Therapia

Випадок патологічного перелому хребця внаслідок метастазування нейроендокринної пухлини шлунка

Д.Д. Третяк, І.В. Хоменко, Є.Л. Семенець, Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України, Н.М. Сидорова, канд. мед. наук, Українська військово-медична академія

Хворий В., 66 років, пенсіонер МО України, був госпіталізований до клініки загальної терапії Національного військовомедичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» 26 травня 2016 р. зі скаргами на періодичний біль у поперековій ділянці, відчуття оніміння та періодичні судоми у нижніх кінцівках.

Вважав себе практично здоровим. Не курив, алкогольними напоями не зловживав. З приводу хронічних хвороб до лікаря не звертався. Різкий біль у поперековій ділянці без видимої причини вперше виник за 2 міс до госпіталізації. Травму заперечує. Самостійно приймав протизапальні нестероїдні препарати, які тимчасово зменшували вираженість болю. З того часу у хворого погіршився апетит, з'явилась загальна слабкість, він схуд на 10 кг.

На момент госпіталізації до клініки стан хворого відносно задовільний.

Зріст 185 см, маса тіла 85 кг, індекс маси тіла 24,9 кг/м2.

Температура тіла 36,6 ºС. Артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст. Частота дихальних рухів 16 за 1 хв. Пульс 78 за 1 хв.

Шкірні покриви звичайного кольору. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.

Межі відносної серцевої тупості: права — по правому краю грудини в четвертому міжребер'ї, верхня — на рівні третього міжребер'я по лівій грудинній лінії, ліва — в п'ятому міжребер'ї по лівій середньо-ключичній лінії.

При аускультації серцева діяльність ритмічна, тони звучні. Патологічних шумів та акцентів не виявлено.

Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, при аускультації — везикулярне дихання.

Живіт при пальпації м'який, безболісний. Нижній край печінки пальпували по краю правої реберної дуги по правій середньо-ключичній лінії. Органи черевної порожнини при глибокій пальпації без особливостей. Вільна рідина в черевній порожнині не виявлена.

Периферичні набряки відсутні.

В загальному аналізі крові: гемоглобін 128 г/л, еритроцити 4,46·1012/л, тромбоцити 284·109/л, лейкоцити 8,7·109/л (лімфоцити 17,8%, гранулоцитарні нейтрофільні лейкоцити 76,3%, моноцити 6,7%). ШОЕ 34 мм/год.

В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1018; білок і глюкоза не виявлені, лейкоцити — 0–3 в полі зору, еритроцити й циліндри відсутні.

В біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 13,2 мкмоль/л, глюкоза 6,57 ммоль/л, аспартатамінотрансфераза 15,3 Од/л, аланінамінотрансфераза 15,2 Од/л, креатинін 102,1 мкмоль/л; загальний холестерол (ХС) 6,45 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів високої щільності 1,16 ммоль/л; ХС ліпопротеїнів низької щільності 4,3 ммоль/л; тригліцериди 2,22 ммоль/л. Калій 4,3 ммоль/л, натрій 138 ммоль/л. Протромбіновий індекс 83%, фібриноген 6,6 г/л.

На електрокардіограмі: ритм правильний, електрична вісь відхилена ліворуч. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка серця. Помірні дифузні зміни міокарда.

Результати рентгенологічного дослідження органів груд ної клітки: легеневі поля чисті, без видимих вогнищевих і інфільтративних змін. Купол діафрагми розташований звичайно. Синуси вільні. Помірна гіпертрофія лівого шлуночка серця. Аорта ущільнена.

На рентгенограмі поперекового відділу хребта виявлено компресійний перелом тіла LIII, що пояснило причину болю в поперековій ділянці, проте не причину ураження хребця.

Ураження хребта пов'язують з:

- аномаліями розвитку;

- дистрофічними, дегенеративними і метаболічними ура женнями (остеохондроз, спондильоз, спондилоартроз, спондилолізис тощо);

- травмами;

- онкологічними захворюваннями (доброякісними чи зло якісними, первинними або вторинними);

- запальними процесами різного ґенезу (сифілітичний спондиліт, туберкульозний спондиліт, мікоз, хвороба Бехтєрева тощо).

