Рекомендации, содержащиеся в руководстве, указаны (латинскими буквами жирным шрифтом) в соответствии с классификацией доказательств (от А до Х), определяющей характер данных, использованных в пользу рекомендации.

Шкала оценки качества доказательств:

A — рандомизированное контролируемое испытание (большая выборка)

B — рандомизированное контролируемое испытание (малая выборка)

C — проспективное испытание или большое исследование серий случаев

D — ретроспективный анализ

E — мнение или консенсус экспертов

F — базовые лабораторные исследования

S — обзорная статья

M — метаанализ или систематический обзор

Q — анализ решений

L — юридическое требование

O — другие доказательства

X — отсутствие доказательств

Основные рекомендации

Обследование и диагностика

Общие положения

Цель начального клинического обследования — решить, указывают ли данные анамнеза и физикального обследования ребенка на внебольничную пневмонию (ВБП).

Клиническое обследование

1. Рекомендуется при первичном заполнении истории болезни указывать:

• возраст ребенка (Juven et al., 2000 [C]);

• время года (Kim et al., 1996 [C]);

• микроорганизмы, в настоящее время циркулирующие среди населения (консенсус местных экспертов [E]);

• статус вакцинации, особенно вакцинами против Streptococcus pneumoniae и вируса гриппа, если ребенку эти вакцины показаны (Lucero et al., 2004 [M]; Harper et al., 2005 [S]);

• контакт с больными туберкулезом, в том числе поездки ребенка или членов семьи в районы, в которых распространено это заболевание (консенсус местных экспертов [E]).

2. Рекомендуется физикальное обследование первоначально проводить для выявления признаков респираторного заболевания и лихорадки (консенсус местных экспертов [E]).

Примечание 1. Частоту дыхания лучше всего определять в течение 60 сек, а при его неравномерности следует провести повторное определение. Особенности и частота дыхания у детей часто зависят от поведенческих и физиологических факторов (Taylor et al., 1995 [C]; Singhi et al., 1994 [C]; Morley et al., 1990 [C]; Zukin et al., 1986 [C]; Leventhal, 1982 [C]; Berman, Simoes, Lanata, 1991 [S,E]) (см. таблицу).

Примечание 2. Любой клинический признак в отдельности не позволяет установить, есть ли у ребенка пневмония; большее прогностическое значение имеет совокупность клинических данных (Margolis, Gadomski, 1998 [M]).

Примечание 3. Лучшими показателями при обследовании на пневмонию каждого ребенка младше 5 лет являются:

• гиперемия слизистой носа (возраст <12 мес);

• насыщение крови кислородом менее 94%;

• тахипноэ;

• втяжение межреберных промежутков (Mahabee-Gittens et al., 2005 [C]; Redd et al., 1994 [C]; Harari et al., 1991 [C]).

Лучший отрицательный прогностический результат получают при отсутствии:

• частого дыхания в отдельности или

• всех остальных признаков респираторного заболевания (Margolis, Gadomski, 1998 [M]).

3. Рекомендуется оценивать тяжесть пневмонии на основании всех клинических проявлений и поведения ребенка, включая определение степени его активности и готовности к кормлению. Втяжение межреберных промежутков и наличие других признаков увеличения нагрузки при акте дыхания повышают вероятность более тяжелых форм пневмонии (World Health Organization 1999 [E]).

4. Рекомендуется при обследовании детей учитывать, что у небольшого процента пациентов младше 5 лет пневмония может развиваться без признаков респираторного заболевания (Bachur, Perry, & Harper, 1999 [D]). При остром и лихорадочном состоянии у ребенка пневмония также может проявляться болью в области живота или лихорадкой неясного генеза (Ravichandran, Burge, 1996 [D]; Jona, Belin, 1976 [D]; консенсус местных экспертов [E]).

Рентгенологическое исследование

5. Рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки детям с клиническими признаками пневмонии в следующих случаях:

• клинические данные не позволяют сделать однозначный вывод;

• имеется подозрение на осложнение, например на наличие плеврального выпота или

• пневмония характеризуется затяжным течением и устойчива к применению противомикробных препаратов (Swingler, Hussey, Zwarenstein, 1998 [A]; Alario et al., 1987 [C]; Bachur, Perry, Harper, 1999 [D]).

Примечание 1. В большинстве исследований, посвященных пневмонии, для включения пациентов в испытание требовался положительный результат рентгенографии грудной клетки (Margolis, Gadomski, 1998 [M]; Redd et al., 1994 [C]). В связи с таким ограничением трудно оценить степень, в которой действительно необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в диагностике пневмонии в клинических условиях.

Примечание 2. Установлено, что выполнение рентгенографии грудной клетки не всегда влияло на принятие решений о ведении пациентов с пневмонией и улучшение результатов лечения (Swingler, Hussey, Zwarenstein, 1998 [A]).

Примечание 3. Доказано, что рентгенография грудной клетки не позволяет отличить вирусную пневмонию от ее форм другой этиологии (Virkki et al., 2002 [C]; Korppi et al., 1993 [C]; Alario et al., 1987 [C]; Bettenay, de Campo, McCrossin, 1988 [D]).

Примечание 4. Очевидно, ощущение врачом необходимости в проведении рентгенографии грудной клетки обратно пропорционально степени опытности врача в диагностировании и лечении ВБП (Margolis, Gadomski, 1998 [M]; консенсус местных экспертов [E]).

6. Рекомендуется рассматривать вопрос о целесообразности рентгенографии грудной клетки у детей младше 5 лет, у которых высокая температура и лейкоцитоз неясной этиологии (Bachur, Perry, Harper, 1999 [D]).

Лабораторные исследования

7. Рекомендуется рассматривать вопрос об анализе крови с подсчетом общего числа лейкоцитов в крови и определением лейкоцитарной формулы только в случае необходимости получения дополнительной информации при решении вопроса о целесообразности применения антибиотиков (Korppi, 2004 [C]; Toikka et al., 2000 [C]; Bachur, Perry, Harper, 1999 [D]).

Примечание. Вероятность бактериальной этиологии ВБП обычно повышается при количестве лейкоцитов >15 000/мм3 (особенно >20 000/мм3), которое сопровождается повышением температуры >39 °С (Shuttleworth, Charney, 1971 [C]; Bachur, Perry, Harper, 1999 [D]), но такая взаимосвязь установлена не во всех исследованиях (Wubbel et al., 1999 [A]; Ruuskanen, Mertsola, 1999 [S,E]).

8. Не рекомендуются рутинное проведение бактериологического исследования крови (Claesson et al., 1989 [C]; Hickey, Bowman, Smith, 1996 [D]).

Примечание 1. При диагностировании пневмонии в амбулаторных условиях вероятность положительной гемокультуры — менее 2,7% (Hickey, Bowman, Smith, 1996 [D]).

Примечание 2. Проведение бактериологического исследования крови может быть полезным для пациентов с более тяжелыми, резистентными или другими редкими формами пневмонии. Однако эффективность исследования снижается, если перед взятием крови на гемокультуру применялись антибиотики (Kuppermann et al., 1997 [C]; консенсус местных экспертов [E]).

9. Не рекомендуется определение С-реактивного белка (ЦРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и проведение других определений реактантов острой фазы, поскольку такие исследования недостаточно специфичны (Korppi, 2004 [C]; Korppi, Remes, Heiskanen-Kosma, 2003 [C]; Virkki et al., 2002 [C]; Heiskanen-Kosma, Korppi, 2000 [C]; Toikka et al., 2000 [C]; Korppi, Heiskanen-Kosma, Leinonen, 1997 [C]; Ruuskanen, Mertsola, 1999 [S,E]).

10. Не рекомендуется рутинное проведение культуральных исследований, экспресс-методов определения вирусов или серологических исследований на наличие специфических патогенов, поскольку результаты, особенно не получаемые немедленно, как правило, не влияют на принятие решений о тактике начальной терапии (Honda et al., 2000 [D]; Skerrett, 1999 [S;E]; Bartlett et al., 1998 [S, E]).

11. Рекомендуется проводить туберкулинодиагностику с использованием препарата туберкулина ППД-Л и другие кожные пробы у детей с наличием в анамнезе контакта с больным туберкулезом, в том числе при поездках ребенка или членов семьи в районы распространения заболевания (Alves dos Santos et al., 2004 [D]; консенсус местных экспертов [E]).

12. Рекомендуется окрашивание мокроты по Граму и культуральное исследование высококачественных образцов у детей с более тяжелыми формами пневмонии (Skerrett, 1999 [S,E]; консенсус местных экспертов [E]).

Примечание. Высококачественными обычно считаются образцы мокроты, в которых менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при малом увеличении (Skerrett, 1999 [S,E]).

13. У детей с плевритом перед назначением антибиотиков рекомендуется рассмотреть вопрос о культуральном исследовании плевральной жидкости (Skerrett, 1999 [S,E]; консенсус местных экспертов [E]). См. раздел «Консультации и направление к специалистам».

14. При неоднозначности данных анамнеза, физикальных, рентгенологических или лабораторных исследований рекомендуется проведение дополнительных тестов для оценки возможности наличия другого заболевания и выявления сопутствующей патологии, например, попадания в дыхательные пути инородных тел или иммунодефицита (консенсус местных экспертов [E]).

Ведение пациентов

Общие положения

Отмечается значительное взаимное наложение клинической симптоматики пневмоний различного происхождения, что очень затрудняет выявление этиологического фактора на основании клинической картины и результатов рентгенологических и лабораторных исследований. Выбор антибиотика в лечении больных ВБП обычно основывается на возрасте пациента и степени тяжести заболевания.

Медикаментозная терапия у детей в возрасте от 60 дней до 5 лет

15. При вероятности бактериальной этиологии ВБП у детей в возрасте 60 дней–5 лет рекомендуется применение высоких доз амоксициллина (80–90 мг/кг/сут) в течение 7–10 дней. Такое лечение эффективно при S. pneumoniae — наиболее распространенном возбудителе ВБП у детей этого возрастного диапазона (Aurangzeb, Hameed, 2003 [A]; Bartlett, Mundy, 1995 [S,E]; консенсус местных экспертов [E]).

Примечание 1. Имеются сообщения о следующих типах резистентности:

• в США от 16,7 до 35% штаммов S. рneumoniae, выделенных от пациентов (всех возрастных групп) с внебольничными инфекциями дыхательных путей были резистентны к пенициллинам (Gordon, Biedenbach, Jones, 2003 [C]);

• 26% штаммов S. рneumoniae, выделенных при культивировании образцов крови/спинномозговой жидкости (СМЖ) в CCHMC (Медицинский центр Детской больницы Цинцинатти — Cincinnati Children’s Hospital Medical Center) в 2004 г., были резистентны к пенициллину (CCHMC, 2004 [O]);

• в США не менее 15% штаммов S. рneumoniae резистентны к макролидам (Hyde et al., 2001 [O]);

• микроорганизмы, резистентные к пенициллину, часто устойчивы к действию эритромицина. Резистентность к эритромицину обычно предполагает наличие резистентности ко всем макролидам (Doern et al., 1996 [C]; Campbell, Silberman,1998 [S]).

Примечание 2. Была продемонстрирована эффективность высоких доз амоксициллина при остром среднем отите, и полагают, что применение этого антибиотика как варианта лечения при других инфекциях является обоснованным (Piglansky et al., 2003 [C]; Jadavji et al., 1997 [S,E]; консенсус местных экспертов [E]). Резистентность S. pneumoniae к пенициллинам (включая амоксициллин) опосредуется путем изменений пенициллин связывающих белков. Амоксициллин в высоких дозах приводит к насыщению пенициллин связывающих белков, поэтому применение данного антибиотика считается обоснованным (Pallares et al., 1995 [C]).

Примечание 3. При наличии у детей аллергии к пенициллину можно рассмотреть вопрос о назначении макролидов или цефалоспоринов (Dudas et al., 2000 [C]; Klein, 1997 [S,E]; консенсус местных экспертов [E]). При намерении назначить антибиотик другого класса см. раздел «Консультации и направление к специалистам».

Примечание 4. Поскольку Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae являются менее распространенными возбудителями ВБП у детей младше 5 лет, то макролиды не рассматриваются в качестве препаратов первого ряда (Esposito et al., 2002 [C]). Макролидный антибиотик можно присоединить к терапии амоксициллином через 24–48 ч последующего наблюдения в случае подозрения на инфицирование M. pneumoniae или C. pneumoniae. Такой подход позволит избежать чрезмерного применения макролидов в данной возрастной группе и обеспечит адекватную защиту детей младшего возраста от резистентных штаммов S. pneumoniae (Wubbel et al., 1999 [A]; Harris et al., 1998 [A]; консенсус местных экспертов [E]).

Медикаментозная терапия у детей 5 лет и старше

16. Детей в возрасте ≥5 лет с ВБП рекомендуется лечить макролидными антибиотиками. Такая терапия эффективна против M. pneumoniae и C. pneumoniae — наиболее распространенных возбудителей ВБП у детей этой возрастной группы. Макролиды могут быть также эффективны и против S. pneumoniae — наиболее распространенного бактериального возбудителя ВБП во всех возрастных группах. Длительность терапии составляет 7–10 дней, хотя можно назначить и 5-дневный курс азитромицина (Wubbel et al., 1999 [A]; Harris et al., 1998 [A]; Klein, 1997 [S,E]).

Примечание 1. Имеются сообщения о следующих типах резистентности:

• в США не менее 15% штаммов S. pneumoniae резистентны к макролидам (Hyde et al., 2001 [O]);

• от 16,7 до 35% штаммов S. pneumoniae, выделенных от пациентов (всех возрастных групп) с внебольничными инфекциями дыхательных путей в США, резистентны к пенициллину (Gordon, Biedenbach, Jones, 2003 [C]);

• 26% штаммов S. pneumoniae, выделенных при культивировании образцов крови/СМЖ в CCHMC в 2004 г., были резистентны к пенициллину (CCHMC, 2004 [O]);

• микроорганизмы, резистентные к пенициллину, часто также устойчивы к действию эритромицина. Резистентность к эритромицину обычно предполагает устойчивость ко всем макролидным антибиотикам (Doern et al., 1996 [C]; Campbell, Silberman, 1998 [S]);

• обсуждение вопроса применения высоких доз амоксициллина — рекомендации по лечению детей младшей возрастной группы (см. выше).

Примечание 2. Отсутствуют данные, что какой-либо макролид эффективнее другого в терапии инфекции, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae (Wubbel et al., 1999 [A]; Harris et al., 1998 [A]; Block et al., 1995 [A]; Klein, 1997 [S,E]).

Медикаментозная терапия при более тяжелых формах ВБП

17. У детей с более тяжелыми формами ВБП рекомендуется (см. рекомендацию №3) назначать комбинацию макролида и β-лактамного средства (в качестве последнего, например, амоксициллин в высоких дозах или цефтриаксон). Это обеспечит более высокую эффективность в отношении резистентных микроорганизмов и смешанных инфекций (Korppi, Heiskanen-Kosma, Kleemola, 2004 [C]; Heiskanen-Kosma, Korppi, Leinonen, 2003 [C]; Juven et al., 2000 [C]; консенсус местных экспертов [E]).

Примечание. Смешанные инфекции отмечались у 30–50% детей с ВБП (Korppi, Heiskanen-Kosma, Kleemola, 2004 [C]; Heiskanen-Kosma, Korppi, Leinonen, 2003 [C]; Juven et al., 2000 [C]).

Другие методы лечения

18. У пациентов с неосложненной пневмонией не рекомендуется применение методов лечения, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей, например, постурального дренажа или физиотерапии грудной клетки (Hardy et al., 1994 [S,E]; консенсус местных экспертов [E]).

Критерии госпитализации

19. Рекомендуется особо рассматривать вопрос о госпитализации, если у младенцев и детей:

• насыщение крови кислородом постоянно менее 91%;

• выраженное обезвоживание организма;

• умеренное обезвоживание и неспособность к самостоятельному приему жидкости после внутривенной регидратации;

• умеренно выраженное или тяжелое нарушение дыхания;

• амбулаторное лечение антибиотиками оказалось неэффективным;

• и клиницист, и родители пришли к выводу, что небезопасно отправлять ребенка домой (консенсус местных экспертов [E]).

Последующее наблюдение

20. Рекомендуется в течение 24–48 ч последующее врачебное наблюдение за всеми пациентами, у которых диагностирована ВБП, включая тех, которым не проводилась начальная терапия антибиотиками (консенсус местных экспертов [E]).

Примечание. Оценка состояния ребенка, у которого клиническое течение заболевания не оправдывает ожиданий врача, может включать рассмотрение нижеследующих возможностей:

• другого диагноза (Alves dos Santos et al., 2004 [D]);

• неэффективности антибиотикотерапии в связи с тем, что спектр действия антибиотика не охватывает имеющегося возбудителя заболевания;

• неэффективности антибиотикотерапии из-за резистентности микроорганизма к пенициллинам или макролидам (Hyde et al., 2001 [O]);

• развития осложнений;

• вирусной этиологии заболевания (консенсус местных экспертов [E]).

Консультации и направления к специалистам

21. Рекомендуется консультация специалиста (педиатра–инфекциониста) в случаях, когда наличие аллергических состояний, сопутствующих заболеваний или ранее отмечавшейся резистентности к антибиотикам, влияет на выбор метода терапии конкретного пациента (консенсус местных экспертов [E]).

22. Рекомендуется консультация специалиста (педиатра-пульмонолога) в случае, когда имеется неясность в отношении лечения при плевральном выпоте (Byington et al., 2002 [D]; Hardie et al., 1996 [D]).

Профилактика и санитарное просвещение

23. Рекомендуется использование современных вакцин в целях профилактики ВБП, включая:

• семивалентную конъюгированную пневмококковую вакцину (American Academy of Pediatrics [AAP], 2003 [O]);

• ежегодную вакцину против гриппа для:

• всех детей в возрасте 6–23 мес, и детей в возрасте ≥6 мес с наличием определенных факторов риска (включая, но не ограничиваясь ими, бронхиальную астму, заболевания сердца, серповидно-клеточную анемию, инфицирование вирусом иммунодефицита человека и сахарный диабет) (Harper et al., 2005 [S]).

24. Рекомендуется обсудить с членами семьи меры, направленные на предупреждение развития инфекционных пневмоний, в том числе:

• необходимость мытья рук, особенно при контакте с лицами, у которых имеется инфекция дыхательных путей (Morton & Schultz, 2004 [A]; Roberts et al., 2000 [A]);

• кормление грудью (Levine et al., 1999 [C]);

• ограничение контактов с другими детьми (Levine et al., 1999 [C]).

Примечание. Распространение инфекций дыхательных путей в яслях, детском саду и др. можно снизить путем проверки соблюдения в детском учреждении гигиенических правил в отношении мытья рук; также можно выбрать для ребенка детское учреждение с меньшим количеством детей и/или отложить момент его поступления в детское учреждение (Roberts et al., 2000 [A]; консенсус местных экспертов [E]).

• уменьшение воздействия на ребенка дыма (Almirall et al., 1999 [D]).