— Александр Александрович, если говорить об «остром животе» у ребенка в возрасте до 3 лет, то о какой патологии чаще всего идет речь?

— Давайте сначала определимся с самим понятием «острый живот», ведь такой нозологической единицы не существует. Это довольно обширное понятие, включающее в себя острые воспалительные, механические и травматические процессы в брюшной полости. Несмотря на разную этиологию, все они имеют некоторые общие симптомы и, что самое неприятное, сопровождаются однотипными грозными осложнениями — перитонитом и кишечной непроходимостью. Если говорить об «остром животе» у детей в возрасте до 3 лет — то это острый аппендицит, инвагинация, заворот, спаечная кишечная непроходимость, а также ущемленная паховая грыжа (в том числе и врожденная, но проявившаяся в более старшем возрасте). В понятие «острый живот» входит и такая нозологическая форма, как закрытая травма живота, которая очень опасна как кровотечением, так и возможностью развития перитонита, поскольку кроме паренхиматозных могут повреждаться и полые органы: желудок, кишечник.

— Ни для кого не секрет, что диагностировать острую хирургическую патологию живота у маленьких детей намного сложнее, чем у взрослых — ведь собрать анамнез практически невозможно...

— Да, приходится учитывать некоторые особенности функционирования нервной системы у маленьких детей, а именно — склонность к генерализованной реакции (т.е. в ответ на любой раздражитель — боль, лихорадка, что-то не понравилось — ребенок плачет, кричит). Практически на любой раздражитель у детей отмечаются склонность к повышению температуры тела и усиленная перистальтика, проявляющаяся диареей. Кстати, изменение стула у детей раннего возраста играет ведущую роль в запоздалой диагностике «острого живота». Первое, о чем думают участковые врачи, осматривая такого больного, так это о кишечной инфекции. Маленькие дети с хирургической патологией обычно сначала попадают в детское инфекционное отделение. Бывают случаи, когда инфекцию лечат день-два, пока не начинаются осложнения, и лишь потом вызывают хирурга. У детей до 3 лет, по нашим данным, «острый живот» — это в 75% случаев острый аппендицит, который оперируют обычно уже на стадии перфоративного аппендицита и перитонита. У девочек иногда бывает так называемый первичный (диплококковый) перитонит. Что бы там ни было, но если к нам поступает ребенок с перитонитом, то в 90% случаев он уже «прошел» и через участкового врача, и через врача «скорой помощи», и через инфекционное или детское отделение...

— Иными словами, если ребенок плачет, нужно сразу бежать к детскому хирургу?

— Да нет, главный доктор для ребенка — это его мама! Нужно уметь с ней говорить. Мама знает своего ребенка лучше любого доктора, особенно, как он ведет себя в норме, то есть когда здоров. Желательно, чтобы это знал и папа, но он, как правило, видит ребенка реже и знает его хуже. Любая мама по поведению ребенка может сказать, здоров он сегодня или болен. Она знает, как он плачет и от чего. Но такие симптомы, как повышение температуры тела плюс рвота и/или диарея, ребенок не спит, ребенок отказывается от еды — должны насторожить и родителей, и врача. Необходимо всегда помнить, что тот же острый аппендицит у маленьких детей не имеет ни одного объективного симптома. Ни боль, ни напряжение мышц живота в отдельности таковыми не являются. Вот почему всех детей младше 3 лет с болью в животе или подозрением на нее необходимо госпитализировать.

— С этим сложно спорить. Но ведь госпитализация госпитализации рознь. Одно дело — вызвать «скорую» и отвезти плачущего ребенка с предполагаемой (!) болью в животе в другой конец города, а другое — организовать его транспортировку в другой конец области или даже в другую область. Какие симптомы, на Ваш взгляд, должны особенно насторожить участкового врача и убедить его в необходимости немедленной госпитализации больного именно в хирургическое отделение?

— Участковые врачи почему-то всегда забывают о таком диагностическом инструменте как... палец. А ведь появление крови в стуле — очень грозный симптом, особенно у детей до 1 года. Кровотечений боятся все! Поэтому кровь в стуле — это сигнал SOS и для мамы, и для доктора. Если мы видим кровь в прямой кишке, то всегда боимся, в первую очередь, инвагинации.

— В каком возрасте она возникает чаще всего?

— Чаще — в возрасте от 4 мес до 1 года, т.е. когда в меню ребенка не очень грамотно вводят прикорм. Могут быть и органические причины инвагинации — дивертикул Меккеля, полипы, опухоли. Схваткообразная боль, рвота, прекращение отхождения стула и вздутие живота требуют немедленной госпитализации ребенка в детское хирургическое отделение. При сроке заболевания до 24 ч возможно консервативное лечение, которое проводится путем инсуффляции воздуха в толстую кишку. Пациентов старше 1 года либо до 1 года, но при сроке заболевания, превышающем 24 ч, а также при безуспешности консервативного лечения и в случае повторной инвагинации приходится оперировать. С 1984 по 2003 г. в нашей клинике по поводу инвагинации кишечника получили лечение 397 детей. В 70% случаев был успешно применен метод консервативного расправления инвагината. Умерших не было.

— Можно ли расправить инвагинат консервативно в районной больнице?

— Теоретически — да, а практически — нет. Здесь нужны одновременно и детский хирург, и детский анестезиолог, владеющие соответствующей методикой. Вообще-то дети в возрасте до 5 лет с хирургической патологией должны лечиться (по возможности!) в областной больнице, где для этого созданы все необходимые условия. Дети старше 5 лет могут быть в плановом порядке прооперированы и в районе. Начиная с 12 лет и клиника, и течение хирургических заболеваний брюшной полости у детей уже во многом схожи с таковыми у взрослых. Эти дети в случае возникновения ургентной ситуации вполне могут получить квалифицированную помощь и во «взрослом» хирургическом отделении.

— Диагноз «деструктивный аппендицит» с перитонитом до появления пенициллина звучал как смертный приговор. А насколько такой диагноз страшен сейчас?

— Думаю, и сейчас страшен… Насколько — сказать сложно, т.к. при том же распространенном перитоните разные авторы приводят разный процент летальности — от 4 до 20. Что касается нашей клиники, то за последние 20 лет у нас получили лечение 525 таких больных. Один ребенок умер (в 1985 г.).

— О какой еще патологии должен помнить врач, осматривая маленького пациента с болью в животе?

— Очень распостранены у детей грыжи передней брюшной стенки, в основном паховые. В день мы проводим 15–20 таких операций. Практика и мировая, и наша свидетельствует, что грыжу у ребенка необходимо оперировать сразу после установления диагноза. Если диагноз установлен в 1 мес, и у ребенка есть склонность к ущемлению грыжи, значит, его нужно оперировать в 1 мес. Если он установлен в 3 года, значит, надо его оперировать в 3 года, поскольку ущемление грыжи является очень грозным осложнением. Оно может быть спровоцировано любым повышением внутрибрюшного давления, причиной которого может быть кашель, сопровождающий ОРЗ, либо вздутие живота, наблюдающееся при диарее или запоре. А ущемленную грыжу нужно оперировать в любом состоянии. Когда ребенка привозят с пневмонией и ущемленной грыжей, приходится оперировать на очень неблагоприятном фоне. Но тут уж, как говорится: «снявши голову, по волосам не плачут». Справедливости ради должен отметить, что ущемленных грыж в нашей клинике сейчас проходит не так много, за год, скажем, случаев до 20. Хотя в цивилизованном обществе их не должно быть вовсе…

Следует также всегда помнить и о возможности возникновения так называемой поздней спаечной кишечной непроходимости (ПСКН).

— Расскажите о ней подробнее.

— Скажем так, ПСКН издавна и вполне заслуженно считается одним из наиболее грозных патологических состояний, возникающих после операций на органах брюшной полости. С 1984 по 2003 г. по поводу ПСКН в нашей клинике было прооперировано 193 ребенка. Умерли 2.

ПСКН чаще всего возникает после операций по поводу деструктивных форм аппендицита, врожденных пороков развития кишечника, инвагинации, патологии дивертикула Меккеля, травмы живота. Причем развиться ПСКН может в сроки от 1 мес до 10–13 лет после операции. Основными причинами возникновения этого осложнения, на наш взгляд, являются технические погрешности при проведении оперативного вмешательства: недостаточная санация брюшной полости при наличии гноя и/или крови; недостаточность предоперационной подготовки, обезболивания и ведения послеоперационного периода. В числе технических погрешностей можно упомянуть и выполнение неадекватного операционного доступа, грубое повреждение серозного покрова, необоснованное увлечение дренированием и отказ от резекции кишки в сомнительных случаях. Следует оговориться, что риск возникновения спаечной болезни абсолютно не коррелирует с величиной послеоперационного рубца на животе. ПСКН может возникнуть в том числе и после пластики пупочной грыжи, о проведении которой свидетельствует малозаметный рубец возле пупка. При наличии клиники странгуляции и развивающегося перитонита больному показана немедленная операция. В остальных случаях обычно предпринимаются попытки консервативного лечения. Хорошо, когда есть лапароскоп… К сожалению, на сегодняшний день далеко не все отечественные клиники могут им похвастать. У нас он, к счастью, есть!

— Огромное Вам спасибо за ваш труд.

Беседовал Игорь Гончаров