Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) является одной из форм идиопатической интерстициальной пневмонии или идиопатического легочного фиброза (табл.1). Согласно Международному соглашению Европейского респираторного общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) (2000), к ИФА следует относить форму идиопатического легочного фиброза, патоморфологическим субстратом которой является обычная интерстициальная пневмония [4]. Острую, десквамативную, а также неспецифическую пневмонию в соответствии с этим консенсусом рекомендовано рассматривать как отдельные нозологические формы, которые, несмотря на многие общие черты (неизвестная этиология, сходство клинических и рентгенологических признаков), имеют существенные морфологические особенности, различаются подходами к лечению и прогнозом (табл. 2).

   Согласно Международному соглашению ERS/ATS (2000), сегодня ИФА рассматривают как заболевание легких неясной природы с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии, характеризующееся нарастающей легочной недостаточностью вследствие развития небактериального воспаления преимущественно в интерстициальной ткани легких, ведущего к прогрессирующему ее фиброзу [3].

Однако существует также мнение о том, что все формы идиопатической интерстициальной пневмонии являются единой нозологической формой — ИФА, который представляет собой заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного фактора со стереотипной реакцией легочной ткани в виде альтерации, экссудации и пролиферации. Острота клинических проявлений, особенности течения и прогноза, согласно данной концепции, зависят от баланса этих процессов у конкретного больного: преобладание в легочной паренхиме экссудации ассоциировано с острым, а пролиферации — с хроническим течением заболевания [2].

Согласно данным ATS (2000), распространенность ИФА в популяции составляет 20 случаев у мужчин и 13 — у женщин, а заболеваемость достигает 11 случаев у мужчин и 7 — у женщин на 100 тыс. населения в год [4]. То есть в городе с численностью населения 1 млн ежегодно это заболевание развивается у 110 мужчин и 70 женщин. Средняя продолжительность жизни больных с ИФА колеблется от 2,3 года до 5 лет [4].

Ни одна из существующих теорий развития ИФА (вирусная, аутоиммунная, наследственная, полиэтиологическая) в настоящее время не нашла своего подтверждения. В качестве факторов, которые могут способствовать развитию ИФА, рассматривают [4]:

1) курение сигарет (повышает риск развития ИФА в 1,6–2,9 раза);

2) хроническую аспирацию вследствие рефлюкс-эзофагита;

3) различные виды пыли (древесную, металлическую, силикатную, асбестовую);

4) инфекционные агенты (вирусы гепатита С, Эпштейна-Барр, парагриппа 1 и 3, аденовирусы, цитомегаловирус);

5) генетическую предрасположенность.

Прижизненная верификация диагноза ИФА сложна. Клинические критерии этого заболевания ERS/ATS 2000 г. (табл. 3), хотя и обладают высокой специфичностью (97%), являются все же недостаточно чувствительными (62%). «Золотым стандартом» диагностики ИФА является хирургическая биопсия легкого, широкое применение которой невозможно в связи с высоким риском для больного (летальность на протяжении 30 дней после вмешательства, по данным клиники «Mayo», составляет 22%) [7]. В связи с этим в настоящее время чаще выполняют торакоскопическую биопсию легких, информативность которой составляет 95% при значительно меньшем количестве осложнений (до 9%). Трансбронхиальная биопсия, согласно данным ERS/ATS [4], при ИФА не имеет диагностического значения в связи с малыми размерами получаемых образцов и невысокой информативностью результатов.

Неинвазивным методом диагностики ИФА является компьютерная томография высокого разрешения. Точность диагностики при применении этого метода составляет 90%.

Современное лечение ИФА базируется преимущественно на использовании препаратов, оказывающих влияние на воспалительные и иммунологические звенья патогенеза заболевания (глюкокортикоиды и цитостатики), которые могут подавлять хроническое воспаление и блокировать формирование фиброза в легких. В настоящее время в клинической практике применяют три режима противовоспалительной терапии: монотерапию глюкокортикоидами, комбинацию глюкокортикоидов с азатиоприном и комбинацию глюкокортикоидов с циклофосфамидом [1]. Международный консенсус по ИФА ERS/ATS [4] рекомендует отдавать предпочтение двум последним режимам (табл. 4), хотя данные контролируемых исследований об их преимуществах по влиянию на выживаемость и качество жизни больных ИФА отсутствуют.

Приводим 2 случая ИФА с различным клиническим течением, которые отражают проблемы, возникающие при установлении этого диагноза.

Случай 1. Больной Д., 65 лет, 14 декабря 2001 г. переведен в пульмонологическое отделение Главного военного клинического госпиталя МО Украины (ГВКГ) из отделения хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную одышку в покое и при физической нагрузке, кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, головокружение, перебои в работе сердца.

Считал себя больным с сентября 2001 г., когда появились и начали нарастать общая слабость, одышка и сердцебиение. С 9 по 15 ноября находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении одной из клиник Киева, а с 29 ноября по 14 декабря — в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско с диагнозом «тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии». Получал эноксапарин натрий по 0,4 мл 2 раза, затем тиклопидин по 250 мг, ацетилсалициловую кислоту по 100 мг и варфарин по 2,5 мг ежедневно. В связи с отсутствием эффекта проводимой терапии в Институте кардиологии пациент был осмотрен консультантами, которые предположили у больного бронхолегочную патологию и рекомендовали проведение дифференциального диагноза ИФА с подострым течением, легочно-альвеолярного протеиноза и бронхоальвеолярного рака.

До этого считал себя практически здоровым, хотя в последние 3 года отмечал повышение АД до 160/100 мм рт. ст., в связи с чем эпизодически принимал каптоприл. До октября 2001 г. категорически отрицал одышку не только в покое, но и при значительных физических нагрузках (проплывал в бассейне без одышки до 5 км).

При поступлении состояние больного тяжелое.

Рост 166 см, масса тела 82 кг (индекс массы тела — 29,7 кг/м2).

Температура тела 36,1 °С, пульс 96 в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. ЧДД 36 в 1 мин.

Кожные покровы цианотичные. Патологическая пульсация и набухание шейных вен отсутствовали. Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы без особенностей.

Правая граница относительной сердечной тупости определялась на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя — в третьем межреберье, левая — на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, I тон на верхушке и в точке Боткина ослаблен, протодиастолический ритм «галопа», систолический шум над всеми точками аускультации. Акцент ІІ тона над легочной артерией.

Перкуторно: над легкими ясный легочный тон, аускультативно: над обоими легкими выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы. В конце вдоха (конечно-инспираторный период) в заднебазальных отделах легких выслушивали крепитацию.

Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Край печени по правой срединно-ключичной линии пальпировался по краю реберной дуги, мягкоэластический. Селезенка перкуторно — 12 см.

Периферических отеков не было.

В общем анализе крови: эритроциты 5,28•1012/л, гемоглобин 157 г/л, тромбоциты 397•109/л, лейкоциты 16•109/л (ю. 1%, э. 0%, п. 4%, с. 67%, л. 17%, м. 11%). СОЭ 13 мм/ч.

В крови: билирубин общий 17 мкмоль/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 40 Ед/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 75 Ед/л, креатинфосфокиназа (КФК) 85 Ед/л, общий белок 69 г/л, креатинин 93 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, калий 5,6 ммоль/л, натрий 131 ммоль/л, фибриноген 8,4 г/л, фибриноген В отрицательный, протромбиновый индекс 50%.

В моче: удельная плотность 1019, белок не обнаружен, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На электрокардиограмме (ЭКГ): ЧСС 86 в 1 мин, выраженные диффузные изменения в виде снижения вольтажа зубца R во всех отведениях. Отклонение электрической оси влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки в базальных отделах обоих легких на фоне усиленного легочного рисунка выявлены мелкоочаговые тени, местами сливного характера. Корни легких фиброзно изменены. Контур диафрагмы нечеткий. Границы сердца были расширены за счет увеличения правого желудочка. Тень аорты уплотнена и удлинена.

На эхокардиографии (эхоКГ): аорта уплотнена, диаметр на уровне синусов 3,6 см. Передне-задний размер левого предсердия 2,8 см, толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см, задней стенки левого желудочка 0,9 см. Конечно-диастолический объем левого желудочка 81 мл, фракция выброса левого желудочка 74%. Передне-задний размер правого желудочка 3,1 см. I тип диастолической дисфункции левого желудочка. Умеренная легочная гипертензия (25 мм рт. ст.).

В мокроте: лейкоциты 10–12 в поле зрения, единичные эпителиальные клетки.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлены тяжелые дыхательные нарушения (III степени) по рестриктивному типу (форсированная жизненная емкость легких 24,2%, жизненная емкость легких 24,6%, пиковая объемная скорость выдоха 35,6% от должных величин).

На основании клинических данных и результатов обследования был установлен диагноз:

«Идиопатический фиброзирующий альвеолит, подострое прогрессирующее течение. ДН III ст.».

Был назначен дексаметазон в дозе 16 мг в сутки в/в капельно.

