Первые симптомы заболевания появились осенью 1995 г., когда стали беспокоить общая слабость, ноющая боль в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающаяся в ночное время, а также субфебрильная температура тела. Однако основной жалобой в это время были запоры, требовавшие постоянного приема слабительных, в связи с чем в ноябре-декабре 1995 г. находился на стационарном лечении в проктологическом отделении Черкасской областной больницы с диагнозом «синдром раздраженной толстой кишки, хронические запоры, гипомоторный синдром». В течение следующих месяцев продолжали беспокоить запоры, усилилась боль в суставах и появилась слабость в мышцах.

Во время опроса больной отмечал неудовлетворительное самочувствие, снижение трудоспособности, эпизоды немотивированной субфебрильной температуры тела. За год похудел на 15 кг.

На боль в сердце не жаловался, однако в последнее время стал отмечать повышение артериального давления до 140–150/80–90 мм рт. ст., перебои в работе сердца после эмоциональных нагрузок или приема пищи, одышку при физической нагрузке.

На протяжении года периодически беспокоили тошнота, отрыжка тухлым, преимущественно после употребления в пищу копченых продуктов. Предъявлял жалобы на снижение аппетита, жажду (количество выпиваемой в сутки жидкости достигло 6 л). Склонность к запорам отмечал на протяжении 10–12 лет (стул 1 раз в 3–4 дня), в течение последнего года дефекация происходила только после приема слабительных.

Боль в поясничной области и дизурические явления не беспокоили. На протяжении последних 4–6 мес появилась никтурия (2–3 мочеиспускания за ночь).

На протяжении года нарастала боль в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, плоских костях (грудине, костях таза), которая усиливалась после физических нагрузок и в ночное время. Движения в суставах ограничены в связи с болью. Отмечал припухлость кистей и стоп без изменения окраски кожи над ними.

В семилетнем возрасте перенес закрытую черепно-мозговую травму.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Пониженного питания (рост 175 см, масса тела 65 кг, индекс массы тела 21,2 кг/м2). Кожные покровы бледные, с серым оттенком, кожа сухая, тургор снижен.

Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфатические узлы без пальпаторных особенностей.

Температура тела 36,8 °С, пульс 80 в 1 мин, ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст. на обеих руках, частота дыхательных движений 18 в 1 мин.

Границы сердечной тупости: правая — на 0,5 см от правого края грудины, верхняя — III межреберье, левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца значительно приглушены. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. Над верхушкой сердца и в точке Боткина выслушивался мягкий короткий систолический шум.

Над легкими определялся ясный легочный тон, при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание.

Язык сухой, обложен белым налетом, больше у корня. Живот участвовал в дыхании, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Плотный чувствительный край печени определялся по краю правой реберной дуги. Селезенка перкуторно — 10 см, нижний полюс пальпации не доступен. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась.

Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки отсутствовали. При ходьбе хромал на правую ногу. Суставы кистей и стоп припухшие, кожа над ними не изменена, объем движений в правом голеностопном суставе ограничен из-за боли. Болезненность и деформация костей при пальпации не выявлены.

В общем анализе крови: лейкоциты 11,5×109/л (п–4%, с–49%, л–33%, м–14%), эритроциты 5,0×1012/л, гемоглобин 134 г/л. СОЭ 31 мм/ч.

В крови: билирубин общий 12 мкмоль/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 12 Ед/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 16 Ед/л, щелочная фосфатаза 555 Е/л, общий белок 93,6 г/л, общий холестерин 3,9 ммоль/л, мочевина 6,4 ммол/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, кальций 3,9 ммоль/л, фосфор 0,78 ммоль/л. Реакция с ревматоидным антигеном отрицательная, антитела к ВИЧ по данным иммуноферментного анализа не выявлены. Реакция Вассермана отрицательная.

В моче: удельная плотность 1008, белок 0,066 г/л, лейкоциты 0–3 в поле зрения, эритроциты 0–1 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты в незначительном количестве.

На ЭКГ: ритм синусовый правильный с частотой сердечных сокращений 76 в 1 мин, электрическая ось сердца не отклонена.

Результаты проведенного в первые сутки обследования показали наличие у больного выраженного повышения уровня свободного кальция в сыворотке крови до 3,9 ммоль/л, умеренное снижение уровня фосфора (до 0,78 ммоль/л при нормальном его значении 0,79–1,98 ммоль/л), повышение уровня щелочной фосфатазы до 555 Е/л (нормальные значения 38–126 Е/л) в сочетании с болью в суставах и костях. В связи с этим диагностический поиск в первую очередь был направлен на дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с гиперкальциемией.

Наиболее частые причины гиперкальциемии отражает мнемоника VITAMINS TRAP (табл. 1), а основными механизмами ее развития являются повышенная костная резорбция, повышенная почечная реабсорбция или сниженная секреция, повышенное всасывание кальция в кишечнике. В ряде случаев механизм повышения уровня кальция в сыворотке крови остается неясным (табл. 2).

Нарушенный обмен кальция в сочетании с болью в костях и суставах дал основание предположить в качестве механизма гиперкальциемии в данном случае повышенную костную резорбцию, на выявление которой и был направлен дальнейший диагностический поиск.

Во время рентгенографического исследования костно-деструктивных и травматических изменений свода черепа не выявлено. Турецкое седло обычной формы с ровным контуром.

При исследовании тазобедренных суставов костно-деструктивных и травматических изменений не обнаружено.

В III фаланге II пальца правой кисти в области проксимального метаэпифиза до половины длины и в ІІІ фаланге ІІ пальца левой кисти в области дистального метаэпифиза до половины длины определены кистообразная крупнотрабекулярная перестройка костной ткани, истончение кортикального слоя в области поражения без вздутия костей.

На компьютерной томографии срединные структуры мозга не смещены, желудочки не расширены, без деформации. Ткань мозга без видимых патологических изменений. Воздушность левой верхнечелюстной пазухи, лобных пазух, клеток решетчатого синуса и основных пазух обычная. Справа в зоне альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи с переходом на клиновидную бухту обнаружено мягкотканное образование неоднородной структуры. Костная стенка в зоне альвеолярной бухты разрушена. Крылонебная ямка справа выполнена мягкотканным компонентом, выступающим в носоглотку по правому контуру. Слабо выраженный остеопороз костей свода черепа.

Очаговые и инфильтративные изменения в легких отсутствовали. Жидкость в плевральной полости не выявлена. Пристеночная плевра не изменена. Справа в верхнем отделе заднего средостения позади трахеи обнаружено овальное образование 25×24×23 мм с неровными контурами, оттесняющее пищевод влево, сверху близко прилегающее в нижнему полюсу правой доли щитовидной железы. Лимфатические узлы средостения не увеличены.

Печень обычных размеров, с четкими контурами. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь сокращен. Поджелудочная железа, селезенка не изменены.

Почки расположены типично, обычных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, содержала мелкие конкременты. Паренхима почек несколько уплотнена. Зона паранефрия и надпочечники не изменены. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Лимфатические узлы брюшной и забрюшинной локализации не увеличены.

При проведении компьютерной томографии выявлены изменения структуры тел позвонков L2–5 с участками деструкции диаметром от 2 до 40 мм. Очаги деструкции обнаружены также в шейке и вертелах правого бедра.

При ультразвуковом исследовании ниже правой доли щитовидной железы и позади нее визуализирована структура размером 30×25 мм с четкими очертаниями и капсулой. При глотательных движениях ткань щитовидной железы смещалась относительно описанного образования. При цветном картировании внутри образования выявлена самостоятельная сосудистая сеть. Латеральнее узла визуализирован лимфатический узел размером до 15 мм. Внутреннее строение образования неоднородное, подвижность его при глотательных движениях ограничена. Сама щитовидная железа не увеличена (правая доля 40×20×18 мм, левая доля 38×18×16 мм, структура обеих долей однородная).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены мелкие конкременты в чашечно-лоханочной системе обеих почек. Правая почка обычных размеров и положения, слой паренхимы 19 мм, в нижней чашке 2 конкремента плоской формы размерами 3х8 мм, в средней чашке конкремент 3 мм. Левая почка обычных размеров и положения. В нижней чашке конкремент размером 11×5 мм, в других отделах множественные круглые песчинки размером до 3 мм.

Полученные данные, свидетельствующие о наличии у больного распространенного остеопороза, кистозной перестройки костной ткани и множественных конкрементов в почках, подтвердили предположение о повышенной костной резорбции как причины гиперкальциемии. Выявленное по данным компьютерной томографии и ультразвукового исследования образование, расположенное позади правой доли щитовидной железы, дало основание предположить развитие у больного аденомы паращитовидной железы и обусловленного ею гиперпаратиреоза, наличие которого было подтверждено лабораторно (уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови 27 октября превышал норму в 31 раз и составил 1922 пг/мл). Нельзя было также исключить и более редкую причину гиперпаратиреоза — карциному паращитовидной железы.

Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз (табл. 3).

Клинические проявления гиперпаратиреоза зависят от концентрации кальция в сыворотке крови (табл. 4). Заболевание чаще протекает с бессимптомным и незначительным повышением уровня кальция в крови. Уровень кальция, превышающий 2,75–3 ммоль/л, характеризуется нарушениями со стороны центральной нервной системы и пищеварительного тракта. При его содержании в крови более 3,5 ммоль/л может развиться гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болью в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 °С и нарушением сознания.

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия впервые была описана немецкими врачами G. Engel в 1864 г и F. D.Recklinghausen в 1891 г., в связи с чем в отечественной литературе часто используют термин «болезнь фон Реклингхаузена» или «болезнь Энгеля-фон Реклингхаузена».

М. К. Климова (1970) выделила три типа структурных изменений при первичной гиперпаратиреоидной остеодистрофии: остеопоротический, кистозный и смешанный. В начальной стадии заболевания выявляют кистозные изменения и остеопороз в отдельных костях. Для стадии выраженных клинических проявлений, кроме распространенного остеопороза и множественных кистозных очагов, характерны симптомы, свидетельствующие о поражении других органов: почек, печени, мышц, поджелудочной железы и др.

Единственным радикальным и эффективным методом лечения гиперпаратиреоза является хирургическое вмешательство. В большинстве случаев удаляют три железы и часть четвертой паращитовидной железы.

29 октября больной был переведен для дальнейшего лечения в Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины. Диагноз: болезнь Энгеля-фон Реклингхаузена.

Повторно больной Р. был госпитализирован в клинику общей терапии ГВКГ 3 июля 2006 г. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, боль и припухлость суставов кистей, уменьшение массы тела, склонность к запорам.

Из анамнеза известно, что после установления в 1996 г. в ГВКГ диагноза болезни Реклингхаузена, в Украинском научно-практическом центре эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины было проведено удаление опухоли паращитовидной железы (гистологически — карцинома) и выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. В 2000 г. оперирован повторно в связи с рецидивом опухоли (тиреоидэктомия, резекция тимуса). В послеоперационный период получал комбинированную терапию (7 курсов полихимиотерапии и лучевую терапию) и заместительную терапию L-тироксином в дозе 150 мг/сут.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Нормального питания (рост 173 см, масса тела 78 кг, индекс массы тела 26 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые.

Кисти пастозные, деформация правой кисти в области пястных костей III и IV пальцев, кожа над суставами кистей не изменена (рис. 1).

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Температура тела 36,9 °С, пульс 68 в 1 мин, ритмичный, АД 160/100 мм рт. ст. на обеих руках, частота дыхательных движений 18 в 1 мин.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — в ІІІ межреберье, левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца значительно приглушены. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. На верхушке сердца и в точке Боткина выслушивался мягкий короткий систолический шум.

Над легкими определялся ясный легочный тон, при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание.

Язык сухой, обложен белым налетом, больше у корня. Живот участвовал в дыхании, при пальпации безболезненный. Отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Чувствительный при пальпации край печени определялся по краю правой реберной дуги. Селезенка перкуторно — 10 см. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: лейкоциты 3,5×109/л (п–4%, с–69%, л–22%, м–5%), эритроциты 2,5×1012/л, гемоглобин 75 г/л, тромбоциты 219×109/л. СОЭ 35 мм/ч.

В крови: билирубин общий 13 мкмоль/л, АЛТ 22 Ед/л, АСТ 27 Ед/л, креатинфосфокиназа 124 Е/л, общий белок 71,1 г/л, общий холестерин 3,9 ммоль/л, креатинин 205 мкмоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, железо 9,3 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, кальций 3,0 ммоль/л, фосфор 0,6 ммоль/л.

Тиреотропный гормон 0,04 МЕ/л (нормальные значения 0,465–4,68 МЕ/л), тироксин свободный 1,03 нг/дл (нормальные значения 0,78–2,19 нг/дл), паратиреоидный гормон 1752,313 пг/мл (нормальный уровень 16–62 пг/мл)

В моче: удельная плотность 1010, белок 0,033 г/л, лейкоциты 10 000 в 1 мл, эритроциты 1250 в 1 мл, кристаллы мочевой кислоты в незначительном количестве.

На ЭКГ: ритм синусовый правильный с частотой сердечных сокращений 76 в 1 мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Электрическая ось сердца отклонена влево. Диффузные изменения миокарда, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка сердца.

При ультразвуковом исследовании щитовидная железа не визуализировалась. В области проекции правой доли определен участок ткани значительно сниженной эхогенности размерами 9×14×7 мм, неоднородной эхоструктуры за счет мелких гиперэхогенных включений. Регионарные лимфатические узлы не выявлены.

При рентгенологическом исследовании легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Выявлено вздутие V ребра на протяжении 3 см по передней подмышечной линии слева. Структура ребра на этом участке ячеистая, пристеночная плевра на этом уровне утолщена. Умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка сердца. Аорта уплотнена.

По данным компьютерной томографии внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, уплотнены, некоторые из них частично обызвествлены.

На рентгенограмме всех отделов позвоночника обнаружен диффузный остеопороз.

На рентгенограмме правой кисти отмечен диффузный пятнистый остеопороз. В области основания основной фаланги 2-го пальца определено кистоподобное просветление. Пястные кости III-IV пальцев вздуты, структура их представлена крупными кистовидными просветлениями, корковый слой истончен (рис.2).

Данные обследования больного дали основание установить диагноз: «Рак паращитовидной железы (болезнь Энгеля-фон Реклингхаузена), рецидив. Состояние после удаления опухоли правой нижней паращитовидной железы, субтотальная резекция щитовидной железы (1996 г.), тиреоидэктомия, резекция тимуса, полихимиотерапия, лучевая терапия (2000 г.). Клинический гиперпаратиреоз.

Мочекаменная болезнь. Хронический вторичный пиелонефрит. ХПН I стадии.»

Больной был выписан из отделения под наблюдение онколога и эндокринолога по месту жительства. Было рекомендовано оперативное лечение по поводу рецидива карциномы паращитовидной железы.

Прогноз при гиперпаратиреоидной остеодистрофии, обусловленной аденомой паращитовидной железы, при своевременном хирургическом лечении благоприятный. У пациентов старше 50 лет, уровень кальция в сыворотке крови у которых не превышает 2,9 ммоль/л, без клинических симптомов и признаков поражения костей и почек, заболевание зачастую протекает стабильно, без признаков прогрессирования. В этих случаях показано медицинское наблюдение. Особенностью данного случая является развитие гиперпаратиреоидной остеодистрофии на фоне карциномы, а не аденомы паращитовидной железы, что обусловило рецидивирование как опухоли, так и симптомов гиперпаратиреоза.