Therapia

Анафілактичний шок

М.В. Бондар, канд.мед.наук, доцент кафедри анестезіології та ІТ НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний анестезіолог ГУОЗ та МОЗ м. Києва, Засл. лікар України

В.П. В’юницький, хірург вищої кваліфікаційної категорії, директор медичного училища № 4 м. Києва, Засл. лікар України

 

   Термін «шок» було запропоновано більше 200 років тому для визначення стану, що виникає у відповідь на надмірне травматичне пошкодження. Шоковий стан характеризується артеріальним тиском (АТ) нижчим 70 мм рт. ст., частим пульсом, блідістю та зниженням температури шкірних покривів, порушенням мікроциркуляції в усіх органах і тканинах (у першу чергу в нирках, шкірі, кишках та легенях), зниженням скорочувальної активності серця. Першою було описано клініку травматичного (нейрогенного) шоку. Пізніше було встановлено, що крім надмірної травматичної дії на організм шоковий стан можуть зумовлювати інші етіологічні чинники, такі як анафілаксія, крововтрата, зневоднення організму, опіки, зниження скорочувальної активності міокарда лівого шлуночка, гостра гормональна недостатність, генералізація інфекції. Тому насьогодні залежно від етіологічного чинника виділяють такі різновиди шоку:

– гіповолемічний (у разі крово- і плазмовтрати, дегідратації);

– кардіогенний (у разі інфаркту міокарда лівого шлуночка);

– інфекційно-токсичний або септичний (у разі генералізації грамнегативної, грампозитивної або грибкової інфекції);

– нейрогенний шок або вазомоторний колапс (виникає після введення гангліоблокаторів і лікарських препаратів, що пригнічують ЦНС);

– обструктивний, що розвивається на тлі перепон кровоплину (емболія легеневих судин, тампонада серця, тромбоз порожнин серця, розшарування аневризми аорти);

– ендокринний (у разі гормональної недостатності — кори надниркових залоз, щитовидної залози);

– гіперсенситивний або анафілактичний, що виникає внаслідок анафілактичної реакції.

Анафілактична реакція — це реакція «антиген — антитіло», яка зумовлює вивільнення вазоактивних речовин (гістаміну, серотоніну тощо) із тучних клітин і базофільних гранулоцитів. Анафілактична реакція виникає у разі повторного контакту специфічного антигену із сенсибілізованими клітинами, що містять на своїй поверхні специфічні антитіла — IgE, IgG, IgM [2]. Найбільш тяжкими проявами анафілактичної реакції є артеріальна гіпотензія та порушення прохідності дихальних шляхів унаслідок набряку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, бронхо- або ларингоспазму. Ці явища виникають внаслідок дії надлишкової кількості біологічно активних речовин, що звільняються тучними клітинами тканин і циркулюючими в крові базофільними гранулоцитами у відповідь на дію алергічного агента (алергена). Біологічно активними ендогенними речовинами, які спричинюють анафілактичні реакції (в тому числі анафілактичний шок), є такі: гістамін, серотонін, фактори хемотаксису еозинофільних і нейтрофільних гранулоцитів, гепарин, протеолітичні ферменти, калікреїн, фактор активації тромбоцитів, простагландин D2, лейкотрієни С4, D4, E4 (належать до повільно реагуючої субстанції, що зумовлює формування бронхоспастичного компонента), інтерлейкіни-1, 2, 3, 4, 5, 6; фактор некрозу пухлин — TNFα, ендотелін, гранулоцит-макрофагальний колонієстимулювальний фактор.

Поява великої кількості нових фармакологічних препаратів, широке застосування синтетики в побуті і на виробництві створюють той несприятливий фон, на якому відбувається алергізація. Найчастіше анафілактичний шок розвивається після введення таких лікарських засобів: антибіотиків (здебільшого β-лактамів, стрептоміцину, ванкоміцину), етамбутолу, нітрофурантоїну, сульфаніламідів, аналгетиків, вітамінів, рентгеноконтрастних речовин, анестетиків. Крім вищеперелічених засобів чинниками, що зумовлюють розвиток анафілактичних реакцій, є алергени білкової природи, а саме: ферменти — хімопапаїн, стептокіназа, L-аспарагіназа; харчові продукти — білок яєць, молоко, горіхи; сироватки — правцевий антитоксин, антитимоцитарний глобулін, протизміїна сироватка; гормони — інсулін, адренокортикотропний і тиреоїдостимулювальний гормони, прогестерон, кальцитонін; протигрипозна вакцина, гепарин, протаміну сульфат, латекс, тіобарбітурати, сім’яна рідина, етилену оксид [3]. Зниження АТ до шокових величин може відбуватись і внаслідок анафілактоїдної реакції, подібної до анафілактичної. На відміну від останньої, під час анафілактоїдної реакції вивільнення гістаміну та інших вазоактивних речовин із тучних клітин або базофільних гранулоцитів відбувається внаслідок імунонеспецифічних впливів (яд бджіл, змій, комах).

Анафілактичний шок — це гостре порушення розподілу об’єму крові (дистрибутивний шок), що спричинене як IgE-залежними алергічними анафілактичними реакціями негайного (першого) типу, так і фізичними, хімічними або осмотичними IgE-незалежними анафілактоїдними реакціями гіперчутливості. IgE-залежні та IgE-незалежні анафілактичні реакції клінічно можуть не розрізнятися.

Класична анафілаксія — це негайна імунна реакція першого типу, що виникає після повторного контакту сенсибілізованого організму з алергеном (як правило, через декілька тижнів після першого контакту). Більшість антигенів, що зумовлюють класичну анафілактичну реакцію, — це бівалентні протеїни з молекулярною масою 10 000–70 000 Д.

Алергенспецифічні IgE-антитіла, що синтезуються і виділяються плазматичними клітинами після першого контакту з алергеном, зворотно зв’язані з Fc-частиною молекули Ig на високоафінних рецепторах нейтрофільних і базофільних гранулоцитів, причому місце зв’язку з антигеном молекули IgE (Fab-частина) звернено до внутрішньоклітинного простору. Бівалентні специфічні антигени можуть зв’язати дві клітинні частини молекули IgE, що запускає вивільнення медіаторів (перш за все гістаміну) із внутрішньоклітинних гранул цих клітин, а також швидкий синтез речовин-попередників (наприклад, лейкотрієнів С4, E4, D4) із мембранних частин фосфоліпідів. Ці первинні медіатори зумовлюють розвиток анафілактичних реакцій.

Окрім цього, обидва різновиди клітин вивільняють хемотаксичні чинники, що залучають інші клітини імунної системи, чиї продукти секреції знову діють у запальних реакціях як вторинні медіатори. Вважається, що еозинофільні гранулоцити послаблюють анафілактичну реакцію завдяки інактивації вивільнення субстанцій, лейкотрієнів і гістаміну. Вірогідно, нейтрофільні гранулоцити і тромбоцити, а також численні продукти їх вивільнення мають значення, перш за все, у разі пізніх реакцій, що можуть розвиватися як при всіх алергічних реакціях I типу, так і у разі анафілаксії, яка виникає протягом 6–12 год після початку подій.

Вивільнення медіаторів із нейтрофільних і базофільних гранулоцитів можуть ініціювати також різні фізичні (наприклад, охолодження), осмотичні (контрастна речовина) або хімічні стимули (опіати) незалежно від реакції «антиген — антитіло», зумовлюючи таку саму клінічну симптоматику, як і у разі IgE-залежної класичної анафілаксії. Ці анафілактоїдні реакції виникають без попередньої сенсибілізації.

Кумулятивний клінічний ефект вивільнених медіаторів проявляється підвищеною судинною проникністю, значною вазодилатацією, бронхоспазмом. У разі летального випадку внаслідок анафілаксії окрім емфіземи легень можуть бути набряки легень (з наповненими рідиною альвеолами), верхніх дихальних шляхів (включаючи гортань і надгортанник), а також шкіри та вісцеральних органів.

В механізмі розвитку гемодинамічних порушень у разі розвитку анафілактичного шоку на перший план виступає невідповідність між різко збільшеним об’ємом судинного русла, що відбувається під дією біологічно активних речовин, і об’ємом циркулюючої крові, який зменшується внаслідок підвищеної патологічної проникності судин і втрати рідкої частини плазми в позасудинний простір з розвитком набряку тканин, що клінічно проявляється набряком обличчя, кінцівок, слизової оболонки губ, ротоглотки, гортані.

Слід відзначити, що чіткої залежності розвитку анафілактичного шоку від дози, форми і способу введення препаратів не встановлено. Можливим є розвиток анафілактичного шоку внаслідок дії лікарських засобів у дуже низьких дозах — в разі закапування крапель у ніс, у сполучнооболонковий мішок, під час перебування в кабінеті аерозольтерапії, де в повітрі наявні сліди ліків. Для хворих з гіперчутливістю до лікарських препаратів є небезпечними і шкірні проби.

Тяжкість анафілактичного шоку значною мірою визначається проміжком часу від моменту потрапляння антигена (алергена) в організм до розвитку шокової реакції. Вирізняють такі форми анафілактичного шоку: блискавичну (світлий проміжок складає 1–2 хв), тяжку (світлий проміжок — до 5–7 хв), середньої тяжкості (світлий проміжок — до 30 хв). Діагностувати анафілактичний шок іноді досить складно, оскільки дуже швидко (протягом 2–3 хв) виникають необоротні зміни в ЦНС. За таких випадків основним діагностичним критерієм є раптовий розвиток симптоматики гострої серцево-легеневої недостатності після потрапляння до організму антигену (алергену).

Блискавична форма анафілактичного шоку характеризується стрімким розвитком клінічної картини гострої серцевої недостатності: різка блідість шкірних покривів або ціаноз, розширені зіниці, відсутність пульсації на магістральних артеріях, агональне дихання (іноді дихальні шуми не вислуховуються), клінічна смерть. Термінова реанімаційна допомога за такої ситуації полягає в негайному проведенні заходів серцево-легеневої реанімації — штучного дихання і закритого масажу серця.

За тяжкої форми перебігу анафілактичного шоку можлива поява передвісників (скарги хворого) з подальшим стрімким прогресуванням такої самої клінічної симптоматики, що і за блискавичного перебігу шоку.

Для анафілактичного шоку середньої тяжкості більш характерні різноманітні скарги на порушення з боку дихальної системи, кровообігу, шкіри, травного тракту. Слід відзначити різноманітність клінічних варіантів перебігу шоку, що залежить від місця потрапляння антигену, ступеня абсорбції і сенсибілізації. Враховуючи це, на перший план можуть виступати шкірні прояви, абдомінальні або респіраторні симптоми. В тяжких випадках (наприклад, у разі внутрішньовенного введення антигену) розвивається шок без шкірних проявів і респіраторних скарг. Як правило, системні реакції, що стрімко розвиваються, більше ніж у 90% випадків супроводжуються шкірними проявами, такими, як свербіж і гіперемія шкіри; в тяжких випадках виникають висип, що нагадує кропив’янку, та ангіонабряк (набряк Квінке, підшкірний набряк). Найпоширенішим є кардіальний варіант з порушенням функції серцево-судинної системи, що проявляється спазмом або розширенням периферичних судин і, залежно від цього, блідістю або «палаючим почервонінням» шкірних покривів, дисфункцією мікроциркуляторного русла, неефективністю центральної гемодинаміки (зниження АТ до шокових величин). Гемодинамічні реакції у разі розвитку анафілактичного шоку включають гіповолемію за рахунок вазодилатації і переміщення рідкої частини плазми в інтерстиційний простір, тахікардію (у разі фульмінантного перебігу спочатку може виникати рефлекторна брадикардія), а також знижений тиск наповнення серця. Ознаки порушення зовнішнього дихання відсутні. Астмоїдний, або асфіксичний, варіант анафілактичного шоку характеризується задухою, внаслідок порушення прохідності верхніх дихальних шляхів може розвинутись набряк гортані і трахеї з частковим або повним закриттям їхнього просвіту, іноді з приєднанням бронхоспазму. При цьому домінують симптоми порушення газообміну. Основну увагу слід звертати на можливий розвиток ларингеального набряку — найпоширенішої причини смерті у разі анафілактоїдних реакцій. Його ранніми проявами є захриплість і стридорозне дихання. Окремі симптоми анафілаксії можуть спостерігатись і на тлі гострої шокової симптоматики. У разі церебрального варіанта перебігу анафілактичного шоку на перший план виступає неврологічна симптоматика — збудження, страх, різкий головний біль, втрата свідомості, судоми, що нагадують епілептичний статус або порушення мозкового кровообігу. Не зовсім зрозуміло, якою мірою ці церебральні симптоми є наслідком зниженого мозкового кровоплину, а якою — прямої дії медіаторів. Для абдомінального варіанта перебігу анафілактичного шоку характерною є симптоматика гострого живота, що іноді призводить до встановлення невірного діагнозу перфоративної виразки або кишкової непрохідності. Гастроінтестинальні симптоми: нудота, блювання, профузна діарея, біль у кишечнику, тенезми або затримка сечовиділення і дефекації, а також кишкові кровотечі (рідше) зумовлені, з одного боку, порушенням проникності судин травного тракту, а з іншого — посиленою моторикою кишок за рахунок стимуляції гістамінових рецепторів.

Основні напрямки інтенсивної терапії анафілактичного шоку

Лікування у разі блискавичної і тяжкої форм анафілактичного шоку полягає в негайному послідовному проведенні заходів серцево-легеневої і церебральної реанімації, а саме:

1. Відновлення прохідності дихальних шляхів постраждалого:

– очищення порожнини рота від патологічного вмісту;

– видалення зубних протезів, що знімаються;

– розгинання голови в атланто-окципітальному з’єднанні;

– просування вперед нижньої щелепи так, щоб зуби останньої знаходились спереду від зубів верхньої щелепи (в цьому положенні забезпечується максимальна прохідність верхніх дихальних шляхів);

– відкриття рота постраждалого;

– введення в порожнину рота повітроводу;

– інтубація трахеї, або трахеотомія, або крикоконікотомія.

2. Проведення штучної вентиляції легень:

– за допомогою методів з використанням «повітря, яке видихається» — із рота в рот, із рота в ніс, із рота в S-подібну трубку, із рота в лицьову маску, із рота в інтубаційну трубку;

– за допомогою мішка Амбу;

– з використанням апарата для штучної вентиляції легень (ШВЛ);

– частота вдувань повітря в дихальні шляхи потерпілого повинна складати не менше 12 за 1 хв, оптимальний дихальний об’єм — 400–600 мл; за таких умов у легені надходить 16–18% кисню. Це зумовлює парціальне напруження кисню в крові, що відтікає від легень, до рівня 75 мм рт. ст. і насичення гемоглобіну киснем вище 90%.

3. Штучна підтримка кровообігу:

– нанесення прекардіального поштовху протягом перших 30 с зупинки серця;

– проведення непрямого масажу серця з частотою компресій 100 за 1 хв;

– оптимальне співвідношення вдувань і компресій має дорівнювати 2:15 незалежно від кількості осіб, що надають реанімаційну допомогу (встановлено, що під час проведення непрямого масажу серця перфузійний тиск у коронарних артеріях підвищується поступово і досягає більших величин за умови 15 безперервних компресій, ніж у разі 5, таким чином досягається більш ефективний кровообіг);

– для дорослих оптимальним ритмом ШВЛ і закритого масажу серця вважається 12 вдувань на 100 компресій за 1 хв.

4. ЕКГ-діагностика різновиду зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія, електромеханічна дисоціація міокарда.

5. Медикаментозна терапія зупинки кровообігу:

– у разі асистолії: атропін в/в у дозі 3 мг одноразово; епінефрин в/в 1 мг кожні 3 хв під час серцево-легеневої реанімації (більш високі дози епінефрину не рекомендуються). У разі ендотрахеального шляху введення вищеперелічених препаратів їхню дозу подвоюють і вводять у розведенні на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Натрію гідрокарбонат у дозі 50 мл 8,4% розчину вводять в/в за умови рН < 7,1, а за відсутності даних щодо газового складу крові — через 20–25 хв після зупинки кровообігу;

– у разі фібриляції шлуночків проводять негайну дефібриляцію:

1-й розряд — 200 Дж (2 Дж/кг у дітей);

2-й розряд — 250–300 Дж (3 Дж/кг у дітей);

3-й розряд — 360 Дж (4 Дж/кг у дітей).

У випадках фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії, рефрактерних до електроімпульсної терапії, після 3-го розряду в/в вводять аміодарон у дозі 300 мг з попереднім розведенням у 20 мл 5% розчину глюкози, повторно в/в вводять 150 мг аміодарону до досягнення максимальної дози 2 г. За відсутності аміодарону призначають лідокаїн в/в у дозі 1,5 мг/кг (максимально — 3 мг/кг) або прокаїнамід в/в зі швидкістю 30 мг за 1хв до досягнення сумарної дози 17 мг/кг. У випадку неефективності всі наступні розряди слід проводити з максимальною енергією (360 Дж) за схемою: препарат — масаж — розряд — препарат — масаж — розряд... Потрібно якомога раніше перевести хворого на ШВЛ 100% киснем.

Усі заходи серцево-легеневої реанімації у разі блискавичної і тяжкої форм анафілактичного шоку необхідно проводити на фоні інтенсивного поповнення об’єму циркулюючої плазми за рахунок масивної в/в інфузії розчинів кристалоїдів і колоїдів. Це є головною запорукою успіху реанімаційних заходів [4, 5].

Інтенсивна терапія у разі анафілактичного шоку середньої тяжкості передбачає проведення таких заходів.

• Усунення антигену (алергену) або обмеження його дії:

а) накладання джгута проксимальніше місця ін’єкції антигену;

б) обколювання місця ін’єкції антигену 0,1% розчином епінефрину в об’ємі 0,5 мл;

в) якщо анафілактична реакція є наслідком введення бензилпеніциліну, то в/м слід ввести пеніциліназу в дозі 1 000 000 ОД, яку перед цим необхідно розвести ізотонічним розчином натрію хлориду. За необхідності через 2 доби вводять таку саму дозу (всього не більше 3 ін’єкцій з інтервалом 2 доби).

• Ліквідація гіповолемії:

а) струйна інфузія розчинів кристалоїдів і колоїдів під контролем АТ і центрального венозного тиску для збільшення об’єму циркулюючої плазми і усунення артеріальної гіпотензії;

б) в/в ввдення епінефрину в дозі 0,5–1 мг; якщо зберігається артеріальна гіпотензія, то слід зробити в/в інфузію 0,5–1 мг епінефрину, розведеного в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, під контролем АТ;

в) з цією самою метою можуть бути використані розчини декстранів (Реополіглюкін тощо) в об’ємі до 400 мл в/в або 400 мл 5% розчину глюкози з додаванням до нього 3–5 мл 0,2% розчину норепінефрину;

г) інфузію необхідно здійснювати під постійним моніторингом ЕКГ.

• Специфічна терапія анафілактичного шоку включає:

а) в/в введення глюкокортикоїдних гормонів як інгібіторів імунних реакцій — преднізолону в дозі 150–180 мг або гідрокортизону в дозі 250–1000 мг, або дексаметазону в дозі 25–30 мг, або метилпреднізолону в дозі 1–2 г;

б) застосування активаторів адренореактивних структур (епінефрину) для стимуляції аденілатциклази і гальмування виходу біологічно активних речовин із клітин.

• Як препарати другої черги під час лікування хворих з анафілактичним шоком можуть бути використані антигістамінні засоби (антагоністи Н1-рецепторів): дифенгідрамін в/в у дозі 1–5 мл 1% розчину; хлоропірамін в/в — 2 мл 2% розчину; клемастин в/в — 2 мл 0,1% розчину; прометазин в/в — 2 мл 2,5% розчину.

Рекомендується одночасно використовувати 2 різних антигістамінних засоби.

За наявності бронхоспастичного компонента рекомендовано застосовувати теофілін — 10 мл 2% розчину в/в, а також глюкокортикоїди для інгаляційного введення.

Симптоматична терапія у разі анафілактичного шоку передбачає: стабілізацію показників гемодинаміки (епінефрин, норепінефрин, допамін); у разі брадикардії доцільним є в/в введення атропіну в дозі 0,5–1 мг; застосування знеболювальних і протисудомних препаратів (натрію оксибутират); корекцію показників кислотно-лужного стану і водно-електролітного обміну; діагностику і лікування коагулопатії; профілактику гострої ниркової та печінкової недостатності [6].

Література

1. Adams H.A., Baumann G., Ganssien U. et al. Die Definitionen der Schockformen // Anasthesiol. und intensivmed. — 2002. — Vol. 43, N 4. — S.190–201.

2. Карл Дреслер. Иммунология (словарь). — 1988. — 224 с.

3. Richard A. Nicklas The Diagnosis and Management of Anaphylaxis // J. Allergy Clin. Immunol. — 1998. — Jun; 101 (6 Pt 2): S. 465–528.

4. Аксёнов В.А. Главные события в области реаниматологии и интенсивной терапии за период 2000–2001 годы (Обзор) // Междунар. журн. мед. практики. — 2002. — № 1. — С.47–53.

5. D. Raines, B. Su-Pen Chang, O. Patafio Intraanesthetic Problems. In: J.K. Davison, W.F. Eckhardt III, D.A.Perese Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4-th ed. — 1993. — Р. 269.

6. A.R. Aitkenhead, G. Smith Complications during anaesthesia. In: Textbook of Anaesthesia, 1996. — 3-th ed. — Р. 377–406.