Только получив пару лет назад немецкие водительские права, я смог понять, почему смертность на их автобанах значительно ниже аналогичных украинских показателей — и это при неизмеримо большем количестве зарегистрированных автомобилей (не считая ежедневно проезжающих через территорию Германии тысяч «транзитников») и почти в два раза большей численности населения.

Тогда я, как новичок, потратил на всю эту процедуру почти 2 тысячи евро, не считая нервов, 50 часов езды и двух пересдач. Такое же серьезное отношение к правилам дорожного движения в Германии и в реальной жизни — и разница здесь не только в более высоких штрафах (на порядок!) и обязательном наличии «детских сидений» — нюанс заключается в том, что каждый участник дорожного движения подходит к этому процессу с поразительной ответственностью. Не являются исключением и семейные врачи, одной из обязанностей которых является разъяснительная работа и контроль за приемом медикаментов пациентами, которые по состоянию здоровья обязаны принимать сильнодействующие препараты, но по различным причинам не могут отказаться от управления автомобилем. Значительное постарение населения, с которым столкнулось западное общество, породило новые проблемы, часто обсуждаемые в СМИ, и одна из них — пожилые люди за рулем. Никто не хочет отказываться от мобильности, особенно на пенсии, когда только-только появилось время попутешествовать. По статистике, средний возраст покупателя «Mercedes S-Klasse» в Германии превышает 60 лет — о том, сколько же медикаментов принимает одновременно такой водитель, статистика скромно умалчивает. По неофициальным данным, виновником каждого четвертого (!) ДТП в Германии является водитель, находящийся под воздействием того или иного препарата. Понятно, что не только пожилые люди тут виной — учитывались и бесконтрольно глотаемые работниками умственного труда транквилизаторы, и не вовремя принятые снотворные, и передозированный инсулин и много другого, о чем и пойдет речь ниже…

Очень важно также и понимание юридического аспекта данной проблемы — ведь виновным оказывается практически всегда тот участник дорожного движения, который в силу различных причин не смог обеспечить его должной безопасности — к этим причинам очень часто относится и наличие в крови различных лекарственных средств. Стоит, однако, виновнику ДТП доказать, что проблема здесь и во враче, который недостаточно четко информировал его о возможных побочных действиях прописанного препарата, и вина эта со всеми вытекающими финансовыми и юридическими последствиями делится с лечащим доктором. Таких примеров в «продвинутой» немецкой юриспруденции немало. Все эти факторы и обусловливают повышенное внимание как экспериментаторов, так и клиницистов к проблеме приема медикаментов водителями транспортных средств. На наиболее интересных результатах последних исследований хочу остановиться более подробно.

Лидером «хит-парада» среди медикаментов, негативно влияющих на безопасность движения, являются, безусловно, бензодиазепины — их прием повышает риск ДТП примерно в 5 раз, антидепрессанты и антигистаминные препараты повышают этот риск «всего» в 2–3 раза.

Ниже перечислены наиболее важные в смысле влияния на безопасность движения лекарственные средства.

• Препараты для наркоза, местные анестетики. Важным для безопасности движения является только их амбулаторное применение, при этом необходимо учитывать длительность последействия — достаточно кратковременного при использовании местных анестетиков и длящегося несколько часов после применения препаратов для наркоза (особенно в случае их комбинации с бензодиазепинами).

• Седативные препараты. Кратковременно действующие средства для засыпания (например, lendormin) практически безопасны. Особое внимание следует уделять препаратам, принимаемым в течение дня и действующим на протяжении суток (производные нитразепама).

• Препараты, применяемые в психиатрии.

Антидепрессанты. Наиболее опасны три- и тетрациклические производные. Другие препараты (например, флуоксетин) оказывают, напротив, менее выраженное влияние.

Нейролептики. Значительно повышают риск ДТП, следует также учитывать и основное заболевание.

Транквилизаторы. Зависящий от действующего вещества эффект, колеблющийся от незначительного до ярко выраженного (в первую очередь производные диазепама).

• Антиэпилептические препараты. Отмечается различная степень седативного эффекта; возможность вождения определяется в первую очередь выраженностью основного заболевания.

• Антигистаминные препараты. Седативный эффект также по-разному выражен — от слабого (терфенадин, лоратадин) до ярко выраженного (дифенгидрамин, кетотифен).

• Аналгетики. Практически неограниченное применение — в случае приема неопиоидных обезболивающих выраженный негативный эффект отмечен у опиатов.

• Стимуляторы. Опасность недооценки риска, беспокойство, патологическая активность.

• Антигипертензивные препараты. Различная степень риска — от незначительно выраженных побочных эффектов у вазодилататоров и блокаторов ацетилхолинэстеразы до выраженных — у α- и β-адреноблокаторов.

• Антидиабетические препараты. Особенно опасны в начале терапии — риск развития гипо- или гипергликемических состояний.

• Офтальмологические препараты. Препараты, влияющие на ширину зрачка.

Как видно, спектр медикаментов, оказывающих непосредственное влияние на безопасность движения, достаточно широк. Необходимо также помнить и о других, не включенных в этот перечень лекарственных средствах (например, препаратах для химиотерапии, антипаркинсонических средствах), прием которых также исключает активное участие в дорожном движении, однако в этих случаях основное заболевание уже само по себе является серьезным лимитирующим фактором, зачастую не дающим возможности пациентам самостоятельно управлять автомобилем.

Экспериментально было доказано, что опасность седативных прапаратов заключается не только в их «успокаивающем» эффекте — здесь речь идет скорее о многофакторном воздействии, одновременно негативно влияющем на наиболее важные для безопасного и уверенного стиля езды функции организма — зрение (острота, адаптационные возможности зрительного аппарата, комплексное восприятие окружающего), психомоторику, внимательность, концентрацию, реакцию (простую и выборочную), координированную работу рук и глаз и, в конце концов, поведение водителя. Подобное влияние оказывают и другие препараты, действующие на ЦНС.

Относительно врачебной тактики при назначении того или иного препарата необходимо заметить, что наиболее критической фазой в лечении является его начало — именно первый прием препарата и последующий подбор оптимальной дозы обусловливают зачастую неожиданные и порой опасные побочные эффекты. Во избежание их развития пациенту, как правило, настоятельно рекомендуют в течение этой фазы отказаться от самостоятельного управления автомобилем. Как только удается достигнуть желаемого медикаментозного эффекта, вождение может быть возобновлено — обычно позитивное влияние на течение болезни оказывает такой же эффект и на безопасность движения. Что касается дозы и способа введения препарата, то действуют давно известные фармакокинетические принципы: внутривенное введение характеризуется коротким, но сильным действием, тогда как средства для внутримышечного введения и, в первую очередь, для перорального приема обладают менее выраженным, но достаточно длительным и стойким эффектом. Именно эти особенности необходимо учитывать и при временных ограничениях, связанных с приемом медикаментов. При этом нужно помнить и о том, что выраженность побочных эффектов и их влияние на безопасность движения в фазе резорбции препарата несравнимо сильнее, чем в фазе его элиминации. Правда, этот постулат недействителен в отношении длительно принимаемых препаратов, концентрация которых в крови является, как правило, практически неизменной. Нельзя забывать и о взаимодействии нескольких препаратов, принимаемых пациентом, а также о его возрасте и сопутствующих заболеваниях — факторах, оказывающих значительное влияние на фармакокинетику препаратов.

Что касается уже вкратце упомянутых мною правовых аспектов, то хотел бы заметить, что закон все же перекладывает большую часть ответственности на плечи пациента. В свободном переводе это звучит примерно так «… каждый участник дорожного движения обязан перед выездом самостоятельно оценить свое физическое и психическое состояние и в соответствии с ним — возможность обеспечивать его безопасность — как свою, так и других участников движения». Благодаря этой, достаточно заковыристой, формулировке в значительной мере снимается ответственность с врача. Кроме того, такая фраза предусматривает, в первую очередь, инициативу со стороны пациента, когда речь идет об информации относительно побочных эффектов назначаемых ему лекарственных препаратов. В любой сомнительной ситуации пациент должен отказаться от самостоятельного управления автомобилем. В противном случае его действия подпадают под ту же статью Уголовного кодекса, которая предусматривает ответственность за управление транспортным средством в нетрезвом состоянии (что в немецкой интерпретации подразумевает концентрацию алкоголя в крови, превышающую 0,3 %) — по местным законам, кстати, теоретически наказуемую сроком до 5 лет. Относительно медикаментов закон все же не так суров, но с солидным денежным штрафом и лишением водительских прав на полгода (что для любого немца в определенной мере хуже самого денежного штрафа) нужно считаться.

Все вышесказанное, однако, не снимает с врача как минимум моральной ответственности — в его обязанности входит обязательное ознакомление с «водительским анамнезом» пациента и тщательное его информирование обо всех возможных негативных (в том числе связанных с безопасностью движения) последствиях приема назначаемого препарата. Многие авторы рекомендуют даже получение письменного согласия пациента на проведение лечения определенным препаратом, что в некоторых спорных случаях (например, при судебных исках по возмещению материального ущерба) может сыграть решающую роль — ведь, по неофициальным данным, такие беседы проводятся лишь с каждым третьим пациентом!

В заключение хотелось бы отметить, что проблема «медикаментов за рулем» будет еще долгое время оставаться актуальной — по крайней мере, до тех пор, пока не будет создан «идеальный» психофармакологический препарат, не обладающий побочными седативными эффектами. Особенно остро эта проблема наверняка скоро встанет и в Украине. Основными «пусковыми» факторами здесь послужат не только дальнейшая «автомобилизация» граждан при известном дефиците мер в отношении безопасности движения, но и значительно возросшая в последние годы юридическая грамотность населения, умноженная на постоянно растущие аппетиты страховых компаний.

Надеюсь, что этот обзор окажет посильную помощь тем коллегам, которые дорожат как своей репутацией, так и безопасностью пациента, — ведь пару минут, потраченных на короткую разъяснительную беседу, порой спасают последнему не только машину, но и жизнь…