— Жанна Ивановна, в разных источниках можно встретить различное толкование самого понятия TORCH-инфекций. Не могли бы Вы дать наиболее точное определение этого понятия?

— TORCH-инфекции — это группа инфекционных заболеваний, которыми ребенок может заразиться как в период беременности, так и во время родов. Раньше этот термин объединял 5 инфекций (по первым буквам латинских названий), передающихся вертикальным путем, опасных для плода: токсоплазмоз (Toxoplasmosis), сифилис (Others), краснуха (Rubella), цитомегаловирусная инфекция (Сytomegalovirus) и герпес (Herpes).

Сейчас это понятие расширено, и в группу Others, помимо сифилиса, включено большое количество различных инфекций, возбудители которых могут проникать через плаценту, поэтому эта группа постоянно пополняется новыми нозологиями. Так, например, даже аскариды в миграционной стадии своего развития могут проникать через плаценту, поэтому даже гельминтозы можно отнести к TORCH-инфекциям.

Другими словами, с точки зрения медицинской терминологии и с учетом постоянного расширения этого понятия уместно использовать словосочетание «перинатальные инфекции». Поэтому практически между терминами «TORCH-инфекции» и «перинатальные инфекции» можно ставить знак равенства.

— Какие факторы влияют на вероятность инфицирования и тяжесть поражения плода?

— Первое — это срок беременности, во время которого мать заразилась инфекцией. Начиная со ІІ триместра у плода формируется собственная иммунная система, поэтому он сам может оказать какое-то противостояние. В І же триместре он абсолютно беззащитен, поэтому могут возникать нарушения, несовместимые с жизнью. Чаще всего перинатальные инфекции приводят к поражениям центральной нервной системы плода, в том числе глухоте, слепоте, а также могут проявляться мертворождением и выкидышем. Нет таких инфекций, которые были бы абсолютно безопасны в І триместре беременности. Однако если грипп или парагрипп крайне редко приводят к поражениям плода, то упомянутые нами 5 инфекций, объединенные в TORCH-комплекс, — значительно чаще.

Второе — это иммунный статус женщины. Для токсоплазмоза и герпеса, характеризующихся хроническим течением, нормальный иммунитет является залогом того, что при рецидивах заболевания в период беременности вероятность инфицирования плода весьма невелика. У женщин с иммунодефицитом такая вероятность увеличивается.

Если женщина переболела краснухой до беременности, вероятность заболеть повторно практически равна нулю. Не следует бояться серопозитивности. Опасна серонегативность как показатель того, что женщина и плод абсолютно не защищены.

У нас же все поставлено «с ног на голову». Очень часто бывает, что серопозитивных женщин включают в группу риска, их начинают активно лечить, а в случае возникновения проблем списывают на якобы существующее заболевание. На самом же деле причина может заключаться в жесткой и токсичной терапии, которую проводят женщине.

Кроме того, пациенткам, которым проводят серологическое обследование, не всегда объясняют, какие обнаружены антитела — G или М. Если G — то бояться нечего, это самый благоприятный вариант. Если М — нужна настороженность. Но даже обнаружение М-антител — не всегда признак активной инфекции, потому что у беременных особенно высока частота ложноположительных результатов. Необходимы повторные исследования G- и М-антител в динамике, обычно через 10–14 дней, причем в одной и той же лаборатории, а также на иной тест-системе в другой лаборатории. И только после повторного исследования в двух лабораториях, оценив динамику антител (в одной лаборатории) и сопоставимость данных, полученных из двух лабораторий необходимо выбирать дальнейшую тактику ведения пациентки.

Нередко встречаются и вовсе абсурдные ситуации, когда по назначению врача делается анализ только на наличие G- или М-антител! Вы знаете, сколько мне приходилось видеть женских слез, когда женщина приходит на консультацию и говорит:

— «Мне сказали сделать аборт, потому что у меня обнаружили антитела против токсоплазмы и сказали, что родится ребенок-урод».

— «А какие антитела?»

— «Мне не сказали».

Оказалось, что это антитела класса G! А представьте, если это долгожданная беременность, которая может оказаться первой и последней! Из-за страха перед врожденным токсоплазмозом семья могла быть обречена на бесплодие.

У нас, в отличие от цивилизованных стран, не налажен должный контроль за женщинами детородного возраста. (Я позволила себе такое сравнение, потому что в плане отношения к медицине я нашу страну цивилизованной назвать не могу.)

В развитых странах планируют рождаемость, и женщины консультируются до зачатия, а не после. Проводятся анализы, в соответствии с результатами которых дается оценка степени риска: против каких возбудителей есть антитела, против каких — можно сделать прививку, при каких симптомах следует обратиться к врачу, потому что вакцинация невозможна, а антитела отсутствуют. И так далее. Женщины ощущают внимание к своему здоровью.

Безусловно, проблемой врожденной патологии в Украине занимаются, однако акцент делается на врожденных дефектах развития генетического генеза. Однако они встречаются очень редко — 1 случай на 1000, или на 6000 родов, а иногда и реже.

— Можете ли Вы привести статистические данные относительно распространенности TORCH-инфекций в Украине?

— Статистических данных мало, и они настолько разноречивы, что их трудно интерпретировать. Статистика, вернее ее отсутствие — это еще одна часть проблемы. Например, в России ежегодно регистрируется от 300 до 500 случаев синдрома врожденной краснухи, в Украине же за последние 5 лет не зарегистрировано ни одного.

Кроме того, имеющиеся случаи изящно переводят в другие, самые различные заболевания, поскольку регистрация заболеваний носит синдромальный характер, не соответствующий нозологическим формам.

Инфекционное заболевание в качестве причины смерти называют только тогда, когда его уже нельзя не назвать, например, если ребенок родился с признаками врожденного сифилиса. В подавляющем большинстве случаев инфекции «скрываются» под иными нозологическими формами.

Обратите внимание: пневмонии, врожденные аномалии, болезни нервной системы — не это ли последствия перинатальных инфекций?

Приведенные мною статические данные по России также нуждаются в комментариях. 300–500 случаев зарегистрированной врожденной краснухи — это только количество заявленных случаев. Но дело в том, что краснуха относится к числу заболеваний, которые протекают очень легко. Поэтому без проведения грамотной медицинской пропаганды большинство женщин просто не обратят на нее внимания. Ну, подумаешь, у женщины насморк, температура тела 37,2 °С, появилась сыпь, аллергия или реакция на медикаменты. Посмотрела рекламу препарата, который помогает от всего на свете, попринимала, покапала, и все прошло за два дня. А чем это может закончиться — никто не думает.

Яркой иллюстрацией нашей статистики является такой пример. Несколько лет назад мы получили сравнительный отчет о заболеваемости сальмонеллезом в крупных городах СНГ. Оказалось, что в Киеве заболеваемость сальмонеллезом была в 5 раз ниже, чем в Москве, и в 7 раз ниже, чем в Санкт-Петербурге. В то же время она была такой же низкой, как в Ашхабаде! Из этого вы сами можете сделать выводы, что «такое» наша статистика.

— Жанна Ивановна, может ли повлиять на ситуацию создание единого для практического врача алгоритма диагностики и лечения, основанного на учете результатов серологических исследований?

— Безусловно, это сделать можно и нужно. Но это не может быть абсолютна единая и простая схема, потому что в каждом конкретном случае существует множество нюансов, которые необходимо учитывать. Кроме того, не может быть единой схемы для всех врачей, потому что каждый специалист соприкасается с инфекциями с разных позиций. TORCH-инфекции — это область, в которой тактику должны разрабатывать, прежде всего совместно акушеры-гинекологи и инфекционисты.

Первым шагом может быть создание памятки для семейных врачей, участковых терапевтов и педиатров, содержащей простейшие действия, которые могли бы реально повлиять на ситуацию. Например, если педиатр на вызове устанавливает диагноз «краснуха», то необходимо поинтересоваться, не беременна ли мама ребенка в данный момент, рассказать, что инфекция опасна для плода, и посоветовать сдать анализы. Такие простейшие действия позволят сдвинуть проблему TORCH-инфекций с мертвой точки.

Вторым шагом могли бы стать циклы лекций по инфекционным болезням, адаптированные для врачей разных специальностей, в рамках системы повышения квалификации медицинских работников. Мы неоднократно предлагали проводить такие циклы, но почему-то считают, что в этом нет необходимости.

Наиболее эффективное организационное мероприятие состоит в том, чтобы решать проблему TORCH-инфекций в рамках создания специализированного центра по планированию беременности, в котором должен работать специалист по перинатальным инфекциям и должна быть соответствующая диагностическая база. Этот специалист по перинатальным инфекциям должен иметь очень высокую квалификацию. Поскольку, во-первых, он работает на стыке двух специальностей, а во-вторых, на нем лежит огромная ответственность, связанная с жизнью и здоровьем ребенка, а также с будущим супружеской пары, если необходимо принимать решение о сохранении или прерывании беременности.

Кроме того, в рамках специализированного центра должны быть все условия для создания адекватной статистической базы, которая позволит сформировать представление о реальной ситуации в отношении перинатальных инфекций.

О том, что инфекционные заболевания требуют пристального внимания, свидетельствует тот факт, что в этом году на саммите «Большой восьмерки» в Санкт-Петербурге одной из обсуждавшихся проблем была проблема усиления контроля над инфекционными заболеваниями. Инфекции наступают, и если не усилить борьбу с ними, то они просто отбросят нашу цивилизацию назад, поскольку культурные, торговые, политические контакты между государствами резко страдают на фоне невнимания к ним.

— Существует ли нормативная база, стандарты ведения беременных и женщин, планирующих беременность, касающиеся TORCH-инфекций?

— С регламентирующей базой в отношении инфекционных заболеваний ситуация весьма непростая. Так, уже больше 5 лет в МЗ лежит наш проект приказа по дифтерии и вирусному гепатиту, основанный на рекомендациях ВОЗ. Но, во-первых, они требуют определенных затрат, а во-вторых, однозначно испортят статистику, потому что мы предлагаем использовать подходы к диагностике, рекомендуемые ВОЗ, а не те, которые существовали у нас 30 лет назад.

Дело в том, что уровень инфекционной заболеваемости — это показатель экономического, социального и, если хотите, политического здоровья общества. И до тех пор, пока проблема перинатальной патологии не будет возведена в ранг большой политики, она не будет решена. Вследствие этого существует негласная практика: лучше аборт и нет проблем. Врачи боятся и будут бояться до тех пор, пока несут ответственность не за качество диагностики перинатальных инфекций, а за «правильные» цифры статистических показателей, которые не должны выходить за определенные рамки.

Поэтому, проблема инфекций — это политика! И пока они будут столь тесно связаны, решить ее будет сложно. Причем решение проблемы TORCH-инфекций должно начинаться с ее признания на высшем уровне.

Сейчас очень много говорят о создании больниц будущего высочайшего класса для тяжело больных детей к 2010 году. Так может лучше, уже сейчас, в 2007 году, позаботиться о здоровье мам, чтобы таких детей было меньше?

Беседовал Михаил Соенко