Therapia

Диуретики в лечении больных с артериальной гипертензией. Выбор с позиции доказательной медицины

Л.Л. Сидорова, канд. мед. наук, Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь» МО Украины

Статья научного редактора

Диуретики — препараты первой линии в лечении больных с артериальной гипертензией (АГ). Данная группа антигипертензивных средств играет важную роль в комбинированной терапии пациентов с АГ. На диуретиках базируются 3 основные рациональные комбинации антигипертензивных лекарственных средств — с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокатором рецепторов ангиотензина (БРА) и с антагонистом кальция (АК).

Однако что мы понимаем под «диуретиками»? Каким конкретно представителям группы следует отдавать предпочтение у больных с АГ? Какой позиции необходимо придерживаться, особенно учитывая подписанный в апреле 2017 г. приказ МЗ Украины, который дает возможность учреждениям органов здравоохранения использовать в своей работе международные клинические протоколы [1]. Сегодня таких международных руководств по ведению пациентов с АГ национальных кардиологических обществ несколько и они имеют некоторые различия, в том числе по применению диуретиков у этой категории пациентов.

В рекомендациях Европейского кардиологического обществ (ЕКО) 2013 г. рассматривается роль в лечении больных с АГ тиазидоподобных (хлорталидона или индапамида) и тиазидных (гидрохлоротиазида) диуретиков, обсуждаются спорные вопросы их сравнительных доказательных баз [4]. В этом документе обсуждается также роль спиронолактона при АГ. Хотя было подчеркнуто, что эффективность и безопасность спиронолактона никогда не изучали в рандомизированных исследованиях при АГ. Этот препарат, как и эплеренон, доказано эффективен при наличии сердечной недостаточности (СН) [4] .

Иные подходы к терапии диуретиками в клинических рекомендациях по лечению пациентов с первичной АГ Национального института здоровья и качества медицинской помощи Соединенного Королевства (NICE) и Восьмом докладе Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного уровня артериального давления (АД) США (JNC-8).

В рекомендациях NICE 2011 г. и их пересмотре 2013 г. подчеркнуто, что в тех случаях, когда в схему лечения АГ необходимо включить мочегонный препарат (после назначения иАПФ и АК), целесообразно применять тиазидоподобные диуретики (хлорталидон или индапамид), которые имеют преимущества перед тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазидом или бендрофлуметиазидом) [22, 44].

В рекомендациях JNC-8 2014 г. в качестве инициирующей терапии первой линии всем пациентам, которые не имеют особых показаний для назначения антигипертензивных препаратов иных групп, рекомендованы тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) [5].

Несмотря на некоторые различия в подходах к лечению наших зарубежных коллег, в рекомендациях NICE и JNC-8 отмечены преимущества тиазидоподобных диуретиков хлорталидона и индапамида над тиазидными (гидрохлоротиазид). В более ранних рекомендациях ЕКО (последний пересмотр в 2013 г.) проводилась дискуссия по поводу предпочтений в выборе диуретика на основе доказательной базы (хлорталидон или индапамид против гидрохлоротиазида).

В национальном Унифицированном клиническом протоколе 2012 г. по ведению больных с АГ рекомендованы тиазидные/тиазидоподобные диуретики, в некоторых ситуациях — петлевые диуретики (при хронической болезни почек/протеинурии, недостаточной эффективности комбинированной терапии препаратами 1-го ряда, развитии острой левожелудочковой недостаточности) [2]. При этом в разделе «Материально техническое обеспечение» кроме тиазидных (гидрохлоротиазид), тиазидоподобных (индапамид) и петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид) указаны калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон), а также комбинации калийсберегающих диуретиков с гидрохлоротиазидом (амилорид+гидрохлоротиазид и триамтерен+гидрохлоротиазид). Такая ситуация, несомненно, вызывает вопросы, поскольку некоторые из этих препаратов не имеют убедительных доказательств эффективности и безопасности у больных с АГ.

(...)

Полностью статью читайте в печатной версии журнала

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua