Therapia

От слов — к истинной заботе о пациенте

Отношение к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последнее время принципиально изменилось, что нашло отображение в рекомендациях Европейского кардиологического общества (ЕКО) и Национальных медико-технологических документах («Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Профілактика ССЗ», Наказ МОЗ України від 13.06.2016 № 564). В этих руководствах задекларирована не только необходимость проведения профилактических мероприятий на протяжении всей жизни, но и получили дальнейшее развитие подходы к комплексному использованию стратегий популяционной профилактики. Мероприятия, которые рекомендованы утвержденным в 2016 г. Унифицированным клиническим протоколом (УКП), существенно отличаются от привычных подходов к профилактике ССЗ, существовавших ранее. Это касается перечня лиц, которые должны осуществлять эти мероприятия, а также целевой аудитории, которую они должны затронуть. Впервые УКП адресован широчайшему кругу специалистов — не только кардиологам, но и врачам общей практики–семейным врачам, терапевтам, диетологам, другим специалистам, которые привлекаются к проведению профилактических мероприятий, среднему медицинскому персоналу, руководителям учреждений здравоохранения.

Особое внимание в этих документах уделено лицам молодого возраста, не имеющим ССЗ, но относящимся к категориям высокого/очень высокого риска его развития, мотивации этих пациентов к ведению здорового образа жизни, что даст им возможность изменить риск развития ССЗ за счет устранения негативного влияния факторов риска (ФР) в молодом возрасте. В связи с этим рекомендовано у всех пациентов (независимо от цели обращения) при первичном контакте проводить оценку ФР развития ССЗ, а также определять риск развития ССЗ (мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет без ССЗ — по шкале SCORE; пациентов с ССЗ (ишемической болезнью сердца, хронической болезнью почек (ХБП), инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе) относят к категории высокого/очень высокого риска, шкалу SCORE для оценки их риска не применяют). Какой должна быть тактика ведения пациента молодого возраста без ССЗ, но относящегося к категории высокого риска в соответствии с новым УКП? В рамках состоявшегося 27 апреля 51-го заседания Клуба кардиолога, терапевта, семейного врача «Имплементация рекомендаций протоколов МЗ Украины по специальности кардиология в работу кардиологов, терапевтов, семейных врачей» был проведен мастер-класс «Имплементация рекомендаций и протоколов МЗ Украины по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Разбор клинического случая», который провела д-р мед. наук, профессор кафедры внутренней медицины № 3 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» Татьяна Владимировна Колесник.

 

До 2012 г. были разработаны и применялись рекомендации, включающие профилактические мероприятия, которые были написаны для врачей различных специальностей. Конечно, они имели общую концепцию, но консолидированные в единый документ рекомендации ЕКО появились только в 2012 г. В 2016 г. практикующие врачи всех специальностей получили Адаптированное клиническое руководство, основанное на доказательствах, и УКП для лечебных учреждений, оказывающих первичную, вторичную (специализированную) и третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь — Профилактика ССЗ (Приказ МЗ Украины от 13.06.2016 № 564), которые можно найти на сайте МЗ Украины.

Чем было вызвано решение создать единые рекомендации для широкого круга врачей терапевтических специальностей, среднего медицинского персонала и руководителей учреждений? Сегодня уже сложилось мнение о том, что развитие ССЗ связано с непрерывным развитием атеросклеротического процесса, а различия между мерами профилактики условны и их рекомендовано проводить в течение всей жизни — от рождения и до старости. Такой акцент уже существовал в рекомендациях ЕКО в 2012 г. и зазвучал с новой силой в рекомендациях 2016 г. Согласно новым руководящим документам, во всех лечебных учреждениях специалисты всех медицинских специальностей от медицинской сестры до главного врача учреждения обязаны осуществлять профилактические мероприятия. Важность профилактических скоординированных действий обусловлена их целью — снижением распространенности ССЗ и связанной с ними инвалидности и преждевременной смертности.

Основные меры профилактики ССЗ включают:

- выявление ФР ССЗ;

- проведение общей оценки риска развития ССЗ;

- внедрение принципов здорового образа жизни;

- немедикаментозную и медикаментозную коррекцию ФР.

Основные общепризнанные ФР развития ССЗ хорошо известны. Это артериальная гипертензия (АГ), нарушение обмена липидов, нарушение обмена глюкозы, курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность, социальные факторы и психологические особенности личности.

Основным отличием подходов к профилактике ССЗ в рекомендациях ЕКО 2016 г. по сравнению с рекомендациями 2012 г. является более активная 

 позиция — переход от слов к действию. Необходимо не только выявить фактор курения, но и убедить пациента избавиться от этой вредной привычки, а при необходимости — помочь медикаментозными средствами, которых сейчас достаточно. Такой же подход имеет место и в национальном Унифицированном клиническом протоколе (УКП) по проведению мероприятий по профилактике ССЗ.

В лечебных учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь, необходимо не только выявить ФР развития ССЗ, в том числе смертности, но и определить риск развития ССЗ с использованием шкалы SCORE (слайд 1). Мероприятия по снижению общего риска развития ССЗ на этом этапе должны включать образование пациента в вопросах профилактики ССЗ и здорового образа жизни, немедикаментозную и медикаментозную коррекцию ФР, дальнейшее поддержание мотивации по сохранению здоровья и коррекции ФР. Важным и новым является мониторирование выявленных ФР и их периодическая повторная оценка. Эти моменты и объединяют специалистов различного профиля.

Как мы определяли ранее риск смерти от фатального события в ближайшие 10 лет по шкале SCORE? Например, к нам пришел молодой мужчина 40 лет, курящий, уровень общего холестерола (ХС) 5,8 ммоль, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) 1 ммоль/л и уровень систолического артериального давления (АД) 174 мм рт. ст. Риск развития сердечнососудистого события по шкале SCORE у него составляет 3% (см. слайд. 1). Казалось бы, 3% — это умеренный риск, есть большая надежда, что все будет в порядке. Так было до 2016 г. Для привлечения внимания врачей и создания мотивации для пациента экспертами ЕКО в 2016 г. было предложено определять сосудистый возраст пациента — установить возраст пациента, у которого отсутствуют ФР и который имеет такой же риск развития ССЗ. Риск развития сердечнососудистого события, равный 3%, имеет пациент без ФР в возрасте 60 лет (см. слайд 1). То есть наш 40-летний пациент относится к той же категории риска ССЗ, что и пациент без ФР в возрасте 60 лет. Такой

 расчет и доведение его результатов до пациента займет у врача очень мало времени, а ведь именно на нехватку времени обычно жалуются врачи. В то же время такая информация может создать хорошую мотивацию для коррекции ФР у пациента. Легче будет убедить его бросить курить, легче будет повысить приверженность к антигипертензивной терапии. Никто не хочет быть старше на 20 лет.

В лечебных учреждениях, оказывающих вторичную меди цинскую помощь, современным медико-технологическим документом рекомендованодополнительное обследование пациентов без ССЗ, но имеющих даже умеренный риск по шкале SCORE (слайд 2). Для этого рекомендовано проводить:

- определение толщины КИМ сонной артерии и выявление признаков поражения сонной артерии при проведении УЗИ;

- определение индекса «голень-плечо»;

- определение содержания коронарного кальция;

- оценку результатов пробы с дозированной физической нагрузкой. Объем проводимого обследования на этом этапе определяется материально-технической базой лечебного учреждения.

На этом этапе обязательна медикаментозная коррекция ФР в соответствии с действующим УКП (слайд 3):

- лечение больных с АГ;

- лечение больных категорий высокого/очень высокого риска с дислипидемией;

- лечение больных с сахарным диабетом, ХБП, ССЗ.

К желательным действиям врача относят:

- привлечение медицинских сестер к проведению работы по повышению осведомленности пациента о ФР развития ССЗ и основах здорового образа жизни;

- создание реестра пациентов высокого и очень высокого риска. Для объективизации работы врача по профилактическим мерам можно рекомендовать использование рубрики Z.00-Z.13 Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (слайд 4).

Рассмотрим конкретный случай из нашей практики.

На прием пришел пациент 36 лет, который считал себя здоровым и не предъявлял никаких жалоб. Обратился к врачу в связи с необходимостьюполучить справку о состоянии здоровья для выезда за границу на 3 мес. Имеет высшее образование, руководитель крупного предприятия. Курит, всегда имел склонность к полноте. Семейный анамнез отягощен по материнской линии (АГ и острое нарушение мозгового кровообращения до 55 лет).

Пациент гиперстенического телосложения: рост 188 см, масса тела 122 кг, индекс

 массы тела (ИМТ) 34,5 кг/м2, окружность талии (ОТ) 123 см.

Частота сердечных сокращений 76 в 1 мин. Во время приема было зафиксировано АД на уровне 164/100 мм рт. ст. Такой результат пациент воспринял как случайный, так как при измерении АД в домашних условиях уровень АД не превышал 140/90 мм рт. ст.

Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Другие патологические изменения со стороны внутренних органов при физикальном обследовании не выявлены.

Уже опрос и осмотр показали, что мы имеем дело с пациентом с высоким риском развития ССЗ, имеющим множественные ФР (абдоминальное ожирение, курение, отягощенная наследственность по ССЗ и, вероятно, АГ).

С учетом рекомендаций УКП по профилактике ССЗ мы должны записать в амбулаторную карту больного все выявленные ФР и оценить риск развития ССЗ по шкале SCORE. Но пациенту 36 лет, а шкала SCORE предусматривает оценку риска у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Как быть в этом случае? Начиная с 2012 г. в нашем распоряжении есть шкала SCORE для молодых пациентов (слайд 5). Обратите внимание, в этой шкале нулевого риска развития ССЗ нет, потому что для молодых пациентов уровень общего ХС даже 4 ммоль/л с точки зрения профилактики ССЗ является высоким.

Пока мы не знаем, какой уровень ХС у нашего пациента. Предположим, что 4 ммоль/л. Пациент курит и имеет повышенный уровень АД, выявленныйпри однократном офисном его измерении. Риск развития ССЗ по шкале SCORE для молодых лиц составляет 4% (см. слайд 5).

Результаты обследования, проведенного в полном соответствии с медико-технологическим документом (слайд 6), показали:

- следы белка в моче;

- скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 82 мл/мин/1,73 м 2;

- дислипидемию, типичную для больных с метаболическим синдромом (МС) — уровень общего ХС 3,97 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 3,01 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,17 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) 2,59 ммоль/л, индекс атерогенности 4,02 ед;

- повышенный уровень инсулина (34,5 мкЕд/мл) и индекс НОМА (8,21 ед при нормальных значениях до 2,7 ед) при нормальном уровне глюкозы (5,36 ммоль/л) и гликированного гемоглобина (HbA1c, 5,21%);

- по данным суточного мониторирования АД (СМАД) подтверждена АГ с повышением уровня АД, соответствующим II степени. Повышение уровня АД выявляли постоянно на протяжении суток, в том числе в ночные часы;

- по данным эхокардиографии (ехоКГ) — признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца (индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) 119 г/м2);

- по данным УЗИ — признаки атеросклеротического поражения сосудов (КИМ брахиоцефального ствола (БЦС) 1,6 мм). Таким образом, наш пациент, кроме 4 ФР, имеет дислипидемию и инсулинорезистентность.

С учетом результатов обследования больному был установлен диагноз:

Артериальная гипертензия II стадии (гипертрофия ЛЖ, клинический атеросклероз БЦС), II степени. Сердечная недост

аточность I стадии ссохраненной систолической функцией ЛЖ, функциональный класс I (NYHA).

МС: абдоминальное ожирение II степени, комбинированная дислипидемия, инсулинорезистентность.

Сердечно-сосудистый риск высокий.

В диагноз необходимо внести все выявленные нами поражения органов-мишеней и все выявленные ФР, так как в дальнейшем эти параметры следует контролировать. Как квинтэссенцию оценки всех выявленных ФР и изменений органов-мишеней в конце диагноза следует указать риск развития ССЗ пациента по шкале SCORE.

Лечение такого пациента должно включать обязательную немедикаментозную коррекцию модифицируемых ФР (курение и ожирение) и медикаментозную коррекцию АГ и дислипидемии.

При немедикаментозной коррекция ФР необходимо четко ставить задачу и добиваться ее выполнения. Не следует пытаться модифицировать сразу все имеющиеся у пациента ФР. В данном случае мы начали с устранения курения как ФР.

Учитывая то, что пациент относится к категории высокого риска развития сердечно-сосудистого события, в данном случае обязательно назначение комбинированной антигипертензивной терапии (слайд 7).

Какие антигипертензивные препараты следует назначить пациенту?

В указанном случае антигипертензивная терапия должна включать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Почему была выбрана этагруппа препаратов, хотя с точки зрения органопротекции предпочтительней назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II? Среди иАПФ есть один препарат, прямо показанный в данном случае, учитывая наличие у больного ожирения. Это водорастворимый представитель группы лизиноприл, который не будет накапливаться в жировой ткани, за счет чего будет проявлять антигипертензивный эффект в полной дозе. Высокая эффективность лизиноприла у пациентов с ожирением доказана в исследовании TROPHY.

Антагонисты кальция (АК) — вторая группа препаратов, которую мы применили в данном случае. Такой выбор связан с положительным влиянием

 препаратов этой группы на ремоделирование сердца и сосудов, эндотелиальную функцию, что особенно важно, так как больной курит. У представителя этой группы амлодипина есть самостоятельное антиатерогенное действие. При включении в комбинированную терапию амлодипина мы получаем дополнительный к антигипертензивному нефропректорный, кардиопротекторный, ангиопротекторный и антиатерогенный эффекты.

Нужно ли назначить этому пациенту статины? В данном случае обязательно следует назначить препараты указанной группы, так как больной имеет высокий риск развития ССЗ. В соответствии с УКП по ведению больных с АГ статины в таком случае следует назначать одновременно с модификацией образа жизни.

Сегодня доказано, что при комбинации антигипертензивной и гиполипидемической терапии достижение целевого уровня АД происходит на 20% быстрее, так как дает возможность комплексно воздействовать на сосудистую стенку и процессы, улучшающие параметры эндотелиальной функции.

Учитывая необходимость повышения приверженности к лечению, в том числе за счет уменьшения количества принимаемых таблеток, мы назначили больному фиксированную комбинацию (ФК) амлодипин/лизиноприл (препарат Экватор, 5/10 мг) и самый безопасный сегодня статин розувастатин (препарат Мертенил, 10 мг) (слайд 8). Выбор в качестве статина розувастатина обусловлен его высокой эффективностью и безопасностью. Так, внедавно закончившемся исследовании PLUTO доказана безопасность различных доз розувастатина у детей 10–17 лет с семейной гиперхолестеролемией. Этот препарат положительно влияет на все звенья липидограммы: дает возможность снизить уровень ХС ЛПНП и ТГ, повысить уровень ХС ЛПВП.

Пациент, о котором здесь идет речь, вернулся через 4 мес. По данным СМАД отмечена нормализация уровня АД. Пациент хотел прекратить лечение, но нам удалось убедить его продолжать начатую терапию, тем более, что снижения выраженности ожирения добиться не удалось.

При осмотре пациента через год по данным СМАД — уровень АД на протяжении суток нормальный, показатели липидного обмена в норме. По данным эхоКГ отмечена нормализация ИММ ЛЖ (95 г/м2), уменьшилась толщина КИМ БЦС.

Таким образом, своевременно начатые профилактические мероприятия, правильный подбор антигипертензивных препаратов и статина, обладающих доказанной эффективностью для лечения пациентов группы высокого риска развития ССЗ (ФК амлодипин/лизиноприл и розувастатин), дали возможность устранить состояния, которые существенно влияют на прогноз: достичь целевого уровня АД, нормализовать параметры липидного обмена, добиться обратного развития ремоделирования ЛЖ, уменьшить признаки атеросклеротического поражения БЦС.

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua