ІСШ — це наявність бактерій у сечі (бактеріурія) в поєднанні із запальною реакцією епітелію сечових шляхів. За сучасними уявленнями, ІСШ поділяються на інфекції нижніх та верхніх сечових шляхів. До інфекцій нижніх сечових шляхів належать уретрит та цистит (у чоловіків ще бактеріальний простатит), верхніх — пієлонефрит. І перші, і другі поділяються на неускладнені та ускладнені [2, 9, 16].

Цей розподіл має надзвичайно важливе практичне значення і ґрунтується на урахуванні клінічного фону або певних умов, за яких виникають та розвиваються ІСШ. Існує п’ять груп чинників, які ускладнюють перебіг ІСШ:

1. Анатомічні порушення сечових шляхів: природжені аномалії розвитку та/або розташування нирок, ниркових мисок, сечоводів, сечового міхура; полікістоз нирок, стриктури сечоводів та/або уретри; сечокам’яна хвороба.

2. Функціональні порушення сечової системи: нейрогенний (гіперреактивний) сечовий міхур, міхурово-сечовідний та/або сечовідно-мисковий рефлюкс.

3. Тяжкі супутні захворювання: цукровий діабет, серцева недостатність, ниркова недостатність, СНІД, нейтропенія різного ґенезу.

4. Інструментальні (інвазивні) методи урологічного обстеження або лікування.

5. Механічні ушкодження, травми сечових шляхів.

Наявність у хворої будь-якого з перелічених вище чинників змушує кваліфікувати ІСШ як ускладнену. Слід особливо підкреслити, що до цих чинників не включено вагітність, тобто цей фізіологічний стан жінки не є «ускладнюючим» фактором. На жаль, у деяких друкованих джерелах ІСШ у вагітної розглядається як ускладнена, що є неправильним.

Практичний сенс виділення неускладнених та ускладнених ІСШ полягає у тому, що перші можуть спостерігатися лікарем загальної практики, терапевтом, акушером-гінекологом, а другі потребують компетенції уролога. Діагностичні критерії та регламент лікування неускладнених ІСШ досить чітко визначені, обстеження та терапія хворих з ускладненими ІСШ більш складні, спеціалізовані та індивідуалізовані.

Джерелом ІСШ є нормальна мікрофлора, що колонізує периуретральну ділянку і належить здебільшого до сімейства ентеробактерій, а також до коагулазонегативних стафілококів. Найчастіше збудником неускладнених ІСШ залишається Escherichia coli (близько 80%), друге місце посідає Staphylococcus saprophyticus (до 10%), значно рідше висівають Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., а також грампозитивну флору — стрептококи груп В та Д, Staphylococcus epidermidis [1, 3, 12, 13]. У 95% випадків неускладнені ІСШ із встановленим збудником спричинені одним мікроорганізмом. Проте в 0,5–30% випадків під час бактеріологічного дослідження у сечі хворих патогенну флору не виявляють [13, 14].

Запальний процес у сечовиділяючій системі, особливо у жінок, розвивається висхідним шляхом: спочатку мікрофлора колонізує уретру та сечовий міхур, внаслідок чого розвивається гострий цистит, потому, зважаючи на міхурово-сечоводно-мисковий рефлюкс, відбувається інфікування ниркової миски з адгезією збудника до епітелію і, врешті-решт, розвивається гострий пієлонефрит. Гематогенне інфікування нирок відбувається дуже рідко і лише у разі поєднання високого ступеня бактеріємії з порушенням уродинаміки або венозного відтоку.

Хоча фізіологічна вагітність не розглядається як чинник, що робить ІСШ ускладненою, певні зміни в організмі вагітної створюють передумови для розвитку та рецидивування гострих ІСШ. Підкреслимо, що йдеться про цілком нормальні зміни, притаманні вагітності як такій.

До найбільш значущих чинників, що сприяють інфікуванню сечового тракту у вагітних, належать такі:

– гіпотонія та гіпокінезія ниркових мисок та сечоводів, дилатація сечоводів (внаслідок дії прогестерону);

– гіпотонія та збільшення об’єму сечового міхура, збільшення кількості залишкової сечі, інколи поява міхурово-сечовідного та/або сечовідно-мискового рефлюксу;

– підвищення pH сечі, поява глюкозурії;

– механічне стискання сечоводів збільшеною маткою та розширеними яєчниковими венами (у другій половині вагітності, переважно праворуч);

– ослаблення сфінктера уретри (наприкінці вагітності);

– гемодинамічні порушення у чашково-мисковій системі та сечоводах (у пізні терміни вагітності);

– супресія імунологічної реактивності, значне підвищення концентрації глюкокортикоїдів.

Усі вищеперелічені чинники роблять ІСШ у вагітних досить частою патологією, що схильна до рецидивування. Слід також особливо підкреслити, що гострий пієлонефрит, який виник у період вагітності (гестаційний пієлонефрит), у переважній більшості випадків правобічний.

За даними епідеміологічних досліджень [15, 17], поширеність безсимптомної бактеріурії серед вагітних становить близько 8%, гострої інфекції нижніх сечових шляхів — 1–4%, верхніх — 1–2,5%. Доведено, що частота гострих маніфестних ІСШ, зокрема найтяжчої та найнебезпечнішої форми — пієлонефриту, залежить від виявлення та лікування у вагітних безсимптомної бактеріурії: у разі активного лікування менше ніж у 5% таких жінок клінічно розвивається ІСШ, за відсутності лікування — у 15–57% [11]. Водночас лише в 1–2% вагітних, у яких був негативний результат бактеріологічного дослідження сечі під час першого звернення, в подальшому розвинулася гостра ІСШ [8, 11].

За результатами численних рандомізованих досліджень продемонстровано також клінічне значення ІСШ. Доведено, що останні підвищують ризик передчасних пологів у 2 рази, народження дітей з низькою масою тіла (<2500 г) в 1,5 разу [11]. Крім того, гострі ІСШ у вагітних, імовірно, сприяють частішому розвиткові гіпертензивних розладів, амніоніту, передчасному розриву плодових оболонок, а також виникненню хронічної ІСШ у майбутньому.

На підставі вищевикладених результатів досліджень доказова медицина прийняла як беззаперечні два важливих положення:

1) у вагітних слід проводити скринінг на безсимптомну бактеріурію;

2) безсимптомна бактеріурія підлягає лікуванню.

Для практичних лікарів принципово важливе значення має правильне встановлення варіанта ІСШ у вагітної, оскільки це визначає адекватність лікування, що призначають. Наведемо загальновизнані консенсусні діагностичні критерії різних варіантів неускладнених ІСШ з деякими коментарями.

Безсимптомна бактеріурія:

• наявність бактерій у середній порції сечі у кількості ≥105 КУО*/мл, визначених двічі з інтервалом ≥24 год (один й той самий вид мікроорганізмів);

• відсутність клінічних симптомів;

• лейкоцитурія (піурія) +/–.

Отже, клінічно значущою бактеріурією є досить велика кількість мікробів у сечі — 100 тис. або більше в 1 мл, причому в двох послідовних засівах, які взято через 3–7 днів, але не менше ніж за 1 добу. Підкреслюється, що слід отримати однаковий результат, тобто в обох засівах має бути виділений ідентичний збудник. Такі жорсткі вимоги обґрунтовані тим, що в близько 20% випадків (а у вагітних навіть більше — до 40%) трапляються хибно- позитивні результати, які не підтверджуються повторним засівом [15]. Таким чином, двократне визначення бактеріурії має захистити значну кількість вагітних від зайвого антибактеріального лікування і одночасно відібрати тих пацієнток, яким таке лікування є абсолютно показаним.

У країнах з обмеженими ресурсами охорони здоров’я вкрай складно не тільки виконати умови двократного бактеріологічного дослідження сечі, а й навіть запровадити скринінг усіх вагітних на безсимптомну бактеріурію. Так, в Україні дотепер такий скринінг, згідно з Наказом МОЗ № 503, який регламентує обов’язкове обстеження вагітних, не проводиться. З огляду на це рекомендуються інші, менш коштовні методи бактеріурії — визначення солей азотистої кислоти або мікроскопія стерильно відібраного зразка сечі [11].

Хочемо звернути увагу ще на один дуже суттєвий момент: безсимптомна бактеріурія може супроводжуватися піурією (тобто наявністю патологічно збільшеної кількості лейкоцитів у сечі), а може бути без неї. Це не має додаткового клінічного значення, і лікування в обох випадках призначають однакове. А найголовніше те, що наявність лейкоцитурії за відсутності будь-яких клінічних симптомів не є підставою для діагностики жодної нозологічної форми ІСШ — уретриту, циститу, тим більше пієлонефриту. На жаль, надзвичайно розповсюдженою помилкою лікарів, які спостерігають вагітних, є діагностика пієлонефриту лише на підставі змін в аналізі сечі. Це призводить до невиправдано частого призначення уроантисептичних засобів, причому зазвичай у низьких дозах і скороченим курсом. Матеріальна і медична шкода від такого лікування для матері та дитини досить істотна.

Ознаки інфекції нижніх сечових шляхів (гострий цистит):

• клінічна симптоматика (дизурія, часті імперативні позиви, біль над лобком);

• піурія (≥104 лейкоцитів/мл нецентрифугованої сечі);

• бактеріурія E. coli ≥102 КУО/мл, інші уропатогени ≥105 КУО/мл.

Отже, без клінічної симптоматики встановити діагноз гострої інфекції нижніх сечових шляхів не можна. Більш того, бактеріурія не є обов’язковою ознакою: якщо за наявності характерних скарг та піурії бактерії у середній порції сечі відсутні, це дає підстави діагностувати гострий уретрит, а не цистит.

Ознаки інфекції верхніх сечових шляхів (гострий пієлонефрит):

• клінічна симптоматика (лихоманка, озноб, нудота, блювання, біль у попереку, дизурія);

• піурія (≥104 лейкоцитів/мл нецентрифугованої сечі);

• бактеріурія (≥104 КУО/мл).

Надзвичайно важливо звернути увагу лікарів на те, що принципова різниця між інфекцією нижніх та верхніх сечових шляхів полягає не в характеристиках аналізу сечі, а в особливостях клініки: пієлонефрит обов’язково супроводжується загальною реакцією організму, цистит — обмежується місцевими проявами. Таким чином, якими б вираженими не були зміни в сечі, діагноз гострого пієлонефриту за відсутності явної клінічної симптоматики встановлювати не можна.

Коментуючи особливу клінічну форму ІСШ — гестаційний пієлонефрит (синонім — пієлонефрит вагітних), хочемо підкреслити, що це, за визначенням, є гостре захворювання. Тому абсолютно неприйнятими є терміни «загострення» або «фаза ремісії» гестаційного пієлонефриту, тим більше — «хронічний гестаційний пієлонефрит». Натомість, цілком адекватними характеристиками цієї патології є «реконвалесценція (одужання)» та «рецидив». Єдина відмінність гестаційного пієлонефриту від звичайного гострого полягає у тому, що він виникає в період вагітності. Крім того, гестаційний пієлонефрит може розвинутися лише у раніше здорової жінки (тобто якщо вона не хворіла на хронічний пієлонефрит). Як вже відзначалося вище, у переважній більшості випадків він правобічний, передумови для його розвитку створюють фізіологічні зміни сечовиділяючої системи, притаманні періоду вагітності, які також обумовлюють виражену схильність до рецидивування та виникнення ускладнень.

Після встановлення правильного діагнозу найважливішим завданням лікаря є призначення адекватного лікування. Для невагітних останнє досить чітко визначене багатьма сучасними міжнародними керівництвами, зокрема Рекомендаціями Європейської Асоціації Урологів 2004 р. [16]. Певні обмеження застосування антибактеріальних засобів у вагітних, про які ми неодноразово писали [4, 7], дещо ускладнюють завдання терапії ІСШ, але залишають цілком достатні можливості. Можна твердити, що принципові підходи до лікування неускладнених ІСШ у період вагітності (вибір засобу, умови і шляхи введення, тривалість курсу, наступне спостереження та попередження рецидиву) є міжнародно визнаними [8, 11, 15, 17], й ними слід керуватися.

Лікування безсимптомної бактеріурії полягає в однократному призначенні високоефективного безпечного антибіотика або проведенні короткого (3-денного) курсу лікування. Варіанти, що рекомендуються у сучасних умовах, такі:

• фосфоміцину трометамол по 3 г 1 раз на день;

• амоксицилін/клавуланат по 625 мг 2 рази на день протягом 3 днів;

• цефуроксиму аксетил по 250 мг 2 рази на день протягом 3 днів;

• цефтибутен по 400 мг 1 раз на день протягом 3 днів;

• нітрофурантоїн по 100 мг 4 рази на день протягом 3 днів.

За будь-якого варіанта, лікування проводять амбулаторно, препарат призначають всередину.

Ефективність вищеописаних схем практично однакова. Проте зручність та економічність однократного застосування фосфоміцину трометамолу роблять саме цю схему преферентною. Її додатковими перевагами є зменшення ризику розвитку побічних ефектів та зниження ймовірності селекції резистентних штамів мікроорганізмів. Щодо безпеки для плода та новонародженого, то лише схема із використанням нітрофурантоїну має обмеження у ІІІ триместрі через можливість розвитку гемолітичної анемії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегидрогенази), решту можна застосовувати протягом усіх термінів вагітності.