В период с 15 по 19 декабря отмечено кратковременное улучшение общего состояния с уменьшением одышки в покое и снижением ЧДД в покое до 28 в 1 мин.

С 20 декабря выраженность дыхательной недостаточности нарастала, одышка усиливалась, появились эпизоды увеличения ЧДД до 48 в 1 мин, сопровождающиеся сердцебиением (ЧСС 92 в 1 мин) и снижением АД до 80/50 мм рт. ст. Больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для терапевтических больных, где была начата постоянная оксигенотерапия, а также инфузионная терапия реополиглюкином и раствором Рингера в связи с низким центральным венозным давлением (1–6 см вод. ст.) для обеспечения адекватного притока крови к правому желудочку. Благодаря инфузии добутамина в дозе 5 мкг/кг в 1 мин АД удерживали на уровне 90–100/50–60 мм рт. ст. Состояние больного оставалось стабильно тяжелым, сохранялись непродуктивный кашель и выраженная одышка в покое с ЧДД 28 в 1 мин, при прекращении ингаляции кислорода — до 36 в 1 мин.

В связи с неэффективностью терапии глюкокортикоидами в низких дозах консилиум врачей ГВКГ с участием ревматолога принял решение о дополнении лечения циклофосфамидом в дозе 600 мг/сут в/в в течение 3 сут с последующим переходом на поддерживающую дозу. Дозу преднизолона было рекомендовано повысить до 120 мг в сутки под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия (амоксиклав по 1,2 г в/в 3 раза в сутки).

С 28 декабря к симптомам дыхательной недостаточности присоединились симптомы гипоксической энцефалопатии, вероятно, отчасти связанные с недостаточным объемом циркулирующей крови (центральное венозное давление 1–2 см вод. ст.) вследствие перспирационных потерь и относительно большого суточного диуреза (1,5–3 л). Появились возбуждение, агрессивность, больной категорически отказывался от инфузионной терапии и ингаляции кислорода. Сохранялась одышка в покое (ЧДД 26 в 1 мин). АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 76 в 1 мин.

29 декабря в 18.00 у больного развилось психомоторное возбуждение, ЧДД снизилась до 12 в 1 мин, а затем произошла остановка дыхания и потеря сознания. Проведена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких. АД на уровне 90–100/50–60 мм рт. ст. поддерживали постоянной инфузией допамина в дозе 5–8 м/кг в 1 мин. 30 декабря с 1.00 на ЭКГ отмечался идиовентрикулярный ритм, а затем — асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме оказались неэффективными и в 4.00 была констатирована биологическая смерть больного.

Диагноз клинический: «Идиопатический фиброзирующий альвеолит, подострое течение. ДН ІІІ ст., подострое легочное сердце. Гипертоническая болезнь ІІ ст. ИБС: диффузный кардиосклероз. СН I ст., с сохраненной систолической функцией».

Патологоанатомический диагноз: «Идиопатический фиброзирующий альвеолит, стадия пневмофиброза.

Гипертрофия миокарда (масса сердца 490 г, толщина миокарда стенок правого желудочка 0,5 см, левого желудочка сердца 1,5 см).

Двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

ИБС: стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца (более 50%), атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз аорты, почечных артерий, атеросклеротический кардиосклероз».

Особенностью этого случая является быстрое развитие легочной недостаточности (на протяжении 4 мес после манифестации симптомов), что больше характерно для синдрома Хаммена-Рича, однако диагноз ИФА был подтвержден на аутопсии.

Случай 2. Больной В., 74 лет, поступил в общетерапевтическое отделение ГВКГ 11 августа 2006 г. с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (медленной ходьбе), кашель с отхождением небольшого количества слизистой вязкой мокроты, быструю утомляемость.

На протяжении 7 лет периодически отмечал повышение АД, одышку во время физической нагрузки, особенно усилившуюся в течение последнего года. В мае 2006 г. лечился в общетерапевтическом отделении ГВКГ, был выписан с диагнозом «ИБС: диффузный кардиосклероз, персистирующая форма фибрилляции предсердий. СН ІІ А ст. Гипертоническая болезнь ІІ ст.». С этого времени регулярно принимал дигоксин по 0,25 мг и амиодарон по 200 мг/сут.

С 1 августа 2006 г. на фоне повышения температуры тела до 37,5 °С появились быстрая утомляемость и кашель. Амбулаторно принимал азитромицин, температура тела нормализовалась, однако усилилась одышка, в связи с чем пациент вновь обратился в ГВКГ.

Пенсионер Вооруженных Сил, в прошлом — летчик, около 30 лет летал на реактивных самолетах. В 1972 г. перенес операцию на левом коленном суставе. Не курил. Часто болел пневмониями (5 раз за последние 3 года), по поводу которых неоднократно лечился в стационаре. В августе 2002 г. была проведена фибробронхоскопия, показавшая наличие у больного правостороннего базального катарального эндобронхита.

При поступлении состояние средней тяжести.

Рост 170 см, масса тела 72 кг (индекс массы тела — 24,9 кг/м2).

Температура тела 36,7 °С, пульс 86 в 1 мин, аритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. ЧДД 20–24 в 1 мин.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Патологическая пульсация и набухание шейных вен отсутствовали. Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы без особенностей.

Правую границу относительной сердечной тупости определяли по правому краю грудины, верхнюю — в третьем межреберье, левую — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Сердечная деятельность аритмичная (фибрилляция предсердий с ЧСС 86 в 1 мин без дефицита пульса), тоны приглушены, I тон на верхушке и в точке Боткина ослаблен, мягкий короткий систолический шум над верхушкой сердца, акцент ІІ тона над легочной артерией.

Перкуторно: над легкими определяли легочный тон с коробочным оттенком, укороченный ниже середины межлопаточного пространства; аускультативно: в задненижних и боковых отделах обоих легких выслушивали влажные мелкопузырчатые хрипы.

Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Край печени мягкоэластический, пальпировался по краю реберной дуги. Селезенка перкуторно 10 см.

Пастозность обеих стоп.

В общем анализе крови: эритроциты 5,0•1012/л, гемоглобин 142 г/л, тромбоциты 224•109/л, лейкоциты 12,2•109/л (э. 2%, п. 4%, с. 66%, л. 22%, м. 6%). СОЭ 7 мм/ч.

В крови: билирубин общий 5 мкмоль/л, АЛТ 54 Ед/л, АСТ 35 Ед/л, креатинин 83 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.

В моче: удельная плотность 1014, белок не обнаружен, лейкоциты 1–2 в поле зрения, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На ЭКГ при поступлении: фибрилляция предсердий с ЧСС 54–92 в 1 мин. Диффузные изменения миокарда. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

На эхоКГ: аорта уплотнена, диаметр на уровне синусов 3,4 см. Передне-задний размер левого предсердия 4,9 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см, задней стенки левого желудочка 1,25 см. Конечно-диастолический объем левого желудочка 123 мл, фракция выброса левого желудочка 50%. Передне-задний размер правого желудочка — 2,6 см. Признаки легочной гипертензии отсутствовали. Аорта, створки аортального и митрального клапанов утолщены, участки кальциноза колец аортального и митрального клапанов.

В мокроте: лейкоциты 2–3 в поле зрения, плоский эпителий в значительном количестве.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки легочный рисунок диффузно усилен, деформирован за счет венозного застоя и пневмосклероза. Справа над всей легочной поверхностью и слева в нижнем отделе выявлены очаги застойной пневмонической инфильтрации. Границы сердца расширены за счет левого желудочка. Аорта уплотнена.

На основании имеющихся на момент поступления данных был установлен диагноз:

«ИБС: Диффузный кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. СН ІІ А ст. с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Гипертоническая болезнь ІІ ст.

Внегоспитальная двусторонняя пневмония средней степени тяжести. ДН I ст.».

Была назначена терапия, включающая цефтриаксон по 1 г в/м 2 раза, фенспирида гидрохлорид по 80 мг 3 раза, амиодарон 200 мг, дигоксин 0,25 мг, эналаприл 10 мг, фуросемид 20 мг и надропарин кальция 0,3 мл п/к в сутки.

После 7 дней такой терапии состояние больного существенно не изменилось. Сохранялась выраженная одышка при незначительной физической нагрузке (медленной ходьбе по коридору). ЧДД в покое составляла 20–22 в 1 мин и при нагрузке возрастала до 28–30 в 1 мин. Обращало на себя внимание несоответствие выраженности одышки и показателей гемодинамики. Хотя фибрилляция предсердий сохранялась, ЧСС не превышала 80 в 1 мин, дефицит пульса отсутствовал, АД 110–120/70–80 мм рт. ст. По данным эхоКГ в динамике дилатация полостей сердца и легочная гипертензия отсутствовали, фракция выброса левого желудочка составляла 74% при отсутствии нарушений его диастолического наполнения.

При проведении контрольного рентгенологического исследования (21 августа) было выявлено усиление легочного рисунка сетчатой формы ниже I ребра слева и IV ребра справа с мелкоочаговыми участками инфильтрации, что в сочетании с клинической картиной дало основание заподозрить у больного ИФА.

23 августа была проведена компьютерная томография легких, выявлены диффузные ретикулярные изменения обоих легких (больше правого), на фоне которых визуализированы воздушные полости до 40 мм в диаметре в базальных отделах правого легкого.

При исследовании функции внешнего дыхания (23 августа) выявлены рестриктивные нарушения легкой степени (форсированная жизненная емкость легких 65,8%, жизненная емкость легких 71,7% от должных величин). Сатурация кислорода 90%.

В связи с наличием двусторонних ретикулярных изменений легких с рестриктивными нарушениями функции внешнего дыхания был заподозрен ИФА с первично хроническим течением и начата терапия преднизолоном в дозе 40 мг/сут.

С 27 августа больной отмечал улучшение общего состояния, одышка при физической нагрузке и кашель значительно уменшились.

При рентгенологическом исследовании 4 сентября по сравнению с данными предыдущих исследований было отмечено рассасывание участков инфильтрации в средних и прикорневых отделах легких. При этом отчетливо проявилась сотовая крупноячеистая структура легочного рисунка за счет утолщения периацинозных перегородок, что полностью соответствовало рентгенологической картине ИФА (рис. 1).

7 сентября больной был выписан под наблюдение участкового пульмонолога и кардиолога с диагнозом:

«Внегоспитальная пневмония в нижних долях обоих легких, тяжелое течение на фоне ИФА с первично-хроническим течением, ДН I ст.

ИБС: Диффузный кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. СН I ст. с сохраненной систолической функцией».

Было рекомендовано продолжить прием преднизолона в дозе 40 мг, дигоксина — 0,125 мг/сут и варфарина под контролем международного нормализационного отношения или протромбинового индекса.

На момент подачи статьи в печать больной вновь поступил на лечение в общетерапевтическое отделение ГВКГ в связи с нарастанием одышки на фоне постоянного приема 40 мг преднизолона. В динамике — увеличение выраженности рестриктивного типа нарушения функции внешнего дыхания (форсированная жизненная емкость легких снизилась до 55,6%, жизненная емкость легких — до 64,2% от должных величин), сатурация кислорода составляет 89%. При рентгенологическом исследовании сохранилось усиление легочного рисунка сетчатой формы (рис. 2). В связи с недостаточным эффектом монотерапии глюкокортикоидами в соответствии с Международным консенсусом по ИФА больному назначен циклофосфамид в начальной дозе 25 мг.

Особенностью этого случая является развитие ИФА у больного с наличием других причин для одышки (ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий). Однако нормосистолический вариант нарушения ритма, отсутствие дефицита пульса, сохраненная систолическая функция левого желудочка и отсутствие его диастолической дисфункции по данным эхоКГ не позволяли рассматривать их в качестве единственной причины одышки. Диагноз ИФА в данном случае был установлен на основании наличия у больного всех четырех больших и четырех малых критериев этого заболевания ERS/ATS (табл. 3), что делает его обоснованным, несмотря на то, что гистологические методы диагностики в данном случае не применяли. Больной до установления диагноза ИФА принимал амиодарон. Однако связывать развития фиброза легочной ткани с приемом этого препарата не следует в связи с кратковременностью такой терапии (2 мес). Кроме того, согласно данным, приведенным в Международном консенсусе по ИФА ERS/ATS (2000), по данным контролируемых исследований в настоящее время подтверждена связь между риском развития ИФА и приемом лекарственных средств только для препаратов группы антидепрессантов [5].

Литература

1. Авдеева О.Е., Авдеев С.Н. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: современные подходы к диагностике и терапии // Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. – 2002. – № 4.

2. Илькович М.М., Новикова Л.Н., Королева М.Г. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: противоречия в современных представлениях // Пульмонология. – 2003. – № 3. – С. 98–101.

3. Фещенко Ю.И., Гаврисюк В.К., Моногарова Н.Е., Ячник А.И. Идиопатический фиброзирующий альвеолит как одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний // Укр. пульмонол. журн. – 2004. – № 4. – С. 5–11.

4. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 646–664.

5. Hubbard R., Venn A., Smith C. et al. Exposure to commonly prescribed drugs and the etiology of cryptogenic fibrosing alveolitis: a case-control study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. – Vol. 157. – P. 743–747.

6. Katzenstein A. L. A., Myers J. L. Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1998. – N 157. – P.1301–1315.

7. Utz J.P., Ryu J.H., Douglas W.W. et al. High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia // Eur. Respir. J. – 2001. – N 17. – P. 175–179.