The Lancet Neurology
Результаты внедрения в практику тромболитической терапии альтеплазой через 3,0–4,5 ч с момента появления симптомов острого инсульта: анализ дополненных данных реестра SITS-ISTR
Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR
Резюме
Введение. Обнародованные в сентябре 2008 г. результаты рандомизированного третьего Европейского исследования острого инсульта — ECASS-III[1] (European Acute Stroke Study III) и обсервационного исследования на основе Международного реестра тромболизиса при инсульте: безопасное применение в практике лечения (Safe Implementation of Treatment in Stroke-International Stroke Thrombolysis Registry — SITS-ISTR) свидетельствовали об эффективности и безопасности лечения альтеплазой при внутривенном введении в пределах расширенного терапевтического окна с 3,0 ч до 4,5 ч с момента появления симптомов инсульта. Нашей целью была оценка последствий расширения границ терапевтического окна, его влияние на время от поступления пациента до начала лечения, а также безопасность и функциональный исход в случаях, документированных в SITS-ISTR.
Методы. В исследование были включены пациенты, лечение которых проводилось в соответствии с критериями (за исключением временного окна) утвержденными для стран ЕС в краткой характеристике лекарственного препарата (European Summary of Product Characteristics). Пациенты были разделены на группы в зависимости от того, когда они были включены в реестр SITS-ISTR, — до или после октября 2008 г. Мы оценивали время от поступления пациента до начала лечения, частоту развития внутримозговых кровоизлияний с клиническими проявлениями, летальность и способность функционировать независимо от посторонней помощи через 3 мес.
Результаты. В период с декабря 2002 г. по февраль 2010 г. в реестр SITS-ISTR были включены 23 942 пациента, из которых 2376 прошли лечение через 3,0–4,5 ч с момента появления симптомов инсульта. К концу 2009 г. доля пациентов, проходивших лечение в течение 3,0–4,5 ч, была втрое выше, чем в первых трех кварталах 2008 г. (282 [22%] из 1293 пациентов по сравнению с 67 [7%] из 1023 пациентов). Медиана времени от поступления пациента до начала лечения составила 65 мин в случаях, зарегистрированных как до, так и после октября 2008 г. (p=0,94). Внутримозговые кровоизлияния с клиническими проявлениями в первые 3 мес были зарегистрированы у 352 (2%) из 21 204 пациентов, проходивших лечение в течение 3 ч, и у 52 (2%) из 2317 пациентов, проходивших лечение в течение 3,0–4,5 ч с момента появления симптомов инсульта (отношение шансов с поправками [ОШ] 1,44, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,05–1,97; p=0,02). На протяжении 3-месячного периода наблюдения умерли 2287 (12%) из 18 583 пациентов, проходивших лечение в первые 3 ч, и 218 (12%) из 1817 пациентов, проходивших лечение через 3,0–4,5 ч (ОШ с поправками 1,26, 95% ДИ 1,07–1,49; p=0,005). 10 531 (57%) из 18 317 пациентов, проходивших лечение в первые 3 ч с момента появления симптомов инсульта, и 1075 (60%) из 1784 пациентов, проходивших лечение через 3,0–4,5 ч, были функционально независимы через 3 мес с момента появления симптомов заболевания (ОШ с поправками 0,84, 95% ДИ 0,75–0,95; p=0,005).
Обсуждение. С октября 2008 г. происходило быстрое внедрение в практику тромболизиса в течение 3,0–4,5 ч с момента появления симптомов инсульта, при этом одновременно увеличивалось количество пациентов, проходивших лечение в первые 3 ч; время от поступления пациента до начала лечения не увеличилось. В случае начала лечения по истечении 3 ч безопасность и функциональные исходы несколько хуже, однако в настоящее время более широкое терапевтическое окно дает возможность провести лечение тех пациентов, которым нельзя провести его раньше. Тромболизис должен быть начат в первые 4,5 ч с момента появления симптомов ишемического инсульта, хотя следует приложить все усилия к тому, чтобы проводить лечение пациентов как можно раньше после появления симптомов заболевания.
Источники финансирования. Boehringer Ingelheim, Ferrer, the European Union Public Health Executive Authority, и Medical Training and Research (ALF), Stockholm County Council и Karolinska Institutet.