В класифікаціях уражень хребта використовують різні критерії: механізм та характер травми, залучення до ура ження міжхребцевих дисків, зв'язок, відростків хребця, ста більність ураженого відділу хребта, наявність ураження спинного мозку тощо. Найбільш популярною є класифікація перелому хребта F.В. Magerl et al., в якій враховано три осно вних типи переломів [5]: компресійні (переломи тіла хребця), дистракційні (поперечне ушкодження передніх чи задніх від ділів хребта) та ротаційні (ушкодження передніх чи задніх відділів унаслідок дії торсійних сил) (рамка).

Найчастішою причиною патологічних компресійних переломів хребта є остеопороз, особливо у жінок віком старше за 50 років, другою за частотою — пухлинне ураження хребця. Здебільшого у хребет метастазує рак молочної залози, передміхурової залози, яєчника, легені, пухлини нирок та надниркових залоз, злоякісна аденома щитоподібної залози, рідко — рак матки та шлунка.

Пухлини посідають важливе місце в структурі причин розвитку слабкості тканин хребця. Вони здійснюють механічний тиск на кісткові трабекули, призводячи до їхньої ішемії та резорбції. Ураження зазнає спочатку губчаста, потім кортикальна кістка [1]. Крім того, пухлина, що росте, продукує велику кількість різних чинників, які активують остеокласти (інтерлейкіни-1 та -6, макрофагальний колонієстимулювальний чинник), які прямо або опосередковано зумовлюють резорбцію кістки чи змінюють гормональний фон організму з розвитком поширеного остеопорозу [1]. Залежно від того, які процеси переважають у кістковій тканині — пухлинна інвазія чи репаративні процеси, що протидіють їй, в хребті розвиваються літичні чи бластичні зміни. Ризик патологічного перелому зростає при літичних пухлинах, а також пухлинах, які займають більше 50% тіла хребця.

При госпіталізації хворому було встановлено діагноз:

Патологічний перелом тіла хребця LIII.

Причини розвитку процесу не визначені. Обстеження хворого було продовжено.

Простат-специфічний антиген загальний 0,946 нг/мл (референтний інтервал для чоловіків відповідного віку — до 4,1 нг/мл).

МР томографія поперекового відділу хребта виконана не в повному обсязі (сагітальна проекція) через виражений больовий синдром. Виявлені ознаки компресійного перелому тіла хребця LIII з вираженим нерівномірним зменшенням його висоти (більше 2/3 початкового). Висота й інтенсивність МР-сигналу прилеглих дисків LII—III і LIII—IV нерівномірно 

збільшені. Виявлено патологічний м'якотканинний паравертебральний компонент, найбільший об'єм якого був розташований інтракраніально, що відтісняло задню продольну зв'язку з форамінальним білатеральним поширенням у сегменті LіIII—IV, стенозування просвіту хребцевого каналупротягом 31,2 мм на рівні тіла LIII з максимальною товщиною до 10 мм. Відзначено стискання вмісту дуального мішка м'якотканинним компонентом. На інших ділянках виявлено МР-ознаки дегенеративно-дистрофічних змін за типом остеохондрозу, а також потовщення жовтої зв'язки в сегменті ThX—XI праворуч.

Результати ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини: контур печінки рівний, розміри не збільшені, ехогенність підвищена, вогнищеві зміни не виявлені. Жовчний міхур розміром 64х16 мм, заповнений конкрементами. Загальна жовчна протока 4 мм. Внутрішньопечінкові жовчні ходи не розширені. Портальна вена 6 мм, селезінкова вена 4 мм. Підшлункова залоза з рівними контурами, голівка 24 мм, тіло 11 мм, хвіст 17 мм.

Селезінка не збільшена, ехогенність звичайна. Черевний відділ аорти не розширений. Розмір правої надниркової залози 41х35 мм, містить структури зниженої ехогенності розміром 21х18 мм. Нирки розташовані звичайно, контури рівні. Розмір правої нирки 112х60 мм, паренхіма 17 мм, ехогенність коркового шару помірно підвищена. Розмір лівої нирки 110х54 мм, паренхіма 14 мм, ехогенність коркового шару помірно підвищена, порожниста система не розширена, в чашках — поодинокі «піщинки».

Результати УЗД щитоподібної залози. Розмір правої долі 14х15х42 мм. Перешийок 3,3 мм. Розмір лівої долі 11х15х40 мм, контури рівні. З обох боків візуалізовані поодинокі кистоподібні структури діаметром до 2 мм. Васкуляризація залози звичайна.

Результати УЗД органів малого таза: сечовий міхур — стінки рівні, конкрементів немає. Передміхурова залоза розміром 42х35 мм з вогнищами ущільнення, об'єм 28 см2.

Результати мультиспіральної комп'ютерної томографії (МСКТ) органів грудної клітки: на серії МСКТ-сканів у легенях вогнищеві та інфільтративні зміни не виявлені. Повітряність трахеобронхіального дерева не порушена. Плевральні синуси вільні. Лімфатичні вузли середостіння, над-, підключичної та аксилярної ділянок не збільшені.

За даними МСКТ органів черевної порожнини в кардіальному та субкардіальному відділах шлунка по малій кривизні візуалізовано ділянку інфільтрації без чітких контурів з нерівномірним накопиченням контрастної речовини (ймовірно пухлинного ґенезу) розмірами 40х29,5х29 мм з ділянкою повітряної щільності (зона розпаду?). В усіх сегментах печінки виявлено множинні утворення з периферійним накопиченням контрастної речовини з максимальним розміром 35,3х36 мм. Печінкові ходи не розширені. Жовчний міхур виповнений конкрементами діаметром до 20,5 мм. Паренхіма підшлункової залози, селезінки, нирок, лівої надниркової залози без вогнищевої патології. В правій нирці субкапсульна киста діаметром 8,5 мм. В латеральній ніжці правої надниркової залози видно утворення з чітким рівним контуром розміром 23,7х24,7 мм з неоднорідним накопиченням контрастної речовини. Множинні лімфатичні вузли парагастральної ділянки розміром до 24,4 мм, по ходу гепатодуоденальної зв'язки розміром до 24 мм, парааортальні — до 15,7 мм, інтераортокавальні — до 25,8 мм. Аденопатії лімфатичних вузлів тазової локалізації не виявлено. Рідина в черевній порожнині і порожнині малого таза відсутня.

За даними МСКТ поперекового відділу хребта: патологічний перелом тіла хребця LIII з наявністю м'якотканинного компонента, у тому числі з інтраканальним поширенням. Інші кісткові деструктивні і травматичні зміни відсутні.

Результати МСКТ продемонстрували ознаки, характерні для пухлинного ураження шлунка з метастатичним ураженням печінки, лімфатичних вузлів черевної та заочеревинної локалізації, тіла хребця LIII, новоутворення правої надниркової залози (метастаз? аденома?).

Результати езофагогастродуоденоскопії: стравохід вільно прохідний, слизова оболонка звичайного забарвлення з інфільтративно-виразковими змінами поблизу розетки кардії розмірами до 1,3–1,4 см. Розетка кардії змикається. Шлунок деформований у верхній третині, в порожнині — невелика кількість секреторної рідини. Слизова оболонка атрофічна. У верхній третині шлунка циркулярно-інфільтративновиразкові зміни. Воротар правильної форми. Цибулина дванадцятипалої кишки звичайної форми, слизова оболонка звичайного забарвлення.

Результати гістологічного дослідження біоптату утворення шлунка: виявлено розростання злоякісної пухлини (з найбільшою вірогідністю — злоякісна карцинома). Для проведення диференційного діагнозу злоякісного карциноїду та низькодиференційованої карциноми рекомендовано проведення імуногістохімічного дослідження.

Хворого оглянули нейрохірург, невролог, хірург і травматолог. З огляду на наявність патологічного перелому хребця, ускладненого синдромом нейрогенної інтермітуючої кульгавості, рекомендована стабілізувальна паліативна операція на хребті. 13 квітня була проведена транспедикулярна фіксація патологічного перелому хребця LIII. Отриманий матеріал хребця направлений на імуногістохімічне дослідження.

Імуногістохімічне дослідження було проведено з використанням мишиних моноклональних антитіл (monoclonal mouse anti-human), специфічних до різних пухлин. За даними цього дослідження, в операційному біопсійному матеріалі серед кісткових балок визначено метастаз пухлини, фенотип якої характерний для нейроендокринної пухлини (НЕП) — карциноїду G2 (ICD-O 8240/3), не виключений метастаз карциноїду з травного тракту.

Хворого оглянули спеціалісти Національного інституту раку. Встановлено діагноз:

НЕП шлунка, T2N0M1 (метастази в кістках скелета, печінці), G2, IV стадія, ІІ клінічна група. Метастатичне ураження печінки, лімфатичних вузлів черевної та заочеревинної локалізації, правої надниркової залози, тіла хребця LIII. Патологічний перелом тіла хребця LIII.

Було рекомендовано:

1) контролювати рівень хромограніну А (плазматичний маркер діагностики та спостереження за перебігом НЕП); гастрину;

2) радіонуклідна терапія із застосуванням октреоскану (111ln октреотид);

3) терапія аналогами соматостатину (октреотиду ацетат або лактреотиду ацетат під наглядом онколога).

НЕП травного тракту є рідкою патологією (менше 2% усіх пухлин такої локалізації). Це гетерогенна група епітеліальних пухлин з ендокринно-клітинним диференціюванням та наявністю ряду антигенів нервової тканини. Виділяють дві великі групи НЕП: карциноїди та пухлини підшлункової залози (гастринома, соматостатинома, глюкагонома, ВІПома1 , інсулінома) [6]. НЕП можуть виникати спорадично або бути наслідком спадкового синдрому множинних ендокринних неоплазій. Виділяють три типи НЕП шлунка, що відрізняються клінічно, гістологічно, прогнозом та лікувальною тактикою [2, 3, 7]:

–пов'язані із вторинною гіперсекрецією гастрину (70– 80%). Клінічно за даними ЕФГДС зазвичай виявляють множинні поліпи на фоні атрофічної слизової оболонки шлунка, локалізовані у дні і тілі шлунка. Прогноз для життя відносно добрий, залежить від ступеня дисплазії;

–пов'язані з первинним надмірним виділенням гастрину (синдромом Золлінгера – Еллісона). За даними ендоскопічного обстеження виявляють зміни у дні і тілі шлунка (можливі зміни у дванадцятипалій кишці) у вигляді поліпів, вкритих незміненою слизовою оболонкою. При виключенні високодиференційованого нейроендокринного раку прогноз відносно сприятливий, можливо метастазування (в 30% випадків);

–не пов'язані із секрецією гастрину (спорадичні), частіше виявляють у чоловіків віком старше 50 років. За даними ЕФГДС виявляють велику виразку або вузол з розпадом, частіше у препілоричній частині шлунка. Прогноз несприятливий.

У морфологічній діагностиці НЕП виділяють [4, 7]:

1. Високодиференційовані НЕП (І група ВООЗ):

–1А (доброякісні): розміром ≤1 см, обмежені слизовою і підслизовою оболонкою без інвазії в судини, індекс проліферації за даними дослідження експресії (Ki 67) ≤2%;

–1В (із невизначеним прогнозом): такі ж ознаки, як для 1А, але з інвазією в судини або діаметром 1–2 см без інвазії.

Високодиференційована нейроендокринна карцинома (ІІ група ВООЗ): інвазія за межі мембрани підслизової оболонки, індекс Ki67 3–20%, є метастази; розмір 1–2 см, з інвазією в судини або >2 см без інвазії.

Низькодиференційована нейроендокринна карцинома (ІІІ група ВООЗ): інвазія за межі підслизової оболонки, є метастази, інвазія в судини, індекс Ki67 >20%.

Хворий був виписаний з клініки 8 червня під спостереження онколога і рекомендаціями виконувати заходи, призначені спеціалістом Національного центру раку.

Автори статті зв'язалися з родичами пацієнта і з'ясували, що він відмовився від подальшого спостереження онкологом. Помер приблизно через півроку після виписки із Національного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ».

Список літератури знаходиться в редакції (7 джерел)

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua