Политика общественного здравоохранения реализуется на уровне лечебно-профилактических учреждений и профессиональных обществ (в виде руководящих положений или иных усилий, направленных на улучшение клинической практики) либо законодательными и административными структурами (в виде новых учебных программ, правовых требований и т.д.). Общепризнано, что политика общественного здравоохранения, на каком бы уровне она ни реализовывалась — на уровне клинической или общественной политики, — должна основываться на наиболее убедительных научных данных. Таким образом, перед полномочными органами, создающими политику общественного здравоохранения, стоит трудная задача использовать широкий спектр данных, а не только литературу о том, какие лекарства «работают» (например, оказывают некое биологическое действие). Эти исходные научные данные должны отражать, в частности: 1) связан ли достигаемый эффект с исходами, которые действительно представляют важность для людей; 2) оправдывают ли клинический эффект финансовые затраты, понесенные для его достижения; 3) целесообразно ли применение вмешательства для улучшения исходов в условиях реальной жизни [19].

Исследования политики общественного здравоохранения и родственные им исследования исходов направлены главным образом на информирование полномочных органов [20]. Хотя между этими двумя видами исследований нет четкой грани, исследования, выполняемые для принятия политических решений и обычно публикуемые в неакадемических изданиях, принято называть «исследования политики общественного здравоохранения» [4], а исследования исходов считаются в большей мере академическими. Исследования исходов часто определяются как исследования «… влияния здравоохранения на исходы для здоровья больных и населения … в общих условиях реальной жизни, (измеряющие) широкий спектр исходов, в том числе смертность, заболеваемость, функциональное состояние, умственное благополучие, другие аспекты связанного со здоровьем качества жизни … (и) могущие определять любые из широкого спектра методов сбора первичных данных и методов синтеза, объединяющих данные первичных исследований» [5].

Можно утверждать, что полномочные органы руководствуются двумя основными вопросами: 1) заслуживает ли конкретная проблема нашего внимания? 2) имеются ли решения проблемы, которые заслуживают доверия и являются практичными, политически привлекательными с других точек зрения? [20]

Несмотря на то, что нельзя не согласиться с утверждением, что исследования политики общественного здравоохранения в борьбе с инсультом на несколько лет отстают от соответствующих усилий в других отраслях медицины (в частности, в борьбе против сердечно-сосудистых заболеваний, рака, СПИДа), в борьбе с инсультом (в развитых странах) все же достигнуты значительные достижения.

Заслуживает ли инсульт внимания разработчиков политики?

Привлекательность для внимания разработчиков политики — один из факторов, сбивающий с толку почтенных лиц и обусловливающий расходование огромных совместно используемых ресурсов. Результаты нескольких недавно проведенных исследований подтверждают мнение о том, что, исходя из такой системы измерений, инсульт заслуживает внимания [20].

При принятии личных решений нас беспокоят, главным образом, исходы для здоровья (часто определяемые как качество жизни). В принятии решений о политике здравоохранения нас беспокоит также использование ресурсов (стоимость возможностей или стоимость неиспользования ресурсов другими, более полезными способами) [20].

Инсульт сказывается на всех аспектах качества жизни. Недавние результаты регистрового исследования, проведенного в Канзассити, еще раз подтвердили это утверждение [15]. Важно, что, применив новую меру исхода инсульта — «шкалу воздействия последствий инсульта» (Stroke Impact Scale), исследователи показали, что даже у тех больных, которых на основании применения обычных мер выздоровления можно считать в значительной мере «восстановившимися», в действительности есть серьезные остаточные функциональные нарушения. Скрытое влияние последствий инсульта для здоровья отражается также в его воздействии на затраты. На основании крупного продолжительного исследования с участием лиц в возрасте старше 70 лет установлено, что пациенты, перенесшие инсульт, гораздо больше нуждались в неформальном уходе (предоставляемом членами семьи и друзьями) по сравнению с лицами без инсульта [11]. Более того, эта повышенная потребность в помощи была даже у тех больных, которые не отмечали обусловленных перенесенным инсультом проблем со здоровьем.

Инсульт является одной из основных причин смертности во всех странах, занимая в развитых странах 3-е место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а во многих развивающихся, в том числе в Украине, — 2-е (уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и опередив рак). И хотя благодаря внедрению эффективных лечебных подходов обусловленная инсультом летальность в развитых странах довольно уверенно снижается, смертность при этом имеет тенденцию к росту, что обусловлено старением населения.

Особого внимания заслуживает исследование Elkins and Johnston, в котором с применением методики демографического проецирования было показано, что в США к 2032 г. число смертей от инсульта удвоится [6]. Это бремя будет (и уже есть) неравномерно распределено между разными слоями населения: инсульт чаще возникает, тяжелее протекает и чаще приводит к инвалидизации у лиц черной расы, в пожилом возрасте, а также при наличии фибрилляции предсердий, сахарного диабета, ряда других исходных и/или сопутствующих заболеваний [20].

Результаты недавно проведенных исследований подтвердили тот факт, что инсульт дорого обходится, связанные с ним затраты различны в разных странах, и предотвращение инсульта представляет собой рациональное использование ресурсов здравоохранения.

На основании совокупности данных из разных источников Американская ассоциация сердца (American Heart Association) опубликовала оценку связанных с инсультом затрат в США в 2003 г. Непосредственные затраты, в том числе стоимость пребывания в больницах, домах инвалидов, оплата услуг врача, приобретения лекарств, а также стоимость услуг, оказываемых на дому, составили в общем 31 млрд долларов, а с учетом утраты производительности общие потери, обусловленные инсультом, превысили 51 млрд долларов [2].

Как показало международное сравнение исследований обусловленных инсультом финансовых потерь в развитых странах, инсульт требует немалых расходов — в среднем 3% затрат национальных служб здравоохранения (от 1,6% в США в 1975 г. до 6,9% в Шотландии в 1974 г.) или в среднем 0,27% валового внутреннего продукта [9].

Levy и соавторы сравнили затраты на оказание помощи при инсульте в европейских странах. Несмотря на то, что различия между странами в затратах на оказание помощи в острый период инсульта были незначительными, различия в расходах на реабилитацию обусловили существенное — (почти 10-кратное) — различие стоимости помощи в отсроченный период [17].

Общеизвестно, что ценность вмешательства, направленного на лечение или предотвращение инсульта, необходимо определять в сравнении с альтернативными методами. Мера ценности, в общем, выражается как приращение рентабельности — отношения дополнительных затрат в связи с применением оцениваемого вмешательства в сравнении с альтернативным, к достигаемому благоприятному действию на здоровье. А вот оценка этих затрат и исходов для здоровья и использование полученной меры ценности для принятия политических решений — не столь тривиальны [19].

Существуют значительные трудности при преобразовании результатов исследований в непротиворечивые утверждения о ценности. В обзоре нескольких исследований, целью которых было определить рентабельность каротидной эндартерэктомии и сопутствующих визуализационных исследований, Benade и соавторы отметили несогласующиеся заключения и объяснили эти разногласия различиями методологий [3].

Хотя предшествующие исследования свидетельствуют, что с учетом величины бремени инсульта для здоровья и экономики даже умеренно эффективные вмешательства оказываются экономически выгодными [25], неоспоримые решения в отношении конкретных вмешательств могут быть приняты только на основании благоразумного применения стандартных принципов и методов экономики и бухгалтерского учета затрат здравоохранения [19].

Еще одно основание для утверждения о значительном социальном бремени инсульта заключается в том, что это бремя в большой мере связано с обратимыми факторами риска. На основании анализа данных «второго национального опросника здоровья и питания» (Second National Health and Nutrition Examination Survey — NHANES) [18] Qureshi и соавторы обратили внимание, что в зависимости от категории риска, от 4 до 14% риска инсульта (и обусловленных инсультом затрат) связаны с обратимыми факторами риска, и наличие этих факторов сопровождается сокращением ожидаемой продолжительности жизни на срок от 2 до 10 лет [22]. Хотя приписываемый риск — не то же самое, что обратимый риск (например, отсутствие артериальной гипертензии когда-либо на протяжении жизни — не то же самое, что артериальная гипертензия, поддающаяся эффективному лечению), устранение факторов риска может оказывать существенный совокупный эффект, и таким образом заслуживает того, чтобы оказаться в поле зрения разработчиков политики здравоохранения [20].

С точки зрения политики здравоохранения, применение этих результатов очевидно. Явное бремя инсульта — лишь верхушка айсберга. Инсульт заслуживает пристального внимания разработчиков политики здравоохранения [20].

Некоторые аспекты организации помощи при инсульте

Более 10 лет назад был опубликован метаанализ, проведенный Langhorne и соавторами, в котором было показано, что инсультные отделения спасают жизни [16]. С тех пор в ходе дальнейших исследований это утверждение было подтверждено и установлено, что благоприятное действие лечения в специализированных инсультных отделениях очевидно независимо от типа и тяжести инсульта или возраста больного. Особенно важно то, что достигаемое благоприятное действие сохраняется в течение продолжительного времени. Лечение в инсультном отделении способствует снижению риска смерти приблизительно на 20%, а риска инвалидизации — на 30%, и таким образом оказывается одним из наиболее эффективных вмешательств из всего, что нам доступно в настоящее время. К тому же, лечение в инсультном отделении не требует дополнительных материальных затрат поставщиков услуг здравоохранения [27]. Несмотря на это, анализ европейских данных свидетельствует, что лишь несколько стран преуспели в предоставлении специализированной помощи большинству больных инсультом. В ходе стационарного лечения через инсультное отделение проходят в Объединенном Королевстве лишь 36% больных, во Франции — 4%, в Германии — 30%, в Италии — 9%, и лишь в некоторых скандинавских странах этот показатель приближается к приемлемым уровням, достигая 60% в Норвегии, 70% — в Швеции [24].

Соблюдение руководящего положения по применению тромболизиса — яркий пример того, как неадекватное оказание помощи может привести к повышению дальнейшей заболеваемости (частоты осложнений) и смертности. Опыт Кливленда, где первоначальное внедрение тромболизиса в практику неспециализированных лечебных учреждений, часто допускавших нарушения протокола лечения, привело к очень высокой частоте внутримозговых кровоизлияний, является ярким тому подтверждением [13]. В 2003 г. были опубликованы данные об эффективности программы улучшения качества, в результате которой частота отклонений от протокола уменьшилась с 50% в 1997–1998 гг. до 19,1% в 1999–2000 гг., что привело к снижению частоты кровоизлияний до 6,4%. Это согласуется с соответствующим показателем в исследовании NINDS (Национального института неврологических заболеваний и инсульта в США) [14]. Применение стратегий, эффективность которых была доказана в исследовании NINDS, оказалось рентабельным и клинически эффективным [26].

Каким действиям должны способствовать разработчики политики здравоохранения?

В 2003–2004 гг. были разработаны несколько руководящих положений в отношении борьбы с инсультом (Американской ассоциацией инсульта (American Stroke Association — ASA) [1], Европейской инициативой против инсульта (European Stroke Initiative — EUSI) [7]), а также вторая версия Национальных клинических руководящих положений Королевской коллегии врачей (National Clinical Guidelines for Stroke from the Royal College of Physicians, London, United Kingdom) [12]. Примечательно, что содержание всех трех документов оказалось очень согласованным. Британские руководящие положения затрагивают наиболее широкий круг вопросов — не только оказание помощи при остром инсульте, организацию помощи и предотвращение, но и многие аспекты реабилитации и долговременной помощи. В дополнение к этому впервые в Объединенном Королевстве вышли специальные руководящие положения в отношении ведения детей с инсультом [23].

Как и многие другие, руководящие положения о борьбе с инсультом свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований для устранения пробелов в имеющихся данных. Этого вряд ли удастся добиться без существенного увеличения затрат на проведение исследований инсульта. В статье Pendlebury и соавторов сообщалось о затратах на исследования инсульта в 9 европейских странах. Оказалось, что затраты на исследования рака в некоторых случаях более чем в 10 раз превышали таковые на изучение инсульта [21]. Аналогичное положение дел было ранее выявлено в США. Это свидетельствует о том, что недостаточное финансирование исследований инсульта — повсеместное явление, которое требует немедленного устранения [20].

Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения

Несмотря на то, что результаты клинических исследований убедительно свидетельствуют о возможности предотвращения инсульта с помощью таких мер, как антикоагулянтное лечение при фибрилляции предсердий, и о благоприятном действии организованного оказания специализированной помощи больным инсультом, эти подходы все еще не получили повсеместного применения.

Вопрос улучшения оказания помощи при остром инсульте представляет особый политический интерес. Для осуществления организованной помощи необходимы изменения на системном уровне, однако компенсация затрат (особенно при оплате из расчета на душу населения) может препятствовать внедрению этой формы улучшения клинической практики, а потребность в специально подготовленном персонале может превысить его доступность [19].

В этом контексте недавно опубликованная статья «подсыпает зерна в мельницу» улучшения практики. Evans и соавторы пересмотрели результаты ранее опубликованного исследования о 3 способах организации помощи при инсульте и отметили, что у лиц с инсультом в бассейне крупного сосуда исходы были лучше при лечении в специализированном инсультном отделении, чем при лечении в общем отделении с привлечением специализированной инсультной бригады [8]. Это благоприятное действие не было отмечено у лиц с лакунарным инсультом. Как анализ подгрупп, это исследование представляет интригующую гипотезу. Если она будет подтверждена в последующих исследованиях, то может быть целесообразным оказание больным более дорогостоящей формы помощи. При этом необходимо определить, обеспечит ли оказание такой помощи экономию или приведет к повышению затрат вследствие неэффективной работы небольшого инсультного отделения [19].

Будущее исследований политики здравоохранения в борьбе с инсультом

Зная многочисленные варианты исхода инсульта для здоровья, важно направить новые исследования на лучшее понимание бремени инсульта. Помимо того, что это важно уже само по себе, еще важнее, что эта информация поможет сформулировать политически уместный вопрос: чего мы можем в действительности добиться, предотвратив инсульт или уменьшив его тяжесть? [19]

Исследования политики в отношении инсульта в общем и исследование рентабельности в частности необходимо выполнять в соответствии со стандартными экономическими методиками [10]. При этом необходимо учитывать, что инсульт представляет собой чрезвычайно сложную для принятия решений проблему, затрагивающую многочисленные конкурирующие риски, дорогостоящие и, возможно, опасные вмешательства, и очевидные исходы — как ближайшие, так и отдаленные. Таким образом, в дополнение к упрочению аналитических стандартов в принятых для публикации исследованиях важно способстовать попыткам лучше понять, почему экономические аналитические исследования, представляющиеся одинаково правдоподобными, приходят к различным заключениям [19].

Успешное применение практик, расцененных как эффективные и представляющие ценность, является конечной задачей исследований политики здравоохранения. Для этого необходимо лучше понимать, действительно ли эффективна организованная помощь при инсульте? Возможно, ответ является не панацеей, а, например, инструментарием обоснованных стратегий улучшения практики, которые могут быть приспособлены к местным условиям и ограничениям [19].

Некоторые вопросы политики здравоохранения поддаются практической проверке с применением экспериментального или квазиэкспериментального дизайна исследования (последний включает такие подходы, как исследования «до и после» или когортные исследования с параллельным контролем). Другие вопросы политики здравоохранения (в частности, вопросы рентабельности) требуют разработки моделей «что будет, если», основывающихся на простых таблицах данных или на сложных моделях. Каким бы ни был аналитический подход, основным вопросом здравоохранения является удовлетворение информационных потребностей разработчиков политики для принятия ими решений [19].

Несмотря на очевидное политическое значение инсульта, исследования политики борьбы с инсультом остаются отдаленными от формирования этой политики. Улучшение координации между исследователями и разработчиками политики будет иметь критическое значение для того, чтобы академические исследования оказали положительное влияние на предоставление помощи при инсульте в реальном мире [20].

Литература

1. Adams HP, Jr, Adams RJ, Brott T. Guidelines for the early management of patients with ischaemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association // Stroke. — 2003; 34. — Р.1056-1083.

2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2002.

3. Benade MM, Warlow CP. Costs and benefits of carotid endarterectomy and associated preoperative arterial imaging: a systematic review of health economic literature // Stroke. — 2002;33. — Р.629-638.

4. Chapman GB, Sonnenberg FA, eds. Decision Making in Health Care: Theory, Psychology, and Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2000.

5. Deployment Health Medical Research Library. Deployment Health Support Directorate Glossary. Available at: Accessed November 26, 2004.

6. Elkins JS, Johnston SC. Thirty-year projections for deaths from ischemic stroke in the United States // Stroke. — 2003; 34. — Р.2109-2112.

7. European Stroke Initiative Executive Committee and Writing Committee, The European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003 // Cerebrovasc Dis. — 2003; 16. — Р.311-318.

8. Evans A, Harraf F, Danaldson N, Kalra L. Randomized controlled study of stoke unit care versus stroke team care in different stroke subtypes // Stroke. — 2002; 33. — Р.449-455.

9. Evers SM, Struijs JN, Ament AJ, van Genugten ML, Jager JH, van den Bos GA. International comparison of stroke cost studies // Stroke. — 2004; 35. — Р.1209-1215.

10. Gold MR, Siegal JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press; 1996.

11. Hickenbottom SL, Fredrick AM, Kutcher JS, Kabeto MU, Katz SJ, Langa KM. A national study of the quantity and cost of informal caregiving for the elderly with stroke // Neurology. — 2002; 58. — Р.1754-1759.

12. Intercollegiate Stroke Working Party, Royal College of Physicians (London). National Clinical Guidelines for Stroke. 2nd Edition Royal College Physicians, London. Available at: www.rcplondon.ac.uk. Last accessed November 26, 2004.

13. Katzan IL, Firlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience // JAMA. — 2000; 283. — Р.1151-1158.

14. Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ, Hixson ED, Nadzam DM, on behalf of the Cleveland Clinic Health System Quality Improvement Team. Quality improvement and tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: a Cleveland update // Stroke. — 2003; 34. — Р.799-800.

15. Lai S, Studenski S, Duncan PW, Perera S. Persisting consequences of stroke measured by the stroke impact scale // Stroke. — 2002; 33. — Р.1840-1844.

16. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives // Lancet. — 1993; 342. — Р.395-98.

17. Levy E, Gabriel S, Dinet J. The comparative medical costs of atherothrombotic disease in European countries // Pharmacoeconomics. — 2003; 21. — Р. 651-659.

18. Loria CM, Sempos CT, Vuong C. Plan and operation of the NHANES II Mortality Study, 1992 // Vital Health Stat. — 1999; 1.— Р. 1-16.

19. Matchar D.B. Health policy in stroke: translating what we know into what we do // Stroke. — 2003; 34. — Р. 370-371.

20. Мatchar D.B., Rudd A.G. Health policy and outcomes research 2004 // Stroke. — 2005; 36. — Р. 225-7.

21. Pendlebury ST, Rothwell PM, Algra A et al. Underfunding of stroke research: a Europe-wide problem // Stroke. — 2004; 35. — Р. 2368-2371.

22. Qureshi AI, Suri FK, Kirmani JF, Divani AA. The relative impact of inadequate primary and secondary prevention on cardiovascular mortality in the United States // Stroke. — 2004; 35. — Р. 2346-2350.

23. Royal College of Physicians, London. Clinical Guidelines for Diagnosis and Management of Stroke in Childhood RCP London 2004. Available at http://www.rcplondon.ac.uk. Accessed November 26, 2004.

24. Rudd A.G., Matchar D.B. Health policy and outcome research in stroke // Stroke. — 2004; 35. — Р.397-400.

25. Samsa GP, Matchar DB. Have randomized trials of neuroprotective drugs been underpowered? An illustration of three statistical principles // Stroke. — 2001; 32. — Р.669-674.

26. Stahl JE, Furie KL, Gleason S, Gazelle GS. Stroke: effect of implementing an evaluation and treatment protocol compliant with NINDS recommendations // Radiology. — 2003; 228. — Р. 659-668.

27. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.