Через 2 тиж після лікування обов’язково слід проводити культуральне дослідження сечі. У разі негативного результату (стерильність сечі або бактеріурія ≤ 104 КУО/мл) вагітну в подальшому спостерігають у звичайному режимі. За наявності в неї чинників ризику ІСШ доцільно тривале профілактичне призначення фітотерапії (Канефрон по 2 таблетки або по 50 крапель 3 рази на день). Якщо повторно визначають безсимптомну бактеріурію, то призначають антибактеріальне лікування, обираючи іншу схему серед вищенаведених або враховуючи встановлену чутливість виявлених мікроорганізмів.

Лікування гострого циститу (якщо це перший епізод у період вагітності) не відрізняється від такого безсимптомної бактеріурії, тобто ідентичне викладеному вище.

Якщо у вагітної виникає рецидив інфекції нижніх сечових шляхів, то рекомендовано такі схеми лікування:

• фосфоміцину трометамол по 3 г 2 рази на день з інтервалом 48 год;

• амоксицилін/клавуланат по 625 мг 2 рази на день протягом 7 днів;

• цефуроксиму аксетил по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів;

• цефтибутен по 400 мг 1 раз на день протягом 7 днів;

• нітрофурантоїн по 100 мг 4 рази на день протягом 7 днів.

У разі рецидиву ІСШ доцільно обрати схему з іншим препаратом, порівняно з лікуванням першого епізоду хвороби. Якщо інфекція нижніх сечових шляхів розвинулася у вагітної, в якої раніше лікували безсимптомну бактеріурію, то для терапії слід обрати інший засіб із числа вищеперелічених. Лікування можна проводити в амбулаторних умовах, препарати призначати всередину.

Лікування гострого (гестаційного) пієлонефриту проводять в стаціонарі. Воно ґрунтується на таких принципах:

– проведення емпіричної антибактеріальної терапії за ступінчастою схемою тривалим курсом;

– забезпечення адекватного питного режиму;

– призначення протизапальної терапії;

– корекція коагуляційних порушень;

– проведення симптоматичного лікування;

– подальша профілактика рецидиву.

Основу терапії пієлонефриту складають антибіотики. Розпочинають їх введення парентерально — в/в (найчастіше) або в/м, продовжуючи до зменшення вираженості лихоманки упродовж 48 год.

Як правило, у разі ефективності емпіричної антибактеріальної терапії парентеральне введення триває 3–4 доби, після чого переходять на пероральний прийом такого самого або близького за хімічною будовою антибіотика впродовж не менше 10 діб. Загальна тривалість курсу антибактеріальної терапії при гестаційному пієлонефриті має становити щонайменше 14 діб.

Слід підкреслити, що, оскільки пієлонефрит — це захворювання з переважним ураженням інтерстицію нирок, слід добирати такий антибіотик, який здатен накопичуватися не лише у сечі, а й у паренхімі нирки в необхідній концентрації. Тому помилкою є призначення нітрофуранів, нефторованих хінолонів, макролідів та тетрациклінів (останні, як відомо, у період вагітності не застосовують). Зазначимо, що антибіотик, який призначають, має діяти на усі мікроорганізми, що найчастіше спричиняють пієлонефрит.

Рекомендовані схеми лікування такі:

• амоксицилін/клавуланат по 1,2 г в/в 3 рази на добу протягом 5 днів, далі всередину— по 1 г 2 рази на день упродовж 14 днів від початку лікування;

• цефуроксим по 1,5 г в/в по 3 рази на добу протягом 5 днів, далі цефуроксиму аксетил по 500 мг 3 рази на добу впродовж 14 днів;

• цефтріаксон в/в по 2 г 1 раз на добу протягом 5 днів, далі цефуроксиму аксетил по 500 мг 3 рази на добу впродовж 14 днів.

Не виключається необхідність застосування двох антибіотиків одночасно. Так, у керівництві, виданому під егідою Європейського бюро ВООЗ (2002 р.), рекомендується у разі гострого пієлонефриту у вагітної вводити в/в ампіцилін по 2 г кожні 6 год та гентаміцин по 5 мг/кг 1 раз на добу до нормалізації температури тіла упродовж 48 год, а надалі — амоксицилін по 1 г 3 рази на день до 14 днів від початку антибактеріальної терапії.

Отже, лікування пієлонефриту має бути агресивним і передбачає повну ерадикацію збудника. На жаль, у нашій країні, з одного боку, має місце явна гіпердіагностика інфекцій верхніх сечових шляхів у вагітних, з іншого — лікування з приводу встановленого діагнозу жодною мірою не відповідає сучасним принципам. Наслідки такого становища досить сумні: антибіотикорезистентність мікроорганізмів і хронізація ІСШ у жінок. Трапляються і трагедії: минулого року вперше за багато років в Україні через некваліфіковане лікування померла молода жінка від гестаційного пієлонефриту.

Профілактика рецидивів ІСШ показана вагітним, які перенесли 2 та більше епізоди циститу або однократно пієлонефрит. Інакше кажучи, згідно із сучасними уявленнями так звану супресивну терапію слід призначати відразу після закінчення курсу лікування інфекції верхніх сечових шляхів або рецидиву інфекції нижніх сечових шляхів. Таке лікування має продовжуватися до кінця вагітності та ще 2 тижні після пологів.

Рекомендовано такі схеми супресивної терапії:

• амоксицилін по 250 мг щовечора (перед сном);

• нітрофурантоїн по 100 мг щовечора (перед сном);

• фосфоміцину трометамол по 3 г ввечері (перед сном) 1 раз на 10 днів.

Окрім вищеперелічених, існує також схема із щовечірнім застосуванням ко-тримоксазолу по 960 мг [8], але слід пам’ятати, що показник резистентності E.coli до цього препарату складає у сучасних умовах близько 30% [10, 13].

Алгоритм попередження, лікування та вторинної профілактики ІСШ у період вагітності наведено на рисунку.

Допоміжним засобом у лікуванні та, особливо, профілактиці ІСШ у вагітних є уроантисептичні рослинні збори.

Таким чином, проблема ІСШ у вагітних є надзвичайно актуальною і важливою, але уявлення про неї лікарів загальної практики, терапевтів і навіть акушерів-гінекологів значною мірою не відповідають її значущості. Автори сподіваються, що викладені у даній статті систематизація, діагностичні критерії та регламенти лікування окремих варіантів ІСШ допоможуть колегам у їхній практичній роботі.

Література

1. Березняков И.Г. Особенности диагностики и лечения инфекций нижних мочевых путей у женщин // Мед. аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 1. – С. 38–43.

2. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. – Х.: Константа, 2004. – 448 с.

3. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Лечение неосложненных инфекций мочевых путей (современная концепция) // Врачеб. сословие. – 2005. – № 7. – С. 2–7.

4. Медведь В.І. Особливості антибактеріальної терапії під час вагітності // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8. – С. 9–13.

5. Медведь В.И. Миф или реальность? Послесловие к статье S. Hercberg et al. «Последствия железодефицита у беременных женщин» // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 4. – С. 43–44.

6. Медведь В.И. Анемия беременных: что изменилось // Мед. аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 1. – С. 10–13.

7. Медведь В.И. Особенности фармакотерапии в период беременности // Therapia. – 2006. – № 9. – С. 33–39.

8. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для врачей и акушерок (пер. с англ.). — Женева: ВОЗ, апрель 2002. – 104 с.

9. Перепанова Т.С. Инфекции почек и мочевыводящих путей: современные подходы к терапии // Фарматека. – 2004. – № 3/4. – С. 16–22.

10. Рафальский В.В. Антибиотикорезистентность — фактор, определяющий выбор антимикробных препаратов для терапии инфекций мочевыводящих путей. — Врачеб. сословие. – 2004. – № 4. – С. 10–18.

11. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / Энкин М., Кейрс М., Дж. Нейлсон и др.: Пер. с англ. – Спб: Петрополис, 2003. – 480 с.

12. Bishop M.C. Uncomplicated urinary tract infection // EAU Updape Series. – 2004. – Vol. 2, Issue 3. – P. 143–150.

13. ECO-SENS-проект. Мультинациональные, мультицентровые исследования по изучению распространенности и чувствительности патогенов, вызывающих неосложненные инфекции нижних мочевых путей. – Врачеб. сословие. – 2004. – №3. – С. 32–36.

14. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens // Dis. Mon. – 2003. – Vol.49, N 2. – P. 71–82.

15. Smaill F., Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

16. Uncomplicated UTIS in adults // EAU Juidlines on urinary tract and male genital tract infections. – 2004. – P. 9–14.

17. Villar J., Lydon-Rochelle M.T., Gulmezoglu A.M., Roganti A Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2, 2004. – Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.