Therapia

Профілактика серцево-судиннихзахворювань (за матеріалами «Уніфікованогоклінічного протоколу первинної,вторинної (спеціалізованої), третинної(високоспеціалізованої) медичноїдопомоги. Профілактика серцево-судиннихзахворювань», адаптована версія)

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) в країнах Європи залишаються однією з основних причин передчасної смерті: ужінок віком до 75 років їхня частота становить 42% серед усіх випадків смерті, у чоловіків — 38%.Заходи щодо профілактики ССЗ визначені Наказом МОЗ України № 564 від 13.06.2016 «Уніфікований клінічний протоколпервинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Профілактика серцево-судинних захворювань» (рамки 1, 2, рис. 1).Протокол призначений для лікарів загальної практики – сімейних лікарів, дільничних терапевтів, кардіологів, дієтологів,лікарів, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, cереднього медично-го персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у проведенні заходів профілактики в медичних закладах,керівників закладів охорони здоров'я різних форм власності та підпорядкування.

 

Рамка 1. Рекомендації щодо проведення профілактичних заходів у пацієнтів у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають первиннумедичну допомогу [1]

Виявлення чинників ризику (ЧР) розвитку ССЗта стратифікація ризику

У всіх пацієнтів незалежно від статі, віку та мети звернення до лікаря під час первинного контакту проводити оцінку ЧР розвитку ССЗ за даними анамнезу і результатами клінічного огляду та обстеження. У всіх осіб чоловічої статі, старших за 40 років, та жіночої статі, старших за 50 років, у яких немає цукрового діабету (ЦД), хронічної хвороби нирок (ХХН) або ССЗ (ішемічна хвороба серця (ІХС), інфаркт міокарда (ІМ), гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок), визначити ризик розвитку ССЗ за шкалою SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation Project) (див. рис. 1). Пацієнтів з ЦД, ХХН або ССЗ (ІХС, облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, гострий ІМ або ГПМК в анамнезі) віднести до категорії високого/дуже високого ризику. Шкалу SCORE для визначення ризику в них не використовувати.

Обов'язкові дії лікаря:

1. Провести лікарський огляд з визначенням ЧР:

- збір скарг та анамнезу:

- обтяжена спадковість щодо ССЗ;

- наявність ССЗ;

- наявність ЦД, ХХН;

- виявити ЧР, пов'язані зі способом життя (куріння, нездорове харчування, низька фізична активність).

2. Провести клінічний огляд: виміряти рівень артеріального тиску (АТ), визначити індекс маси тіла (ІМТ) та об'єм талії.

3. Записати електрокардіограму (ЕКГ).

4. Лабораторні обстеження:

- загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня загального холестеролу (ХС), глюкози, креатиніну;

- виявити порушення обміну ліпідів;

- виявити порушення обміну глюкози та/або діагностувати ЦД;

- виявити порушення функції нирок та/або діагностувати ХХН.

5. Визначити рівень ризику (рис. 2, табл. 2).

6. Провести у пацієнтів з хронічними захворюваннями скринінг депресії відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу (УКП) «Депресія» (наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003).

7. Внести запис до Медичної картки амбулаторного хворого (МКАХ) з переліком наявних ЧР розвитку ССЗ та зазначенням рівня ризику для подальшого моніторингу.

Бажані дії лікаря:

1. Оцінити відносний ризик в осіб молодого віку (див. рис. 2).

2. Розглянути питання щодо доцільності направлення безсимптомних пацієнтів з помірним рівнем ризику до ЗОЗ вторинної медичної допомоги для проведення додаткових досліджень з використанням методик візуалізації (сканування сонної артерії для визначення товщини комплексу інтима-медіа (КІМ) та/або виявлення атеросклеротичних бляшок) тощо з метою уточнення ризику ССЗ (див. рис. 1).

3. Провести верифікацію ураження органів-мішеней у пацієнтів з ЦД та з артеріальною гіпертензією (АГ).

4. Оцінити психосоціальні ЧР з використанням стандартизованого підходу.

 

Корекція ЧР

Всім пацієнтам незалежно від статі, віку та рівня ризику розвитку ССЗ надати рекомендації щодо профілактики ССЗ та дотримання здорового способу життя. Пацієнтам з ЧР розвитку ССЗ надати інформацію про вплив ЧР на стан їхнього здоров'я і призначити заходи немедикаментозної корекції. Пацієнтам з високим та дуже високим ризиком ССЗ призначити медикаментозну корекцію ЧР і, зокрема, гіперхолестеролемії. Пацієнтам із супутньою патологією, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Обов'язкові дії лікаря:

1. Навчання пацієнта:

- надати пацієнту в доступній для нього формі інформацію щодо впливу стилю життя на стан здоров'я;

- надати рекомендації про необхідність дотримання моделі здорової поведінки;

- роз'яснити пацієнту в доступній для нього формі негативні наслідки виявлених у нього ЧР розвитку ССЗ.

2. Надати пацієнту рекомендації щодо заходів корекції виявлених у нього ЧР відповідно до чинних медикотехнологічних документів та засад доказової медицини.

3. Пацієнтам категорії високого та дуже високого ризику призначити медикаментозну корекцію ЧР.

4. Пацієнтам із супутньою патологією, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

5. Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; у разі необхідності узгодити з ним схеми і режим прийому лікарських засобів (ЛЗ); впевнитися, що пацієнт зрозумів надані йому рекомендації.

6. Відповісти на запитання пацієнта.

7. Зробити відповідний запис у МКАХ.

Бажані дії лікаря:

1. За наявності відповідної матеріально-технічної бази надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист».

2. Залучити пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції ЧР: школи здоров'я, програми відмови від куріння, лікування ожиріння тощо (за їхньої наявності)

 

Заходи немедикаментозної корекції ЧР

Обов'язкові дії лікаря:

1. Всім пацієнтам незалежно від рівня ризику розвитку ССЗ рекомендувати дотримуватись засад здорового способу життя та проводити заходи з немедикаментозної корекції ЧР.

2. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного куріння.

3. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування.

4. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та помірного фізичного навантаження тривалістю не менше 30 хв на добу (до появи легкого відчуття задишки) у будь-якому вигляді (робота вдома, в саду, активний відпочинок, ходьба, фізичні вправи).

5. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ (в межах 18,5–24,9 кг/м2) та обсяг талії (<94 см у чоловіків і <80 см у жінок).

6. Пацієнтам, які курять (незалежно від статі, віку та супутньої патології):

- рекомендувати повну відмову від куріння;

- запропонувати консультацію щодо відмови від куріння відповідно до «Методичних рекомендацій для медичних працівників закладів охорони здоров'я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну», затверджених наказом МОЗ України від 26.09.2012 № 746.

7. Пацієнтам з надлишковою масою тіла або ожирінням рекомендувати:

- обмежити енергетичну цінність раціону;

- дотримуватись засад здорового харчування та вести харчовий щоденник;

- підвищити рівень фізичної активності.

8. У пацієнтів з ознаками тривоги та депресії:

- здійснювати мультимодальний вплив на поведінку: освіта в питаннях здоров'я, фізичні вправи та психологічна терапія для впливу на психосоціальні ЧР;

- за наявності клінічно значущих симптомів депресії, тривоги та ворожості розглянути можливість проведення психотерапії та медикаментозного лікування

 

Медикаментозна корекція ЧР

Обов'язкові дії лікаря:

1. Пацієнтам з підвищеним рівнем АТ призначити медикаментозне лікування відповідно до УКП «Артеріальна гіпертензія».

2. Пацієнтам категорії високого або дуже високого ризику розвитку ССЗ призначити медикаментозне лікування дисліпідемії.

3. Пацієнтам з ЦД, ХХН і ССЗ призначити медикаментозне лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів

 

Моніторинг ЧР та проведення профілактики ССЗ впродовж життя. Диспансерний нагляд за особами категорії високого та дуже високого ризику.

Обов'язкові дії лікаря:

1. Пацієнти категорії високого та дуже високого ризику розвитку ССЗ мають перебувати під регулярним наглядом лікаря. Проводити у них клінічний огляд, реєстрацію ЕКГ та лабораторні обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня глікемії натще, загального холестеролу (ХС), креатиніну) з частотою один раз на рік. За наявності показань частоту оглядів визначати індивідуально.

2. Під час клінічного огляду лікар має оцінювати:

- динаміку клінічних симптомів за період спостереження;

- ефективність корекції ЧР;

- виконання рекомендацій щодо лікування та дотримання засад здорового способу життя;

- ефективність лікування супутньої патології, що впливає на ризик розвитку ССЗ.

3. У пацієнтів, яким призначено статини з метою лікування дисліпідемії, контролювати досягнення цільового рівня ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ):

- у пацієнтів категорії високого ризику розвитку ССЗ — <2,5 ммоль/л або зниження на 50% від початкового рівня;

- у пацієнтів категорії дуже високого ризику розвитку ССЗ — <1,8 ммоль/л або ≥ 50% зниження рівня ХС ЛПНЩ від початкового.

4. Обсяг обстежень та частота проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з діагностованими ССЗ визначені в чинних медико-технологічних документах, наказах МОЗ України та локальних протоколах або у відповідних наказах відділу охорони здоров'я. Оцінку ризику ССЗ та ступеня корекції ЧР розвитку ССЗ у таких пацієнтів проводити під час клінічного огляду з метою диспансеризації з приводу захворювання.

5. У пацієнтів категорії низького та помірного ризику за відсутності ССЗ повторно оцінювати ступінь ризику за шкалою SCORE з інтервалом 5 років. У разі розвитку ССЗ обсяг медичної допомоги визначати згідно з чинними медико-технологічними документами.

6. Пацієнтів категорії помірного ризику направляти до ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, з метою проведення додаткових обстежень, результати яких дозволять уточнити рівень ризику.

7. За наявності у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, програм немедикаментозної корекції ЧР, направити пацієнтів, які потребують такої корекції, до участі у цих програмах.

8. Залучити медичних сестер до моніторингу ступеня корекції основних ЧР (зокрема, рівня АТ) та виконання рекомендацій лікаря щодо режиму прийому ЛЗ з використанням телефонного або інших узгоджених з пацієнтом засобів зв'язку (електронної пошти тощо).

Бажані дії лікаря:

1. Залучити медичних сестер до проведення роботи з підвищення поінформованості пацієнтів щодо ЧР розвитку ССЗ та засад здорового способу життя.

2. Створити реєстр пацієнтів категорії високого та дуже високого ризику

 

Рамка 2. Рекомендації щодо профілактичних заходів у пацієнтів у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу [1]

Виявлення ЧР розвитку ССЗ та стратифікація ризику 

У всіх пацієнтів, які звертаються до лікаря-кардіолога з метою встановлення діагнозу ССЗ, під час первинного контакту оцінити ризик розвитку ССЗ та визначити ступінь корекції наявних ЧР. Оцінку ризику у пацієнтів, у яких не виявлено ознак ССЗ, проводити за шкалою SCORE (див. рис. 2). Особам без ССЗ, у яких ризик за шкалою SCORE становить від 1 до 4%, провести ультразвукове дослідження (УЗД) сонних артерій з метою виявлення атеросклеротичних бляшок та визначити товщину КІМ.

Обов'язкові дії лікаря:

1. Провести лікарський огляд пацієнтів.

2. Оцінити динаміку рівня ЧР після виконання заходів корекції, призначених у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

3. У пацієнтів з помірним рівнем ризику за шкалою SCORE без ССЗ провести УЗД сонної артерії з визначенням КІМ.

4. У пацієнтів з АГ визначити ступінь ураження органів-мішеней:

- гіпертрофії лівого шлуночка (ехокардіографія);

- атеросклерозу сонної артерії;

- ураження нирок (визначити швидкість клубочкової фільтрації);

- зміни судин очного дна (офтальмоскопія).

5. Пацієнтам з клінічними ознаками ССЗ призначити комплекс обстежень відповідно до чинних медикотехнологічних документів.

6. У пацієнтів з ЦД 2-го типу з метою визначення безсимптомної ішемії міокарда розглянути доцільність проведення проби з дозованим фізичним навантаженням або застосування методик візуалізації міокарда.

7. У пацієнтів з ЦД 2-го типу визначити екскрецію альбуміну з сечею, мікроальбумінурію.

8. Визначити категорію ризику (див. табл. 1, 2). Ступінь ризику у пацієнтів з ЦД залежить від наявності ураження органів-мішеней і визначається як «високий» (немає ураження) або «дуже високий» (є ураження).

