изучена. Действительно, в настоящее время не существует интервенционных проспективных исследований, в которых было бы показано, что коррекция инсулинорезистентности может уменьшать выраженность проявлений метаболического синдрома. Также высказываются сомнения относительно роли метаболического синдрома как прогностического фактора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Так, неизвестно, обусловлена ли повышенная сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у лиц с проявлениями метаболического синдрома, а именно — наличием данного синдрома, или указанный рост кардиоваскулярной заболеваемости и смертности связан с отрицательным влиянием известных факторов риска (АГ, СД, дислипидемия и другие) самих по себе?

Как нам представляется, концепция метаболического синдрома очень важна для клинической практики, поскольку ориентирует врачей разных специальностей на выявление важных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при обследовании пациента с ожирением и СД следует также обязательно измерять АД и определять показатели липидного обмена. При исследовании больного с АГ следует помнить о возможности развития у него СД. Таким образом, внедрение в клиническую практику концепции метаболического синдрома позволяет проводить более целенаправленную диагностику целого ряда факторов риска кардио-васкулярных заболеваний.

Лечение лиц с проявлениями метаболического синдрома должно быть посиндромным и требует назначения соответствующих препаратов для устранения всех имеющихся нарушений: гипогликемических средств — при наличии СД, антигипертензивных препаратов — АГ, статинов — дислипидемии, ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля — для воздействия на реологические свойства крови. В настоящее время не существует общей терапии, воздействующей на этиологические или патогенетические факторы формирования метаболического синдрома. В качестве универсального терапевтического подхода следует подчеркнуть необходимость уменьшения избыточной массы тела и повышения физической активности, благотворно воздействующих на все компоненты метаболического синдрома.

Таким образом, многие вопросы патогенеза, диагностики и прогностического значения метаболического синдрома требуют дальнейшего изучения с целью разработки новых методов профилактики и терапии сердечно-сосудистых заболеваний.