Актуальність

Цитомегаловірусна інфекція — одне з найбільш поширених захворювань на планеті [1, 6]. Антитіла до цитомегаловірусу (CMV) має більше 80% дорослого насення. CMV-інфекція є однією з основних причин внутрішньоутробного ураження плода, мертвонароджень, мимовільних абортів та дефектів розвитку плода, а в подальшому — порушень фізичного та інтелектуального розвитку дитини. Ця інфекція — одна з найбільших проблем трансплантології, оскільки пересадка реципієнту інфікованого органа може призвести до тяжких наслідків та летальності. В осіб з імунодефіцитом, у тому числі хворих на СНІД, інфекція спричинює розвиток генералізованих форм з тяжкими органними ураженнями та смерть. Навіть в імунокомпетентних пацієнтів на тлі зниження реактивності організму може виникати хвороба або її рецидив.

Етіологія

Збудник Cytomegalovirus hominis належить до родини Herpesviridae. Діаметр віріону складає 120–140 нм. Існують 2 серотипи вірусу, між якими є антигенні відмінності. Як і для інших герпесвірусів, йому властива тропність до певних тканин, здатність до персистенції та латенції в організмі інфікованої людини. CMV потрапляє в клітину шляхом ендоцитозу, після чого ДНК вірусу проникає в ядро, змінюючи при цьому структуру клітини. Нормальні клітини набувають величезних розмірів (вони отримали назву «цитомегали», їхній діаметр може сягати 40 мкм).

CMV чутливий до ефіру та дезінфекційних розчинів температури, швидко руйнується під час нагрівання, проте добре зберігається за кімнатної температури. Культивується в культурі фібробластів ембріона людини, зумовлюючи цитопатичний ефект.

Епідеміологія

Джерело інфекції — людина, хвора або носій. Вірус може знаходитися в слині, молоці, сечі, екскрементах, крові, лікворі, спермі, секреті шийки матки, сльозах. Інфекція може передаватися вертикальним, повітряно-крапельним, контактним та статевим шляхами. Можливе зараження під час переливання крові та пересадки органів і тканин. У переважної більшості осіб, інфікованих CMV, вірус у латентній формі зберігається все життя без будь-яких клінічних проявів.

Патогенез

Залежно від способу передачі вхідними воротами інфекції можуть бути слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, статевих органів чи травного тракту. Місцева реакція при цьому відсутня. Потрапляючи в кров, CMV інфікують лімфоцити та моноцити, в яких можуть перебувати тривалий термін (латентний стан, персистенція). Протягом цього часу збудник, враховуючи підвищений тропізм до залозистого епітелію, може виявлятися тільки у слині. Клінічна картина захворювання залежить не стільки від шляху зараження, скільки від дози збудника та стану імунної реактивності організму. Перехід латентної форми CMV-інфекції до клінічно вираженої відбувається внаслідок зниження реактивності організму, причинами якої можуть бути інші захворювання, прийом імунодепресантів тощо. Останнім часом особливо актуальною є проблема CMV-інфекції на тлі СНІДу, коли виникають генералізовані форми. Але найчастіше генералізований процес розвивається у разі внутрішньоутробного зараження плода, якщо жінка під час І триместру вагітності переносить первинну інфекцію. У разі рецидиву ризик інфікування плода невисокий через наявність у матері імунітету, що його захищає. У розвитку рецидивів особлива роль відводиться аутоімунним процесам. Первинна інфекція найчастіше перебігає у вигляді інфекційного мононуклеозу.

Класифікація

Єдиної загальноприйнятої класифікації захворювання немає. А МКХ-10 передбачає:

В25 Хвороба зумовлена цитомегаловірусом

В25.0 Цитомегаловірусна пневмонія

В25.1 Цитомегаловірусний гепатит

В25.2 Цитомегаловірусний панкреатит

В25.8 Інші цитомегаловірусні хвороби

В25.9 Цитомегаловірусна хвороба, не уточнена

В27.1 Цитомегаловірусний мононуклеоз

Р35.1 Природжена цитомегаловірусна інфекція.

Найбільш прийнятною клінічною класифікацію ми вважаємо таку:

1. CMV-латенція (стан інфікованості без клінічних ознак ураження будь-яких органів; наявність специфічних антитіл без наростання їхніх титрів у динаміці з можливим виявленням збудника в сечі та слині. Може бути природженою та набутою).

2. CMV-хвороба. Може перебігати гостро та хронічно в генералізованих (у новонароджених і в осіб з імунодефіцитом) та локалізованих формах. За ступенем тяжкості — в легкій, середньотяжкій, тяжкій та фульмінантній формах.

Клінічні прояви

Природжена CMV-інфекція внаслідок первинного інфікування матері в період вагітності призводить до фетальної інфекції значно частіше, ніж у разі рецидивів, а такі ускладнення як глухота та порушення пізнавальних функцій перебігають значно тяжче. Інфікування плода можливе в будь-які терміни вагітності, проте частіше передача з розвитком неонатальної інфекції відбувається в І триместрі вагітності, що проявляється глухотою, ретинітом, розумовим відставанням або загибеллю плода («завмерла» вагітність). Природжена CMV-інфекція завжди перебігає генералізовано: характерні жовтяниця, збільшення розміру печінки та селезінки, анемія, тромбогеморагічний синдром (петехії, крововиливи в слизові оболонки, криваве блювання, домішки крові у випорожненнях, кровотеча з пупка тощо). Завжди уражуються слинні залози. Часто розвивається енцефаліт, наслідками якого можуть бути мікроцефалія, гідроцефалія, судомний синдром тощо. Виникають хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва, уражаються легені, нирки, кишечник. Дитина, як правило, народжується недоношеною та/або з ознаками внутрішньоутробного відставання в розвитку (знижений м’язовий тонус, деформація піднебіння, дефекти зубів, «заяча» губа, клишоногість, маленькі розміри тіла). Близько 10% дітей, які мали ознаки CMV-інфекції при народженні, помирають протягом перших місяців життя. У більшості спостерігаються розумова відсталість та сенсоневральна глухота. Серед дітей, які на момент народження мали нормальний слух, у майбутньому CMV-інфекція призводить до втрати слуху в 10–15% випадків. У цих дітей також відзначаються проблеми із зором, фізичним та розумовим розвитком [9–11].

CMV-інфекція, що виникла внаслідок передавання вірусу через грудне молоко, з'являється у недоношених дітей і проявляється, як правило, сіалоаденітом.

Набута CMV-інфекція в імунокомпетентних зазвичай перебігає у вигляді інфекційного мононуклеозу [1, 6].

Інкубаційний період при інфекційному мононуклеозі триває 20–50 діб. Як правило, захворювання починається поступово (підгостро) з появи продромальних явищ: загальної слабкості, міалгії, головного болю, зниження апетиту. Може бути субфебрильна температура тіла. На тлі наростаючої інтоксикації та лихоманки поступово починають збільшуватись в розмірах усі групи лімфатичних вузлів (переважно шийних), з’являється біль у горлі. Розпал хвороби припадає на 2–3-й тиждень, коли у більшості хворих відзначається класична тріада симптомів: лихоманка, лімфаденопатія, біль у горлі. На цей час практично у всіх хворих виявляють гепатолієнальний синдром.

На відміну від інфекційного мононуклеозу, спричиненого вірусом Епштейна-Барр (EBV), при CMV-інфекційному мононуклеозі ангіна та екзантема зустрічаються рідше і, навпаки, частіше уражуються слинні залози. Якщо клінічні та гематологічні зміни зберігаються понад 3 міс, говорять про затяжний перебіг захворювання, більше 6 міс — про хронічний.

Первинна CMV-інфекція може перебігати лише у вигляді сіалоаденіту. Серед інших клінічних форм найчастіше зустрічаються ураження нервової системи у вигляді менінгіту, енцефаліту, полірадикулоневриту, полінейропатії, з можливим розвитком розсіяного енцефаломієліту, паркінсонізму, бічного аміотрофічного склерозу, психічних порушень, гіпоталамічного і судомного синдромів [2, 4]. За таких захворювань як фарингіт, бронхіт, інтерстиційна пневмонія, панкреатит етіологічну роль CMV довести важко, проте, на відміну від імунонекомпетентних осіб, в усіх інших хвороба завжди характеризується сприятливим прогнозом. Описані випадки CMV-гепатиту [10].

CMV-інфекція в імунонекомпетентних осіб. За наявності виражених імунодефіцитних станів, що спричинені СНІДом, хіміотерапією, променевим впливом, CMV-інфекція призводить до генералізації процесу і є однією з причин летальності [3, 11] Як правило, виникають інтерстиційна пневмонія, серйозні ураження травного тракту (виразка, діарея), ЦНС (енцефаліт, деменція), ендокринної системи (панкреатит, сіалоаденіт), відзначається прогресуюча втрата зору. Перебіг захворювання характеризується високою лихоманкою та панцитопенією. Іноді розвиваються міокардит та нефрит. У хворих з CMV-інфекцією відмічається значно більший відсоток відторгнення трансплантата [12, 13].

Діагностика

У загальному аналізі крові виявляють віроцитоз (атипові мононуклеари) та лімфомоноцитоз, як правило, при нормальній загальній кількості лейкоцитів. У разі мононуклеозу, що перебігає з тонзилітом, можливий лейкоцитоз, рівень віроцитозу іноді може досягати 80% і більше. У хворих з ознаками ураження ЦНС у спинномозковій рідині можна виявити лімфоцитарний плеоцитоз з підвищеним вмістом білка.

Виділення вірусу — найбільш надійний доказ наявності CMV-інфекції [2, 5, 8]. Матеріалом для дослідження може бути будь-яка біологічна рідина та тканина. Культивування проводять на фібробластах людини, що супроводжується цитопатичним ефектом з появою типових цитомегалічних клітин. Цитомегали можна виявити за допомогою прямої мікроскопії під час дослідження осаду біологічних рідин хворого. Антигени вірусу можна виявити в крові та лікворі за допомогою ПЛР. Для контролю ефективності лікування дослідження необхідно проводити з кількісним визначенням вірусного навантаження. Для встановлення гостроти процесу з використанням методу ІФА визначають антитіла класів IgM та IgG до CMV.

Лікування

Невідкладної допомоги потребують хворі з генералізованими формами та тяжкими ускладненнями (набряк мозку, судомний синдром, сепсис тощо).

Призначення для лікування специфічного гамма-глобуліну та проведення противірусної терапії малоефективне. З хіміопрепаратів найбільш доцільним вважається призначення ганцикловіру [4, 7]. Хворим з генералізованими формами препарат призначають у вигляді внутрішньовенних інфузій з розрахунку 5 мг/кг з постійною швидкістю протягом 1 год кожні 12 год. Курс лікування складає 14–21 день. Обов’язково слід враховувати можливі побічні ефекти препарату — ураження серцево-судинної та нервової систем, травного тракту, тромбоцитопенію, гранулоцитопенію тощо, причому виникають ці явища досить часто. Ганцикловір протипоказаний у період вагітності та годування груддю. Антибіотики призначають у випадку приєднання чи активації ендогенної бактеріальної флори. За наявності набутої CMV-інфекції в імунокомпетентних осіб противірусна терапія не показана. Патогенетична терапія залежить від клінічної форми хвороби.

Профілактика

Проведення профілактичних заходів в осередку не передбачено. Вакцини на сьогодні проходять апробацію. Хворі, які перенесли CMV-інфекцію, не можуть бути донорами. За вагітними, особливо серонегативними, необхідно здійснювати контроль протягом усього періоду вагітності кожного триместру. В разі набутої CMV-інфекції у вагітних проводять заходи з метою попередження внутрішньоутробного зараження та генералізації інфекції у плода. З цією метою вводять нормальний людський імуноглобулін (6–12 мл в/м) з інтервалами 2–3 тиж протягом І триместра вагітності, призначають десенсибілізуючі та адаптогенні препарати.

Література

1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: в 3 т. – К.: Здоров’я, 2002. – Т. 3. – С. 115–137.

2. Деконенко Е.П., Лобов М.А., Идрисова Ж.Р. Поражения нервной системы, вызываемые вирусами герпеса // Неврологический журн. – 1999. – № 4. – С. 46–51.

3. Долгих М.С. Герпесвирусные инфекции у иммунодефицитных пациентов // Терапевт. арх. – 2001. – № 11. – С. 59–65.

4. Кононенко В.В. Цитомегаловірусний енцефаліт у дорослих імунокомпетентних хворих: Метод. рекомендації. – К., 2002. – 24 с.

5. Кузьмин В.Н. Диагностика, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции у беременных // Лечащий врач. – 2002. – № 11. – С. 22–25.

6. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. – СПб: Фолиант, 2000. – С. 399–404.

7. Марков И.С. Клинический опыт применения Цимевена (ганцикловира) для лечения цитомегаловирусной инфекции у иммунокомпетентных пациентов // Здоровье женщины. – 2001. – № 2 (6). – С. 47–56.

8. Прилуцкий А.С. Диагностика врожденной и приобретенной цитомегаловирусной инфекции // Лабор. диагностика. – 2002. – № 3.– С. 6–10.

9. Хахалин Л.Н., Соловьева Е.В. Герпесвирусные заболевания человека // Клин. фармакология и терапия. – 1998. – Т. 7, № 1. – С. 91–98.

10. Чернышова Л.И. Цитомегаловирусная инфекция // Сучасні інфекції. – 1999. – №3.– С. 71–79.

11. Emeri V.C. Investigation of CMV disease in immunocompromised patients // J. Clin. Pathol. – 2001. – Vol. 54. – P. 84–88.

12. Tolkoff-Rubin N.E., Rubin R.H. Viral infections in organ transplantation. Transplantant. Proc. – 1998; 30: 2060–2063.

13. Tong C.Y., Cuevas L.E., Williams H., Jackson J.B. Comparison of two commercial methods for measurement of cytomegavirus load in blood samples after renal transplantation // J. Clin. Microbiol. – 2000. – Vol. 38, № 3. – P. 12090–1213.