9. У пацієнтів з хронічними захворюваннями (гострий ІМ або ГПМК в анамнезі, ЦД, ХХН) провести скринінг депресії відповідно до УКП «Депресія».

10. Зробити запис у МКАХ з переліком наявних ЧР розвитку ССЗ та зазначенням рівня ризику для подальшого моніторингу.

Бажані дії лікаря:

1. Оцінити відносний ризик в осіб молодого віку (див. рис. 2).

2. Розглянути питання щодо доцільності проведення додаткових досліджень (проби з дозованим фізичним навантаженням та визначення вмісту кальцію в коронарних судинах) для оцінки ризику розвитку ССЗ у безсимптомних осіб категорії помірного ризику.

3. Оцінити психосоціальні ЧР з використанням стандартизованого підходу

 

Корекція ЧР

Усім пацієнтам, які звернулись до ЗОЗ, що надають вторинну та третинну медичну допомогу, з метою отримання консультації щодо ССЗ, незалежно від наявності або відсутності ССЗ та ступеня серцевосудинного ризику, надати рекомендації щодо дотримання здорового способу життя та інформацію про його основні компоненти. Пацієнтам, яким встановлено діагноз ССЗ, надати інформацію про важливість дотримання засад здорового способу життя та корекції ЧР для покращання прогнозу захворювання, профілактики ускладнень та передчасної смерті. Пацієнтам, в яких не виявлено ССЗ, надати інформацію про важливість дотримання засад здорового способу життя та корекції ЧР для профілактики розвитку ССЗ. Пацієнтам категорії високого та дуже високого ризику призначити медикаментозну корекцію ЧР або надати рекомендації щодо виконання заходів корекції, призначених у ЗОЗ, які надають первинну медичну допомогу. За необхідності провести корекцію призначеного лікування. Пацієнтам із супутньою патологією, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медикотехнологічних документів.

Обов'язкові дії лікаря:

1. Навчання пацієнта.

2. Надати пацієнту рекомендації щодо заходів корекції виявлених у нього ЧР відповідно до чинних медико-технологічних документів та засад доказової медицини.

3. Пацієнтам груп високого та дуже високого ризику призначити медикаментозне лікування ЧР відповідно до чинних медико-технологічних документів.

4. Пацієнтам із супутньою патологією, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

5. Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; у разі необхідності узгодити з ним схеми і режим прийому ЛЗ. Впевнитись, що пацієнт зрозумів надані йому рекомендації.

6. Відповісти на запитання пацієнта.

7. Зробити відповідний запис в МКАХ.

Бажані дії лікаря:

1. За наявності відповідної матеріально-технічної бази надати пацієнту інформацію у друкованому вигляді щодо заходів профілактики.

2. Забезпечити участь пацієнта в програмах немедикаментозної корекції ЧР: школи здоров'я, програми відмови від куріння, лікування ожиріння тощо (за їхньої наявності)

 

Заходи немедикаментозної корекції ЧР

Обов'язкові дії лікаря: 

1. Всім пацієнтам незалежно від рівня ризику розвитку ССЗ рекомендувати дотримуватись засад здорового способу життя та проводити заходи з немедикаментозної корекції ЧР.

2. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного куріння.

3. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування.

4. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та помірного фізичного навантаження тривалістю не менше 30 хв на добу (до появи легкого відчуття задишки) у будь-якому вигляді (робота вдома, в саду, активний відпочинок, ходьба, фізичні вправи).

5. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ (в межах 18,5–24,9 кг/м2) та об'єм талії (<94 см у чоловіків і <80 см у жінок).

6. Пацієнтам, які курять (незалежно від статі, віку та супутньої патології):

- рекомендувати повну відмову від куріння;

- запропонувати консультацію щодо відмови від куріння відповідно до «Методичних рекомендацій для медичних працівників закладів охорони здоров'я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну», затверджених наказом МОЗ України від 26.09.2012 № 746.

7. Пацієнтам з надлишковою масою тіла або ожирінням рекомендувати:

- обмежити енергетичну цінність раціону;

- дотримуватись засад здорового харчування та вести харчовий щоденник;

- підвищити рівень фізичної активності.

8. У пацієнтів з ознаками тривоги та депресії:

- здійснювати мультимодальний вплив на поведінку: освіта в питаннях здоров'я, фізичні вправи та психологічна терапія для впливу на психосоціальні ЧР;

- за наявності клінічно значущих симптомів депресії, тривоги та ворожості розглянути можливість проведення психотерапії та медикаментозного лікування

Бажані дії лікаря:

1. Пацієнтів, які потребують підвищення рівня фізичної активності, направити до лікаря з лікувальної фізкультури.

2. Пацієнтів із ССЗ, які ведуть малорухомий спосіб життя та потребують підвищення рівня фізичної активності, направити для проведення проби з дозованим фізичним навантаженням з метою визначення допустимого рівня фізичних навантажень.

3. Пацієнтів із ЦД направити на консультацію до лікаря-ендокринолога (відповідно до УКП «ЦД 2-го типу»)

 

Медикаментозна корекція ЧР 

Обов'язкові дії лікаря:

1. Пацієнтам з підвищеним рівнем АТ медикаментозне лікування призначити відповідно до УКП «Артеріальна гіпертензія».

2. Пацієнтам категорії високого або дуже високого ризику розвитку ССЗ із дисліпідемією призначити медикаментозне лікування.

3. Пацієнтам з ЦД медикаментозне лікування та консультацію у лікаря-ендокринолога призначити відповідно до УКП «ЦД 2-го типу».

4. Пацієнтам із ССЗ проводити медикаментозне лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів

 

Моніторинг ЧР та проведення профілактики ССЗ впродовж життя. Диспансерний нагляд за особами категорії високого та дуже високого ризику

В усіх пацієнтів під час повторного звернення до лікаря-кардіолога оцінювати ступінь корекції ЧР.
Всім пацієнтам рекомендувати підтримувати стратегію поведінки, спрямовану на дотримання здорового способу життя.
Всім пацієнтам провести заходи з підсилення мотивації щодо дотримання засад здорового способу життя та виконання рекомендацій з корекції ЧР.
За необхідності провести корекцію призначеного медикаментозного лікування для досягнення цільових показників

 

Рис. 1. Алгоритм проведення заходів профілактики розвитку ССЗ у ЗОЗ, що надають первинну допомогу [1].* За бажанням або за наявності обтяженого сімейного анамнезу щодо ССЗ чи у разі підвищеного рівня АТ, загального ХС або глікемії.ТІА — транзиторна ішемічна атака, ОАПА — облітеруючий атеросклероз периферичних артерій.

Таблиця 1. Стратифікація ризику розвитку ССЗ [1]

Ризик Характеристика
Дуже високий

1. Пацієнти з підтвердженим діагнозом ССЗ: гострим коронарним синдромом або ІМ в анамнезі, симптомами стабільної або нестабільної стенокардії, після проведення реваскуляризації коронарних або інших артерій, ГПМК, транзиторною ішемічною атакою, ураженням периферичних артерій атеросклеротичного ґенезу.

2. Пацієнти з ЦД 2-го типу за наявності ≥1 ЧР та/або ураження органів-мішеней без клінічних ознак (виявляють за даними лабораторного або інструментального обстеження).

3. Важка ХХН (швидкість клубочкової фільтрації ≤30 мл/м2).

4. Ризик за шкалою SCORE ≥10%

Високий

1. Виражені зміни одного показника (ЧР): сімейна гіперхолестеролемія, АГ ІІІ ступеня.

2. ЦД 2-го типу без ураження органів-мішеней.

3. ХХН (швидкість клубочкової фільтрації 30–59 мл/м2).

4. Ризик за шкалою SCORE >5%, але ≤10%

Помірний

 Ризик за шкалою SCORE ≥1%, але <5%

Низький

 Ризик за шкалою SCORE <1%, відсутність інших ознак високого ризику

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Шкала оцінки загального та відносного ризику розвитку ССЗ за шкалою SCORE [1]

 

Таблиця 2. Градація рівня ризику за шкалою SCORE

Ризик Оцінка SCORE
Дуже високий            ≥10%
Високий ≥5%, <10%
Помірний ≥1%, <5%
Низький <1%

 

Література

1. Наказ МОЗ України № 564 від 13.06.2016. «Уніфікований клінічний про 1. токол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої)медичної допомоги. Профілактика серцево-судинних захворювань».

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua